Endocrinologia part 2 - HIPERCORTISOLISMO, HIPERALDOTERONISMO PRIMARIO , FEOCROMOCITOMA, INCIDENTALOMA ADRENAL, PARATIREOIDES E VITAMINA D, HIPERPARATIREOIDISMO, INSUFICIÊNCIA ADRENAL, HIPOGONADISMO M

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Antonio Henrique Riquelme
 endócrinologia
ADRENAL 
Glândulas Suprarrenais
• Contribuem de modo significativo para a manutenção da homeostasia, através da:
- Regulação da resposta adaptativa ao estresse
- Manutenção do equilíbrio da água corporal, do sódio e do potássio
- Controle da pressão arterial.
Anatomia e zonalidade funcionais
• CÓRTEX → deriva do tecido mesodérmico. Regulado pelo eixo H-H-A (Hipotálamo -hipófise-Adrenal). Cortisol e androgênios
• MEDULA → deriva de células da crista neural. Regulada pelo sistema simpático (simpático adrenal). Adrenalina e noradrenalina.
RECEPTORES
Tipo I: predominante no rim e são específicos para mineralocorticoides, porém exibem alta afinidade pelos glicocorticoides.
Tipo II: estão em praticamente todas as células e são específicos para os glicocorticoides.
1) CORTISOL 
Adeno-hipófise: POMC (pró-oplomelanocortina) 
A liberação de ACTH é pulsátil.
A liberação do cortisol também é pulsátil e é maior durante as primeiras horas de vigília, os níveis declinam a medida que o dia prossegue. 
Função: ação metabólica (proteólise), gliconeogênese, diminui a utilização periférica (aumenta a resistência periférica), integridade vascular e a reatividade. 
Função imune (anti-inflamatória), modula sistema nervosos central, inibe a síntese de osteoclastos e colágenos. 
HIPERCORTISOLISMO
Síndrome de Cushing: sinais e sintomas decorrentes da exposição prolongada a quantidades excessivas de glicocorticoides.
1) Exógeno -> pelo uso prolongado de glicocorticoide, 
2) endógena -> hiperprodução crônica de corsional (adenoma hipofisário produtor de ACTH -> DOENÇA DE CUSHING).
· Mediana de 41,4 anos ao diagnóstico
· Mais frequente no sexo feminino (3:1)
· Doença rara (incidência 2-5 casos novos por milhão de habitantes) → doença endógena
· Alta taxa de morbidade e mortalidade (mesmo com o tratamento adequado)
Sd. Cushing - Endógena
I. SC ACTH dependente → problema na hipófise, que libera ACTH e vai estimular a adrenal a produzir cortisol
- Doença de Cushing → microadenomas hipofisários
- Síndrome do ACTH ectópico → tumores produzindo ACTH. CA pulmão pequenas células, tumores carcinoides brônquicos; carcinoides tímicos
II. SC ACTH independente → adrenal está produzindo cortisol, fazendo feedback negativo com a hipófise. Cortisol alto, ACTH baixo
- Adenoma adrenal (20-30%) → < 3cm, unilaterais
- Carcinoma adrenal → > 6cm
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
· Corcova → aumento da gordura retrocervical
· Pletora facial
· Fragilidade capilar → equimoses espontâneas
· Estrias violáceas
· Predomínio de gordura abdominal com braços e pernas finas
· Distúrbio emocional → ansiedade, depressão, psicose
· Osteoporose
· Face em lua cheia
· Hipertrofia cardíaca
· Fraqueza muscular (principalmente proximal)
· Amenorreia
· Tumor ou hiperplasia suprarrenal
· Antebraços e pernas finas.
Paciente com obesidade central ou Cushing?
- Equimoses espontâneas, miopatia/fraqueza proximal de membros inferiores, estrias violáceas ou purpúricas >1cm.
- Osteoporose/esteopenia. (obesidade produz estrogênio e na periferia protege o osso).
Sd Cushing pediátrica
• Quando suspeitar = Obesidade infantil + Déficit de crescimento
• Hipercortisolismo antagoniza a ação do IGF-1 na placa de crescimento, então a criança não cresce
DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DE CUSHING
1) Descartar uso exógeno de corticoide!!!! Perguntar sobre uso de soro nasal, vitamina, pomada, remédio, injeção...
2) Confirmação do hipercortisolismo (geralmente 2 testes)
- Teste de supressão com dose baixa de dexametasona
• 1mg de dexa overnight (< 1,8 mcg/dL) → dosa o cortisol no dia seguinte, que deve ser < 1,8
• 0,5 mg de dexa de 6/6h por 48h → administro 2 dias contínuos de dexa e dosa o cortisol sérico no 3º dia cedo, sendo esperado que o cortisol venha baixo pelo feedback negativo (< 1,8). 
Se vier maior, está alterado e é sugestivo de Sd de Cushing
- Cortisol salivar noturno (entre 23h e 0h; 2 amostras) 
Como tem uma baixa produção de cortisol nesse horário. É esperado que ele venha baixinho, se ele não vier indicar um hipercortisolismo
- Cortisol livre urinário (urina24h) – 10-15% dos pacientes com SC podem ter o exame normal (idealmente > 4x acima do valor de referência).
**** Falso positivo nas mulheres em ACO→ aumenta o cortisol total e não o livre
**** Obesidade → também pode dar falso positivo. Preferir a outra estratégia de 0,5mg de dexa por 48h
3) CONFIRMADA SD CUSHING: DOSAR ACTH plasmático (2 x)
 Normal ou elevado → Sd Cushing ACTH dependente
· Doença de Cushing (maioria dos casos)
· Produção ectópica
Conduta: RM hipófise → Doença de Cushing → Cx transesfenoidal
- A maioria dos adenomas da doença do Cushing são microadenomas
- Sempre confirma laboratorialmente antes de fazer exames de imagem
- Se RM normal ou duvidosa → cateterismo de seio petroso. Dosa o ACTH a nível central e periférico: gradiente < 2 (basal) ou < 3 (pós estímulo) → investigar produção ectópica (CA pulmão pequenas células, tumores carcinoides brônquicos; carcinoides tímicos)
II. ACTH suprimido → Sd Cushing ACTH independente
· Exógeno
· Adenoma (ou carcinoma) adrenal
Conduta: TC abdome → Tumor adrenal → Cirurgia
- Se não curar na cirurgia ou não, tem opção de utilizar remédios que inibem a conversão do cortisol (metirapona, cetoconazol)
- Em última opção, fazer adrenalectomia bilateral se mesmo com cirurgia, remédio não resolver. Vai precisar fazer reposição de todos os hormônios.
ATENÇÃO
• Dosagem de cortisol basal NÃO SERVE PARA INVESTIGAÇÃO DE HIPERCORTISOLISMO
• Cortisol tem secreção pulsátil, então dosar cortisol basal não quer dizer nada
• O cortisol basal serve para descartar que não tem insuficiência adrenal, mas não serve para hipercortisolismo
HIPERTENSÃO ENDÓCRINA
I. Hiperaldosteronismo Primário
II. Feocromocitoma
III. Sd de Cushing
IV. Acromegalia
V. Hipertireoidismo
VI. Hiperparatireoidismo
1) HIPERALDOTERONISMO PRIMARIO 
O hiperaldosteronismo primário é um estado de produção de aldosterona excessivo de forma inapropriada, relativamente independente do sistema renina-angiotensina e não supressível por sódio.
- HAS
- Hipocalemia
- Alcalose
QUADRO CLÍNICO
· Assintomático
· HAS → cefaleia, palpitações
· Hipocalemia → poliúria, nictúria, cãibras, tetania, parestesias, fraqueza muscular
· Alcalose metabólica → Sinal de Chvostek e Trousseau
· Hiperglicemia (menor secreção de insulina e aumento RI)
· Hiperparatireoidismo secundário (aumento da excreção renal e fecal de cálcio e magnésio)
· Obs: em geral não apresentam edema (aumento do hormônio atrial natriurético)
SUSPEITA
· HAS + Hipocalemia
· HAS resistente
· HAS + Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono
· HAS + incidentaloma adrenal
Confirmado HAP → saber de onde vem (adenoma ou hiperplasia?)
Conduta: TC de adrenal
- Se cirurgia não desejada → antagonista receptor mineralocorticoide
- Se cirurgia desejada → cateterismo de veias adrenais. Unilateral faz adrenalectomia laparoscópica. Se bilateral, antagonista receptor mineralocorticoide
• Paciente < 40 anos, se tiver imagem bem sugestiva, pode pular o cateterismo e ir pra cirurgia direto.
FEOCROMOCITOMA
• São tumores de células cromafins (da medula adrenal) que produzem catecolaminas
• Paragangliomas → tumores semelhantes, mas de origem extra-adrenal
• Rara = acomete 0,1 a 0,2% dos hipertensos
• Esporádicos (80%) ou familiares (NEM-2, doença de Von Hippel-lindal, neurofibromatose tipo 1)
• 90% são adrenais
• 90% são unilaterais (principalmente a direita)
• Maioria dos FEO e PGL são benignos
Regra dos "10 por cento"
· 10% são extra-adrenais em adultos
· 10% se manifestam na infância
· 10% se manifestam como incidentalomas
· 10% são malignos
· 10% são bilaterais
· 10% cursam sem hipertensão
· 10% recidivam após cirurgia
QUADRO CLÍNICO
• HAS (90%) → paroxismos (picos de pressão, cefaleia, palpitações)
• Tríade
· - Cefaleia intensa
· - Palpitações
· - Sudorese
• Com frequência, eles se acompanham de aumento de PA, tremor, palidez, dor torácica ou abdominal, rubor facial
Diferencial de crise de pânico e crise de ansiedade.
CRISES - Aumento de pressão,tremor, palidez, dor torácica ou adbdominal, rubor facial.
Crise mensais ou até 30 por dia. 
Os paroxismos podem ser precipitados por atividades que comprimam o tumor ou fármaco (crise por compressão extrínseca do tumor).
