DERRAME PLEURAL

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Nicoly Ferreira - P5 
 
 
 
 
 
 
 
 
Definição: derrame pleural é o acúmulo anormal de líquido 
no espaço virtual entre as pleuras parietal e visceral, onde a 
capacidade de produção do líquido é maior que a capacidade 
fisiológica de removê-lo, indicando a presença de uma 
patologia subjacente 
 
 
Caracterís�cas do líquido pleural: 
1. Lubrificação 
2. Diminuição da aderência entre os folhetos pleurais 
para garan�r movimentação 
3. Indivíduo normal: 0,1 a 0,2 ml de líquido pleural por 
quilo de peso 
4. Produção do líquido se dá a par�r das capilares da 
pleura parietal 
5. Reabsorção pelo sistema linfá�co 
6. Fisiologicamente a capacidade de absorção é 20x 
maior que a capacidade de formação 
As pleuras são membranas serosas de tecido conjun�vo 
frouxo que recobrem o pulmão (visceral) e a face interna da 
parede torácica (parietal) 
 
 
 
 
Os derrames pleurais podem estar ou não associados a 
doenças diretamente da pleura, sendo desencadeados por: 
● Aumento da pressão hidrostá�ca na microcirculação 
● Diminuição da pressão oncó�ca da microcirculação 
● Diminuição da pressão no espaço pleural 
● Drenagem linfá�ca no espaço pleural prejudicada 
● Movimento do fluido do espaço peritoneal 
 
Causas não pleurais: sistema linfá�co prejudicado por 
linfoma, obstrução do ducto toracico, cirurgias com 
intercorrencia, danos ao esofago, danos a traqueia 
 
 
 
 
Patogenia do derrame pleural 
● Aumento da pressão hidrostá�ca capilar pulmonar 
ou sistêmica que causa aumento da pressão na 
pleura e extravasamento do seu líquido. Comum na 
insuficiência ventricular esquerda (extravasa 
visceral) e na insuficiência ventricular direita 
(extravasa parietal). Ambas são extravasadas na 
insuficiência cardíaca conges�va 
● Acúmulo de líquido na cavidade peritoneal que 
transita pelo hiato aór�co e da veia cava inferior 
O derrame pleural não é uma doença em si, e sim uma 
consequência de outra doença. 
Pleura parietal Pleura visceral 
Externa Interna 
Irrigado por artérias da 
circulação sistêmica 
Irrigado por artérias da 
circulação brônquica e 
pulmonar 
Drenagem venosa pelas veias 
peribrônquicas ou 
diretamente pela veia cava 
Drenagem pelo sistema 
venoso pulmonar 
Inervação sensorial Sem inervação 
Rica rede de vasos linfá�cos, 
estomas que ligam a 
cavidade pleural diretamente 
a rede linfá�ca submesotelial 
Drenagem linfá�ca pelo 
sistema linfá�co pulmonar, 
sendo abundante nos 
lobos inferiores 
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para a região da pleura. Comum em pacientes com 
ascite, cirrose hepá�ca descompensada 
● Redução da pressão coloidosmó�ca do plasma: 
síndrome nefró�ca (faz transudato) 
● Aumento da permeabilidade capilar (infecções e 
neoplasias) 
● Redução da drenagem pleural 
● Redução da pressão no espaço pleural por colapso 
de pulmão 
 
→ Exame de imagem do derrame pleural 
 
Achados no raio-x de tórax acima: 
● Opacificação no hemitórax esquerdo 
● Seio cardiofrênico direito e seio costofrênico direito 
livres. No lado esquerdo, se encontram obliterados 
pela presença do líquido 
● Cúpula diafragmá�ca direita com a concavidade 
voltada para baixo 
 
E�ologia do derrame pleural 
Transudato: não existe doença pulmonar ou pleural primária. 
Causas: desequilíbrios de pressão hidrostá�ca e 
coloidosmó�ca 
Exsudato: uma doença pulmonar prévia, é um líquido 
decorrente de processo inflamatório e das alterações de 
permeabilidade 
 
→ Pode ser di�cil estabelecer diferenciação e situações que o 
paciente tem um �po de transudato sobreposto ao outro. 
 
