Semiologia Sistema Cardiovascular

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Julia Mattara Zuppani TXXVIII
Semiologia Sistema
Cardiovascular
Conceitos anatômicos
Localizado no mediastino médio
Base: 2° EIC direito e esquerdo próximo ao esterno; formada pelos átrios, que se situam
atrás e acima dos ventrículos
- AE: estrutura mais posterior do coração
- AD: situa-se à direita e mais anteriormente
- VD: ocupa a maior parte da superfície anterior
- VE: situa-se atrás e à esquerda do VD; choque sistólico da sua extremidade inferior
denomina-se ictus cordis
Posição do coração é modificada de acordo com biotipo, respiração, posição
Biotipo longilíneo: coração assume posição vertical
Mediolíneo: coração assume posição intermediária
Brevilíneo: coração se horizontaliza
Conceitos de fisiologia
Trabalho mecânico: utiliza volume de sangue e pressão
Ciclo Cardíaco
1. Sístole Atrial: despolariza nó AS -> contração átrios (30% V). Enchimento ventrículos
com sangue e válvulas AV se fecham: TUM!
2. Sístole ventricular (fase isovolumétrica): os ventrículos começam a contrair com as
válvulas fechadas. O volume não muda
3. Sístole ventricular (fase ejeção): Os ventrículos geram força para empurrar as
valvular semilunares e o sangue flui para as artérias
4. Diástole (fase relaxamento isovolumétrico): as válvulas semilunares se fecham: TÁ!
5. Final da diástole: o coração despolarizado recebe sangue passivamente
Anamnese
Principais sintomas: dor torácica (cardíacas (pericárdica, isquêmica, aórtica) e não
cardíacas), palpitações, dispneia (subjetiva e objetiva), astenia, edema, aumento da
pressão hidrostática, síncope/ lipotímia, hipofluxo cerebral, tosse, sibilância (“asma
cardíaca”)
Exame Físico
- Tórax despido
- Inspeção, palpação, percussão (pouco usado) e ausculta
1. Inspeção
- Abaulamentos e retrações (observação tangencial e frontal)
- Ictus cordis
- Pulso venoso jugular
2. Palpação
- Ictus cordis
➔ Brevilíneo: quarto espaço intercostal
➔ Mediolíneo: cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com o
quinto EI
➔ Longilíneo: sexto EI
➔ Portadores de enfisema pulmonar ou obesidade: invisível ou
impalpável
➔ Deslocamento: dilatação e ou hipertrofia do VE (+ que 3 polpas
digitais)
➔ Normal: 1 ou 2 polpas digitais
- Frêmito cardíaco (em caso de sopros) - localização, situação no ciclo
cardíaco e intensidade
- Pulsos arteriais
- Estimativa da pressão sistólica
3. Ausculta
- Sons fisiológicos e anormais
- Pressão arterial (medida indireta)
Pressão Arterial
É a força exercida pelo sangue sobre as paredes dos vasos. Sofre variações contínuas:
posição, atividade, ingestão de álcool, café, fumo. É um parâmetro fisiológico indispensável
na investigação diagnóstica
Pode ser aferida
- Direta: cateterização de uma artéria
- Indireta: baseia-se na percepção de que ao desinflar o manguito que oclui
totalmente uma artéria, alguns sons (ruídos de Korotkoff) são perceptíveis com o
estetoscópio, o que corresponde a graus de obstrução da artéria
Erros mais comuns: colocação do manguito por cima da roupa do paciente, posição
inadequada do manguito e do receptor do estetoscópio, inadequação do tamanho do
manguito (correto: 2/3 do comprimento do braço - 80% do comprimento e 40% da
circunferência - se mais estreito: valor equivocadamente mais alto, não calibração do
esfigmomanômetro, posição incorreta do paciente, não reconhecimento das fases de
Korotkoff
Fases de Korotkoff
1. Corresponde ao aparecimento do primeiro som, ao qual se seguem batidas
progressivamente mais fortes, bem distintas e de alta frequência. Correlaciona-se
com o nível da pressão sistólica
2. O som adquire características de zumbido e sopro, podendo ocorrer sons de baixa
frequência que eventualmente determinam o hiato auscultatório (desaparecimento
dos sons durante o fim da fase I e fase II, pode subestimar o nível da pressão
sistólica)
3. Sons nítidos e intensos
4. Abafamento dos sons, correspondendo ao momento próximo ao desaparecimento
deles
5. Desaparecimento total dos sons pelo restabelecimento do calibre normal da artéria:
pressão diastólica
Aferição da pressão arterial - técnica
Explicar o procedimento ao paciente, certificar-se que o paciente não está com a bexiga
cheia, não praticou exercícios físicos, não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos, ou
fumou 30- 60 minutos antes da medida, deixar o paciente descansar por pelo menos 3
minutos, localizar a artéria braquial por palpação, colocar o manguito de tamanho correto
firmemente cerca de 2 a 3 cm acima da fossa cubital centralizando a bolsa de borracha
sobre a artéria braquial, manter o braço do paciente apoiado à altura do coração (4º EIC).