RASTREIO
• Indicações
- Jovem com HAS resistente
- HAS com paroxismos
- Paciente com muita hiperglicemia sem DM
- Paciente que faz hipertensão alta na indução anestésica ou gestante na hora da cesárea
• No mínimo 2 testes
• Metanefrinas urinárias totais (metanefrina e normetanefrina)
- Teste de rastreio confiável
- Suspender clorpromazina, IMAO, buspirona, simpaticomiméticos, AD tricíclicos, levodopa ou Beta-bloqueador preferencialmente 7 dias antes
- Coberta pelos planos de saúde
• Catecolaminas livres urinárias
• Catecolaminas plasmáticas
- Valores normais descartam o diagnóstico
• Metanefrinas livres plasmáticas
- Método de rastreio ideal?
- Elevado VPN (até 100%). Se vier negativo, é negativo mesmo
- Não cobertas pelo plano de saúde
Conduta: Após confirmação laboratorial → EXAME DE IMAGEM PARA LOCALIZAÇÃO DO TUMOR
• TC de adrenal → Massas adrenais com componente cístico falam a favor de feocromocitoma
• RM → tumor faz hipersinal em T2. Característica do Feocromocitoma, presente em 75% dos casos
• Cintilografia → tem predileção por células cromafins. Na prática não usa
TRATAMENTO
• Cirúrgico
• Preparo pré-operatório → antagonistas seletivos do receptor alfa1 adrenérgico (prazosina, doxasozina, terazosina). Evitar que tenha crise de paroxismos durante a cirurgia
• Obs: suspender a prazosina 8h antes da cirurgia
• Pós-OP → risco de hipotensão e hipoglicemia
INCIDENTALOMA ADRENAL
• Massas adrenais detectadas em exames de imagem não realizados para doenças adrenais
• Na maioria dos casos são não funcionantes
• Excluir que ele não seja produtor de hormônio
• Qual o risco de ser maligna?
- TC
- RM, cintilografia
• TC apresenta massa com densidade < 10, homogênea, < 4cm = ADENOMA (tumor benigno), não precisa nem repetir a imagem
• Nos pacientes com incidentalomas, 80% são adenomas
• Qual o risco de produzir algum hormônio?
I. Teste supressivo (teste 1mg dexa entre 23-00 e colher na manhã seguinte, devendo estar < 1,8)
II. Dosar metanefrinas plasmáticas ou urinárias (excluir feocromocitomas)
III. hipertensão e potássio baixo -> hiperaldosterismo primário (dosa aldosterona/ renina <30)
IV. Androgênios (dosar hormônio sexuais).
Não é maligno e não é produtor -> acabou a investigação
· TU < abaixo de 4cms- adenomas 65%.
· TU >6cm carcionoma 25%
· Na TC sem contraente -> menor ou igual a 10 hounsfield unidade e homogêneo e menor <4cm não é preciso fazer investigação. 
· 5cms e fiquei na dúvida, e unidade de Hounsfield pode repetir 6 a anualmente para acompanhar. 
• Se o paciente tiver sinais de que está produzindo muitos hormônios sexuais ou se a imagem for sugestiva de tumor, pedir DHEA e androstenediona
PARATIREOIDES E VITAMINA D
CÁLCIO
• Elemento constitutivo mineral importante para a formação do esqueleto, a contração cardíaca e a condução nervosa
• Muito presente nos laticínios
• Intolerância a lactose não se trata tirando os laticínios, mas sim consumindo alimentos sem lactose ou usando comprimidos de lactase
• Todas as pessoas perdem massa óssea a partir dos 30-35 anos de idade
• Se não tomar leite, o corpo vai buscar no osso (maior fonte de cálcio) → perda de massa óssea
• Pico de massa óssea é atingido aos 20-25 anos de idade
- Determinado geneticamente e pela suficiência de nutrientes
CONCENTRAÇÕES
• Intracelular → abundante em K, ânions grandes
• Extracelular → Na, Cl
• Equilíbrio elétrico e químico entre o intracelular e o extracelular
• A polarização elétrica = espaço extracelular mais positivo e intracelular mais negativo
• Cargas positivas se mobilizam para dentro da célula, ficando despolarizada
• Potássio começa a sair para equilibrar, repolarizando a célula
• O potencial de ação propaga o impulso nervoso, faz a contração muscular
ESQUELETO
• Cristais de hidroxiapatita formam a parte mineral do nosso osso → Ca, OH, P
• Osso é um tecido metabolicamente ativo
• Os cristais se combinam dentro do osso para formar as trabéculas ósseas
• Nosso esqueleto se fosse maciço, seríamos muito pesados
• Ele é assim para que fique mais leve sem perder a resistência
• As trabéculas são formadas de forma geometricamente favorável de acordo com a função de cada osso
• As trabéculas devem estar íntegras e não podem perder a sua microarquitetura original para que o osso consiga cumprir sua função
CONTROLE DO CÁLCIO
• Regulado numa faixa estreita
• Distúrbios que mudam a calcemia do seu normal causam efeitos graves
• Sua concentração é controlada por:
· - PTH
· - Calcitonina
· - Vitamina D (policalciferol)
• Vitamina D sintetizada na pele a partir da pró-D3
• Sofre ação do sol (UVB)
• Sol entre 10 da manhã e 16h da tarde, com 10cm de pele exposta (sem filtro solar)
CALCITONINA E PTH
• Calcitonina é hormônio mineralizador da massa óssea
• A tireoide através da célula C (parafoliculares) produzem calcitonina, que é anabólico para o osso → estimula deposição de cálcio no osso → diminui cálcio no sangue → sensibiliza proteínas que estimulam produção de PTH → glândulasparatiróides liberam PTH → paratormônio é um hormônio de emergência, rápido, que busca elevar a calcemia → estimula a liberação do cálcio dos ossos para o sangue (a prioridade é a preservação da vida, garantindo a contração cardíaca e a condução do impulso nervoso) → aumenta a taxa de cálcio no sangue, o que estimula a tireoide a liberar calcitonina
- Policalciferol (vitamina D) é hipercalcemiante, aumentando a absorção intestinal de cálcio para ter mais cálcio disponível no organismo e não precisar tirar do osso
UNIDADE DE REABSORÇÃO ÓSSEA
• Células especializadas em absorção (permitem a remodelação óssea) = osteoclastos
• Células especializadas em formação óssea (síntese dos componentes orgânicos da matriz óssea e localizam-se na superfície do osso) = osteoblastos
• PTH é hipercalcemiante, mas também é importante na saúde óssea. Tem efeito catabólico imediato para reabsorção óssea e efeito anabólico de estimular a fase de formação óssea também
• Quando não há esse equilíbrio, ocorre mais reabsorção do que formação óssea, perdendo a arquitetura original do osso = aumenta risco de fratura 
PARATIREOIDES
• Na maioria das pessoas são 4, posteriores ao lobo inferior e superior da tireoide
• Pode estar também intratireoidiana
PARATORMÔNIO 
• Aumenta concentração de cálcio extracelular
• Existem receptores de PTH nos ossos, no intestino (assim como de vita mina D) e nos túbulos renais (reabsorção tubular de cálcio)
• A secreção de PTH é dada a partir de um sensor de cálcio, que indica que está faltando cálcio para o PTH tentar tirar cálcio de onde for possível (osso, intestino, rim)
• PTH aumenta a quantidade de vitamina D para que haja maior absorção intestinal de cálcio
ANTES de diagnosticar quaisquer distúrbios envolvendo o cálcio, CHECAR ingestão de cálcio e suficiência de vitamina D
• Para saber se a dosagem de PTH reflete uma doença ou não, saber se a ingestão de cálcio é adequada e a vitamina D é suficiente (para promover absorção intestinal de cálcio)
1) Anamnese → O que é uma quantia de laticínio/dia? No mínimo 3-4 porções de laticínio/dia. Se a pessoa é vegetariana/vegana, tem que começar a suplementar, que ainda não tem o mesmo efeito biológico do que tomar um copo de leite.
• Hábito de vida → ingesta alimentar, atividade física, exposição ao sol. 
· - Calciúria de 24h (3 a 5 mg/kg/dia) → medir indiretamente a ingestão de cálcio. Reflete a suficiência ou não de ingestão de cálcio alimentar
· - 25-OH-D
HIPOPARATIREOIDISMO
• Falta de PTH → por que não sintetiza, porque foi destruído na cirurgia
• Cálcio (iônico ou total) baixo
• Se garrotear o braço para ver o sangue, altera a calcemia, porque células dos próprios musculo liberam cálcio pelo garroteamento.
DIAGNÓSTICO:
1. PTH BAIXO COM CÁLCIO BAIXO
2. FOSFORO ALTO
• Pseudo-hipoparatireoidismo = quando tem PTH mas ele não age no receptor do PTH, porque o receptorou a molécula do PTH é defeituosa, perdendo os mecanismos de feedback. Secreção excessiva de um PTH que não funciona
ETIOLOGIA
· Em geral, é complicação de cirurgia de cabeça e pescoço
· Auto-imune → destruição imunomediada nas glândulas paratiróides
· Genética → defeitos moleculares determinados geneticamente
· Infiltrativa → doenças granulomatoses ou neoplásicas infiltrando a paratireoide
· Irradiação → neoplasias hematológicas de laringe, faringe, com lesão actínica
· Idiopático
Hipocalcemia
• Ca++ baixo → Menor diferença elétrica intra x extra-celular → potencial de ação é provocado de maneira muito mais fácil (ocorre com estimulo menor) → aumento da excitabilidade do músculo e do nervo 
CLÍNICA
• Parestesias → mão, pé, em volta da boca, em volta dos olhos
• Cãimbras
• Fraqueza muscular
• Mialgias
• Espasmos
• Tetania → contração muscular mantida. Sinal de Trousseau (espasmo carpopodal com manguito) e Sinal de Chvostek (percute na emergência do trigêmeo e tem desvio da boca para o lado da lesão)
TRATAMENTO
I. Cálcio = se tem cálcio baixo, tem que repor cálcio. Carbonato de cálcio (giz).
II. Vitamina D = joga o cálcio suplementado para dentro da circulação. Aumenta a absorção do cálcio
III. Diuréticos tiazídicos = ação renal na maneira como o organismo absorve o cálcio
HIPERPARATIREOIDISMO
Hiperparatireoidismo primário
• Problema na glândula produzindo excesso de PTH
Cálcio (iônico ou total) elevado + PTH elevado
CLÍNICA
- Poliúria, polidipsia;
- Constipação
- Anorexia
- Vômitos, desidratação
- Arritmias cardíacas
- Alterações do estado mental
- Hipercalciúria → cálculo (carbonato de cálcio pode formar cálculo) = nefrolitíase, nefrocalcinose
- Fraturas por fragilidade → PTH destrói a arquitetura óssea para jogar cálcio no sangue
- Deformidades e dor óssea (perda da arquitetura óssea)
TRATAMENTO
• Se deve a mais de 80% dos casos a um adenoma de paratireoide
• Tratamento cirúrgico da causa → retirada da lesão.
