Mormo epidemiologia e revisão de literatura

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Mormo: epidemiologia e revisão de literatura 
Catharina Koch de Souza Barbosa 
catharinakochsb@gmail.com
Raphaelle Firmino de Araújo
raphaellefirmino@gmail.com
Orlando dos Santos Deccache Austregésilo Costa
orlandodeccache@gmail.com
Vithoria Caroline Esteves Teodoro Baptista
vithoriacarolinevet@gmail.com
Luciana Pacheco Golinelli
Lucianagolinelli79@gmail.com
Resumo
O Mormo é uma zoonose causada pela bactéria Burkholderia mallei, que possui disseminação em diferentes partes do mundo e afeta, principalmente, equinos. Além de gerar impacto na economia e na saúde pública, a B. Mallei é um patógeno de interesse público por conta da sua possível utilização como arma biológica. A enfermidade é uma doença listada no Código de Saúde Animal Terrestre pela Organização Mundial de Saúde sendo obrigatória a notificação sobre qualquer ocorrência. Atualmente não existem vacinas eficazes contra a doença então os animais acometidos devem ser eutanasiados e, o local de ocorrência, isolado para limpeza. No Brasil, o diagnóstico preferencial é o teste de fixação de complemento e, em certos casos, faz-se o uso de derivado proteico purificado (PPD) maleína. 
Palavras-chave: Mormo, zoonose, Burkholderia mallei,equinos, Organização Mundial da Saúde. 
Abstract
Glanders is a zoonosis caused by the bacterium Burkholderia mallei, which has spread in different parts of the world and mainly affects horses. In addition to impacting the economy and public health, B. Mallei is a pathogen of public interest because of its possible use as a biological weapon. The disease is a disease listed in the Terrestrial Animal Health Code by the World Health Organization and notification of any occurrence is mandatory. Currently, there are no effective vaccines against the disease, so the affected animals must be euthanized and the place of occurrence isolated for cleaning. In Brazil, the preferred diagnosis is the complement fixation test and, in certain cases, purified protein derivative (PPD) malein is used.
Keywords: Glanders, zoonosis, Burkholderia mallei, horses, World Health Organization.
1. Introdução
A Burkholderia mallei é o agente epidemiológico da doença mormo, uma doença infecto contagiosa, presente principalmente em equídeos, podendo além deles, acometer o homem, carnívoros e até pequenos ruminantes (d´AUTHEVILLE, 1982). É uma bactéria Gram negativa, não móvel e cocobacilo aeróbio (Loeffler, 1886; Yabuuchi, et al., 1992). Os humanos são hospedeiros acidentais da infecção por B. mallei, seja por inoculação cutânea ou inalação, mas na maioria das vezes por contato direto com animais infectados, carcaças ou exposição em laboratório (KHAKHUM et al., 2019).
A doença ocorre em diferentes partes do mundo, é responsável por alta taxa de mortalidade em equídeos, tendo sido descrita no Iraque (Al-Ani et al. 1987), no Egito e em certas partes da África (Henning 1956), na Itália (Battelli et al. 1973), na Índia (Gangulee et al.1966; Verma et al. 1994), na China (Zhang & Lú 1983) e na Rússia (Shumilov 1974). A doença foi erradicada nos Estados Unidos, na Inglaterra e na Austrália (Henning 1956). 
O presente estudo teve como objetivo fazer uma breve revisão da literatura e enfatizar os métodos de diagnósticos e sintomatologia da enfermidade. 
2. Características
2.1 Etiologia
O mormo é causado pelo agente etiológico Burkholderia mallei, um cocobacilo gram-negativo, aeróbios estritos sem cápsula, não esporulado, imóvel e com 0,5mm de espessura e sua morfologia depende das condições de cultivo (HIRSH & ZEE, 2003). Em 1980, foi incluída na “Approved Lists of Bacterial Names” como Pseudomonas mallei, mas foi reclassificada no gênero Burkholderia sp. (BRETT et al., 1997; YABUUCHI et al., 1992). 
Grande parte dos membros conhecidos da família Burkholderiaceae permanece no solo, entretanto, B. mallei é um patógeno obrigatório em mamíferos. Relatos indicam que ele foi identificado e descrito no ano de 1882 após ter sido isolado do fígado e baço de um cavalo infectado (WHITLOCK et al.,2007). A bactéria B. mallei é um patógeno intracelular obrigatório, ou seja, necessita de um hospedeiro para sobreviver, além disso, é sensível à ação da luz solar, calor e desinfetantes comuns como iodo e etanol, e pode sobreviver em ambientes úmidos por 3 a no máximo 5 semanas (DVORACK, SPICKLER,2008).
