APG - Epilepsia

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Conhecer a fisiopatologia da epilepsia e seus tipos
NITRINI, R.; BACHESCHI, L. A. A neurologia que todo médico deve saber. 2° edição. São Paulo: Atheneu, 2003.
A ocorrência de uma crise epiléptica se dá pela ativação de um grupo de neurônios simultaneamente gerando interrupção das ligações inibitórias entre os grupos de neurônios cerebrais.
O mecanismo patogênico das crises epilépticas está associado ao descontrole nos canais iônicos na excitação e bloqueio das sinapses, o que faz com que os fármacos antiepilépticos tenham como alvo os mesmos sítios de ação
A fisiopatologia da epilepsia se baseia em um desequilíbrio entre os mecanismos de excitação (glutamato) e inibição (GABA) do Sistema Nervoso Central. Isso ocorre devido à perda seletiva de neurônios gabaérgicos (inibitórios). Dessa maneira, podemos concluir que ocorre excitação excessiva pelo glutamato ou falta de inibição do GABA.
De forma resumida, podemos afirmar que a epilepsia se caracteriza por descargas elétricas neuronais excessivas. Dessa maneira, quando a descarga ocorre apenas em uma parte do cérebro, a crise é chamada de parcial ou focal. Do mesmo modo, se a descarga atinge os dois hemisférios cerebrais, ocorre uma crise generalizada. Quando a descarga começar em um local do cérebro e se espalhar para os dois hemisférios, temos uma crise focal evoluindo para uma crise tônico-clônica bilateral.
Crises generalizadas:
Crise tônico – clônica generalizada (grande mal): ocorre uma perda súbita de consciência, depois ocorre uma contração tônica e finaliza com fase clônica. Os 4 membros são afetados. Nesse tipo de crise, pode ocorre sialorreia e liberação esfincteriana. Depois da crise o paciente apresenta letargia, confusão mental e sonolência (período pós ictal, que dura de 15-30 minutos). Podem ocorrer logo em seguida a uma crise focal.
Crises de ausência (pequeno mal): a perda de consciência é súbita e breve (por até 30 segundos) e pode acontecer por várias vezes durante o dia. Podem ocorrer algumas alterações motoras discretas (ex: piscamento repetitivo dos olhos, sinais autonômicos, automatismos orais e manuais).
As crises atônicas, clônicas, espasmos epilépticos, mioclônicas e tônicas podem ter início focal ou generalizado.
Crise atônica: Ocorre perda de tônus muscular. Esse tipo de crise pode causar queda e lesões físicas no paciente.
Crise clônica: ocorrem quando existe a presença de abalos musculares clônicos.
Espasmos epiléticos: consistem na contração de músculos axiais; são contrações tônicas rápidas. São espasmos que ocorrem, principalmente, em salvas, ao adormecer ou ao despertar.
Crise mioclônica: essas crises são descritas por contrações musculares breves e súbitas, lembrando o choque.
Crise tônica: podem ter início abrupto ou gradual. Esse tipo de crise costuma durar de 10 a 15 segundos, mas pode persistir por até 1 minuto. É comum ocorrer perda de consciência, com recuperação juntamente com o final da descarga elétrica.
Crises focais parciais:
Simples: os sintomas são de determinada área cerebral, mas não ocorre alteração do nível de consciência. Atualmente, também pode ser chamada de crise perceptivas.
Complexas: esse tipo de crise surge, geralmente, no lobo frontal ou temporal. Ocorre alteração do nível de consciência. No período pós ictal, o paciente fica desorientado. É também denominada como crise disperceptiva.
Gelásticas: o paciente apresenta crises de riso inapropriadas, associadas a hematomas hipotalâmicos.
Compreender as manifestações clinicas e fatores de risco da epilepsia/convulsão 
AMARAL, Camilla Bitu. Crise convulsiva febril na infância: revisão integrativa da literatura. 2018.