- Adenoma de paratireoide pode ser vista na fase tardia da cintilografia
• Ter certeza da suficiência de vitamina D e Ca = prevenir a síndrome da fome óssea (osso fica ávido pelo cálcio)
• Calcimiméticos = sensibilizador dos sensores de cálcio, para tentar fazer feedback negativo e parar de produzir PTH em alta quantidade
• Bisfosfonatos (terapia anti-reabsortiva) = poupar massa óssea no pré e pós-operatório
Hiperparatireoidismo Secundário: 
Deficiência de vitamina D, falta de laticínios ou distúrbios renais.
VITAMINA D
· Síntese na pele ou oriunda da dieta
· Primeira hidroxilação no fígado, segunda no rim
· Ativa = age no intestino e mobiliza estoques de cálcio
· Manter equilibrado os níveis de cálcio e fósforo no sangue
· Não se pede 1,25(OH)D no geral
A não ser:
· Idosos > 60 anos
· Indivíduos que não se expõem ao sol ou que tenham contraindicação à exposição solar
· Indivíduos com fraturas ou quedas recorrentes
· Gestantes e lactantes
· Osteoporose (primária e secundária)
· Doenças osteometabólicas (raquitismo, osteomalácia, hiperparatireoidismo)
· DRC
· Síndromes de má absorção, como após cirurgia bariátrica e doença inflamatória intestinal
· Medicações que possam interferir com a formação e degradação da vitamina D, tais como: terapia antirretroviral, glicocorticoides e anticonvulsivantes
A suplementação de vitamina D com a intenção de prevenir COVID-19 e/ou suas formas graves não tem fundamentação científica nem nexo de causalidade
Altas doses de colecalciferol (vitamina D ativa) são sabidamente deletérias ao esqueleto, promovendo aumento da reabsorção óssea e do risco de quedas e fraturas. Podem agudamente desencadear hipercalcemia e hipercalciúria, com consequentes riscos de insuficiência renal, crises convulsivas e morte.
Metas para reposição de vitamina D (25-OH-D)
• MAIOR DO QUE 20 ng/mL é o desejável para população geral saudável
• Entre 30-60 é o recomendado para grupos de risco como idosos, gestantes, pacientes com osteomalácia, raquitismos, osteoporose, hiperparatireoidismo secundário, doenças inflamatórias, doenças autoimunes e renal crônica e pré- bariátricos
• Entre 10 e 20 é considerado baixo
• Menor que 10: muito baixo com risco de evoluir com defeito de mineralização óssea
TRATAMENTO DA DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D
Se 250HD< 20ng/mL ou suspeita de grave deficiência
Dose de Ataque:
· 7.000 Ul/dia ou por 6 a 8 semanas
· 50.000 Ul/semana
Dose de manutenção
· 400 a 1.000 Ul/dia para jovens e população geral (para manter níveis a partir de 20 ng/mL)
· 1.000 a 2.000 Ul/dia ou para população de risco ou 7.000 a 14.000 UIl/semana para manter níveis > 30 ng/mL
HIPERVITAMINOSE D
• Aumento da absorção intestinal e da reabsorção óssea, que pode levar a hipercalcemia e hipercalciúria
• Quadro clínico depende do nível e duração da hipercalcemia
• Confusão mental, apatia, dor abdominal, quedas, constipação, vômitos recorrentes, poliúria, polidipsia e desidratação são os sintomas mais prevalentes
• Quadro mais grave = pancreatite, bradiarritmia, nefrocalcinose, lesão renal aguda, rebaixamento de nível de consciência com estados de coma e até morte
Valores:
- Acima de 100-150 para adultos
- Crianças a partir de 75
Contraindicadas: doses levadas, formular magistrais ou injetáveis. 
Contraindicação relativa: com linfomas e doenças granulomatosas.
CONCENTRAÇÕES ACIMA DE 60 NÃO SÃO RECOMENDADAS
• Em longo prazo doses muito altas tem malefício ósseo (3 anos)
Vitamina D e PTH são estimuladores de osteoclastos, que aumentam a reabsorção óssea
Há possíveis ações não ósseas da vitamina D, mas não há nenhuma indubitavelmente comprovadas.
INSUFICIÊNCIA ADRENAL
Síndrome decorrente de distúrbios no Eixo HHA que leva à Incapacidade do Córtex da Adrenal de Produzir quantidades suficientes de Hormônios Esteróides (Glicocorticóides) → Hipocortisolismo
Hiperpigmentação de Mucosas e Cicatrizes → Devido ao aumento do ACTH → Hipocortisolismo Primário (Addison)
Suspensão Abrupta do uso de Corticoides → Paciente em uso prolongado de Corticoides, suspende o uso e, devido ao eixo suprimido, faz Hipocortisolismo Secundário.
CLÍNICA:
Lembre-se de todas as funções de todas as camadas da Adrenal → Tudo reduzido
Aldosterona
· Hiponatremia → Não reabsorve Na+ → Avidez por Sal
· Hipercalemia → Não excreta mais K+
· Acidose Metabólica → Não excreta mais H+
· Hipovolemia e Hipotensão
Cortisol
· Hiperpigmentação → Comum no Hipocortisolismo Primário
· Glicose Reduzida
· Eosino / Linfofilia
Androgênios → Sintomas ocorrem nas Mulheres
· Queda de pelos
· Redução da libido
Adrenalina (Catecolaminas)
· Hipotensão → ↓ Catecolaminas
DIAGNÓSTICO:
Alto Grau de Suspeição (↑ Probabilidade Pré Teste) + Exames Laboratoriais (Testes Confirmatórios)
1) Dosagem do Cortisol → Pela Manhã (7 - 8h) → Pico do Cortisol
Quando a concentração plasmática é ≤10µg∕dL é muito sugestivo e entre ≤3-5µg∕dL é patognomônico de insuficiência adrenal.
Doença em Estágios Iniciais = Cortisol Normal
2) Dúvida → Teste da Cortrosina (ACTH Sintético) → Padrão Ouro
○ Paciente mantém o Hipocortisolismo
○ Alto custo e necessita de importação
3) ITT → Aplica-se Insulina e induz Hipoglicemia → Espera-se que ↑ Cortisol
○ Risco de Hipoglicemia
○ Contraindicado → Epilepsias, Arritmias e DCV
4) Teste do Glucagon → Usa Glucagon e após dosa-se o Cortisol
IA PRIMÁRIA (DOENÇA DE ADDISON)
▪ Doença rara (incidência 0,47 – 0,62 caso/ 100 mil habitantes)
▪ Predomínio sexo feminino
▪ Diagnóstico na quarta década de vida
Etiologia:
• 1) destruição dos córtex adrenais (principal causa)
• 2) defeito ou inibição na estereoidogenese (fármaco ou defeito) (Rifampicina acelera o Metabolismo do Cortisol)
• 3) insensibilidade dos córtex adrenais ao ACTH
Atrofia Adrenal "idiopática" → Adrenalite Autoimune -> Ressurgimento devido ao HIV 
•, pode desencader as manifestações clínicas da Insuficiência Adrenal
Síndrome de Waterhouse-Friedrichsen
○ Infarto Adrenal Bilateral por Coagulação → Induzida por endotoxinas bacterianas
○ Meningococo
Adrenoleucodistrofia → Rara
○ Ligada ao X
○ Principal Causa de Insuficiência Adrenal em Meninos
○ Mesmo sem acometimento neurológico
Síndrome poliglandularautoimune (SPA) – I, II e IV. 
