DIABETES MELLITUS

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Diabetes Mellitus
Doenças mais comuns do sistema endócrino:
· Diabetes Mellitus
· Doença de Addison
· Doença de Cushing
· Hipertireoidismo
· Hipotireoidismo
· Acromegalia
DIABETES MELLITUS
Grupo de distúrbios metabólicos associados à intolerância a glicose e ao metabolismo inadequado de carboidratos. É caracterizado pela deficiência de secreção de insulina ou incapacidade de exercer adequadamente seus efeitos.
Doença crônica que pode ser hereditária ou adquirida, além de poder levar a incapacitações físicas e mortalidade prematura. Há um grande número de pessoas afetadas e requer um alto custo no controle e tratamento.
CAUSAS ASSOCIADAS
Urbanização, aumento da expectativa de vida, industrialização e dietas hipercalóricas e ricas em carboidratos de absorção lenta.
 
DIA MUNDIAL DA DIABETES: 11 DE NOVEMBRO, EM MEMÓRIA À FREDERICK BANTING, QUE DESCOBRIU A INSULINA.
FISIOPATOLOGIA
Microangiopatia – Isquemia – Necrose
FUNÇÕES DA GLICOSE
Papel central no metabolismo; substrato energético para todas as células humanas; fonte de carbono para outros compostos; outros carboidratos das dietas são convertidos em glicose; percursora para síntese de outros carboidratos; pode ser convertida em lipídeos, aminoácidos e ácidos nucleicos.
HOMEOSTASE DA GLICOSE
· Glicose sanguínea normal: 80-100 mg/dL.
· Glicose aumentada: Liberação de insulina.
· Glicose diminuída: Liberação de glucagon. 
O aumento da quantidade de glicose no sangue pode ser por:
· Deficiência de produção de insulina.
· Menor quantidade de receptores de glicose nas células do corpo.
A DIABETES PODE SER
· Diabetes tipo 1
· Diabetes tipo 2
· Diabetes gestacional
DIABETES TIPO 1
O pâncreas não consegue produzir insulina essencial à sobrevivência; destruição autoimune das células pancreáticas produtoras de insulina (células beta do pâncreas); acomete 10% de pessoas, na maioria das vezes sendo diagnosticada em crianças e adolescentes. 
Dessa forma, a diabetes tipo 1 é uma doença autoimune crônica que leva danos às células beta do pâncreas.
Mecanismo de destruição celular:
- Linfócitos T reagem contra anticorpos nas células beta;
- Citocinas produzidas localmente danificam células beta. Pode ser interferons, fator de necrose tumoral, interleucina 1.
- Anticorpos contra células beta – 70 – 80%.
DIABETES TIPO II
Corresponde à inabilidade do organismo para responder apropriadamente à ação da insulina pelo pâncreas, acomete 90% dos portadores; é mais frequente em adultos (mais de 40 anos)
Pode ser controlado por dietas e hipoglicemiantes orais;
Fatores de risco: Envelhecimento populacional, mudanças dietéticas, tabagismo, obesidade e sedentarismo.
DIABETES GESTACIONAL
Diagnóstico de hiperglicemia durante a gravidez, tendo resolução no pós-parto. Acomete 7% das gestantes, sendo mais comum em idosas. Um fator de risco para bebês nascidos acima de 4,5kg.
Pode persistir ou desaparecer após o parto.
DG pode ser fator de risco para DM tipo 2; 
OUTROS TIPOS DE DIABETES MELLITUS
· Diabetes associada à medicação (corticosteroide).
· Doenças do pâncreas (fibrose cística).
· Infecções (rubéola congênita).
· Síndromes genéticas.
FATORES DE RISCO EXTRA PARA DM TIPO 1
· Introdução precoce de leite de vaca.
· Influência genética.
FATORES DE RISCO PARA DM TIPO 2
· Hereditariedade
· Sobrepeso (IMC > 25)
· Idade avançada
· HAS
· Estresse
· Sedentarismo
· Obesidade central
GRUPO DE RISCO – DM2
- Pessoas com mais de 45 anos, com antecedente familiar de DM 1 ou 2;
- Altos níveis de colesterol (HDL 150 mg/dL).
RESUMO DM 1
· Doença autoimune
· Deficiência insulina
· Jovens, adolescentes
· Insulite
· Auto anticorpos
· Indivíduos magros
· Cetoacidose (início)
· Início abrupto (polis)
RESUMO DM 2
· 90% síndrome metabólica
· Resistência insulínica e deficiência
· Indivíduos meia idade
· Depósito amiloide nas ilhotas
· Obesidade (85%)
· S. Hiperosmolar
· Início geralmente lento
SINAIS E SINTOMAS
· Poliúria (Muito xixi)
· Polidipsia (Muita sede)
· Polifagia (Muita fome)
· Perda ou ganho de peso
· Alterações visuais
· Cefaleia
· Irritabilidade
· Indícios de perda auditiva
· Cetoacidose diabética
· Sangramento gengival sem causa aparente
· Turvação da visão
· Sonolência
· Dores, câimbras, formigamentos e dormências dos membros inferiores
· Debilidade orgânica, cansaço físico e mental generalizado
· Disfunção erétil
· Cetoacidose diabética
· Hálito cetônico.