Critérios de Light 
São usados para diferenciar o derrame pleural. Em pacientes 
com IC e que fizeram uso nas úl�mas 48 horas de diuré�cos 
têm menor acurácia para transplantes. Nesses casos, o valor 
da albumina sérica menos o valor da albumina pleural deve 
ser > 1,2g/dl para ser um derrame por exsudato 
 
 
→ valores inferiores aos expostos acima caracteriza o 
derrame como derrame pleural por transudato 
 
Obs1: nem sempre transudatos demandam drenagem, pode 
ser resolvido pela toracocentese 
 
LDH = Desidrogenase lá�ca ou lactato desidrogenase, é uma 
enzima encontrada em grande parte dos tecidos que tem um 
papel importante no metabolismo da glicose dentro do 
organismo 
 
Tríade clássica do derrame pleural: 
1. Dispneia 
2. Dor torácica 
3. Tosse. 
Além disso, no exame �sico pode ser percebido murmúrio 
vesicular reduzido ou ausente, expansibilidade reduzida ou 
ausente no lado comprome�do 
 
 
Paciente com derrame pleural normalmente “abraça” o 
derrame com inclinação do tórax, na tenta�va de que o 
líquido se distribua entre os espaços costofrênico e 
cardiofrênico 
 
→ Transudatos 
● Não há envolvimento primário da pleura em 
comprome�mento 
A presença de pelo menos 1 dos seguintes fatores define 
o derrame como por exsudato: 
1. Relação proteína pleural/proteína plasmá�ca>0,5 
2. Relação LDH pleural/LDH plasmá�co> 0,6 
3. LDH pleural acima de ⅔ do limite superior da 
normalidade sérica, ou seja, maior que 200 UI/l 
DOR TORÁCICA TOSSE DISPNEIA 
Ven�latório-depende 
nte 
Seca Mul�fatorial 
Bem localizada e em 
pontada 
Esporádica e 
pouco intensa 
Forma súbita ou 
crescente 
Piora com respiração 
profunda e tosse 
Sintoma 
respiratório 
inespecífico que 
pode estar 
associado a 
outras doenças 
Relacionada com 
o tempo de 
aparecimento e 
de evolução do 
derrame pleural 
Moderada 
intensidade 
Es�mulo das 
terminações 
nervosas no 
processo 
inflamatório 
causando a tosse 
Piora com a 
velocidade e 
capacidade de 
acúmulo de 
derrame 
Melhora com 
repouso do lado 
afetado e decúbito 
lateral sobre o lado 
acome�do 
 
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● Não há necessidade de estudos do líquido pleural ou 
biópsias pleurais, já que não é resultado de uma 
condição patológica 
● O diagnós�co deve ser conduzido na direção de 
doenças que cursam com aumento da pressão 
hidrostá�ca 
● Causas: insuficiência cardíaca conges�va (principal), 
insuficiência de ventrículo esquerdo, falta de 
albumina no sangue, síndrome nefró�ca, mixedema, 
atelectasia 
● Diminuição da pressão oncó�ca 
● Diminuição da pressão no espaço pleural ou 
comunicação com a cavidade peritoneal 
 
→ Exsudatos 
● Decorrente de processos infecciosos, inflamatórios 
ou neoplásicos● Pneumonia aparece como principal causa, além de 
neoplasias, tuberculose, pancrea�te, quilotórax e 
colagenosis (lupus, artrite reumatoide) 
 
Outras causas de exsudato: 
Drogas como nitrofurantoína, amiodarona 
Hemotórax: procarbazina, interleucina-2, beta bloqueador 
Quilotórax: cirurgia cardíaca, pulmonar e esofágica, linfoma, 
neoplasias, traumas torácicos 
Outros: exposição a asbesto, pós IAM 
 
Além da classificação de Light, é necessário classificar 
o'derrame pleural de acordo com outros aspectos, como: 
1. Localização 
Unilaterais: tuberculose, derrames parapneumônicos, 
insuficiência ventricular direita, insuficiência ventricular 
esquerda 
Bilateral: insuficiência cardíaca conges�va 
 
