Derrame Pleural

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Geovanna Carvalho - T30 - UFCA
DERRAMES PLEURAIS
Definição: é uma condição em que há excesso de líquido na cavidade pleural, devido a um
desequilíbrio na taxa normal de produção, absorção ou ambos.
Classificação:
- Transudatos: não inflamatório e não infeccioso → aumento da pressão microvascular
(hidrostática) ou redução da pressão oncótica
- Exsudatos: inflamatório ou infeccioso → inflamação da pleura com aumento da permeabilidade
à proteína
Fisiopatologia - Pleura visceral → irrigação é feita pelas artérias brônquicas e artéria
pulmonar, drenagem é feita pelo sistema venoso e drenagem linfática.
- Pleura parietal → irrigação feita pelas artérias sistêmicas e drenagem
pela veia cava ou peribrônquicas. Drenagem tbm realizada pelo sistema
linfático sistêmico
- Espaço pleural → espaço virtual entre as duas pleuras que
fisiologicamente comporta um volume muito pequeno de líquido.
Mecanismos de formação do DP:
1. Aumento da pressão hidrostática → expulsa líquido para o 3º espaço →
ex.ICC, desnutrição (reduz a coloidosmótica) TRANSUDATO
2. Aumento da permeabilidade capilar → expulsa líquido e proteína → ex:
processo inflamatório EXSUDATO
3. Diminuição da pressão oncótica
4. Aumento da pressão negativa no espaço pleural
Quadro Clínico → Sintomas sistêmicos como astenia, anorexia, emagrecimento e febre
dependem de respostas inflamatórias e imunológicas ao agente etiológico ou ao
mecanismo etiopatogênico. (doença de base)
→ Sintomas causados pela presença do líquido:
- Tosse seca
- Dor pleurítica → ventilatório-dependente, melhora quando o paciente se
inclina para frente (principalmente se for DP inflamatório)
- Dispneia (dependem do volume e da velocidade de aumento desse
volume do derrame)
obs.: + comum → dor pleurítica + tosse seca discreta + dispnéia.
Exame físico Inspeção:
- desvio
contralateral do
mediastino (desvio
da traqueia)
Palpação:
- Reduz FTV
Ausculta:
- MV reduzido
- Atrito pericárdico
(se inflamatório)
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- abaulamento e
alargamento
intercostal
- reduz
expansibilidade
torácica
Percussão:
- Macicez
- Rebaixamento
hepático
Diagnóstico Investigando o derrame pleural → 3 etapas:
1. Dados clínicos (exame físico e quadro clínico) + exame de imagem do
RX em PA e Perfil → detectar a presença do derrame
2. Abrir HD para a etiologia do derrame
3. Decidir por toracocentese com ou sem biópsia pleural
Procedimentos de investigação diagnóstica:
→ Toracocentese (após diagnóstico de exame de imagem)
→ Biópsia pleural (investigação etiológica)
→ Toracotomia exploradora
→ Pleuroscopia
● Quando há indícios de que a causa do derrame seja infecciosa, como na
vigência de tuberculose pulmonar comprovada ou de pneumonia, a
toracocentese poderá ser necessária, pelo menos, para excluir ou
confirmar a presença de empiema, situação em que deverá ser realizada
a drenagem pleural.
Exames de
imagem
1. Radiografia de tórax (abordagem inicial após suspeita no exame físico)
2. USG (derrames pequenos)
3. Tomografia de tórax
Raio-X
→ Radiografía de tórax (PA, Perfil e decúbito lateral)
- 75 ml: opacifica recesso costofrênico posterior
- 175 - 200 ml: opacifica recessos costofrênicos laterais
● Achados comuns:
- Opacificação de recesso costofrênico
- Má ou nenhuma visualização de cúpula diafragmática
- Opacificação homogênea com linha côncava voltada para o mediastino
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Derrame pleural costuma ser característico de opacidade homogênea em um
hemitórax que oblitera a visualização do seio costofrênico e deixando uma borda
em formato de menisco:
Apresentações
atípicas de
derrame pleural
no Rx
1. Derrame intrapulmonar ou subpulmonar pode ser confundido com
elevação da hemicúpula diafragmática.
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2. Derrame pleural septado ou loculado: quando existem aderências
pleurais prévias ou recém-formadas, resultando em uma imagem
irregular, diferente da habitual
3. Loculação entre as cissuras (tumor fantasma): o LP pode manter-se
encapsulado na cissura horizontal ou oblíqua, formando uma imagem
compatível com uma massa na projeção PA, mas, em geral com formato
elíptico na projeção lateral
Dados radiológicos podem auxiliar no diagnóstico diferencial:
● O derrame bilateral é mais comumente associado a transudato, tuberculose de disseminação
hemática, neoplasia metastática e colagenose.