2.2 Epidemiologia
O mormo é considerado uma das doenças de equinos mais antigas do mundo. Existem relatos dessa doença em documentos dos séculos II a IV, quando os filósofos Vegetius, Aristóteles e Hipócrates descreveram uma enfermidade em eqüídeos cuja sintomatologia e dados epidemiológicos eram semelhantes aos do mormo (UDALL, 1943; BLANCOU, 1994).
Nos últimos 20 anos surtos de mormo foram relatados na Ásia, África, Oriente Médio e América do Sul (SCHOLZ et al., 2006; HORNSTRA et al., 2009; ELSCHNER et al., 2009; WERNERY et al., 2011;) Embora essa zoonose tenha sido erradicada da maioria dos países, ela recuperou o status de doença reemergente devido aos numerosos surtos recentes (KHAN et al., 2012). Recentemente, a doença recuperou a atenção global, pois foram confirmados casos na Europa (GHORI et al., 2017; LAROUCAU et al., 2021).
Acredita-se que o mormo foi introduzido no Brasil por meio da importação de equídeos da Europa e foi considerada erradicada desde 1968, ano do último surto oficialmente registrado da doença. O primeiro relato descrito no Brasil foi em 1811 na Ilha de Marajó, na época desencadeou vários pontos de epizootias no país, acometendo muares, cavalos e seres humanos que apresentaram sintomatologias de catarro e cancro nasal (HENRICH et al., 2019; SOUZA; ESTELUTI; BOVINO, 2020). 
De acordo com BRAGA (1940) foram evidenciados casos em humanos no Rio de Janeiro, São Paulo e Bahia, a doença acometeu tratadores e militares do Exército. Por conta da ausência de registros, acreditava-se que o mormo havia sido erradicado na década de 60, porém, em 1999 foram notificados novos casos nos estados de Alagoas e Pernambuco (Silva, 2019; Fonseca-Rodríguez et al., 2019). Desde 2005 até 2017 vários casos desta zoonose ocorreram em diferentes regiões do país, suspeitando-se que a mesma nunca tenha sido erradicada (MOTA et al., 2000).
De janeiro de 2005 até dezembro de 2016, 697 focos de mormo foram registrados no país, sendo que a região Nordeste deteve 61,4% (428/697) do total e, nos anos de 2013 a 2016 observou-se um incremento considerável nos casos da enfermidade no Brasil, especialmente na região Nordeste (Fonseca-Rodríguez; Júnior; Mota, 2019). No ano de 2015, é importante que seja salientado o aumento significativo nos casos confirmados, o que gerou uma série de questionamentos internacionais sobre a realização das provas hípicas dos Jogos Olímpicos de 2016 no Brasil (Caballero; Oliveira, 2015).
A ocorrência de casos somente na região Nordeste pode ser justificada pelo elevado número de equídeos que ainda são utilizados para o transporte da cana-de-açúcar e, que não recebem o manejo sanitário correto, além de serem alocados em ambientes coletivos com pouca ventilação e alta umidade, favorecendo a disseminação da bactéria (Silveira et al., 2013). 
Figura 1. Número de casos de mormo em equídeos observados no território brasileiro entre os anos de 2005 e 2017. (Fonte: SILVA, 2019).
2.3 Patogenia e transmissão
A Burkholderia mallei pode produzir infecção natural  em diversas   espécies animais,  inclusive  no  homem,  sendo  atualmente  considerada  uma  importante  zoonose, especialmente  pela  possibilidade  da  utilização  da  bactéria  como  arma  biológica (CDC, s.d.;  CDC,  2000; SRINIVASAN et  al., 2001). 
A transmissão da B. mallei, entre os solípedes, pode ocorrer principalmente através da ingestão de alimentos e água contaminada com descargas do trato respiratório ou exsudato das lesões cutâneas dos animais doentes (MOTA, 2006; OIE, 2009). Os carnívoros podem infectar-se através da ingestão de carne de animal infectado e os pequenos ruminantes, através de contato estreito com cavalos infectados(OIE, 2009).