2. Volume 
Pequeno volume: até 500 ml 
Médio volume: 500 - 1000 ml 
Grande volume: > 1000 ml 
 
3. Odor 
Odor fé�do: empiemas por anaeróbios 
Cheiro amoniacal: urinotórax (vazamento de urina para a 
cavidade pleural através de um defeito anatômico no 
diafragma) 
 
4. Aspecto �sico 
Serofibrinoso: presenta na tuberculose, pneumonias 
bacterianas, virais, colagenosas e decorrente de neoplasias 
Sanguinolento: derrames de natureza neoplásica e 
ocasionalmente por lesão de cisterna do quilo (quilo s) 
Serosanguinolento: não inflamatórios e são amarelos-claro. 
Causados por tromboembolismo pulmonar ou infartos e 
trauma�smos 
Purulento: esverdeado, abscesso bacteriana decorrente de 
infecção grave (empiema pleural) 
Achocolatado: abscesso hepá�co amebiano 
Esverdeado: pleurite reumatoide crônica 
Límpido: semelhante a água, transparente. Remete ao líquor 
cefalorraquidiano 
Acastanhado: cisto pancreá�co 
Negro: melanoma 
Amarelo: derrame colestérico 
Leitoso: quilotórax ou pseudoquilotórax (cisterna do quilo) 
 
5. Frequência 
Natureza cardíaca 
Natureza pneumônica 
Derrame tuberculoso 
Derrame neoplásico 
Tromboembolismo 
 
6. E�ologia 
 
Avaliação inicial do derrame pleural 
● Anamnese detalhada 
● Exame �sico detalhado 
● Dados da vida pessoal: posição ocupacional, contato 
com asbesto, contato com substâncias tóxicas, sílica, 
berílio, radiação 
● Uso de medicamentos: paciente com colagenoses 
em uso de medicação que predispõe ao surgimento 
de derrame pleural 
● História médica clínica 
● Historia medica cirurgica 
 
Os sintomas devem ser analisados a par�r de: 
● Volume 
● Velocidade de formação 
● Reserva cardiopulmonar (normalmente é menor em 
idosos) 
● Existência ou não de processo inflamatório (grau e 
�po) 
● Distensão da caixa torácica e do parênquima ou 
deformidades que causem redução do espaço para 
as estruturas viscerais 
● Extensão da doença primária 
Todas essas condições diferenciam o impacto fisiológico que 
o derrame pleural vai exercer sobre o indivíduo, por isso a 
necessidade de análise minuciosa de cada paciente 
 
→ Exame �sico no derrame pleural 
1. Inspeção: 
Abaulamento do hemitórax devido presença de líquido 
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Desvio de ictus cordis e da traqueia, respiração superficial, 
taquipneia 
2. Palpação: 
Frêmito tóraco vocal diminuído no lado do derrame 
3. Percussão: 
presença de macicez ou submacicez no lado acome�do 
4. Ausculta: 
murmúrio vesicular diminuído ou abolido. Atrito pleural 
(indica�vo de inflamação, melhor audível com estetoscópio 
na linha axilar média), sopro pleuri�co e egofonia 
 
Sinais: 
Sinal de Signorelli: macicez a percussão da coluna torácica, 
caracterís�ca de derrame pleural 
Sinal de Lemos Torres: abaulamento do espaço intercostal 
(principalmente na base) quando o paciente expira 
 
Avaliação do derrame pleural por exames de imagem 
Os líquidos se acumulam nas partes inferiores dos pulmões. O 
que procurar: alterações de diafragma (re�ficação) 
 
Mas primeiro, como analisar um exame de imagem? 
Na prá�ca pneumológica, deve-se analisar de fora para 
dentro: ossos, presença de ar entre ossos e pele (indica�vo 
de enfisema), integridade óssea, recessos cardiofrênico e 
costofrênico livres ou não, posição da traquéia e das 
estruturas do medias�no, etc 
 
1. Radiografia de tórax postero anterior (PA): para ser 
detectado por esse exame de imagem deve haver acúmulo de 
mais de 200 ml de líquido, de forma a obliterar o recesso 
costofrênico lateral do lado acome�do 
 