Estágio O: Anticorpos Positivos
Estágio 1: Zona Glomerulosa → Deficiência dos Mineralocorticoides (Aldosterona) → Aumenta atividade Renina plasmática isoladamente (tentando estimular a produção de aldosterona) → Avidez por sal, tontura ao levantar-se hipotensão
Estágio 2: Início da Destruição da Zona Fasciculada → Deficiência Parcial de Glicocorticoides → Aumento significativo na atividade da renina plasmática, diminuição de aldosterona plasmática, baixa resposta do cortisol no teste de estimulo com ACTH
Estágio 3: Evolução da Destruição da Zona Fasciculada → Aumento do ACTH com níveis basais de cortisol normais ou diminuídos (ACTH aumentado tentando subir o cortisol)
Estágio 4: Aumento muito exacerbado da atividade de renina plasmática, diminuição da aldosterona plasmática, aumento grande do ACTH, cortisol basal marcadamente baixo
Sintomas Evidentes de IAP Crônica → Destruição de mais de 90% da adrenal
1) Hiperpigmentação Cutânea (POMC)
• Pró-Opiomelanocortina → Atua nos Receptores de Melanócitos
Insuficiência Adrenal Primaria → Feedback + no Eixo Hipotálamo Hipofisário → ↑ CRH e ↑ POMC
○ Hiperpigmentação Cutânea, Linhas da Mão, Dobras e Região Interna dos Lábios ]
Nas Mulheres → Produção Adrenal de DHEA, SDHEA e Androstenediona é a principal fonte de Androgênios no Organismo
Logo, na Insuficiência Adrenal Primária → Deficiência de Androgênios em Pacientes do Sexo Feminino
Tratamento das Mulheres → Requer também reposição de Androgênios
TRATAMENTO:
1) Reposição de Glico e Mineralocorticoides
- Aguda: Glicocorticoides → Hidrocortisona IV
- Crônica: Prednisona (Substitui o Cortisol endógeno) + Fludrocortisona (Substitui a Aldosterona)
--Prednisona (Requer Metabolização Hepática) ≠ Predinisolona (Já vem pronta)
2) Reposição de DHEA → Mulheres Pré-Menopausa que mantenham quadro de:
Adinamia, Libido Baixa, Depressão e Ansiedade mesmo com Doses Adequadas de Glico e Mineralocorticoides
○ DHEA no BR → Só manipulado
Obs: Ajuste de Dose em Situações de Estresse
· Febre → 2x Dose se: Tax > 38°C // 3x se Tax > 39°C
· Cirurgias → Hidrocortisona EV
· Fármacos que acelerem o Metabolismo → Doses Maiores
INSUFICIÊNCIA ADRENAL SECUNDÁRIA
· Principal Causa → Uso Crônico de Corticóide Exógeno
· Uso por > 3 Semanas → Deve ser feito o Desmame Gradual
· Aldosterona Normal → Controlada pelo SRAA
· Deficiência apenas de Glicocorticóides e Androgênios
K+ Normal → Sem Hipercalemia
Na+ Pode estar alterado ou não
TRATAMENTO:
I. Reposição apenas de Glicocorticóides → Prednisona / Prednisolona
II. Reposição de DHEA se necessário
Obs: Ajuste de Dose em Situações de Estresse
· Febre → 2x Dose se: Tax > 38°C // 3x se Tax > 39°C
· Cirurgias → Hidrocortisona EV
· Fármacos que acelerem o Metabolismo → Doses Maiores
CRISE ADRENAL
Paciente com Insuficiência Adrenal (Diagnosticada ou não) → Sem uso de Corticoides ou ainda, Paciente com IA Diagnósticada, que faz tratamento porém sofre um acidente e no hospital não sabem que ele possui IA e a falta de tratamento gera a Crise Adrenal
* Hipotensão e choque (> 90%)
* Desidratação
* Cianose ou palidez
* Febre (66%)
* Confusão mental, torpor
* Coma
* Dor abdominal, de flanco ou torácica (86%)
* Náuseas, vômitos, anorexia (47%)
* Dor abdominal, simulando abdome agudo (22%)
* Fraqueza
* Apatia
* Confusão e desorientação (42%)
* Hiponatremi
* Hipercalemia
○ Paciente pode entrar em Choque e morrer → Uso de Corticóide Empírico
Aguda: Glicocorticoides → Hidrocortisona IV → (100 mg EV em bolus → 50 mg 6/6h)
• Estabilização Hemodinâmica → Paciente Hipotenso
Fludrocortisona?
Teoricamente não precisa ser associada pois a Hidrocortisona, em altas doses, atua também como um Mineralocorticoide
○ Usar apenas → Quando a Hidrocortisona < 50 mg/dia
○ Tratar a Causa
○ Corrigir Hipoglicemia e Repor Eletrólitos
Pacientes devem portar Cartão/Pulseira de Portador de Insuficiência Adrenal
Fadiga Adrenal? → não existe.
Reposição de Glicocorticóides só deve ser feita no contexto de tratamento de uma Doença Específica
○ Reumatológica (Lúpus, AR) ou Insuficiência Adrenal Comprovada
HIPOGONADISMO MASCULINO
o Síndrome clínica que resulta da incapacidade de produzir concentrações fisiológicas de testosterona, ou quantidades anormais de SPTZ ou AMBAS
· HIPÓFISE LIBERA LH ! atua nas células de leydig produzindo testosterona
· FSH atua nos túbulos seminíferos (células de sertoli) espermatogênese e inibina B.
I. Primário: problema no testículo (LH e FSH alto e testosterona baixo)
II. Secundário: problema na hipófise ou hipotálamo (LH e FSH baixo, testosterona baixa)
SINAIS:
· Volume testicular <S em”
· Micro pênis
· Criptorquidismo
· Anosmia (sindrome de Kallmann)
· Escroto hipopigmentado
· Ausência de nugas escrotais
· Diminuição da pilificação corporal
· Voz aguda
· Diminução de ibido e disfunção erésil
· Diminuição da massa óssea e da massa muscular
· Defeitos nos campos vísuais (em casos de massas selares)
· Próstata pequena
· Diminuição de libido e disfunção erétil
· Diminução das ereções espontâneas
· Ginecomasta
· Fogachos
HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO: PROBLEMA NO TESTÍCULO
▪ Principal causa: síndrome de klinefelter
• Causa genética + comum (incidência de 1:500 a 1:1000 meninos nascidos vivos, 1:169 homens em instituição psiquiátrica, 1:100 homens com déficit intelectual e 1:10 homens inférteis com azoospermia
• 47 XXY (forma clássica)
• 46 XY/47XXY (mosaico)
• Testículos pequenos e endurecidos (por fibrose e hialinização dos túbulos seminíferos), azoospermia (por obliteração dos túbulos seminíferos), pilosidade facial e pubiana, pênis de tamanho reduzido, criptorquidia, alta estatura com proporções eunucoides, ginecomastia, hipo hipergonadotrófico
1) Pegou um homem com queixas de hipogonadismo, com testosterona baixa e LH alto ! pede cariótipo para confirmar klinefelter
▪ Orquite viral: Infiltração do testículo por hanseníase, TB, HIV
▪ Varicocele também pode causar
▪ Espironolactona 
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO: PROBLEMA HIPOFISÁRIO OU HIPOTÁLAMO
▪ Causa mais comum: síndrome de Kallman
• Causa mais comum de hipo hipo isolado com incidência estimada 1:10.000 homens e 1:5000 muheres
• + alterações olfatórias com anosmia/ hiposmia
▪ Tumores hipofisários
▪ Doenças infiltravas na hipófise: TB, sarcoidose ! diminui LH e FSH
▪ Hemocromatose
▪ Causas funcionais: atleta de alta performance.
Outra funcional: anorexia nervosa.
DIAGNÓSTICO PARA HIPOGONADISMO:
Suspeita Clínica de Hipogonadismo → Sempre Dosar TT 2x, pela Manhã, com Ensaio Confiável
TT < 230 ng/dl → HG Confirmado → Dosar LH:
○ LH ↑: HG Primário
○ LH ↓ ou Normal: HG Secundário
SÍNDROME DE INSENSIBILIDADE OU RESISTÊNCIA ANDROGÊNICA
▪ Produz testosterona, mas ela não consegue atuar.
Prevalência 1 em 20000-60000 meninos nascidos vivos.
- 46XY.
- Genitália externa feminina, grandes lábios hipoplásicos, vaginaa em fungo cego e estruturas mulllerianas geralmente ausentes. Testiculos presentes. Mamas bem desenvolvidas e pelos pubianos e axilares escassos. 
- Amenorreia primário. 
- Suspeitar em pacientes com fenótipo feminino e hérnia inguinal bilateral. 
- Testosterona alta, LH e FSH altos. 
TRATAMENTO:
• Ciprionato de testosterona 200mg/2ml
• Ésteres de testosterona 250mg/ml (baratos)
Desvantagens desses dois: eles não são tão fisiológicos, eles faze um pico e precisa administrar a cada 10, 20 dias e com esse pico podem ficar irritados, ter pico sexual e depois quando caem podem ter baixa de libido
• Undecanoato ou undecilato de testosterona 1000mg/ 4ml ! é mais fisiológico com liberação constante, sem esse pico, com menos efeitos colaterais. Faz 6 semanas, mais 6 semanas e depois faz de 12/12 semanas
• Testosterona gel 1% ! ruim opção para reposição
Contraindicação: cancer de próstata metastático e cancer de mama. 
• Monitoramento após reposição de testosterona: HT, PSA, sinais e sintomas (paciente está bem, ainda com hipogonadismo?). A dosagem faz por um controle laboratorial e quer uma testosterona para cima da metade.
SÍNDROME DE MOSH
▪ Hipogonadismo secundário e obesidade! o tratamentopara isso seria a PERDA DE PESO
• A aromatase converte mais em estradiol e gera um hipogonadismo secundário secun ́dario da obesidade
• Perda de peso É O TRATAMENTO. Nesses casos pode considerar repor testosterona até ter perda de peso.
PANHIPOPITUITARISMO
Panhipopituarismo: deficiência de 2 ou + hormônios hipofisários
- Sequência de acometimentos geralmente em ordem: LH/FSH → GH → TSH → ACTH → PRL
▪ Pode pegar paciente só com deficiência de testosterona e IGF-1, mas os outros eixos normais.
Causas hereditárias ou adquiridas: Sd de Kallmann, Sd de Prader-Willi, Sd de Laurence-Moon-Biedl, falha nos receptores de GHRH, CRH e etc
Adquirido: paciente tinha um tumor, ressecou a hipófise e desenvolveu um pan-hipo, ou ele tem uma infiltração por hemocromatose. Síndrome de Sheehan: necrose hipofiária pós-parto! parto que sangrou muito e provavelmente fez essa síndrome
- Cirurgia, Radioterapia, Traumatismo Craniano
- Sarcoidose, Granulomatose de Wegener, Doença de Takayasu, Hemocromatose.
CLÍNICA: 
Condiz com a Deficiência Hormonal
DIAGNÓSTICO
Deficiência de GH
* GH basal, IGF-] e IGF-BPF baixos ou normais 
- Durante ITT (teste de tolerância a insulina), pico de GH < 5 nz/ml em crianças e < 3 ng/mt em adultos
Deficiência de ACTH
* ATH basal: baixo ou normal baixo (< 10 pz/mO)
* Cortisol basal<3 ug/dt
* Durante ITT, pico de cortisol < 18 mg/dt
Deficiência de TSH
* TSH basal: baixo ou normal; às vezes, algo elevado (em geral, < 10 mUI/O)*
* T4 Livre baixo, T3 normal ou baixo
Deficiência de gonadotrofinas
* Lh e FSH basais: baixos ou normais
* Testosterona baixa (em homens) e estradiol baixo (em mulheres).