SINAIS E SINTOMAS DA DM TIPO 1
- Sintomas cardinais (comuns): Polidipsia, poliúria, polifagia, perda de peso, fraqueza muscular.
- Outros sintomas: Enurese (sangramento) noturna recorrente, infecções cutâneas recorrentes, irritabilidade, cefaleia, sonolência, mal-estar e xerostomia.
SINAIS E SINTOMAS DA DM TIPO 2
- Sintomas cardinais (muito menos comum): Polidipsia, poliúria, polifagia, perda de peso, fraqueza muscula.
- Sintomas comuns: Discreto aumento ou diminuição do peso, distúrbios gastrointestinais, náuseas, enurese noturna, prurido vulvar, visão turva, diminuição da acuidade visual, parestesia, pele ressecada, perda de sensibilidade, impotência e hipotensão postural.
DIAGNÓSTICO
· Sinais e sintomas clássicos
· Glicemia em jejum
· Glicemia pós-prandial
· Teste oral de tolerância à glicose (TOTG)
· Hemoglobina glicada ou glicosilada
· Glicosúria e (presença de glicose na urina)
Glicose em jejum e ocasional maior ou igual a 126mg/dL e após 2h de ingestão de glicose maior ou igual a 200 mg/dL.
Para gestantes: Glicose em jejum e ocasional maior ou igual a 110mg/dL e após 1h de ingestão de glicose maior ou igual a 180mg/gL e após 2h maior ou igual a 153mg/dL.
	Teste
	Pré-diabetes
	Diabetes
	Glicemia em jejum
	100-125
	>126
	Glicemia casual
	-
	>200 e sintomas
	TOTG
	140-199
	>200
	Hemoglobina glicada
	5.7-6,4%
	>6,5%
TESTE DE GLICEMIA CAPILAR
É o teste de glicemia no dedo, feito através da máquina de medição rápida de glicose (farmácias).
Se o resultado for maior que 200mg/dL, devendo ser confirmado por um exame laboratorial. 
HEMOGLOBINA GLICADA
Diabetes: >6,5%
Associação de resultados entre níveis de glicemia em jejum e A1c acima ou em níveis próximos do limiar.
Em casos de discordância entre os testes ou em níveis próximos do limiar, deve-se repetir os exames entre 3 a 6 meses.
A hemoglobina glicosada reflete os níveis médios glicêmicos de um indivíduo de 02 a 03 meses antes do exame, ou seja, avaliação do nível do controle glicêmico, que contribui com a eficácia do tratamento. 
A hemoglobina glicada representa uma varredura no controle glicêmico anterior do paciente,
PRÉ-DIABETES MELLITUS
A cada 100 pessoas com pré-diabetes, 11 podem desenvolver a doença a cada ano, se não forem tomadas medidas preventivas.
TRATAMENTO E CONTROLE
Dieta, atividade física, apoio psicossocial, medicamentos para controle da hiperglicemia.
· DM1: Insulinoterapia
· DM2: Hipoglicemiantes orais e alguns casos insulinoterapia.
INSULINOTERAPIA 
Injeções cutâneas de insulina humana.
RELAÇÃO DA GORDURA CORPORAL E DM TIPO 1
A obesidade acomete a maioria dos pacientes portadores da DM tipo 2.
O acúmulo excessivo de gordura na região abdominal (obesidade visceral).
- Menor extração de insulina pelo pâncreas.
- Aumento da produção hepática de glicose.
- Atração de glicose pelo tecido muscular. 
COMPLICAÇÕES
Nefropatia diabética, retinopatia diabética, neuropatia diabética, pé em risco de úlcera e doença microvascular.
DIABETES NA ODONTOLOGIA
MANIFESTAÇÕES BUCAIS DA DM
· Doença periodontal
· Infecções oportunistas (candidíase)
· Hipossalivação (Xerostomia)
· Distúrbios de gustação (Disgeusia)
· Ulcerações na mucosa oral
· Hálito cetônico
Manifestações menos comuns
· Abcessos recorrentes
· Hipoplasia ou hipocalcificação do esmalte
· Glossodínia
· Liquen plano
· Tumefação das glândulas salivares maiores
PAPEL DO CIRUGIÃO-DENTISTA
Reconhecer os sinais da doença, tratar as condições bucais e trabalhar em multidisciplinidade, colaborar para o diagnóstico, tratamento odontológico adequado, averiguar o tipo e grau da doença, prevenção das complicações (choque hipo/hiperglicêmico), tratamentode emergências médicas.