A doença pode ser transmitida para humanos por meio do contato direto com os animais infectados, inalação de aerossóis em ambientes extremamente contaminados ou por feridas na pele, olhos, boca ou nariz que tenham contato com ferimentos contaminados ou secreções dos animais doentes. A transmissão também pode ocorrer por meio da manipulação da bactéria em laboratório que não tem o nível de segurança necessário para trabalhar com microrganismos dessa natureza (FALCÃO; SILVA; MOTA, 2019).
3. Sintomatologia
3.1 Sintomas em animais
Os animais que estão infectados por mormo apresentam como sintomas mais recorrentes a presença de nódulos nas mucosas nasais, gânglios linfáticos e pulmões. Além disso, ainda podem apresentar catarro e quadro de pneumonia (FALCÃO; SILVA; MOTA, 2019).
Na forma crônica, a doença pode ocorrer por três tipos de manifestação clínica: cutânea, pulmonar e a nasal, contudo estas formas não são distintas e podem apresentar todas as formas simultaneamente no mesmo animal (OLIVEIRA, 2016).
Na forma nasal, o animal pode apresentar inicialmente uma descarga nasal serosa, podendo ser somente unilateral, e que com o tempo evolui para purulenta de coloração amarelada a purulento hemorrágico, onde pode se tornar bilateral (SOUZA, 2012).
Na forma pulmonar ocorre pneumonia lobar com abscedação cavernosa com desenvolvimento de pleurite fibrinosa (CARVALHO, 2019).
Na forma cutânea ocorre formação de abscessos subcutâneos que acabam ulcerando e drenando secreção purulenta e adenopatia, na qual a face do animal pode apresentar vasos linfáticos superficiais e linfonodos aumentados de volume (SAID; JUNIOR; DOMINGUES, 2016).
Na forma aguda, ocorre hipertermia, redução do apetite, tosse, dispneia evolutiva, emaciação, ulceração de septo nasal, sendo acompanhada de descarga nasal, sendo serosa no início e progredindo para mucopurulenta a hemorrágica, além de nódulos nas cavidades nasais e descargas oculares purulentas, cuja morte ocorre em poucos dias devido a septicemia, sendo os asininos os mais acometidos devido serem mais susceptíveis a esta forma (SOUZA, 2012).
3.2 Sintomas em humanos
No ser humano, os sintomas gerais são febre, dores musculares, dor no peito, rigidez muscular e cefaleia. Podem ainda ocorrer lacrimejamento excessivo, sensibilidade à luz e diarreia (Secretaria da Saúde).
Quando a doença atinge o ser humano, não é preciso o isolamento por completo do indivíduo, apenas cuidados preventivos devem ser tomados para que a pessoa não transmita a bactéria para outras pessoas. A medicação também faz parte do tratamento, junto com o cuidado com os alimentos que possam conter a bactéria, que muitas vezes é a responsável pela transmissão da doença. O tratamento dura em média 15 dias, para aliviar os sintomas e amenizar os efeitos da doença. (MOTA et al., 2000).
4. Diagnóstico laboratorial
O mormo pode ser diagnosticado através de investigação sorológica, utilizando algumas metodologias, como o teste de fixação do complemento (FC), hemaglutinação indireta (HAI), contraimunoeletroforese (CIEF), imunoadsorção ligada à enzima (ELISA), aglutinação, reação de aglutinação com antígeno corado por rosa bengala (RB) e outras técnicas conhecidas (NAUREEN et al., 2007;ELSCHNER et al., 2011). 
No Brasil, o Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (MAPA) determinou através da Instituição Normativa Nº24 da Secretaria de Defesa Agropecuária que o diagnóstico de mormo será realizado através da prova de fixação do complemento (FC), ou então de alguma prova regulamentada pelo departamento de Defesa Animal (DDA). A coleta de material para exame de mormo, para qualquer fim, será realizada por médico veterinário oficial ou cadastrado (Brasil, 2004). 
O teste de FC é confiável em populações equinas com baixa prevalência de mormo, sendo o teste de eleição para testar cavalos para ausência de infecção por B. mallei (SPRAGUE et al., 2009). Os animais reagentes à prova de FC, poderão ser submetidos a teste complementar de diagnóstico, que será o teste da maleína, sob algumas condições, como: animais reagentes ao teste de FC e que não apresentem sintomas clínicos da doença; animais não reagentes no teste de FC e que apresentem sintomas clínicos da doença; em outros casos em que o DDA julgar necessário (Brasil, 2004).