É um exame amplamente u�lizado em paciente em unidade 
de terapia intensiva por ser mais fácil de ser ob�do em 
relação a posição do paciente 
 
→ Derrames sub pneumônicos são mais di�ceis de serem 
visualizados em radiografia em PA. Nesse caso, o líquido se 
encontra entre o diafragma e o pulmão 
 
A radiografia de tórax apresenta vantagem ao ser um exame 
simples de baixo custo presente na maioria dos serviços de 
saúde 
 
 
Achados: 
● Re�ficação da cúpula diafragmá�ca direita 
 
2. Radiografia de perfil: bastam 50ml (melhor) para alterar o 
recesso costofrênico posterior e posi�var o exame para 
derrame pleural 
 
 
3. Radiografia em decúbito lateral ou em Laurell: es�ma a 
quan�dade de líquido na suspeita de derrame loculado 
 
 
 
Mais sensível para detecção do derrame pleural do que 
incidências em PA e perfil. 
U�lizado quando há dúvida no diagnós�co pelas outras 
incidências com imagens que podem ser de derrame pleural 
ou de espessamento da pleura 
 
 
4. Tomografia computadorizada: detecta pequenas 
quan�dades de líquido pleural (menores que 10 ml). É 
observada uma opacidade em “foice” na porção mais inferior 
da imagem, muito ú�l para diagnós�cos diferenciais e para 
dis�nguir derrame pleural de lesões sólidas na pleura. 
Diferencia também empiema e abscessos pulmonares 
 
Espessura acima de 100mm indica derrame que deve ser 
puncionado 
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→ Tomografia não contrastada ao lado direito evidenciando o 
derrame pleural em foice no hemitórax direito 
→ Tomografia contrastada a esquerda evidenciando o “sinal 
de pleura dividida” separação da pleura para a deposição do 
líquido e que sugere inflamação + exsudato 
 
Pode sugerir a e�ologias do derrame pleural: 
● Diferenciação de tumor do hemotórax 
● Derrames septados não detectados na USG 
● Detecção de metástases 
 
5. Ressonância magné�ca: não faz parte da ro�na devido a 
pouca disponibilidade nos serviços de saúde. Tem boa 
acurácia e pode ser u�lizado em pacientes onde o contraste a 
radiação são contraindicados6. Ultrassonografia: alta sensibilidade para detecção mesmo 
em pequenos derrames, além de quan�ficar volume. 
Detecta espessamento pleural e presença de grumos no 
líquido pleural (processo inflamatório → exsuda�vo). 
Extremamente ú�l no momento da toracocentese pela 
segurança que fornece ao cirurgião durante o procedimento. 
Ó�ma capacidade de dis�nguir lesões líquidas de lesões 
sólidas 
 
Formas a�picas de derrame pleural 
● Infrapulmonar e subpulmonar: são derrames 
pleurais que não ocupam os espaços costofrênicos e 
cardiofrênicos, assim como também não ocupam os 
espaços laterais da pleura. Podem ser: 
● Loculado: comum em hemotórax e empiema. 
Mantém-se encapsulado 
● Loculado entre fissuras: é o tumor fantasma, se 
localiza entre as fissuras anatômicas pulmonares 
Diagnós�co: desaparece da imagem radiológica após 
tratamento 
 
Na radiografia abaixo, pode-se perceber também o aumento 
da área cardíaca, sendo a insuficiência cardíaca uma hipótese 
diagnós�ca para a causa do DP 
 
 
Indicação de toracocentese 
● Derrame maior de 10mm na radiografia em Laurell 
ou USG sem causa conhecida 
● Derrame pleural unilateral sem melhora após 48 do 
uso de diuré�cos 
● Solicitar radiografia de tórax pós toracocentese para 
inves�gar presença de ar durante a punção, tosse, 
dor torácica e dispneia 
 