IGF-PB < 5 : deficiência de GH.
TRATAMENTO:
Repor os Hormônios que faltam:
1) GH → GH Humano Recombinante
2) ACTH → Não precisa repor Fludrocortisona
○ Hidrocortisona
○ Acetato de Cortisona
○ Prednisona
3) TSH → Levotiroxina Sódica
4) FSH e LH → Homem: Testosterona // Mulher (Antes da Menopausa): Estrogênio
OBS: iniciar reposição de LT4 após a do glicocorticoide
▪ Paciente com pan-hipo com deficiência combinada de cortisol
e levotiroxina. Precisa repor antes o cortisol, porque a
levotiroxina acelera o metabolismo. Se repor a levotiroxina
primeiro! faz uma crise adrenal, primeiro assim repõe
glicocorticoide e assim repõe a levotiroxina
DISRUPTORES ENDÓCRINOS
Substância química exógena ou mistura de substâncias químicas, que interferem com qualquer aspecto da ação hormonal
• Hormônios são substâncias químicas naturais produzidas nas células dentro das glândulas endócrinas localizadas em todo o corpo
• Podem ter ação sobre a evolução natural da SOP, puberdade precoce, baixo peso ao nascer, mal formações congênitas, desordens metabólicas, infertilidade, tumores, autismo
• Existem mais de DEs
• Os mais conhecidos são disruptores tireoidianas, androgênicos e estrogênicos
Onde eles estão
- Alimentos → soja
- Metais → cadmio, cobre, chumbo, mercúrio
- Químicos da indústria → dioxina e tributilina
- Medicamentos → anabolizantes, espironolactona
- Fungicidades, herbicidades, pesticidas
- Produtos domésticos de higiene pessoal → BPA, PBDE, Ftlatos
- Produtores infantis → eletrônicos e brinquedos: chumbo, ftalatos, cádmio
- Antibacterianos → Triclosan (tem no Protex)
- Vestuário têxtil → perfluoroquímicos.
SISTEMA HORMONAL
• Hormônio se liga a receptor hormonal na célula ou membrana
• Disruptor pode mimetizar o hormônio ou bloquear a ação do hormônio
Consequências
• Fertilidade reduzida
• Defeitos congênitos urogenitais (homens) = hipospádia
• Aleitamento materno
• Há boas razões para a suspeita de que a crescente produção e utilização de produtos químicos estejam relacionadas com a crescente incidência de doenças endócrinas pediátricas nos últimos 20 anos, incluindo problemas reprodutivos masculinos (criptorquidia, hipospádia, câncer testicular), puberdade feminina precoce, além de leucemia, câncer cerebral e distúrbios neurocomportamentais
FTALATOS
• Plastificantes para amaciar o PVC, adicionar fragrância à produtos, ou realçar a flexibilidade em plásticos e em outros produtos
• Interferem com a produção do androgênio (testosterona)
• Utilização banida em brinquedos na UE desde 1999 e em 2008 nos EUA
• Brinquedo vendido no camelo, supermercado = tem ftalato
• Mordedores devem ser de excelentes marcas, de preferência oriundo de países em que o ftalato não é permitido.
NÃO EXISTE DOSE SEGURA PARA DISRUPTORES ENDÓCRINOS
MEDICINA TRANSGÊNERO
Expressão de gênero ≠ Orientação sexual ≠ Afetividade
• Identidade de gênero
• Orientação sexual
• Sexo biológico
CONCEITOS
• Gênero → maneira pela qual o indivíduo manifesta publicamente a sua indenidade, por meio do nome, da vestimenta, do corte de cabelo, dos comportamentos, da voz e características corporais e/ou por meio da forma como interage com as demais pessoas
• Sexo → refere-se ao status biológico fenotípico e genético de uma pessoa: masculino (XY), feminino (XX) ou intersexo (portadores de ambiguidade genital ou hermafroditismo)
• Cisgeneridade → termo para pessoas cuja identidade de gênero corresponde ao sexo que lhes foi atribuído no nascimento
• Incongruência de gênero → incongruência acentuada e persistente entre o gênero experimentado pelo indivíduo e aquele atribuído em seu nascimento. Mero comportamento variante e preferências pessoais não são uma base para o diagnóstico (CID-11).
• Disforia de gênero → identificação forte e persistente com o gênero oposto; tais pessoas frequentemente acreditam que são vítimas de um acidente biológico e estão aprisionadas em um corpo incompatível com sua identidade de gênero subjetiva
• Indivíduo transgênero → não se identifica com o sexo biológico com o qual nasceu, tem a chamada “incongruência de gênero”. Pode também apresentar disforia de gênero, desejando efetivar alterações corporais para aproximar o próprio corpo ao do gênero com qual se identifica.
• Afirmação do gênero → conjunto de medidas e tratamentos (em geral, incluindo hormonioterapia) que contribuem para o alinhamento físico das características atribuídas culturalmente à identidade de gênero
• Redesignação de gênero → nome social e seu gênero de identificação legalmente reconhecidos e registrados nos documentos de identidade oficiais
• Redesignação sexual → cirurgia de redesignação sexual (CRS) é o
procedimento cirúrgico pelo qual as características sexuais/genitais de nascimento de um indivíduo são alteradas para aquelas associadas ao gênero ao qual ele se identifica. Pode ou não fazer parte da transição física de transexuais e transgênero. Outros termos para CRS incluem: cirurgia de
redesignação de gênero, cirurgia de confirmação de gênero e, mais
recentemente, cirurgia de afirmação de sexo. Os termos genitoplastia de feminilização e genitoplastia de masculinização são usados na literatura médica em alguns países.
Hormonioterapia para afirmação de gênero
• Parte da endocrinologia
• Suprimir perfil hormonal endógeno e correspondente ao sexo biológico
• Se fizer antes do desenvolvimento sexual completo, vai ter resultados melhores → dificuldades legal – preparo psicológico. 
• Depois: aproximar o perfil hormonal do perfil próprio do sexo oposto e do gênero desejado
Cuidados!
• Osteoporose
• Câncer de mama
• Câncer de próstata
• Risco CV
- Manter screening para CA de colo uterino, mama e próstata
Fertilidade e reprodução
• SEMPRE assegurar opção de manter fertilidade e ou possibilidade futura de fecundação ANTES da transição hormonal e cirúrgica
• Mulher trans:
- Para reproduzir precisa de Mulher cis ou Homem trans
- Mulher trans → barriga de aluguel e óvulo de doadora
• Homem trans
- Com mulher cis → com esperma de doador
- Com homem cis
- Com mulher trans
- Com homem trans → com esperma de doador
ANABOLIZANTE 
“Tratamento" anabolizante ≠ Reposição hormonal
• Tratamento anabolizante = CRIME
• Usuários pensam apenas na efetividade prática (aumentam músculos), mas ignoram os efeitos colaterais, que superam os benefícios temporários e ilusórios da bomba.
