Derrame Pleural

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MARIANA SUCOLOTTI 
ATM23 
PNEUMOLOGIA 
 
(Derrame Pleural* 
Anatomia) 
Dois tipos de pleuras: 
• Visceral – recobre o órgão em si e parte do mediastino 
• Parietal -recobre a parede torácica internamente 
 Cavidade pleural: espaço virtual existente entre as duas 
pleuras, preenchido por líquido, 0,2ml/kg num adulto 
normal. 
 Pressões que atuam: hidrostática e oncótica 
 A parte parietal apresenta Phidrostática um pouco maior, 
fazendo com que a pleura parietal seja a maior 
responsável tanto pela produção quanto pela absorção do 
líquido. 
 A produção e a absorção são praticamente iguais. 
 Existe um problema/doença quando corre: 
 Aumento de absorção 
 Diminuição da capacidade de absorção 
 Capacidade de ambos 
Quadro Clínico) 
Diversificado; 
• Dispneia: dependendo do volume do derrame; 
• Dor pleurítica: ventilatório dependente, relativamente importante, acompanha o espaço onde ocorre 
acúmulo de líquido, especialmente se houver lesão próxima à pleura; 
• Tosse seca: depende da quantidade de líquido; 
• Ausculta reduzida: mais comumente reduzida em bases porque a maioria dos derrames são bilaterais, 
mas derrames muito grandes unilaterais podem abolir a ausculta em um lado inteiro. 
• Taquipneia 
• Achados relacionados à doença de base: o mais importante – o derrame pleural dificilmente ocorre 
isolado. 
Diagnóstico) 
 A suspeita pode ocorrer no exame físico, mas em geral é baseado em exames de imagem. 
 Raio X de Tórax 
− PA 200ml/ Perfil 50ml 
− Decúbito lateral pode ser utilizado quando se desconfia de DP: a tendência é que o líquido livre se 
concentre. 
→ Derrames loculados, presos por traves fibróticas, não respondem a essa estratégia. 
 
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− Principal achado: velamento do seio costofrênico. 
− No perfil consegue-se observar volumes menores. 
 
 TC de Tórax: mais utilizado para diagnóstico diferencial. 
− Imagem branca 
 
 US de Tórax 
− O derrame é visualizado como uma imagem preta: observa-se um deslizamento, que acompanha o 
movimento respiratório 
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Causas) 
 Duas categorias principais de derrame pleural 
 Transudato: extravasamento, muito associado a doenças em que se tem acúmulo de líquido no corpo. 
− Insuficiência cardíaca congestiva: 
principal causa 
− Cirrose: principalmente com ascite 
− Síndrome nefrótica 
− Glomerulonefrite 
− Diálise peritoneal: desequilíbrio das 
forças oncóticas e osmóticas 
− Hipoalbuminemia (<1,5) 
− Atelectasias 
− Obstrução de veia cava superior 
− Sarcoidose 
− Mixedema 
− Urinotórax 
− Hipertensão pulmonar 
− Embolia 
− Doença pericárdica 
 Exsudato: maior quantidade de proteínas no líquido, são derrames mais reativos, como resposta a 
doenças 
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− Infecciosas: bacterianas, virais, 
tuberculose, fungos, parasitas; 
− Neoplasias: de pulmão, metástase, 
mesotelioma, linfoma; 
− Efusões paramalignas: pleurite, 
obstrução ou atelectasia 
− Embolia pulmonar 
− Doenças abdominais, cardíacas (IAM) 
− Doenças ginecológicoas 
− Doenças do colágeno 
− Medicações 
− Hemotórax 
− Quilotórax 
Toracocentese) 
 Guiada por US: risco de pneumotórax 0,6-6% 
 Toracocentese diagnóstica: sempre que a causa for indefinida 
 Toracocentese de alívio: alívio de sintomas, dispneia, etc. 
 Para análise de proteínas e LDH: 3-5 ml 
 Para microscopia e cultura: 5 ml 
 Citologia e diagnósticos diferenciais: pelo menos 5 ml 
 Pelo menos 30 ml normalmente. 
 Pesquisa pra TB: requer mais volume. 
 Na imagem: hemorrágico (relacionado a pós infarto, 
doença maligna...), leitoso (quilotórax), e citrino 
(exsudato, pode estar presente no transudato também); 
 Líquido mais escuro, até mesmo preto: aspergillus, melanoma, etc.. 
 Dieta enteral: é raro, mas pode ocorrer da sonda parar no espaço pleural. – sempre conferir no exame 
de imagem. 
 Migração de cateter central: principalmente acesso em subclávia.. 
 Líquido purulento: empiema; 
 Debris: pleurite. 
 Normalmente não tem odor. 
Critérios de Light – Para diferenciar transudato de exsudato 
 Sempre que houver derrame pleural, deve ser feita análise de sangue e do líquido da toracocentese 
(comparação): principalmente LDH e proteína. 
 Critérios para exsudato (qualquer um dos três): 
− Relação proteína líquido pleural / Proteína sérica > 0,5 
− LDH líquido pleural >200 
− Relação LDH Líquido pleural / LDH sérico >0,6 
 Outras características: 
− pH: acidose – infecções complicadas, tuberculose, malignidade, artrite reumatóide. 
− Glicose: baixa – empiema, TB, malignidade, AR (comparando com nível sérico) 
− Amilase: 50% dos pacientes com pancreatite tem amilase elevada no líquido pleural; 
− BNP: boa correlação para ICC; 
− Contagem de células sanguíneas: aumento de neutrófilos em empiema, derrames 
parapneumônicos, embolia 
▪ Predomínio linfócitos em TB, ICC e malignidade 
− Citologia: positiva em >50% dos casos de neoplasia de pulmão e 60% das outras etiologias. 
 