Posição sentada, deitada ou em pé.
Posicionar os olhos ao mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro
aneróide, palpar o pulso radial e inflar o manguito até o seu desaparecimento, para
estimativa do nível de pressão sistólica. Desinflar rapidamente e aguardar 15 a 30 segundos
antes de inflar novamente. Colocar o estetoscópio nos ouvidos com a curvatura voltada
para a frente. Posicionar o receptor do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial, na
fossa cubital evitando a compressão excessiva, solicitar ao paciente que não fale durante o
procedimento, remover roupa do membro, pernas descruzadas, pés apoiados no chão,
dorso recostado na cadeira e relaxado.
Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até 10 a 20 mmHg acima do nível estimado,
proceder a deflação, com velocidade constante inicial de 2 a 3 mmHg por segundo, evitando
congestão venosa e desconforto para o paciente, determinar a pressão sistólica no
momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), que se intensifica com o
aumento da velocidade da deflação, determinar a pressão diastólica no desaparecimento do
som (fase V de Korotkoff), exceto em condições especiais.
Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu
desaparecimento e depois proceder a deflação rápida e completa. quando os batimentos
persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase
IV de Korotkoff).Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica, complementando
com a posição do paciente, o tamanho do manguito e do braço em que foi feita a
mensuração. Deverá ser registrado sempre o valor da pressão obtido na escala do
manômetro, que varia de 2 em 2 mmHg, evitando-se arredondamentos e valores de
pressão terminados em “5”.
Esperar de 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas. O paciente deve ser informado
sobre os valores da pressão arterial e a possível necessidade de acompanhamento
Pulsos arteriais - palpação
Pulso: qualquer flutuação periódica no sistema, causada pelo coração.
Quando o sangue é ejetado para o interior do sistema arterial, são geradas alterações no
fluxo, na pressão e nas dimensões dos vasos. Embora qualquer um dos três fatores
apresente variações pulsáteis durante o ciclo cardíaco, o pulso é decorrente,
principalmente, de alterações da pressão intravascular.
Avaliar em 1 min!
- Frequência: alterações da frequência cardíaca podem ser facilmente
determinadas pela palpação do pulso em qualquer sítio.
Pode ocorrer diferença entre o número de pulsações e os batimentos cardíacos: contrações
ventriculares ineficazes (FA)
- Ritmo: deve-se avaliar se o ritmo é regular ou irregular. Normalmente, a cada
batimento, deve-se detectar o pulso arterial, correspondente.
- Localização: carotídeo, temporal, braquial, radial, ulnar, abdominal, femoral,
poplíteo, tibial posterior e pedioso
- Simetria: comparação com a artéria homóloga
- Formato: tipo de onda. Associação com algumas doenças
- Amplitude: pulso amplo (IA), mediano, pequeno (EA)
Pulsos Venosos
Técnica: inspeção
Relação de continuidade anatômica entre o AD, veia cava superior e veia jugular interna.
A inspeção cuidadosa do pulso mostra as modificações de volume nas veias jugulares
durante o ciclo cardíaco.
→ Reflete a dinâmica do coração direito
O pulso venoso pode diferenciar-se de um pulso arterial por apresentar, em cada ciclo
cardíaco, mais de uma oscilação visível à inspeção, enquanto apenas umaé identificada no
pulso arterial.
Avaliação do pulso venoso permite caracterizar a pressão venosa central e pode sugerir
algumas doenças específicas.
Podem sofrer alteração a depender do ciclo respiratório. Durante a inspiração, a pressão
intratorácica cai e observa-se diminuição da amplitude do pulso, que se aproxima da base
do pescoço.