MANIFESTAÇÕES CLINICAS:
As crises epilépticas podem se manifestar de diferentes maneiras:
A crise convulsiva é a forma mais conhecida pelas pessoas e é identificada como “ataque epiléptico”. Nesse tipo de crise a pessoa pode cair ao chão, apresentar contrações musculares em todo o corpo, mordedura da língua, salivação intensa, respiração ofegante e, às vezes, até urinar.
A crise do tipo “ausência” é conhecida como “desligamentos”. A pessoa fica com o olhar fixo, perde contato com o meio por alguns segundos. Por ser de curtíssima duração, muitas vezes não é percebida pelos familiares e/ou professores.
Há um tipo de crise que se manifesta como se a pessoas estivesse “alerta” mas não tem controle de seus atos, fazendo movimentos automaticamente. Durante esses movimentos automáticos involuntários, a pessoa pode ficar mastigando, falando de modo incompreensível ou andando sem direção definida. Em geral, a pessoa não se recorda do que aconteceu quando a crise termina. Esta é chamada de crise parcial complexa.
Existem outros tipos de crises que podem provocar quedas ao solo sem nenhum movimento ou contrações ou, então, ter percepções visuais ou auditivas estranhas ou, ainda, alterações transitórias da memória.
FATORES DE RISCO:
Emoções intensas, exercícios vigorosos, determinados ruídos, músicas, odores ou luzes fortes podem funcionar como gatilhos das crises. Outras condições – febre alta, falta de sono, menstruação e estresse – também podem facilitar a instalação de convulsões, mas não são consideradas gatilhos.
Acidente Vascular Cerebral (AVC), Tumores cerebrais, Paralisia cerebral, Abuso de álcool ou drogas, Anomalias congênitas (presentes desde antes do nascimento), Problemas no parto, como falta de oxigênio por compressão do cordão umbilical, Infecções como meningite e Trauma cerebral.
Diferenciar a convulsão de epilepsia 
NITRINI, Ricardo; BACHESCHI, Luiz Alberto. A neurologia que todo médico deve saber. In: A neurologia que todo médico deve saber. 2005. p. 490-490.
Uma convulsão representa a expressão clínica de descargas anormais, excessivas ou síncronas de neurônios que residem principalmente no córtex cerebral. Essa atividade paroxística anormal é intermitente e geralmente autolimitada, com duração de segundos a alguns minutos.
A epilepsia é um estado de predisposição duradoura para crises epilépticas recorrentes. Considera-se que um indivíduo tem epilepsia quando existe uma das seguintes condições:
Pelo menos duas convulsões não provocadas (ou reflexas) ocorrendo com mais de 24 horas de intervalo. Convulsões reflexas são convulsões evocadas por estímulos específicos externos (por exemplo, flashes de luz) ou internos (por exemplo, emoção, pensamentos).
Uma convulsão não provocada (ou reflexa) e uma probabilidade de convulsões adicionais semelhante ao risco geral de recorrência após duas convulsões não provocadas (por exemplo, ≥60%), ocorrendo nos próximos 10 anos. Este pode ser o caso de lesões estruturais remotas, como acidente vascular cerebral, infecção do sistema nervoso central ou certos tipos de lesão cerebral traumática.
A epilepsia é uma doença cerebral crônica causada por diversos fatores e caracterizada pela recorrência de crises epilépticas não provocadas. Esta condição tem consequências neurobiológicas, cognitivas, psicológicas e sociais e prejudica diretamente a qualidade de vida do indivíduo afetado. As crises podem se manifestar com alterações da consciência ou eventos motores, sensitivos/sensoriais, autonômicos (por exemplo: suor excessivo, queda de pressão) ou psíquicos involuntários, percebidos pelo paciente ou por outra pessoa. 
A convulsão caracteriza episódio de contração muscular excessiva ou anormal, usualmente bilateral, que pode ser sustentada ou interrompida. Nem toda convulsão é uma crise epilética. 
Na crise epiléptica existe abalo motor. Para considerar que uma pessoa tem epilepsia ela deverá ter repetição de suas crises epilépticas, portanto, a pessoa poderá ter uma crise epiléptica (convulsiva ou não) e não ter o diagnóstico de epilepsia. A convulsão é apenas um tipo mais intenso de ataque epilético, no qual a pessoa perde os sentidos e se debate, podendo morder a língua e urinar na roupa. No entanto, existem crises mais fracas, caracterizadas por breves desligamentos, formigamentos ou contrações restritas a alguns grupos musculares. Se ocorrerem de maneira recorrente, configuramepilepsia.