● O derrame volumoso ocupando todo ou quase todo o hemitórax em geral é neoplásico.
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● O derrame septado costuma ser infeccioso.
● Massa intrapulmonar, adenomegalias mediastinais e lesões osteolíticas favorecem neoplasia.
● Lesões pulmonares em lobos superiores (micronódulos, nódulos, estrias, consolidações
acinolobulares) favorecem a tuberculose.
Ultrassonografia → É indicado fazer quando:
● Derrames Pleurais loculados.
● Massas pulmonares adjacentes à parede torácica.
● O exame clínico e radiológico não é conclusivo.
● Existe uma escassa quantidade de líquido.
● Ou há uma suspeita de derrame pleural encistado (para marcação para
drenagem).
Tomografia → Indicado para investigar situações adjacentes ao DP ou complicações
- Estudo do parênquima pulmonar: abscesso pulmonar, pneumonia,
Câncer broncogênico?
- Estudo da Pleura: Mesotelioma, placas pleurais?
- Abscesso pulmonar / Empiema?
- Derrames pleurais loculados?
Punção-biópsia
pleural (Agulha de
Cope)
No exame anatomopatológico, dois achados definem o diagnóstico:
- neoplasia maligna, em geral carcinoma metastático ou linfoma; ou
granuloma, sem/com necrose, caseosa ou não.
obs.: A presença de granuloma na pleura costuma ser suficiente
para confirmar o diagnóstico de tuberculose, uma vez que as outras causas de
doença granulomatosa raramente se acompanham de derrame pleural.
Pleuroscopia - Pleuroscopia está indicada quando não há vantagem na execução de
uma nova biópsia por punção ou quando se planeja realizar a
pleurodese.
- Toracotomia exploradora é indicada quando:
● a principal suspeita for neoplasia e os outros procedimentos não
forem efetivos
● possibilidade de mesotelioma pleural
● necessidade de decorticação/pleurectomia ou ressecção
pulmonar
● hemorragia pós-trauma grave
Toracocentese - A Toracocentese de alívio é indicada em pacientes com grande DP que
estejam cursando com desconforto intenso ou dispneia → Remover até
1,5L pois a retirada de grande volumes rapidamente pode gerar edema
pulmonar de reexpansão.
- A toracocentese diagnóstica é indicada para avaliação etiológica e não
deve ser realizada quando o derrame for menor que 10 mm na
radiografia em decúbito lateral.
→ Quando indicar a toracocentese diagnóstica?
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- DP unilateral > 1cm em rx de tórax em decúbito lateral
obs.: DP bilateral com doença de base compatível (ex.: IC), afebril e sem dor
torácica é recomendável observar e promover diurese antes de optar pela
toracocentese. Caso o DP persista por mais de 3 dias é indicado toracocentese.
→ Quando indicar a toracocentese de alívio?
- Derrames pleurais volumosos + dispneia em repouso.
- evitar remover mais que 1500ml para não gerar edema de reexpansão
→ O que solicitar para a análise do material coletado na toracocentese?
- Exames para separar em grupos as doenças que causam Transudato ou
Exsudato( proteínas e desidrogenase láctica)
- Exames de acordo com sua HD etiológica.
- Amostras devem ser feitas para exame químico, bacteriológico e
citológico de acordo com suspeita diagnóstica.
- Derrame purulento => apenas solicitar Gram e culturas (bactérias e
fungos)
EXSUDATOS : ocorrem quando os fatores locais que influenciam o acúmulo de
líquido pleural são alterados
- as principais causas: pneumonia, câncer e embolia pulmonar
TRANSUDATOS: ocorre quando se acumula líquido pleural devido a um
desequilíbrio entre as pressões hidrostáticas e oncóticas.
- principais: ICC, cirrose e embolia pulmonar.
Toracocentese
(punção do
líquido pleural)
Análise do líquido pleural:
→ Aspecto amarelado do líquido: é o + comum e não há relação com nenhuma
causa em especial.- Aspecto de coloração enegrecida: melanoma
- Líquido com odor pútrido indica que provavelmente há infecção por
anaeróbios. Odor de urina indica provável urinotórax
- Aspecto purulento e/ou cultura com presença de germes e/ou pH baixo
→ empiema
- Aspecto hemorrágico: acidente de punção, trauma ou neoplasia maligna,
embolia pulmonar, não costuma ocorrer na tuberculose.
- Taxa de proteínas muito elevada: tuberculose ou outro exsudato com
intensa resposta inflamatória
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- Citológico diferencial com linfocitose e ausência de células mesoteliais:
tuberculose.