Ausculta
Possível observar: bulhas, ritmos, frequência, ritmos tríplices, alterações das bulhas
cardíacas, cliques ou estalidos, sopros, ruído da pericardite constritiva, atrito pericárdico,
rumor venoso
Focos de ausculta
Focos clássicos
- Mitral: 5o EIC esq, linha hemiclavicular
- Pulmonar: 2o EIC esq, justa esternal
- Aórtico: 2o EIC direito justa esternal
- Aórtico acessório: área entre 3o e 4o EIC esq, próximo ao esterno
- Tricúspide: base do apêndice xifoide, ligeiramente para esquerda
Sons mais detalhados → campânula
Posição do paciente
- Decúbito dorsal
- Sentada
- Decúbito lateral esquerdo (fenômenos da área mitral)
- Sentada com tórax inclinado pra frente (fenômenos da base do coração)
- Médico sempre ao lado direito, tórax do paciente despido, orientar o paciente
Bulhas cardíacas
Primeira bulha
Formada por uma série de vibrações de intensidade variada que se iniciam na fase de
contração isovolumétrica e se estendem até o início da ejeção ventricular. Formada pelo
fechamento das valvas mitral e tricúspide, respectivamente
- Coincide com o ictus cordis e o pulso carotídeo
- É de timbre mais grave e de duração maior que a segunda bulha
- Local de maior intensidade: foco mitral
- TUM
- Pode haver desdobramento mitral-tricúspide: TLUM
- Intensidade: pode ser considerada normofonética, hipofonética ou hiperfonética
Segunda bulha
Formada pelo fechamento das valvas aórticas e pulmonar, respectivamente
- Melhor auscultada no foco aórtico
- Aparece após um pequeno silêncio
- Timbre agudo
- TA
- Intensidade: normofonética, hipofonética e hiperfonética
- Desdobramento: ausculta dos componentes separadamente (fisiológico ou
patológico)
- TLA
- Expiração: valvas com fechamento sincrônico
- Inspiração: sístole do VD se prolonga pelo maior fluxo sanguíneo (diminuição de
pressão intratorácica), componente pulmonar sofre retardo
Terceira bulha
Ruído protodiastólico, de baixa frequência, originado das vibrações da parede ventricular na
fase de enchimento ventricular rápido
- Galope ventricular
- Melhor audível na área mitral, em DLE (decúbito lateral esquerdo)
- Campânula melhor
- TU
- Fisiológica ou patológica
- Patológica: ritmo de galope (PA TA TA) → Insuficiência mitral, shunt
esquerda-direita (CIA, CIV, PCA)
- Fisiológica: jovens e gestantes
Quarta bulha
Ruído telediastólico ou pré-sistólico (terço final da diástole) de baixa frequência. Brusca
desaceleração do fluxo sanguíneo devido contração atrial de encontro com o sangue no
interior do ventrículo
- Galope atrial
- Patológico: galope atrial, se taquicardia. Condições com diminuição da complacência
ventricular → coração hipertrofiado: lesões estenóticas das valvas aórtica e
pulmonar, miocardiopatías hipertróficas
- Com a redução da complacência é necessário aumento da força de contração atrial
para enchimento pré-sistólico.
Sopros Cardíacos
Conjunto de vibrações de maior duração que as bulhas. Se originam dentro do próprio
coração e/ou em um de seus grandes vasos. Ocorrem devido a presença de
turbilhonamento do fluxo sanguíneo. Surgem por alterações do próprio sangue, parede do
vaso, aparelhos valvares.
Etiologia dos sopros:
- Viscosidade do sangue diminuída: anemia
- Redução do orifício da valva ou do vaso: estenose valvar, coarctação de aorta
- Aumento da velocidade do fluxo de sangue: estados hiperdinâmicos (sepse,
hipertireoidismo)
- Regurgitação de sangue por valva inconpetente: insuficiência valvar
Avaliação dos sopros
1. Situação no ciclo cardíaco: sistólicos, diastólicos, contínuos
2. Localização: área em que é melhor audível - pontos de referência: [areas de
ausculta
3. Irradiação: intensidade e direção da corrente sanguínea
- Axila: insuficiência mitral
- Carótidas: estenose aórtica
- Região anterior do tórax: insuficiência tricúspide
4. Intensidade: 1+ a 6+
- Grau I (1+): difícil de auscultar mesmo para examinadores mais experientes
- Grau II (2+): audível com menos dificuldade
- Grau III (3+): audível com grande facilidade, sem frêmitos
- Grau IV (4+): audível com grande facilidade, com frêmitos
- Grau V (5+): audível mesmo só com o uso de uma parte do estetoscópio
- Grau VI (6+): audível mesmo sem estetoscópio
5. Timbre e tonalidade: relacionada com velocidade e tipo de defeito causador
- Suave, rude, aspirativo, ruflar, plante
- Estenose mitral: ruflar
- Insuficiência aórtica: aspirativo
6. Resposta a manobras
- Posição de cócoras: aumenta retorno venoso (aumenta intensidade do sopro
da estenose aórtica)
- Inspiração profunda (manobra de Rivero-Carvalho): aumenta retorno venoso
(aumenta fluxo para VD - aumenta sopros do lado direito)
- Manobra de Valsalva: aumenta pressão intratorácica, diminui retorno venoso
(reduz intensidade do sopro da estenose aórtica)
- Handgrip: aumenta pós-carga, reduz esvaziamento de VE (distingue
insuficiência mitral (aumenta intensidade) de estenose aórtica (não muda))