Entender como se dá o diagnóstico, tratamento e prevenção da epilepsia e convulsão 
Avaliação e Conduta da Epilepsia na atenção básica e na urgência e emergência, Brasília. Ministério da saúde
Emergências Clínicas: abordagem prática, Herlon Saraiva Martins et al. Editora Manole Ltda, 11a ed., 2016.
DIAGNÓSTICO
Pesquisar marcas de trauma podem ajudar na ausência de um acompanhante ou testemunha. Alguns achados indicam que o paciente teve uma convulsão e devem ser pesquisados nas pessoas que apresentaram perda a consciência, como por exemplo, marcas de mordida na língua, presença de urina ou fezes na roupa e confusão prolongada após a perda de consciência.
O exame neurológico é muito relevante e deve ser detalhado com foco em alguns pontos como, nível de consciência, linguagem (dificuldade de fala, competência de nomear objetos, conservar discurso, compreensão e execução de comandos e perguntas), déficit motor ou sensitivo de alguma região, sinais de doenças/alterações neurológicas agudas ou mesmo a sequelas prévias.
Os principais exames laboratoriais a serem solicitados são: glicemia, eletrólitos (sódio, magnésio, cálcio e fósforo), hemograma, VHS e PCR, ureia, creatinina, TGO, TGP, amônia, gasometria, CPK, HIV e outras sorologias virais, pesquisas de doenças autoimunes (FAN, anticardiolipina, anticoagulante lúpico, etc.), toxicologia e nível sérico de fármacos antiepilépticos (quando apropriado).
Tomografia computadorizada (TC)
A tomografia computadorizada (TC) do crânio é o exame de imagem mais acessível e com execução rápida por isso deve ser realizada em todos os pacientes, normalmente é realizada imediatamente para excluir possíveis tumores ou hemorragias.
Ressonância magnética (RM)
A ressonância magnética (RM) em geral, é indicada quando a TC é negativa, é muito relevante principalmente nas crises de início focal ou quando não existe um motivo identificado, como ocorre nas crises espontâneas. Em grande parte dos casos a RM pode ser feita em nível ambulatorial, como componente da pesquisa de um provável diagnóstico de epilepsia. Porém, como já mencionado acima, se ainda existir uma desconfiança de lesão neurológica aguda como causa da primeira crise, após realização de urna TC de crânio normal, a RM está indicada ainda no contexto de urgência no hospital.
A RM é a melhor alternativa para algumas alterações que não aparecem na TC, como: abscessos, tumores cerebrais, para detectar encefalite herpética, displasias corticais e tromboses venosas cerebrais.
Eletroencefalograma – EEG
O eletroencefalograma é o exame mais relevante para o diagnóstico da epilepsia, ele analisa a atividade elétrica cerebral sendo de suma importância na avaliação de uma primeira crise epiléptica.
O EEG na primeira crise pode colaborar para classificação das crises em focal x generalizada, quando a história clínica não foi elucidativa, colaborar na identificação das síndromes epilépticas específicas e ajudar a calcular o risco de recorrência, já que um EEG com alterações simboliza maior risco de repetição, auxiliando muito na decisão terapêutica.
Exame do líquido cefalorraquidiano (LCR)
A coleta do LCR é feito por meio da punção lombar e deve sempre ser considerada na investigação de um paciente com primeira crise, sendo que este exame é obrigatório se existir suspeita de infecção do SNC, neoplasia e também, em indivíduos imunossuprimidos (transplantados e/ou que apresentem doença autoimune, HIV, etc).
TRATAMENTO 
O ponto mais importante do tratamento é eliminar as causas que levaram a crise, sempre que possível. Se o fator desencadeante não puder ser corrigido ou mesmo identificado, normalmente é necessária a administração de medicamentos anticonvulsivantes, em especial depois de uma 2ª crise epiléptica já que no pronto socorro, é comum que o paciente chegue após o término da crise, podendo estar ainda confuso ou totalmente recuperado.
