Caso Clínico

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Bacharelado em Farmácia 
Farmácia Clínica
Caso Clínico 5
Docente: Anna Paula de Sá Borges
Discente: Ariely, Fabiana, Larissa e Lidiane 
Caso Clínico 5
Paciente do sexo feminino, 82 anos, branca do lar, natural e procedente de Montes Claros MG, procura o serviço de saúde queixando-se de edema em membros inferiores há 6 meses, acompanhados de fadiga e oliguria. A paciente refere ainda perda ponderal involuntária de três quilos nos últimos 6 meses, além de náuseas e inapetência, que surgiram há cerca de um mês a paciente revela ter hipertensão arterial sistêmica há 40 anos. Fazendo uso irregular de losartana 50mg há 5 anos foi diagnosticada, com diabetes e faz uso de metformina XR 500 mg, nega uso de outras medicamentos.
Histórico familiar: Pai: DM2 e HAS, faleceu aos 55 anos em decorrência de IAM;
Mãe: Histórico de nefrolitíase. Refere ser tabagista 1 maço/dia, há quarenta anos, nega etilismo e uso de sustâncias psicoativas. Refere ingestão hídrica de 5 copos de água ao dia e não pratica atividade física. 
Altura: 1,65 metros peso:72 kg. Circunferência abdominal 88 cm. Pressão arterial: 150 x 95 MMHG; Frequência cardíaca C:105 BPM. Frequência respiratória: 24 IPM. Temperatura: 36,8 °C.
	DADOS	VALORES
	HEMÁCIAS	3,20 Milhões/MM³
	HEMOGLOBINA	8,0 G/DL
	GLICEMIA	140 MG/DL
	VOLUME URINÁRIO DE 24 HORAS	500 ML
	RELAÇÃO ALBUMINA-CREATININA	320 MG/G
	TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR	33,0 ML/MIN/1,73 M²
	SÓDIO	130 MEQ/L
	POTÁSSIO	6,2 MEQ/L
	CÁLCIO	8,0 MG/L
	FÓSFORO	5,5 MG/DL
	URÉIA	130 MG/DL
	CREATININA SÉRICA	3,8 MG/DL
	HEMOGASOMETRIA	PH: 7,1, [HCO3-]: 20 MEQ/L
Foram solicitados os seguintes exames: Hemograma: Glicemia em jejum, sumério de urina ; Volume urinário, proteinuria e Clarence de creatinina na urina de 24 horas, níveis séricos de sódio, potássio, creatinina, uréia, cálcio, fosforo e hemogasometria.
Estado de Situação 
	Problema de saúde	Medicamentos utilizados	Uso racional	Resultados encontrados	Resposta desejada?	PRM
	HAS	LOSARTANA 50M	NÃO	PA: 150 X 95MMHG
	PA: 129 X 84 MMHG
	?
	DM2	METFORMINA XR 500 MG	SIM 	GLICEMIA: 140 MG/DL	GLICEMIA: 70 A 125 MG/DL	?
	ANEMIA	------	SIM 
	HEMOGLOBINA 8,0 G/DL 	HEMOGLOBINA ENTRE 11 E 12G/DL	?
	IRC
(ESTÁGIO 3)	------
	SIM 
	A/C: 320 MG/G
V.U/24H: 500ML
TFG: 33,0 ML/MIN/1,73 M²
UREIA:130 MG/DL
CS: 3,8 MG/DL	A/C: <30MG/G
V.U/24H: 1000 A 2000ML/24H
TFG: > 90 ML/MIN/1,73 M²
UREIA:13 E 43 MG/DL 
CS: 0,6 e 1,2 MG/DL	?
	NEFROLITÍASE	------	------
	VU/24H: 500ML
A/C: 32OMG/G
CALCIO: 8,0 MGDL
FOSFORO:5,5MG/DL
UREIA:130MGDL
SODIO: 130 MEQL
POTACIO:6,2 MEQL
	VU/24H: 1000 A 2000ML/24H
A/C: <30MG/G
CALCIO: 8,8 A 10 MG/DL
FOSFORO: 2,3 A 4,3 MG/DL
UREIA: 13 A 43 MG/DL
SODIO: 135 A 145 MEQ/L
POTACIO: 33,5 A 5,1 MEQ/L
	?
	TABAGISMO	------	------
	------
	------	?
	SEDENTARISMO	------	------
	------
	------	?
Fase de Estudo
HAS: é uma doença crônica não transmissível (DCNT) definida por níveis pressóricos, em que os benefícios do tratamento (não medicamentoso e/ ou medicamentoso) superam os riscos e é uma condição multifatorial.
	Fatores de risco	Comorbidades 	Complicações	Diagnóstico
	Idade 
Histórico Familiar
Sexo 
Etnia 
Sobrepeso/ Obesidade 
Sedentarismo 
Alcoolismo 
Tabismo	Obesidade 
Diabetes 
Doenças cardiovasculares
Dislipidemia
	Doença renal crônica 
Insuficiência cardíaca 
Infarto do Miocárdio 
AVC
	Monitoramento. 
Detecção de níveis PA.
Monitoramento.
Exames complementares de sódio e potássio, creatinina, colesterol total, HDL e triglicerídeos, hemograma e eletrocardiograma.
	Tratamento 	RAM	Interação Medicamentosa
	Não-Farmacológico: Não ingestão de sal, prática de exercícios físico, relaxamento, redução do estresse e não ingestão de álcool. 	Losartana: Anemia, trombocitopenia, reações de hipersensibilidade, angioedema, vasculite, depressão, tontura, sonolência, cefaleia, distúrbios do sono, parestesia, vertigem, palpitação, síncope, fibrilação atrial, AVC, insuficiência renal, falência renal, edema, fadiga, hipercalemia e hipotensão arterial. 	Losartana: Não interagem com alimentos; 