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Derrame Pleural – Transudatos 
 Insuficiência Cardíaca 
− Causa mais comum, geralmente bilateral 
− 87% dos internados com ICC descompensada 
− Em geral não necessita toracocentese: compensação clínica costuma ser suficiente. 
− Casos em que é necessária toracocentese: diuréticos podem modificar a característica do líquido 
pleural. 
 Hidrotórax Hepático 
− Por hipertensão portal: 10% dos pacientes com cirrose, internados com ascite importante. 
− Geralmente à direita: alteração geral de permeabilidade. 
− Atentar para empiema bacteriano espontâneo: acúmulo de líquido com translocação bacteriana 
que pode gerar empiema secundário – nesse caso precisa tratamento. 
 Diálise Peritoneal 
− Podem apresentar DP associado por aumento da pressão na cavidade peritoneal, podendo ocorrer 
transbordamento. 
− Geralmente à direita, de pequeno volume. 
 Síndrome Nefrótica: derrame pequeno, bilateral, que responde à terapia. 
 Urinotórax 
− Pode ocorrer em doença renal obstrutiva, e na tentativa de expulsar a urina ocorre um 
“transbordamento” que pode alcançar o tórax. 
 Shunt/Cateter 
Derrame Pleural - Exsudatos 
 Derrame Pleural Infeccioso/Parapneumônico (+ comum) 
− Secundário a pneumonia bacteriana (comunitária ou nosocomial) ou abscesso 
− 50% dos pacientes podem apresentar 
− Se refratário ao ATB pode necessitar drenagem/cirurgia 
− Aumenta mortalidade: características que podem complicar; 
a) Não complicado: evolução favorável com ATB 
→ pH próximo ao normal (7,2) 
→ DHL<1000 
→ Glicose>40mg 
→ Sem bactérias no gram, cultura negativa 
b) Complicado: estágio fibropurulento, necessita drenagem torácica ou cirurgia; em geral são 
pacientes que após 2-3 dias de antibiótico continua fazendo febre, podendo até ter piora do 
quadro. 
→ Líquido claro ou turvo 
→ pH< 7,2 
→ DHL>1000 
→ Glicose<40% 
→ Pode apresentar bactérias/cultura positiva 
c) Empiema: estágio organizado, derrame purulento ou cultura positiva; 
→ Líquido purulento 
→ Independente dos achados de laboratório 
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− Conduta: se o paciente não apresenta resposta ao tratamento com antibiótico e outras medidas 
padrão, pode-se lançar mão de US, pesquisar septação (traves fibróticas que surgem com a 
organização do processo) ou loculação (derrames loculados são aqueles restritos a um local, que 
podem ser multiloculados – nesses casos não adianta fazer toracocentese, requer cirurgia). 
→ Toracoscopia com abordagem local e até mesmo cirurgia aberta (menos usada). 
 Malignidade 
− Segunda causa mais comum de exsudato; 
− Pulmão, mama e linfoma são os principais sítios: pulmão pode ser o 
sítio primário ou metástase. 
− Citologia positiva na maior parte dos casos; 
− Biópsia de pleura preferencialmente guiada. 
− Conduta: são pacientes bastante sintomáticos, DP já indica estágio 
avançado daneoplasia. Tentar toracocentese para alívio da dispneia, se o pulmão reexpandiu, 
avalia-se a possibilidade de realizar procedimentos como a pleurodese – coloca-se uma substância 
química entre os espaços pleurais, que cola uma pleura na outra, evitando o acúmulo de líquido, 
isso é utilizado em pacientes DRC ou outros que fazem DP de repetição. Outra opção é usar um 
cateter e drenar sempre que necessário (são medidas paliativas). 
 
A – Derrame pleural secundário à neoplasia, sem obstrução endobrônquica, as estruturas mediastinais em 
geral estão preservadas. Derrames muito grandes com velamento de uma área pode causar desvio das 
estruturas, mas não é o mais comum. 
B – Derrame pleural associado a obstrução brônquica. Nota-se todo um desvio das estruturas para a 
direita. 
 Tuberculose 
− Aumento da permeabilidade capilar 
− Quadro agudo, muitas vezes no inicio da TB, abrindo um caso. 
− Adenosina Deaminase (ADA) aumentada 
− Diagnóstico em análise de escarro ou LR/lavado brônquio-alveolar 
− DP que se repete após uma toracocentese 
− Boa resposta à terapia anti-tuberculínica. 
 Doenças reumatológicas; 
 Pancreatite: amilase aumentada no líquido pleural; 
 Fístula pancreática: aumento ainda maior da amilase; 
 Ruptura esofágica: empiema anaeróbico com pH baixo, LDH aumentado; 
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PNEUMOLOGIA 
 
Conduta: paciente com DP – tem alguma doença que causa provável transudato? 
 Sim: tratar doença de base 
 Não: toracocentese diagnóstica e aplicar critérios de Light, e se fechar, pesquisar causas de exsudato. 
− Citologia 
− Cultura 
− Prova tubeculínica 
 Se mesmo assim os exames não forem conclusivos, considera-se fazer biópsia: 
− Percutânea guiada por US ou TC 
− Por toracoscopia: usada em biópsia ou como estratégia terapêutica em casos complicados. 
− Biópsia aberta 
Não-expansão pulmonar pós toracocentese) 
Pode ser causada por: 
− Doenças pleurais malignas 
− Inflamação crônica da pleura 
− Doenças que diminuam a capacidade de expansão: obstrução 
endobrônquica, neoplasia de pulmão; 
− Fibrose pleural – pulmão encarcerado: síndrome na qual a pleura 
apresenta-se mais espessada; 
o Abordagem cirúrgica, mas eventualmente o paciente pode viver 
com o pulmão restrito. 
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