O derivado proteico purificado (PPD) maleína é uma solução aquosa, contendo frações proteicas de B. Mallei tratada pelo calor (OIE, 2008), não tóxica para animais sadios, que aplicada em cavalos infectados determina reação de hipersensibilidade local e sistêmica (HAGEBOCK et al., 1993). O teste deve ser realizado através da aplicação de PPD maleína, na dose de 0,1ml por via intradérmica, na pálpebra inferior de um dos olhos do animal, e o procedimento de leitura deverá ser realizado 48 horas após a aplicação intradérmica, por médico veterinário do serviço veterinário oficial (BRASIL, 2004). Animais negativos não apresentam reação ou ocorre apenas discreto edema da pálpebra inferior (HAGEBOCK et al., 1993; OIE, 2008). A reação positiva é caracterizada por um marcante edema da pálpebra, lacrimejamento, fotos sensibilidade, podendo ocorrer descarga ocular purulenta, usualmente acompanhada de aumento na temperatura corporal (HAGEBOCK et al., 1993; OIE, 2008).Figura 2: Teste de maleína realizado em equino.
5. Tratamento, prevenção e controle.
Atualmente, não há nenhuma vacina, seja animal ou humana, eficaz contra a infecção da B. mallei. Diversos estudos estão sendo realizados com a visão de produzir uma vacina eficaz para o mormo, pois não é recomendado o tratamento dos animais infectados (ACHA & SZYFRES, 1986). Animais positivos serão sacrificados imediatamente, não cabendo indenização, procedendo-se, em seguida, à incineração ou enterro dos cadáveres no próprio local, à desinfecção das instalações e fômites sob supervisão do serviço veterinário oficial. Além disso, todos os equídeos restantes serão submetidos aos testes de diagnóstico para mormo. (Brasil, 2004)
O mormo é uma doença listada no Código de Saúde Animal Terrestre pela Organização Mundial de Saúde Animal (OIE) sendo obrigatória a notificação a este órgão sobre qualquer ocorrência. A propriedade que apresente um ou mais animais com diagnóstico de mormo positivo conclusivo será considerada foco da doença e imediatamente interditada e submetida a Regime de Saneamento (Brasil, 2004).
Desde que o bacilo do mormo foi colocada na lista de agentes biológicos possíveis de serem utilizados em atentados terroristas (GILAD et al, 2007; GREGORY; WAAG, 2007), houve aumento de interesse no estudo da sensibilidade da B. malleia antibióticos e quimioterápicosvisando a possibilidade de tratamento de humanos.
O tratamento conhecido como “Lamparão”, no caso de humanos, é feito com internamento hospitalar com uso de uma combinação de antibióticos durante alguns dias. Durante o internamento, os profissionais da saúde irão realizar exames de sangue e radiografias para observar a evolução da doença e adotar tratamentos específicos para os órgãos que possam ser afetados. (Decreto nº 24.538, de 03 de julho de 1934.)
Dependendo, se o estado do paciente estiver grave ele deverá entrar no oxigênio através de uma máscara e deverá ser colocado para respirar com a ajuda de aparelhos. (Embrapa, MAPA. 2019.)
6. Relevância na Medicina Veterinária. 
O Brasil possui um dos maiores rebanhos de equinos do mundo. Somados aos muares e asininos, totalizam aproximadamente 6,5 milhões de cabeças (BRASIL, 2019). O mormo, por ser uma zoonose, gera impacto na saúde pública, na saúde animal e na economia acarretando grandes perdas aos proprietários (SAID et al., 2016). Além disso, a Burkholderia mallei é um patógeno com interesse em biossegurança, devido a sua possível utilização como arma biológica em bioterrorismo (SAID; JUNIOR; DOMINGUES, 2016).
6.1 A importância do PNSE.
O Programa Nacional de Sanidade dos Eqüídeos (PNSE) é do âmbito do Ministério daAgricultura, Pecuária e Abastecimento e foi instituído em 2008. O PNSE visa ao fortalecimento do complexo agropecuário dos eqüídeos, por meio de ações de vigilância e defesa sanitária animal (MAPA, 2008). 
Para prevenir, diagnosticar, controlar e erradicar doenças que possam causar danos ao complexo agropecuário dos eqüídeos, o PNSE promoverá as seguintes atividades: educação sanitária; estudos epidemiológicos; controle do trânsito; cadastramento, fiscalização e certificação sanitária; e intervenção imediata quando da suspeita ou ocorrência de doença de notificação obrigatória (MAPA, 2017).
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