Contraindicação de toracocentese 
Não existe uma contraindicação absoluta, apenas situações 
de maior cuidado, como: 
● TAP (tempo de a�vidade protrombínica) e TTPA 
(tempo de tromboplas�na parcial a�vada) maior que 
duas vezes o valor normal 
● Plaquetopenia 
● Pacientes em ven�lação mecânica 
● Pacientes com infecção a�va no local da punção 
 
Toracocentese diagnós�ca 
● Pode ser feita em nível ambulatorial ou cirúrgico 
● Paciente deve estar sentado 
 
 
 
ICC com derrame bilateral com paciente afebril e sem dor 
não é indicado toracocentese → realizar uso de diuré�co 
 
A toracocentese é a punção para recolher a amostra do 
líquido, mas quando drenar? 
● Suspeita de infecção bacteriana, na bacterioscopia 
ou cultura posi�vas 
● pH inferior a 7,2 
● Glicose inferior a 40 
● pH menor que 7 a 7,2 com aumento progressivo da 
DHL 
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Quando indicar toracoscopia ou decor�cação? 
● Presença de loculação 
● Piora clínica apesar da drenagem 
 
Laboratório da toracotomia 
1. Glicose 
Níveis abaixo de 60 mg/dl estão associados: 
● Doenças infecciosas: 
● Doença reumá�ca e autoimunes: pode ficar menor 
que 30 ou indetectável 
● Doenças neoplásicas: quanto menor o nível de 
glicose maior o avanço da doença 
● Traumá�cas: ruptura esofágica 
Quanto menor o nível de glicose no LP, maior a chance de 
tratar-se de um empiema (pode ficar inferior a 30 ou 
indetectável) 
 
2. Neutrófilos sendo mais de 50% das células do LP 
Hipóteses diagnós�cas: 
● Processo Agudo 
● Derrame parapneumônico 
● Tromboembolismo pulmonar 
● Tuberculose aguda 
 
3. Linfócitos sendo mais de 50% das células do LP 
Hipóteses diagnós�cas: 
● Malignidade 
● Tuberculose 
 
4. Linfócitos sendo mais de 80% das células do LP 
Hipóteses diagnós�ca: 
● Tuberculose 
● Linfoma 
● Derrame reumatoide crônico 
● Sarcoidose 
● Pós revascularização do miocárdio 
 
5. Eosinófilos sendo acima ou igual a 10% das células 
do LP 
Hipótese diagnós�ca: 
● Presença de ar no espaço pleural 
● Presença de sangue no espaço pleural 
● Derrame parapneumônico 
● Derrame pleural induzido por drogas 
● Linfoma 
● Infarto pulmonar 
● Parasitose intes�nal 
● MAlignidade 
● Exposição a asbesto 
● Pneumonia eosino�lica 
● Pneumonia fúngica 
 
 
6. pH no líquido pleural 
→ Transudato: entre 7,4 e 7,55 ( 
→ Exsudato: entre 7,30 e 7,45 
Na presença de acidose do líquido pleural pH se encontra 
menor que 7,40. sendo as possíveis causas: 
● Malignidade 
● Derrame infeccioso 
● Doenças do tecido conjun�vo 
● Tuberculose 
● Ruptura esofágica 
● Evolução de doenças infecciosas 
Esse paciente tem menor chance de sobrevida, 
provavelmente um quadro de doença avançada 
 
 
7. Amilase no líquido pleural 
Indica e�ologias mais específicas para o derrame: 
● Derrame pleural por pancrea�te aguda 
● Cisto pancreá�co que rompeu para espaço pleural 
● Ruptura de esofago 
● Neoplasia maligna 
● Gravidez ectópica 
● Pancrea�te crônica 
 
8. Células mesoteliais 
Podem ser encontradas nos líquidos pleurais normais e no 
exsudato causado por tuberculose mas mais infrequentes 
 
9. Citologia oncó�ca 
● Exame rápido e minimamente invasivo 
Faz parte da inves�gação de todo exsudato sem diagnós�co 
● Especificidade alta 
● O material deve ser re�rado de maneira e em 
quan�dade adequada para auxiliar a fechar 
diagnós�co, podendo ser necessária mais de uma 
punção 
→ Adenocarcinoma é a neoplasia mais posi�vada no 
citológico de LP (tumor de pulmão em 45% dos casos, mama 
30% r ovário 5%) 
 