Rifampicina e fluconazol reduz níveis do metabólito ativo; 
Diuréticos poupadores de potássio, suplementação de potássio, trimetoprima e entre outros resulta no aumento do potássio sérico. 
AINEs.
Inibidores da ECA aumento de hipotensão, hipercalemia e diminuição da função renal 
	Farmacológico: Losartana – Bloqueadores de angiotensina II. 		
Fase de Estudo
Fase de Estudo
Fase de Estudo
DM2: Hiperglicêmia crônica, resistência insulínica e deficiência na secreção de insulina. 
	Fatores de risco	Comorbidades 	Complicações	Diagnóstico
	Idade avançada 	Hipertensão arterial	Pé diabético 	Glicemia de jejum (mg/dL): 
Normal: < 100 mg/dL
Pré-DM: 100 a 125 mg/dL
DM2: > 125 mg/dL
	Histórico familiar	Comorbidades psiquipatricas 	Cetoacidose diabética 	Glicemia 2h após TOTG (mg/dL): 
Normal: < 140mg/dL
Pré-DM: 140 a 199mg/dL
DM2: >199 mg/dlL
	Raça/Etnia 	Dislipidemaia 	Retinopatia diabética 	HbA1c (%)
Normal: <5,7 mg/dL
Pré-DM: 5,7 a 6,4mg/dL
DM2> 6,4 mg/Dl
	Hipertensão arterial 	Doença renal	Nefropatia diabética 	
	Sedentarismo		Infecções	
	Obesidade 			
	Tratamento 	Contraindicações	RAM	Interação Medicamentosa
	Não-farmacológico: alimentação saudável, exercício físico regular, diminuição do consumo de açúcares simples e refinados. 	Metformina: Hipersensibilidade, acidose metabólica, pré-coma diabético, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal grave, desidratação, infecção grave, choque, insuficiência hepática, intoxicação alcoólica aguda e alcoolismo. 	Metformina: Distúrbio do paladar, náusea, vômito, diarreia, dor abdominal e anorexia. 	Inibidores da ECA podem reduzir a glicemia resultando em reajustes posológicos. 
Diuréticos de alça ocassiona fal~encia renal resultando no acúmulo de metformina e risco de acidose láctica. 
	Farmacológico: 
Metformina XR 500mg- Iguanidas 			
Fase de Estudo
Fase de Estudo
Anemia: Quantidade insuficiente de glóbulos vermelhos saudáveis devido a muito pouco ferro no organismo.
	Fatores de risco	Comorbidades 	Complicações	Diagnóstico
	Baixa ingestão de ferro ​​​​​na dieta		Piora dos sintomas de doenças intestinais inflamatórias	Homens: hemoglobina < 13g/dL
Hemoglobina normal: 13 a 17 g/dL
Ferritina sérica: 23 a 336 ng/mL 
	Dificuldade de absorção de ferro: doença celíaca, gastrite, cirurgia bariátrica, infecção por H. pylori;1		Aumento do risco de morte devido a
doença renal	Mulheres: hemoglobina < 12g/dL
Hemoglobina normal: 12 a 16 g/dL
Ferritina sérica: 11 a 306 ng/mL 
	Perda de sangue: menorragias, hemorragias;		Palidez, Alopecia, cabelos secos e danificados
Pele seca e áspera
Anormalidades nas unhas 	
	Fases de alto consumo
de ferro: infância e adolescência, gestação, uso de agentes estimuladores da eritropoiese		Dor de cabeca, vertigem, sincope.
Comprometimento cognitivo
em criancas e idosos	
	Tratamento 	RAM	Interação Medicamentosa
	Não farmacológico: Alimentos fonte de ferro heme: carnes vermelhas, vísceras (fígado e miúdos), carnes de aves, peixes e frutos do mar, entre outros.
Alimentos fonte de ferro nao heme: hortaliças verde-escuras, como couve, rúcula, brócolis e espinafre, e leguminosas, como feijão, grão-de-bico e lentilha.		
	Farmacológico: 		
Fase de Estudo
	Fatores de risco	Comorbidades 	Complicações	Diagnóstico
	Condições inflamatórias crônicas (incluindo câncer e doença renal crônica)		Instabilidade hemodinâmica. Diminuição da resposta imunológica	
	Desnutrição
		Aumento do risco de parto prematuro, baixo peso neonatal, complicações perinatais, mortalidade neonatal e materna na gravidez	
Fase de Estudo
Insuficiência Renal Crônica:
	Fatores de risco	Comorbidades 	Complicações	Diagnóstico
	Tabagismo	Diabetes Mellitus	Hipertensão	Confirmação da natureza crônica da doença
	Idade	Hipertensão arterial	Dislipidemia	Avaliação da cronicidade: : Em pessoas com TFG <60 ml/min/1,73 m² (DRC 3a a DRC 5) ou com marcadores de lesão renal, rever os antecedentes e as medições prévias para determinar a duração da doença renal.
 Se duração >3 meses, é confirmada DRC. 
 