Efeitos colaterais cardiovasculares dos esteroides anabolizantes
• Hipertensãoarterial
• Hipertrofia VE
• Dislipidemia = aumento LDL, diminuição HDL
• Hipercoagulabilidade
• Policitemia, aumento HT e Hb
• Arritmias
• Embolia pulmonar
• TVP
• Trombose do seio sagital
• Tromboembolismo arterial
• Aterosclerose prematura (AVC e CI)
• Morte súbita
Efeitos colaterais psiquiátricos
• Dependência
• tolerância
• Agressividade, raiva, instinto assassino, abuso sexual
• Comportamentos de risco
• Irritabilidade
• Ansiedade
• Alteração da memória
• Psicoses: euforia, hipomania, delírios, paranoia, depressão, risco de suicídio
Síndrome de abstinência
• Alterações EEG semelhantes às observadas com o abuso de anfetaminas
Os esteroides podem atrofiar o cérebro
• Estudos mostram correlações negativas entre o uso de EA e o volume cerebral e a espessura cortical
Efeitos colaterais hepáticos
• Aumento das enzimas hepáticas
• Esteatose tóxica
• Colestase
• Insuficiência hepática
• “Peliosis hepatitis”
• Neoplasia hepática = hepatoma, hepatocarcinoma
Efeitos colaterais osteomusculares
• Aceleração precoce da Vc com fechamento precoce das epífises ósseas = baixa estatura adulta
• Espasmos/contraturas
• Rabdomiólise
• Injúria tendinha
• Hérnia de disco
• Injúria muscular
• Diminuição de tempo de competitividade
HOMENS
• Alopecia
• Acne
• Ginecomastia
• Atrofia testicular
• Priapismo
• Esterilidade
• Aumento prostático
MULHERES
• Hirsutismo
• Acne
• Clitoromegalia
• Amenorréia
• Infertilidade
• Alopecia
• Alteração da voz/disfonia
• Atrofia mamária
• Anormalidades fetais
DIABETES INSIPIDUS
I. Diminuição da síntese e secreção de Vasopressina (ADH)
- DI Central ou Hipotalâmico → 80 - 85%
II. Falta de resposta apropriada dos rins à vasopressina → DI Nefrogênico
III. Ingestão excessiva de água → Polidipsia Primária
IV. Exacerbação do metabolismo da vasopressina → DI da Gravidez
Vasopressina (ADH) → ↑ Permeabilidade a água na membrana luminal do epitélio dos Ductos Coletores → Por meio de Canais de Aquaporinas → Reabsorção Renal de Água
Ausência de Vasopressina → Diabetes Insipidus:
- A Permeabilidade do epitélio é muito baixa → Absorção de água diminui → Poliúria
1) Aumento de 2% na Pressão Osmolar (Osmorreceptores) → ↑ ADH → Retenção de Água
○ Osmorreceptores também podem estimular a Angiotensina
2) Redução de 8 - 10% na Volemia (Barorreceptores) → ↑ Angiotensina → Ingestão de Água - Barorreceptores também podem estimular o ADH
Ou seja, queda da Volemia e aumento da Pressão Osmolar
ETIOLOGIA:
1) Diabetes Insipidus Central:
- Alterações nos Núcleos Hipotalâmicos, Haste Hipofisária e Neurohipófise
- Principal Etiologia → Traumatismo Pós Cirúrgico → 20% das Cx
- Em Crianças, 50% são Tumores Intracranianos → Principal = Craniofaringioma
2) Polidipsia Primária:
Poliuria Secundária à Ingestão Excessiva de Líquidos → Diminuição da Osmolaridade Plasmática → Supressão da Atividade da Vasopressina
3) Polidipsia Dipsogênica → Mecanismo defeituoso da sede ou aumento da sensação da sede, frequentemente idiopática, mas também por fármacos ou lesões hipotalâmicas que afetem o hipotálamo – ex Sarcoidose
4) Polidipsia Psicogênica → Distúrbios de comportamento, doença psiquiátricas → Ingerem grande quantidade de líquido independentemente da sede, também pode estar presente em doença/medicamentos que cursam com a sensação de boca seca
5) Lítio → Causa mais comum de DI Nefrogênica
○ Ocorre em 20 a 40% dos pacientes que utilizam lítio
↑ Concentração de PG2 Intracelular → Diminui AMPc → Diminui Expressão e Translocação AQP2
○ Ou seja, a Vasopressina está presente mas não consegue atuar
DIAGNÓSTICO:
I. Confirmar a POLIÚRIA
○ Diurese > 3L/dia em Adultos
>100 ml/kg/dia ou 50 ml/Kg/dia → Crianças menores e maiores que 2 anos de idade respectivamente
- Avaliar Padrão da Poliuria → Diurna X Noturna
II. Hipotireoidismo e Insuficiência Adrenal → Podem Mascarar a Poliúria -> Menor Cleareance de água livre
III. Afastar: Hiperglicemia, Alterações da Função Renal, Hipercalcemia
--- Corrigir Hipocalemia
IV. Caracterizar a Hipoosmolaridade Urinaria → <300 mOsm/kg
DDAVP = Desmopressina → Fármaco Sintético Análogo à Vasopressina
Teste de Privação Hídrica → Peço ao paciente para parar de beber água:
○ Se DI → Mantém a Poliúria
○ Se DI de Causa Psicogênica → Poliúria Cessa
TRATAMENTO:
- DI Central → Reposição de AVP – DDAVP
- DI Nefrôgenico → Suspender Medicações (ex Lítio); Corrigir Distúrbios Hidroeletrolíticos que possam estar causando o DI Nefrogênico
○ Uso do DDAVP não é eficaz.
SIADH - SÍNDROME DA SECREÇÃO INAPROPRIADA DO ADH
Produção Excessiva de Vasopressina (ADH) → Retenção de Água, Acúmulo de líquido extracelular → Hiponatremia Dilucional
Responde por até 40% dos casos de Hiponatremia
○ Causa mais comum de Hiponatremia Euvolêmica
· Liberação Persistente de ADH na Ausência de Estímulos Osmóticos e Não Osmóticos
· Alteração no limiar osmótico para liberação de ADH, mutações com ganho de função no receptor V2 do ADH, bloqueio do SRAA e elevação discreta do PAN também podem estarenvolvidos
Etiologia:
1) Neoplasias → Causa mais comum
- Principalmente CA Pulmonar de Pequenas Células → Pesquisar em Todo Portador de SIADH
2) Fármacos
3) Doenças Pulmonares Benignas
QUADRO CLÍNICO:
Hiponatermia → Sintomas dependem da Velocidade de Queda do sódio sérico
○ Na 125 a 135 → Crônico → Assintomáticos ou Oligossintomaticos
Na <125 ou Queda Rápida → Confusão mental, alucinações, Babinski, alterações reflexas, sinais extrapiramidais, convulsão, coma, descerebração, PCR, óbito
Obs1: Pct tem Ingesta Livre de Água → Tendem a ganhar peso (Retenção Hídrica)
Obs2: A despeito da expansão volumétrica, os pacientes Não Desenvolvem Edema → Ajuda no Diagnostico Diferencial com ICC e Cirrose
DIAGNÓSTICO:
Suspeitar em pacientes com:
○ HipoNa + Hipoosmolalidade Plasmática
○ Osmolalidade Urinária > 100 mOsm/kg → Concentrada
○ Na Urinário > 40 mEq/L.
○ Hipouricemia + Ausência de Edema, Hipotensão Ortostática e Sinais de Desidratação
Obs1: Para o correto diagnóstico → Função Tireoidiana, Adrenal e Renal normais não tenha feito uso recente de diuréticos → Interfere nas medidas de Osmolaridade Plasmática e Urinária 
Obs2: Em paciente com HipoNa após Cx Hipofisária, TCE, Tumores Cerebrais, Infecções Intracranianas ou Hemorragia Subaracnóidea:
○ Distinção entre SIADH x SCPS (Síndrome Cerebral Perdedora de Sal)
○ SCPS → Perda Renal de Na → Diminuição do Volume Extracelular e Desidratação
TRATAMENTO:
Identificar e Corrigir a Causa → Fármacos potencialmente causadores devem ser suspensos ou ter sua dose reduzida
• Restrição Hídrica → Visando balanço negativo de água
• Furosemia → Pode ser usada
• Vaptanas → Antagonistas do Receptor de ADH
HIPERANDROGENISMO
• Condição Clínica resultante da Exposição da Mulher a Ação Suprafisiológica dos Hormônios Androgênicos
Principais Andrógenos na Circulação da Mulher → Ordem decrescente de concentração
-> SDHEA > DHEA > Androstenediona(pró-hormônios) > Testosterona > DHT (Di-Hidrotestosterona).
Hormônios Androgênicos na Mulher:
• Ovários → Androstenediona e Testosterona
• Glândulas Suprarrenais → DHEA, SDHEA, Androstenediona
50% dos Androgênios na Mulher provêm da: Conversão Periférica da -> Androstenediona e DHEA em Testosterona → 17β HSD.
QUADRO CLÍNICO:
• Hirsutismo
• Acne
• Alopecia Androgênica
• Distúrbios Menstruais, Infertilidade
Virilização → É o extremo do Hiperandrogenismo
○ Calvície de padrão masculino
○ Perda de contorno corporal feminino
○ Aumento da massa muscular
○ Atrofia das mamas
○ Hipertrofia do clitoris
○ Modificação no timbre da voz → Mais grave
○ Alterações comportamentais
HIRSUTISMO
Presença, na Mulher de uma quantidade excessiva de Pelos Terminais em locais onde normalmente não são encontrados obedecendo a uma distribuição tipicamente masculina. Decorre da interação entre a concentração
de andrógenos circulantes no folículo piloso e a sensibilidade deste aos andrógenos
•
Unidade Pilosebácea:
○ Folículo Piloso → Pelo
○ Glândula Sebácea
○ Músculo Eretor do Pelo
Estruturalmente há 3 Tipos de Pelos:
· Lanugo → Pelo delgado e não pigmentado que cobre toda a superfíciedo feto e regride 1 – 3 meses após Parto
· Viloso → Também delgado e pouco ou sem pigmento, porem com um comprimento maior que o lanugo
· Terminal → Longo, espesso e pigmentado, sendo encontrado comumente em ambos os sexos, nas sobrancelhas, cílios, regiões axilares e pubianas e couro cabeludo
Crescimento Possui 3 Fases:
○ Anagen → Fase de Crescimento
○ Catagen → Fase de Involução
○ Telogen → Fase Repouso
Os Andrógenos têm um efeito diverso sobre a Fase de Anagen → Enquanto no couro cabeludo a diminuem, no restante do corpo são responsáveis pelo prolongamento dessa fase.
Diagnóstico Diferencial:
Hipertricose → Crescimento excessivo de Pelo Viloso, localizado ou generalizado (Padrão Não Sexual), de natureza Genética ou Adquirida e Não causada pelo excesso de androgênicos
○ Decorrente o uso de Drogas → Fenitoína, Glicocorticoide, Minoxidil ou Ciclosporina
Principais Causas de Hirsutismo:
• SOP
• Tumores Adrenais ou Ovarianos
• Medicações que Cursam com Hirsutismo → Cada vez mais comum
1) Síndromes Androgênicas Virilizantes: Etiologia Neoplásica (Tumores Adrenais e Androgênicos Virilizantes) e
Funcional (Hiperplasia Adrenal Congênita (HAC) Forma Clássica e a Hipertricose do Ovário)
○ Geralmente Testosterona > 200 ng/dl
2) Síndromes Androgênicas Não Virilizantes: HAC Não Clássica, Hiperandrogenismo Idiopático e SOP
Hiperandrogenismo Idiopático → Hirsutismo apenas. Sem alterações Menstruais e de Androgênios
Unidade Pilosebácea com Sensibilidade Aumentada aos Androgênios → Que estarão normais nos exames
Quando a Investigação do Hirsutismo deve ser imediata?