- Citopatológico com a presença de células malignas: derrame neoplásico.
- Pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) positiva ou
anatomopatológico demonstrando granuloma: tuberculose.
- Células LE presentes e/ou FAN com título elevado: lúpus eritematoso
sistêmico.
- Derrame quiliforme com triglicerídeos elevados e/ou presença de
quilomicra: quilotórax.
- Taxa de adenosina deaminase (ADA) superior a 40 UI/L: aponta
fortemente para tuberculose.
- pH abaixo de 7,2 em paciente com derrame pleural parapneumônico:
pode significar empate.
- Achado de eosinofilia (> 10%) no líquido pleural: pode ser secundário à
presença de sangue na cavidade pleural, como por hemorragia
pós-punção, ou à existência de anormalidades imunoalérgicas
sistêmicas.
→ Citometria:
- Transudatos apresentam celularidade inferior a 1000/mm3
- Exsudatos apresentam celularidade superiores a 1000/mm3
- Nº de células > 10.000/mm3 → empiema, mas pode ocorrer na TB,
pancreatite, embolia e lúpus
→ Citometria diferencial:
- Predomínio de neutrófilos (PMN): parapneumônico, Empiema, Fases
da TB pleural e das colagenoses, Pancreatite, Embolia pulmonar
- Predomínio de mononucleares: TB, neoplasia, colagenoses, embolia
pulmonar, acometimentos crônicos da pleura.
- Predomínio de eosinófilos: neoplasias, derrame por drogas, sangue no
espaço pleural, pneumonia eosinofílica
- Predomínio de linfócitos: se >50% é tuberculose
- Plasmócitos: mieloma múltiplo
→ pH do líquido pleural:
- Justificado a solicitação na suspeita de derrame parapneumônico ou
neoplásico.
- pH < 7,2 em um paciente com derrame pleural parapneumônico indica a
necessidade de drenagem do fluido
- ph < 7,2 em paciente com derrame pleural neoplásico indica péssimo
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prognóstico
→ Glicose
- a presença de baixos níveis de glicose no fluido pleural (< 60 mg/dL)
indica derrame parapneumônico ou neoplásico
- causas menos comuns: hemotórax, TB, pleurite reumatóide ou lúpica.
→ Desidrogenase Lática (DHL) no LP
- O nível de DHL no líquido pleural correlaciona-se com o grau de
inflamação pleural e deve ser medido toda vez que um nome amostra for
colhida.
- Quando maior o DHL mais agressiva deve ser abordagem de
investigação do diagnóstico
→ Testes oncológicos no líquido pleural
- a análise pode estabelecer o diagnóstico de adenocarcinoma metastático
para pleura em 70% dos casos
→ Marcadores de TB no LP
- Uma vez que < 40 % dos pacientes com pleurite tuberculosa tem cultura
positiva → é necessário utilizar outros meios mais sensíveis para
diagnóstico da TB pleural:
- biópsia de pleura mandatória na suspeita
- adenosina desaminase (ADA > 40 U/L)
- interferon-g (>140 pg/l)
- PCR para DNA de micobactéria
→ Amilase:
- níveis elevados são vistos em pacientes com doença pancreática e
ruptura esofágica
- não solicitada rotineiramente, apenas se houver clínica e história
sugestiva
Derrame Pleural
Parapneumônico
Classificação
1. DPP não complicado: aspecto do líquido claro, ph = 7,2, DHL < 1000,
GL>40
2. DPP complicado: aspecto do líquido claro ou turvo, ph < 7,2, DHL >
1000, GL < 40
3. Empiema: aspecto do líquido é purulento, independe de achados
laboratoriais
Conduta para DPP 1. Toracocentese terapêutica:
- considerar em derrame menores que ½
hemitórax com gram e cultura negativas e
ph > 7,2
2. Drenagem pleural
- considerar para derrames volumosos
(maiores que ½ do hemitórax) ou que se
apresentam com gram ou cultura positivos
ou ph < 7,2 e no empiema franco
- considera tbm em caso de DP com paciente
instável
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3. Agentes trombolíticos
- Para lise das loculações pode ser usado
trombolíticos (estreptoquinase, uroquinase
ou fator ativador de plasminogênio)
- recomenda-se estreptoquinase por via
intrapleural através do dreno torácico
(250.000 UI, em 50 a 100ml de SF, 1-2x/dia
por 3 dias)
4. Pleuroscopia
- indicada nos DPP loculados com
abordagem precoce (antes de ser
necessário decorticação)
- pode ser uma alternativa na fase crônica do
empiema
4. Toracotomia e decorticação
- indicada no empiema com inadequação da
expansão pulmonar
- nos casos de fístula persistente do
parênquima
- coleções encistadas mesmo após
tratamento com trombolíticos ou
pleuroscopia
5. Drenagem aberta e pleurostomia
- pacientes debilitados e com empiema
crônico que não suportam procedimentos
cirúrgicos agressivos
Empiema - Condição pós-pneumonia (comunitária ou hospitalar).
