Crises convulsivas em pediatria

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Crise convulsiva em pediatria
Crise convulsiva: evento abrupto resultante de uma descarga cerebral
descontrolada, súbitas, excessivas e transitórias dos neurônios cerebrais. Podendo
se manifestar desde perda de consciência a movimentos hiper ou hipotônicos,
mioclônicos, sialorréia, hipoventilação e até parada respiratória. Geralmente, início e
fim são abruptos, sem sinais ou sintomas prodrômicos.
● Na pediatria, o clássico é: tônico-clônico. Podendo ser generalizada (todos os
membros) ou focal (um membro ou segmento)
Tipos de crise: podem ser sintomáticas agudas (resultantes de agravo agudo
diretamente ao SNC OU disturbios metabólicos que podem cursar com crise. A
causa mais frequente é a má aderência ao tratamento) ou sintomáticas crônicas
(doenças crônicas que podem cursar com crise convulsivas)
Fisiopatologia: Desequilíbrio entre sistema de estímulo e inibição do SNC. Quando
há um desequilíbrio entre estímulo e inibição, é comum que a excitação se
sobreponha à inibição. Apesar de vários neurotransmissores causarem crise
convulsiva, em pediatria os mais comuns de causarem desequilíbrio são: GABA
(inibitório); glutamato (excitatório) e NMDA (excitatório).
Classificação das crises:
● Generalizada: compromete todos os seguimentos corpóreos OU
rebaixamento de consciência com hipoatividade
● Focal: Movimentos localizados em um único segmento OU contrações
irregulares e desordenadas de algum segmento
● Desconhecida: não conseguimos distinguir se é generalizada, focal ou se
alterna entre os padrões
○ OBS: A maioria das crises costuma apresentar algum grau de
alteração de consciência (não necessariamente rebaixamento)
● Crises tônico-clônicas: contrações tônico-clônico generalizadas,
caracterizadas por contração muscular (rigidez) rítmica (clônus).
● Crises de ausência: Perda súbita da consciência com breves lapsos
associados ou não à fenômenos motores discretos.
● Crises generalizadas atônicas: Caracterizada pela perda súbita de tônus
muscular e da consciência, sendo que, muitas vezes é de difícil percepção,
tendo em vista o curto período de ocorrência, e a manutenção das atividades.
● Crises complexas: alterações motoras, sensitivas, comportamentais e com
breve alteração de nível de consciência
● Crises mioclônicas: Contrações musculares arrítmicas, como choques,
manifestando clinicamente como se o corpo projetasse ao chão.
● Crises astáticas: “Crise do cerebelo”, o indivíduo simplesmente cai por perder
a base de sustentação do corpo (ou sente que vai convulsionar e amplia sua
base, parecendo alguém que está bêbado)
OBS: sempre colher HGT da criança. Pode ser um fator de confusão
Relação anatômica dos sintomas:
Epilepsia: Síndrome clínica, crônica, que se manifesta por distúrbios epilépticos
recorrentes e várias apresentações, dentre elas a crise convulsiva (ou seja, a crise
convulsiva é uma manifestação da crise epiléptica). Geralmente apresenta
distúrbios no crescimento e desenvolvimento, além da cognição junto das crises
convulsivas. As convulsões devem ser recorrentes, por definição.
Ainda sobre definições de crise convulsiva:
● Provocada: alguma alteração no organismo que causa crise convulsiva. É
secundária a outros eventos.
● Não provocada: O foco epileptiforme é resultante de um estímulo direto ao
parênquima cerebral
● Idiopática: sem fatores desencadeantes
● Criptogênicas: sem fatores genéticos determinados
Crianças geralmente não apresentam preditores ou auras.
● Preditores: é o que o paciente pode apresentar antes da crise: irritabilidade,
alterações de humor, cefaleia e distúrbios de personalidade
● Aura: São eventos iniciais, geralmente o único evento do qual o paciente se
recorda. Comumente são distúrbios sensoriais, parestesias ou disestesias,
alucinações visuais ou sonoras, “sensações” e outras dependentes das áreas
cerebrais afetadas
Convulsão febril: A crise convulsiva febril não tem relação com o valor da
temperatura, mas sim de variações abruptas de temperatura, além do fator genético
(alguns indivíduos são predispostos a ter crises). A crise simples tem melhora
espontânea e não se repete dentro de 24 horas.
➔ Para crise simples: Dipirona para febre
➔ Para crise complexa: Benzodiazepínico
Crianças que têm várias convulsões febris: não tem epilepsia, tem descontrole
térmico.
De todos os pacientes que convulsionam, apenas 20% têm sintomatologia
convulsiva, os outros 80% não se observa clinicamente uma convulsão. Em até ¼
dos casos não é possível caracterizar o tipo de convulsão.
Fenômenos pós-críticos (pós-crise): Incomum em crianças. Manifestações pós-crise
podem ser hemiplegia, monoplegia (paralisia de Todd), alterações de
comportamento e cefaléia.