• Início Súbito, Progressão Rápida, Virilização, Massa Pélvica ou Abdominal → Risco de Neoplasia
Exames Laboratoriais:
1) Testosterona Total
- Suspeita de Testosterona Livre Falsamente Normal → Pedir SHBG e Albumina
2)17-OH-Progesterona
3) TSH e Prolactina → Se Irregularidade Mentrual
4) Alteração da Tireoide e da Prolactina → Podem cursar com Quadro de Irregularidade Mentrual e Hirsutismo
• As pacientes devem estar sem usar contraceptivos hormonais há pelo menos 3 meses
• Melhor fase para realização de exames → Fase Folicular Precoce (Primeiros 5 dias do Ciclo)
• Dica: Quando o quadro se inicia Antes da Menarca → HAC ou Tumores virilizantes / Início na Perimenarca → SOP
SÍNDROME DO OVÁRIO POLICÍSTICO
É um Diagnóstico de Exclusão
• Excluir HAC
• Excluir Alterações Tireoidianas
• Excluir Tumores → Virilização rapidamente progressiva
· 70 a 80% das mulheres com Hirsutismo tem SOP
· 5 a 15% das mulheres em idade fértil
Critérios de Rotterdam (2 dos 3):
1. Disfunção Menstrual (Oligo-Anovulação)
2. Hiperandrogenismo Clínico e/ou Laboratorial
3. Ovários Policísticos ao USG ( ≥ 20 Folículos de 2 - 9 mm e/ou Volume Ovariano ≥ 10 mm em Qualquer um dos Ovários, na Ausência de Corpo Lúteo, Cisto ou Folículo Dominante).
Cuidado com o Dx de SOP em Adolescentes:
• Presença dos 3 Critérios de Rotterdam
• Somente o Hirsutismo é aceito como Sinal de Hiperandrogenismo
• O Distúrbio Menstrual deve etar presente há pelo menos 2 anos
Hiperplasia Adrenal Congênita (HAC) - Não Clássica
• Autossômica Recessiva
Pode cursar com Quadro Muito Semelhante ao da SOP:
○ Pubarca Precoce, Hiperandrogenismo, pp/Hirsutismo e Acne, Raramente Alopecia
1. 17 OH Progesterona basal < 200 ng/dL → Exclui
2. 17 OH Progesterona basal entre 200 e 1000 ng/dL → Teste de Estímulo com ACTH Sintético (Cortrosina)
3. 17 OH Progesterona basal > 1000 ng/dL → Confirmado
TRATAMENTO DO HIRSUTISMO:
• Tratamento Específico → Sempre que possível
1) Para mulheres sem desejo de engravidar por hora:
○ ACO + Tratamento Cosmético
Obs → Doses baixas de Etinilestradiol (20 a 30 mcg) + Progestagênico com ação Anti Androgênica
(drospirenona, clormardiona, dienogest, ciproterona)
2) Para mulher sem vida sexual ativa, com esterilização ermanente ou em uso contraceptivo de longa duração:
○ ACO ou Anti Androgênico* → Cuidado com o Potencial Teratogênico do Anti Androgênico para mulheres em
Idade Fértil
Caso o Hirsutismo permaneça após 6 Meses de ACO → Adicionar Anti-Androgênico (CPA, Espironolactona, Finasterida e Flutamida). 
 Caso o Hirsutismo Severo com Grande Estresse Emocional → Considerar Iniciar com ACO + Anti-Androgênico
• Não aconselhar o uso de Metformina para tratar Hirsutismo
• Se Obesidade → Dieta + Atividade Física
• Se SOP com Infertilidade → Letrozol (1a linha); Clomifeno e Metformina (2a linha).
GINECOMASTIA
Proliferação benigna do tecido mamário masculino Causada por um desequilíbrio entre a ação inibitória da testosterona e a ação estimulatória dos estrogênios sobre a mama por:
· Aumento dos níveis séricos dos estrogênios
· Redução na secreção ou ação dos androgênios
· Hipersensibilidade do tecido mamário a níveis circulantes normais de estrogênios
Distribuição Etária Trimodal → Tem 3 Picos Durante a Vida
1. Neonatos - 60 a 90% → Transitória (geralmente reverte 2 a 3 semanas após o parto) -> Passagem transplacentária de estrogênios maternos
2. Adolescência/Puberdade - 4 a 69% → Pico entre 13 a 14 anos e em geral regride espontaneamente em 6 meses - 3 anos. Em alguns casos pode persistir até a idade adulta
3. Idosos - 25 a 65% → Aumento da Aromatase e Reduçao da Testosterona; Polifarmácia
Suspeita ao exame clinico
○ Pode ser uma neoplasia
○ Massa palpável maior que 5cm, principalmente em região retroareolar
Maior parte das pessoas é assintomática
○ Não sente dor na idade adulta
○ Na adolescência costuma ter edema e dor
Caracteristicas Clássicas ao Exame Físico (quando não relacionadas a neoplasias)
○ Localização central
○ Forma simétrica
○ Bilateral
○ Sensibilidade a palpação – fase inicial
DIFERENCIAR:
Ginecomastia X Lipomastia (Pseudoginecomastia) X Câncer
Lipomastia → Aumento do tecido gorduroso, comum em adolescente obeso
Na ginecomastia verdadeira uma elevação glandular pode ser sentida simetricamente ao complexo aeropapilar
Obs:
○ Alguns pacientes desenvolvem crescimento unilateral ou assimétrico
○ Um lado pode crescer semanas antes do outro
○ Cuidado → Unilateral pode ser câncer
EXAMES COMPLEMENTARES:
• Exames de imagem nem sempre são necessários
• Homens também tem tecido mamário (em menor quantidade), mas podem ter câncer de mama
• Mamografia e USG são os mais utilizados
• Mamografia é o exame mais sensível para detectar malignidade
Características Suspeitas:
○ Crescimento rápido e recente
○ Unilateral
○ Indolor, Fixo, Excêntrico a aréola
○ Acometimento da pele, retração da papila
○ Linfadenopatia
CAUSAS:
• Fisiológica (distribuição trimodal) → Infância, adolescência e idosos
• Medicamentos → Espironolactona, Agonistas de GnRH, TARV
• Hipogonadismo → Klinefelter
• Hiperprolactinemia
• Cirrose → Aumenta SHBG e Estrogênios, diminui testosterona
• Tumores Testiculares
• Hipertireoidismo → Aumenta SHBG
• Doença Renal Crônica
• Causas Raras – tumor adrenal feminilizante, produção ectópica de HCG, desordens do desenvolvimento sexual
TRATAMENTO:
Depende da etiologia
○ Se é o medicamento que está causando → Tirar o medicamento
○ Puberal → Geralmente transitória
Tratamento Medicamentoso
○ Moduladores Específicos do Receptor Estrogênico (SERM) → Tamoxifeno, Clomifeno e Raloxigeno
○ Inibidores da aromatase → Testolactona e anastrozol
Danazol – androgênio fraco que suprime as gonadotrofinas, reduzindo assim a produção testicular de estradiol
Tratamento cirúrgico
○ Quando terapia medicamentosa insatisfatória ou fibrose
Ginecomastia Medicamentosa
Melhora 1 mês após a suspensão do fármaco
No entanto, se a ginecomastia estiver instalada há mais de 1 ano, é improvável que ela regrida substancialmente – seja espontaneamente ou com a terapia medicamentosa – devido a existência de fibrose
○ Nesses casos, tratamento cirúrgico é a melhor opção
• Atenção: Uso exógeno de Testosterona → Aromatizada em Estradiol → Ginecomastia
• Obesidade também aumenta a Atividade da Aromatase
NEUROENDOCRINOLOGIA
HIPÓFISE
Glândula que comanda várias outras glândulas. Situa-se dentro de uma cavidade óssea chamada sela túrcica. Composta pela adeno-hipófise e neurohipófise:- ANTERIOR/ADENOHIPÓFISE → haverá substância química por meio do hipotálamo para comandar. Hipotálamo envia sinal e adeno-hipófise produz o hormônio
- POSTERIOR/NEUROHIPÓFISE → Há o contato com axônios direto do hipotálamo e secreção do hormônio diretamente
• Possui relação anatômica com o quiasma óptico, que fica logo acima do diafragma da sela
• Dupla origem embriológica
- Adeno-hipófise: ectoderme oral (Bolsa de Rathke)
- Neuro-hipófise: neuroectoderme (diencéfalo)
TUMORES HIPOFISÁRIOS
*A maior parte dos tumores são benignos (adenomas)
*A solicitação de exames de imagem só pode ocorrer depois de uma confirmação hormonal
- 15-20% das neoplasmas intracranianas
• Tumores benignos (não metastáticos), constituídos por células de origem adeno- hipofisária
- 10-30% agressivos (invasão, crescimento acelerado, recorrência e resistência ao tratamento)
- Nova nomenclatura: Pituitary-Neuroendocrine Tumors (PITNET)
• Em maioria, são monoclonais e esporádicos (95% das vezes não estão relacionados a eventos familiares). Os outros 5% são descritos a seguir.
• FIPA (familial isolated pituitary adenomas) = presença de 2 ou mais membros afetados sem outras características sindrômicas
- Complexo de Carney → anomalias de pigmentação de pele, mixomas, tumores endócrinos e hiperatividade
- MEN1* → neoplasias endócrinas múltiplas tipo 1 (tumores de
pâncreas, paratireoide, hipofisário)
- MEN4 (MENX) → neoplasias endócrinas múltiplas tipo 4
- Phaeocromocitoma/paraganglioma with pituitary adenoma”
 Fatores intrínsecos:
- Ativação de oncogenes, inativação de supressores tumores, desregulação no ciclo celular
- Microadenoma = benigno, até 1cm no maior diâmetro, restrito a cavidade selar
- Macroadenoma = passa de 1 cm no maior diâmetro. Pode sofrer
mutações/outros eventos e se tornar um tumor com agressividade ou malignidade
• Hipófise normal → Hiperplasia
INCIDENTALOMA DE HIPÓFISE
• Tumor que foi achado por acaso em exame realizado por outras razões -> EXISTE! Não é incomum
• Autópsia: 1,6-27% (10%)
• Não deve fazer busca ativa
• Sempre que achar → testar para hiperprodução hormonal. Verificar se não tem potencial de causar prejuízo
• Acompanhamento especializado evolutivo
• Tumores hipofisários → nunca investigar sem justificativa clínica. Exames de imagem só depois da confirmação hormonal.
1) Não serve para nada Rx de sela túrcica → não mostra nada (apenas se for um macroadenoma).
2) A TC melhora a resolução, porém não dá pra ver tão bem. Única utilidade é fazer o DDX de Craniofaringeoma porque ele calcifica, sendo melhor de ver na TC.