	Obesidade	Infecções viraisRisco cardiovascular	Avaliação da causa
	Uso de agentes nefrotóxicos	Hepatopatias	Desnutrição	Avaliação da TFG
	Histórico de DRC na família	Mieloma múltiplo	Acidose metabólica	Avaliação da albuminúria
	Diabetes	Lúpus eritematoso sistêmico 	Alterações no metabolismo ósseo	Definição da progressão
	Hipertensão	Doenças autoimunes	Alterações Endócrinas e Neurológicas	
Portaria Conjunta. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêutica de Tabagismo. 2020. 
	Tratamento 	Contraindicações	RAM	Interação Medicamentosa
				
				
Fase de Estudo
Fase de Estudo
Fase de Estudo
Fase de Estudo
Avaliação da Taxa de Filtração Glomerular (TFG):
Fase de Estudo
NEFROLITÍASE:
	Fatores de risco	Comorbidades 	Complicações	Diagnóstico
	Idade 	Defeitos anatômicos (rins policísticos)	Pielonefrite	Radiografia simples Ultrassonografia Tomografia computadorizada
	Sexo	Diabetes, gota e hiperparatireoidismo	Hidrofrenose	Exame laboratorial de urina 24hrs
	Hereditariedade	Infecções do trato urinário 	Anemia	
	Ingestão em excesso de alimentos ricos em cálcio, proteínas. Abuso de sal na alimentação			
	pouca ingestão de água			
	Obesidade			
	Hipertenção			
	Tratamento 	Contraindicações	RAM	Interação Medicamentosa
	Analgesia durante o episódio agudo litotripsia extracorpórea (LECO)			
				
Fase de Estudo
Fase de Estudo
Tabagismo: é considerado uma doença epidêmica decorrente da dependência à nicotina e se inclui na CID 10 no grupo de transtornos mentais e de comportamento devido ao uso de substâncias psicoativas.
	Fatores de risco	Comorbidades 	Complicações	Diagnóstico
	Idosos	Doenças cardiovasculares	Úlcera gastrointestinal	Desejo forte e compulsivo para consumir a substância
	Gestantes	Doenças transmissíveis(tuberculose)
	Impotência sexual	Evidência de tolerância
	Pacientes com câncer	Doenças respiratórias crônicas 
	Catarata	Aumento do tempo empregado para o consumo
	Adolescentes	Doenças incapacitantes e fatais(câncer)	Osteoporose	Dificuldade de controlar o uso
	Pacientes com transtornos psiquiátricos	 
	Infertilidade em homens e mulheres	
	Fumante compulsivo			
				
	Tratamento 	Contraindicações	RAM	Interação Medicamentosa
	Farmacológico: adesivo de nicotina, gomas e pastilha de nicotina, cloridrato de bupropiona		Boca seca, insônia, dor de cabeça, náusea, depressão, ansiedade, pânico	
	Não farmacológico: Etapas de intervenção e manutenção 			
Fase de Estudo
Fase de Estudo
Fase de Estudo
Fase de Estudo
Tabagismo: é considerado uma doença epidêmica decorrente da dependência à nicotina e se inclui no grupo de transtornos mentais e de comportamento devido ao uso de substâncias psicoativas. 
Fase de Estudo
Sedentarismo:
	Fatores de risco	Comorbidades 	Complicações	Diagnóstico
	Hipertensão	Falta de atividade física regular	Obesidade	
	diabetes		Infarto ou AVC
	
	dislipidemia 		Hipertensão arterial
	
	doenças cardiovasculares
		DM2	
			Dislipidemia 
	
			Apneia do sono
	
				
	Tratamento 	Contraindicações	RAM	Interação Medicamentosa
				
				
Fase de Estudo
Fase de estudo 
Queixa principal: Edema em membros inferiores há 6 meses, acompanhados de fadiga e oliguria, perda ponderal involuntária de três quilos nos últimos 6 meses, além de náuseas e inapetência.
A paciente utiliza os seguintes medicamentos:
Losartana 50mg 
Metformina XR 500 mg
 