Investigação de uma crise convulsiva: relacionar os sinais, sintomas com:
● Horário das crises e relação com atividades e sono
● Sintomas sensoriais ou motores unilaterais sugerem focalidade
● Pesquisa por fatores desencadeantes
● Alterações do DNPM sugerem doença neurológica não epiléptica
● Sintomas constitucionais, vômitos, atraso no crescimento sugerem etiologia
metabólica ou alteração estrutural
● História de TCE, AVE, infecções e/ou intercorrências de parto: agressões
prévias
● Histórico familiar: epilepsias hereditárias
Exame físico:
● Abaulamento de fontanela ou rigidez nucal sugerem irritação meníngea
● Alterações do perímetro cefálico sugestivas de hidrocefalia
● Sopro cardíaco e alterações da FC podem sugerir síncope de origem
cardiovascular
● Visceromegalias sugerem doenças metabólicas (ou de armazenamento)
● Atentar-se à possibilidade de TCE na presença de escoriações, acidentes ou
queda
● Rebaixamento do nível de consciência, sinais focais ou alterações dos nervos
cranianos: epilepsias focais – podem sugerir a etiologia
● Hemiparesia, hiperreflexia, reflexos anômalos (babinski por exemplo): lesões
estruturais
● Realizar fundo de olho: papiledema, hipertensão intracraniana, hemorragia
retinina
● Alterações da pele (facomatoses, café com leite, petéquias, vitiliginosas)
Exames de imagem e laboratoriais: depende da etiologia e devem ser feitos sempre
na primeira crise convulsiva, outras crises são consideradas escape convulsivo (a
não ser que tenha história sugestiva de infecção, distúrbios hidroeletrolíticos...).
● Rastreio infeccioso
○ Hemograma
○ Líquor + Cultura
○ Urina + Cultura
○ Radiografia de tórax e outras
○ HGT
○ Sódio, potássio, TGO, TGP, creatinina, ureia
● Avaliação estrutural
○ Eletroencefalograma (essencial)
○ Tomografia de crânio com contraste (sempre desde que não tenha
histórico de TCE, para não extravasar contraste e causar inflamação
no parênquima cerebral)
○ Ressonância nuclear magnética
○ Angiotomografia ou angioressonancia
○ Eletroneuromiografia
EEG: avaliação de impulsos neuronais. É padrão ouro para avaliação do ritmo
cerebral. Na vertical temos os eletrodos colocados em várias regiões cerebrais. É
comum que haja alterações de amplitudes quando a pessoa se mexe, respira
fundo...
Um indivíduo em crise: em determinados momentos há variação de onda
eletroencefalográfica sugestiva de crise convulsiva. O número de ondas não
determina o tipo da crise convulsiva. Quanto mais ondas acometidas, pior a crise.
● OBS: Estado de mal epiléptico: 30 minutos em crise sem cessar mesmo com
medicações
a) Em qual ambiente hospitalar esse paciente deve ser atendido?
R: Sala de emergência
b) Quais os primeiros passos para estabilização do paciente?
R: Estabilizar via aérea, oxigênio, monitorizar e sedativo para cortar a crise
c) Qual ou quais medicações utilizadas no manejo da crise convulsiva?
R: Diazepam
d) Qual a possível etiologia da crise?
R: Etiologia infecciosa (paciente com meningite)
e) Quais exames devem ser solicitados para elucidação do caso?
R: Coletar líquor, hemograma, eletrólitos, HGT, gasometria, função renal e hepática.
É uma crise provocada, generalizada. Ceftriaxona como tratamento empírico e
atualizar calendário vacinal.
f) O paciente deverá receber anticonvulsivantes para uso domiciliar?
R: Provavelmente não, pois aotratar a meningite espera-se que haja retorno da
função normal
Nesse caso, a diferença é que a etiologia da convulsão é a febre, sendo uma crise
convulsiva febril. Também devemos nos atentar que, numa crise convulsiva febril
que dura menos de 15 minutos ministramos apenas dipirona, nas que duram mais
de 15 minutos ministramos diazepam
Nesse caso: Paciente em estado de mal epiléptico. Como etiologia devemos pensar
em tumor de SNC, pois o paciente apresenta sintomas neurológicos progressivos.
Realizar sempre o ABCDE.
Vias de acesso: qualquer via. Anticonvulsivante de preferência via oral. A via
intranasal é medida de salvamento. “Faça de qualquer jeito, mas faça”
O tempo para que haja início de comprometimento cerebral: após 5 minutos. Entre 5
e 30 minutos há comprometimento neuronal e parenquimatoso. Quando passa de
30 minutos temos o estado de mal epiléptico. Esses valores mudam para a crise
focal.
Tratamento da crise:
● 5 a 20 minutos: 3 doses de benzodiazepínico (5, 10 e 20 minutos), infusão
em bolus
○ Em RNs a crise deve ser revertida com fenobarbital. Em crises
refratárias infundimos continuamente fenitoína e benzodiazepínico
● Se em 20 minutos não parou de convulsionar (entre 20-40 minutos):
Hidantalização → dose elevada de fenitoína por 20 minutos (evitar TSV).
● Após 10 minutos do início da fenitoína, o paciente deve parar de
convulsionar, se não: IOT, infundir BZD continuamente em doses altas.
● Se a partir disso continua convulsionando: estado de mal epiléptico refratario,
então iniciamos coma barbitúrico com tiopental (muito cuidado pois pode
fazer lesão renal aguda e instabilidade hemodinâmica)
● Mais de 24 horas (super refratário): Associar Cetamina em doses elevadas,
pode-se associar magnésio (estabilizador de membrana neuronal), dieta
cetogênica, piridoxina ou manter hipotermia a fim de “reiniciar” as funções do
mesmo.
● Caso a terapia anterior ainda não de certo: imunomoduladores
● Caso imunomoduladores não deem certo: Terapia eletroconvulsiva e cirurgia
para epilepsia (lobectomia)
Tratamento de manutenção:
● Para “amplo-espectro” de convulsões, em casos que não consegue-se
acessar o neuropediatra: Ácido valpróico
● Associação de anticonvulsivantes: reservado para o neuropediatra