No caso do paciente chegar e ainda estar em crise, as medidas de suporte de vida como avaliação das vias aéreas, monitorização de sinais vitais, mensuração da glicemia capilar e estabelecimento de acesso periférico estão recomendadas. Deve-se lembrar também, que durante o atendimento inicial, o sangue do paciente deve ser coletado para dar início às investigações laboratoriais. A intubação endotraqueal é necessária quando existir qualquer sinal de comprometimento das vias respiratórias.
É de suma importância que o paciente que chegar em crise receba tratamento de urgência. A droga de escolha para cessar uma crise em andamento é um benzodiazepínico.
No Brasil, as recomendações para o uso de benzodiazepínicos são:
Diazepam intravenoso (IV): dose inicial de 10 mg para adultos; 0,15 a 0,2 mg/kg/dose para crianças ou pacientes com menor peso, se necessário, pode ser repetida dose adicional (até duas vezes).
Midazolam intramuscular (IM): dose inicial de 10 mg se > 40 kg; reduzir para 5 mg se peso entre 13 e 40 kg; não existe recomendação para repetição. Lembrando que a administração do benzodiazepínico deve ser feita de preferência, pela equipe de resgate em ambiente pré-hospitalar pois diminui as chances de complicações.
A Fenitoína não é iniciada de rotina para pacientes que se apresentam uma primeira crise. Este fármaco está indicado para pacientes com crises recorrentes ou que não exibiram recuperação do nível de consciência após uma crise epiléptica ou seja, apresentam suspeita de estado de mal epiléptico não convulsivo.
A dose indicada de ataque é 15-20 mg/kg de peso, diluídos em soro fisiológico 0,9% e administrada em bomba de infusão a uma velocidade de 50 mg/min, com uso de filtro de linha. Nos pacientes idosos, cardiopatas ou com antecedente de arritmia, a velocidade pode ser de 20-25 mg/min.
A administração desse fármaco deve ser sempre feita com o paciente em decúbito e com monitorização de frequência cardíaca e pressão arterial.
Os principais efeitos colaterais observados são: ardência e desconforto no local da aplicação, tontura, náuseas, bradiarritmias, hipotensão, bloqueio atrioventricular, ataxia e nistagmo.
Nos casos em que as crises são recentes é indicado que, até que as mesmas se tornem controladas, os pacientes evitem atividades em que a perda de consciência pode gerar risco de morte como: dirigir, nadar, escalar, usar banheira, etc. Em geral, quando as crises se tornam controladas o indivíduo pode voltar a fazer muitas dessas atividades normalmente, desde que faça uso de proteções apropriadas caso necessário.
Caso necessário, os pacientes devem ser encaminhados para acompanhamento profissional adequado. As terapias de longo prazo, possíveis cirurgias, procedimentos de estimulação de nervo vago e neuroestimulação responsiva cerebral são tratamentos que devem ser realizados e indicados pelo neurologista de acordo com o que mais se adequa individualmente a cada paciente.
PREVENÇÃO
Não dá para impedir que alguém desenvolva epilepsia. Mas é possível escapar de situações que desencadeiam convulsões, como dormir pouco, beber álcool e permanecer em ambientes com luzes estroboscópica.
Apesar de o nome remeter à epilepsia, nem sempre essa doença é a causa das convulsões.
Outras patologias e até condições passageiras como a hipoglicemia favorecem desordens na condução dos impulsos elétricos cerebrais, provocando crises.
Nesse cenário, faz sentido evitar estímulos que têm o potencial de desencadear uma convulsão, como:
Estresse
Consumo de álcool em grandes quantidades
Uso de drogas ilícitas como cocaína, anfetamina e ecstasy
Febre
Luzes piscantes.
Quem sofre de epilepsia necessita de acompanhamento contínuo e terapias que auxiliam na redução da quantidade e intensidade das crises.
Para tanto, devem ser monitoradas por um neurologista.