10. Interferon gama 
Limitação em relação a sua presença nos serviços, além de 
elevado custo 
● Produzido pelo linfócito TCD4, tem relação com a 
a�vação dos macrofagod e com a destruição de 
micobactérias (ex: tuberculose) 
● Níveis elevados apontam para possível tuberculose 
● Níveis não se elevam em colagenosas e nas doenças 
linfoprolifera�vas 
 
pH inferior a 7,20 é o discriminador mais específico para 
uma infecção pleural complicada! (demanda drenagem 
torácica) 
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11. ADA (Adenosina deaminase) 
● Associada a monócitos a�vados 
● Catabolismo das purinas 
● Proliferação e diferenciação de linfócitos e 
monócitos 
● Importante parâmetro para diagnós�cos no derrame 
tuberculoso (35 a 70 UI) 
● Também está elevado em: 
● Linfoma Artrite reumatóide 
● Empiema 
 
12. Bacterioscopia e cultura 
Importante para diagnós�co e orientação para an�bió�cos 
→ No empiema, devido a intensa necrose, há dificuldade de 
realizar cultura, sendo viável em apenas 20% dos casos para 
detecção do agente 
● Sensibilidade muito baixa, não deve-se esperar por 
esse exame para iniciar tratamento 
 
 
DIAGNÓSTICO DE DERRAME PLEURAL 
Biópsia pleural fechada 
Coletar 2 ou 3 fragmentos para análise já que não tem 
especificidade tão boa 
 
Videotoracoscopia com biópsia 
Sensibilidade de 95% 
Indicado em pacientes com tuberculose pleural 
 
QUILOTÓRAX 
Derrame pleural agudo com pleura normal 
● Líquido com aspecto leitoso e aparênciaopalescente 
● Triglicerídeos altos, acima de 110mg/dl 
Principais causas: 
● Ruptura ou obstrução do ducto torácico fazendo 
extravasamento do quilo para o espaço pleural 
● Traumas, cirurgias, neoplasias, ascite quilosa 
 
 
 
DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO 
Causas: 
● Pneumonia 
● Abscessos 
● Bronquiectasias 
Normalmente é pequeno e regride com tratamento das 
infecções 
 
DERRAME PLEURAL NEOPLÁSICO 
Volume variável, amarelo e com predomínio de glicose. 
Trata-se de um exsudato 
● Complicação frequente em pacientes com neoplasia 
pulmonar, mamária e linfoma 
● Nem sempre indica infiltração pleural 
● Normalmente sinaliza doença avançada 
● Hipoalbuminemia 
● Embolia pulmonar 
● ICC 
● Obstrução de grandes vasos do medias�no 
● Pós radioterapia 
CD: toracocentese e biópsia pleural para definir diagnós�co 
→ Amilase no líquido pleural é sempre importante afastar 
causas neoplásicas 
 
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR 
Tipo de diagnós�co diferencial de derrame pleural 
Volume pequeno a moderado e nem sempre será 
hemorrágico 
● 95% unilateral 
● 80% exsuda�vo 
● 20% transuda�vo 
 
PLEURITE REUMATÓIDE 
● Mais comum em homens idosos 
● 80% cursam com nódulo subcutâneo e são artrites 
reumatoides de longa data 
● Paciente apresenta febre, tosse, dor torácica 
● Bilateral em 25% dos casos 
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● Pode regredir espontaneamente e reaparecer em 
outro local 
Laboratório: 
● Glicose menor que 30 
● pH menor que 7,2 
● DHL aumentada 
● Fator reumatoide elevado 
 
PLEURITE LÚPICA 
Pleurite lúpica deve ser considerada em todo DP exsuda�vo 
de causa indeterminada 
● O derrame se associa a própria doença ou as drogas 
de controle u�lizadas 
● 40% dos paciente lúpicos desenvolvem derrame 
pleural e a pleurite trás exacerbação da doença 
● Derrame pequeno, 50% bilateral 
● Glicose normal ou baixa