3) Mas para investigação de tumor hipofisário, utiliza-se RNM.
- Adeno-hipófise → isossinal em T1 e T2
- Neuro-hipófise → hipersinal em T1
• Realce rápido e intenso ao meio de contraste
• Altura (plano coronal)
- Crianças → até 0,6cm
- Adultos masculino e mulheres pós-menopausa → até 0,8cm
- Meninas pré-púberes e mulheres jovens → até 1,0 cm
- Gestantes e em período de amamentação → até 1,5cm (hipertrofia de lactotrofos)
Tumor agressivo mais fácil de crescer pra cima e vai encostar no quiasma óptico que cruzam as fibras retinas nasais), levando a hemianopsia bitemporal
Tratamento cirúrgico de tumores hipofisários → ACESSO TRANSESFENOIDAL
• Entra com o equipamento dentro do nariz, quebra o seio esfenoide
• Técnica cirúrgica preferida é a via endoscópica (muitos lugares ainda se faz via microscópica)
• Ressecção o mais completa possível sem lesão glandular e sem lesão de tecido nervoso cerebral e hipotalâmico
TUMORES DE HIPÓFISE
Grupamentos especializados que se localizem em locais diferentes
1. Tumores clinicamente funcionantes: secretam hormônio de maneira autônoma (sem hipotálamo)
2. Clinicamente não funcionante (25-30%): não secretam quantidades expressivas
A maior parte dos tumores de hipófise são os Prolactinomas: prolactina em excesso faz feedback negativo com GnRH
PROLACTINA (prolactinoma) 
• Exerce efeito inibitório sobre a produção de GnRH
• Sujeita a fatores de inibição da prolactina = dopamina, GABA
• Fatores de liberação de prolactina → TRH, VIP (peptídeo intestinal vasoativo), serotonina, histamina, ocitocina, estrogênios
• Secreção com ritmo circadiano = níveis mais altos durante o sono e menores durante a vigília
Funções da prolactina
• Lactação e desenvolvimento mamário
• Estímulo a secreção de andrógenos, cortisol e aldosterona na adrenal
• Ativação do eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal induzida pelo estresse
• Homeostase glicêmica e energética?
• Osteometabolismo?
• Sistema imunológico?
• Quanto mais o bebê suga, maior a produção de prolactina
HIPERPROLACTINEMIA
• Prolactina livre = parte que funciona. 80% da prolactina
- Prolactina dimérica = não funciona. Big prolactin
- Prolactina tetramérica (macroprolactina) = não funciona. Big big prolactina
MACROPROLACTINEMIA
• > 60% de macroprolactina no soro. Hiperprolactinemia não funcional, não vai causar problema.
• 90% dos casos = IgG + PRL monomérica
• Macroprolactina → baixo clearance de PRL renal + diminuição da estimulação do tônus dopaminérgico
• Baixa bioatividade e biodisponibilidade → maioria dos pacientes sem sintomas de hiperprolactinemia
• Pessoa com prolactina alta sem clínica nenhuma → pesquisar
macroprolactinemia.
HIPERPROLACTINEMIA
• Distúrbio hormonal mais frequente do eixo hipotálamo-hipofisário
• Prolactinomas são a causa mais comum de hiperprolactinemia crônica após exclusão de gestação, hipotireoidismo primário e uso e medicamentos
• Homens e mulheres → 1:10 (20-50 anos de idade) e 1:1 (acima de 50 anos de idade)
• Adenomas hipofisários mais comuns em crianças e adolescentes, em portadores
de neoplasia endócrina múltipla do tipo 1 (NEM-1) e em adenomas hipofisários isolados famílias (FIPA)
• Carcinomas de hipófise são extremamente raros prolactinomas subtipo mais comum
Prevalência
- 9% entre mulheres com amenorreia
- 25% entre mulheres com galactorreia
- 16-30% entre mulheres com infertilidade
- 70% entre mulheres com amenorreia e galactorreia
- 3-10% dos pacientes com disfunção erétil e/ou ejaculação precoce
• Hastite, trauma de crânio, hipofisite → interrompe o fluxo de dopamina que inibe os lactotrofos, produzem muita prolactina → secreção de leite.
CLÍNICA
• Excesso de prolactina age sobre a mama → galactorreia
• Prolactina inibindo GnRH (diminui FSH e LH) → hipogonadismo
hipogonadotrófico
• Redução da libido (baixa produção de andrógenos)
• Infertilidades (redução de espermatogênese)
• Perda de massa óssea
• Efeito de massa (cefaleia, perda visual, hidrocefalia, hipopituitarismo, fístulas liquóricas, convulsões)
• Acne, hirsutismo
CAUSA
Fisiológicas
- Gravidez
- Lactação
- Estresse e Sono
- Relação sexual
- Exercício
Patológicos
- Hipotireoidismo
- IR
- Insuficiência adrenal
- Tumores → craniofaringeoma (invasão da haste)
- Doenças infiltrativas (histiocitose, sarcoidose)
- Radiação
- Cisto de Bolsa de Rathke
- Produção ectópica
NÍVEIS DE PROLACTINA
• Mulher até 20
• Homem até 30
Após a exclusão das diversas causas de hiperprolactinemia → RM da sela túrcica
Hiperprolactinemia
• Funcional → AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS
- Em geral < 70-80 mg/dl
• Tumoral → AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS, TRATAMENTO CIRÚRGICO E RADIOTERAPIA
- Em geral > 180-200 mg/dl
Objetivos do tratamento
• Resolução do hipogonadismo
• Controle de sintomas (irregularidade menstrual, galactorreia, infertilidade)
• Prevenção da perda de massa óssea
INDICAÇÕES DE TRATAMENTO
• Tumores clinicamente significativos → 30% dos microadenomas se reduzem espontaneamente
• Amenorreia, hipogonadismo, galactorreia, desconforto mamário
Agonistas dopaminérgicos
• Bromoergocriptina → uso diária, menor efetividade, mais efeitos colaterais
• Cabergolina* → 2x por semana. Maior efetividade (normoprolactinemia em 90% dos casos, redução tumoral em 80% dos casos), menos efeitos colaterais.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
• Microadenomas: remissão tumoral em 90%, recorrência em 18%
• Macroadenomas: remissão tumoral em 50%, recorrência em 33%
• Para quem não quer, não pode, não aguenta o remédio, ou resistência ao agonista dopaminérgico
-Opção terapêutica em microadenomas bem visualizados e não invasivos
- Intolerância/contraindicações/resistência aos agonistas dopaminérgicos
- Compressão/tração persistente do quiasma com perda visual
- Apoplexia com sintomas visuais
- Rinorreia/fístura liquórica após redução do tumor com tratamento clínico
RADIOTERAPIA
• Impossibilidade ou necessidade de tratamento adicional após tratamento medicamentoso e/ou cirúrgico
QUIMIOTERAPIA
• Carcinomas ou adenomas localmente agressivos
• Uso excepcional
HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (GH)
• Fígado → IGF-1
• Mais produzido durante o sono
• Por isso que crianças com distúrbios de crescimento precisam dormir cedo, no escuro
• Produzido em pulsos, importantes para a promoção do crescimento saudável
• Eixo de controle do GH: ritmo circadiano (sono noturno), stress, cortisol, jejum
• Estímulo positivo GHRH e somatostatina inibe
• Recruta células da zona de reserva para a zona proliferativa hipertrófica
• IGF-1 → cartilagem de crescimento → crescimento longitudinal
TUMORES PRODUTORES DE GH - Adenomas somatotróficos
• Produzem 2 doenças
1) Acromegalia → depois do fechamento das cartilagens de
crescimento
2) Gigantismo → antes do fechamento das epífises de crescimento
• Infiltram mais, crescem mais
• Baixo sinal em T2 → indica boa resposta ao tratamento clínico com análogo densomatostatina
• Aumenta protuberânca óssea na testa, rugas mais evidentes, alarga base do nariz, lábio espessada, hipertrofia da parótida, perda da característica oval da face
• Mão mais grosseira, dedos mais largos, juntas mais proeminentes
• Língua cresce e causa a síndrome da apneia obstrutiva do sono → tranca a passagem de ar. Envolvida em 25% dos óbitos de pessoas com acromegalia
• Sinal no EF na suspeita de acromegalia → separação dos dentes
DIAGNÓSTICO DE ACROMEGALIA
• GH/IGF-1 aumentado = 2 dosagens elevadas indubitavelmente. Dx de preferência por IGF-1. GH pode dar zero (em pulsos)
• TOTG → 75g glicose via oral dissolvida em água, medir a GH de 30/30min em 2h. Se no teste GH < 0,4 com IGF-1 normal exclui diagnóstico
Aumento fisiológico de IGF-1
• Gestação
• Adolescência
• Tireotoxicose
Redução fisiológica de IGF-1
• Desnutrição
• Cirrose
• DM descompensado com insulinopenia
• Hipotireoidismo
Indicações de tratamento SEMPRE!
• Aumenta chance de câncer (maior causa de óbito na acromegalia)
• Aumenta risco CV
• Apneia obstrutiva do sono (25% óbitos)
• Causa DM (30-50% dos pacientes), dislipidemia
• HAS
• Alterações ósseo-articulares
• Hiperprolactinemia (cossecreção, compressão da haste***)
TRATAMENTO
• Preferencialmente cirúrgico + Radioterapia
• Cx é elemento de escolha no tratamento
• Análogos da somatostatina → se continuar com hipersecreção de GH depois da RT
• Se falhar, ainda pode bloquear ação do GH no receptor com antagonista do receptor de GH
FÁRMACOS
• Ligantes do receptor da somatostatina
- Octreotide
- lanreotide
• Agonistas dopaminérgicos
- BEC
- Cabergonlina
• Antagonista do receptor do GH
- Pegvisomanto
RADIOTERAPIA
• Impossibilidade ou necessidade de tratamento adicional após tratamento medicamentoso e/ou cirúrgico
• Controle de crescimento tumoral