- Pós-operatório, iatrogênica.
- Secundário a trauma torácico.
- Obstrução brônquica devida a neoplasia central ou por corpo estranho.
Derrame pleural
tuberculoso
- História de contágio, dor torácica ventilatório-dependente, febre de início
subagudo e hemograma normal.
- Rx: geralmente é um DP unilateral e pequeno a moderado
- Paciente adulto jovem masculino
- No líquido pleural há aumento de adenosina deaminase (ADA), aumento
de linfócitos, com ausência ou pouca presença de células mesoteliais e
aspecto amarelo citrino
Derrame pleural
neoplásico
- Sintomas de início insidioso com ou sem dor torácica dolente, sem febre.
- A radiografia de tórax pode mostrar apenas o derrame pleural que
geralmente é unilateral e volumoso, ou alguns achados como massa
intrapulmonar, adenomegalias mediastinais
- Recidiva é frequente e rápida após a toracocentese
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- aspecto hemorrágico, taxa de proteínas abaixo de 4,0 g%, podendo
haver linfocitose com a presença de células mesoteliais
Quilotórax - É a presença de linfa no espaço pleural, ocorre quando há ruptura,
laceração ou obstrução do ducto torácico, com liberação de quilo no
espaço pleural.
- Causas: malformações linfáticas congênitas, linfomas, tumores de
mediastino, infecção, procedimentos cirúrgicos, traumas.
- Diagnóstico: líquido pleural branco e aparência leitosa e os nível de TGL
são maiores que 110 mg/dL
Derrame
parapneumônico
complicado
- pH do líquido pleural reduzido < 7,2 + infecção pulmonar = drenagem
torácica
- Glicose pleural < 60 mg/dL fala a favor de DP parapneumônico tbm
Resumão
→ Se após a avaliação não houver diagnóstico evidente é necessário avaliar a
possibilidade de EMBOLIA PULMONAR
- se o diagnóstico permanece incerto considerar testes invasivos:
toracoscopia, biópsia da pleura por agulha, biópsia pleural aberta
Etiologia Critérios de Light : define
o derrame como
exsudativo.
- Só é necessário
ter 01 critério
● Relação proteína pleural e sérica > 0,5
● Relação DHL pleural e sérica > 0,6
● DHL pleural > ⅔ do limite superior no soro
obs.: todo paciente que faz toracocentese para
avaliação de líquido pleural precisa coletar sangue
periférico para fazer as relações.
Geovanna Carvalho - T30 - UFCA
DHL → desidrogenase lática
limitações dos critérios de Light
- podem classificar alguns transudatos como exsudatos
- Quando há forte suspeita de se tratar de transudato, solicitar o gradiente
entre albumina sérica e pleural. Resultado > 1,2 g/dL trata-se de
transudato
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TRANSUDATOS → Insuficiência cardíaca:
- DP bilateral e geralmente maior a direita e
quando unilaterais são a direita
→ Hipoalbuminemia causada pela síndrome
nefrótica principalmente
- DP bilateral e com edema em outros locais -
ascite e edema em membros
→ Derrames parasciticos
- Movimentação de líquido do espaço
peritoneal para o espaço pleural
- Causas: Síndrome de Meigs, diálise
peritoneal e pancreatite aguda
- Cirrose hepática
- DesnutriçãoEXSUDATOS - Câncer
- Pneumonia bacteriana
- Tuberculose
- Doenças do tecido conectivo (Lúpus, Artrite
reumatóide)
- Pancreatite
Em serviços de pneumologia, são vistos com maior frequência:
■ Transudatos: insuficiência cardíaca
■ Exsudatos infecciosos: tuberculose e pneumonia
■ Exsudatos não infecciosos: neoplasias metastáticas
(carcinomas e linfomas), embolia pulmonar e colagenoses
■ Situações cirúrgicas: empiema, hemotórax e quilotórax
Tratamento 1. Tratar causa base
2. Alívio dos sintomas: pacientes muito sintomáticos devem receber
cuidados gerais, oxigênio e toracocentese de alívio (retirar menos que
1000 - 1500 ml)
3. Paciente com derrame pleural de repetição pode ser feito a pleurodese