Fase de Avaliação
	Identificação dos Problemas relacionados aos medicamentos
	
	Necessidade
	Furosemida como parte do tratamento conservador de insuficiência renal crônica e adjuvante no tratamento de edemas.
Sulfato Ferroso, correção da anemia e melhorar os níveis de hemoglobina.
	Efetividade	Não
	Segurança
	Interação medicamento da losartana e furosemida.
	Adesão
	A paciente relata fazer uso irregular de losartana 50mg há 5 anos 
Fase de Intervenção
Medidas não-farmacológicas: Orienta a paciente sobre a importância na mudança de estilo de vida, alimentação, exercícios físicos regular, e redução do tabaco. 
Utiliza os seguintes medicamentos
HAS - Losartana 50mg 1x ao dia
DM2 - Metformina XR 500 mg
Tratamento proposto a ser discutido entre equipe multiprofissional.
HAS – Etenolol 25mg 0.0.1
 Enalapril 20mg 0.0.1
DM2 - Metformina XR 500 mg
ANEMIA- Sulfato Ferroso 40mg 1.1.1 
IRC- Furosemida 40mg 1.0.0
Fase de Acompanhamento
Análise do novo estado de situação após conduta farmacêutica.
	Problema de saúde	Medicamentos utilizados	Uso racional	Resultados encontrados	Resposta desejada?	PRM
	HAS	ETENOLOL 25MG
ENALAPRIL 20 MG 	SIM	PA: 150 X 95MMHG
	PA: 129 X 84 MMHG
	?
	DM2	METFORMINA XR 500 MG	SIM 	GLICEMIA: 140 MG/DL	GLICEMIA: 70 A 125 MG/DL	?
	ANEMIA	SULFATO FERROSO 40MG	SIM 
	HEMOGLOBINA 8,0 G/DL 	HEMOGLOBINA ENTRE 11 E 12G/DL	?
	IRC
(ESTÁGIO 3)	FUROSEMIDA 40 MG	SIM 
	A/C: 320 MG/G
V.U/24H: 500ML
TFG: 33,0 ML/MIN/1,73 M²
UREIA:130 MG/DL
CS: 3,8 MG/DL	A/C: <30MG/G
V.U/24H: 1000 A 2000ML/24H
TFG: > 90 ML/MIN/1,73 M²
UREIA:13 E 43 MG/DL 
CS: 0,6 e 1,2 MG/DL	?
	NEFROLITÍASE	------	------
	VU/24H: 500ML
A/C: 32OMG/G
CALCIO: 8,0 MGDL
FOSFORO:5,5MG/DL
UREIA:130MGDL
SODIO: 130 MEQL
POTACIO:6,2 MEQL
	VU/24H: 1000 A 2000ML/24H
A/C: <30MG/G
CALCIO: 8,8 A 10 MG/DL
FOSFORO: 2,3 A 4,3 MG/DL
UREIA: 13 A 43 MG/DL
SODIO: 135 A 145 MEQ/L
POTACIO: 33,5 A 5,1 MEQ/L
	?
	TABAGISMO	------	------
	------
	------	?
	SEDENTARISMO	------	------
	------
	------	?
Pergunta
Se a paciente fosse diagnosticada com infecção intestinal como deveria se estabelecido a Antibioticoterapia?
R.: A maioria dos antimicrobianos é excretada primariamente pelos rins; assim, quando há deterioração significativa da função renal, deve-se ajustar as doses para valores mais baixos ou aumentar os intervalos entre elas. O ajuste da posológico deve ser feito de acordo com função renal. 
Metronidazol - 500 mg 8 em 8 horas.
Tabela de doses dos antimicrobianos na insuficiência renal
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Referências Bibliográficas
Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica. Diretrizes Brasileiras de Obesidade. ABESO, 2016.
CRUZ, Sónia Cunha. Tratamento não farmacológico da Diabetes tipo 2. Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, v. 21, n. 6, p. 587-95, 2005
Ministério da saúde. Estratégia para o cuidado da pessoa com deficiência crônica obesidade. Brasília, 2014.
Procedimento Operacional Padrão. Tabela de Doses do Antimicrobianos na Ineficiência Renal. Santa casa de são Carlos, pag. 1 a 10, rescisão 2019.
Portaria Conjunta. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêutica de Tabagismo. 2020. 
Sociedade Brasileira de Cardiologia. V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol, 2020.