DOENÇA PERIODONTAL E DIABETES
A tríade da DP: Bactérias, complicações circulatórias e higiene oral deficiente.
Disseminação sistêmicas de bactérias–> Bacteremia e endotoxemia –> Aumento dos níveis de mediadores inflamatórios -> Inflamação sistêmica –> Resistência à insulina.
DP contribui para mau controle dos níveis glicêmicos O DM altera a resposta imunológica e metabólica do organismo, favorecendo e exacerbando a DP.
Após terapia periodontal – diminuição de marcadores inflamatórios (IL, interferon) e glicêmicos (HbA1c)
HIPOSSALIVAÇÃO
· Cárie
· Infecções oportunistas
· Síndrome da ardência bucal (SAB)
· Dificuldade de mastigação
· Xerostomia
Tratamento:
· Salivas artificiais
· Hidroterapia
· Produtos com lactoperoxidase, lisozima e lactoferrina. Exemplos: Dentifrícios e locutórios, gel...
· Suspensão ou substituição de fármacos
· Prognóstico duvidoso
· Consultas periódicas, uso de fluoretos e clorexidina
TRATAMENTO DA CANDIDÍASE
Medicamentos antifúngicos tópicos: Nistatina e Daktarin Gel
Medicamentos antifúngicos sistêmicos: Fluconazol 100mg/dia, cetoconazol 200mg/dia e itraconazol 200mg/dia
SOLITAÇÕES DE EXAMES
Hemograma, coagulograma, glicose em jejum, hemoglobina glicosada e radiografia panorâmica. 
CONDUTA CLÍNICA NO CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO
Em casos suspeitos encaminhar para o endocrinologista, antes do início do tratamento;
Reavaliação periódica de 3 a 3 meses;
Instrução da higiene bucal.
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
Em caso de identificação por parte do paciente:
- Na anamnese, buscar saber o grau de controle da doença; avaliação da curva glicêmica, história de hospitalização, se faz acompanhamento médico regular.
- Manter contato com o médico, forma de controle e complicações recentes.
- Procurar saber qual tipo de diabetes e risco para a conduta odontológica.
- Pacientes tratados com insulina apresentam risco de hipoglicemia durante o procedimento odontológico.
- Pacientes tratados com hipoglicemiantes orais podem apresentar interação medicamentosa com drogas prescritas pelo CD.
- Pacientes controlados podem ser tratados de forma similar aos não portadores em procedimentos de rotina. 
PREUCAÇÕES
- Checagem da glicemia antes, durante e após o procedimento.
- Certificação do uso correto de medicamentos.
- Consultas curtas, no início da manhã.
- Aferição da PA antes e depois da consulta.
- Aferição da pulsação antes, durante e depois da anamnese. 
- Uso da sedação medicamentosa ou inalatória. 
- Alimentação normal antes do tratamento. 
- Caso o procedimento se prolongue, parar para uma refeição rápida.
CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS
- Avaliação das funções renais: Dosagem de ureia, creatinina, eletrólitos (Na, K e Mg) e urinálise.
- Avaliação da função cardiovascular: Solicitar avaliação médica – se necessário. 
CIRURGIAS ELETIVAS
Pacientes diabéticos insulino-dependentes:
- Procedimentos de pequena duração que não necessitem de anestesia geral, usar 1/3 ou ½ dose habitual da insulina de depósito utilizada.
- Monitorar glicemia capilar a cada 2 ou 4h, com reposição de insulina subcutânea ou análogo ultrarrápido.
USO DE ANESTÉSICOS
A catecolamina endógena secretada durante o estresse psicológico pode levar a um aumento indesejável da frequência cardíaca, da PA e dos níveis de glicose no sangue. 
Em pacientes descompensados, evitar o uso de vasoconstritores do grupo das catecolaminas (epinefrina, norepinefrina e neocoberfina), até que haja controle da glicemia.
Em pacientes compensados pode usar anestésicos com vasoconstritores. 
A epinefrina possui efeito farmacológico oposto ao da insulina.
Em atendimentos de urgência usar solução anestésica que contenha felipressina (Procaína 3%).
PRESCRIÇÃO MEDICAMENTOSA
Pacientes que fazem uso de anticoagulantes orais (AAS), podem ter ação sinérgica com hipoglicemiantes orais.
- RNIs 3,5 importante troca de informações com o médico. 
FÁRMACOS MAIS UTILIZADOS
· Anestésico mais indicado (dipirona)
· Anti-inflamatórios mais indicados são (benzidamida e diclofenaco) 
· Em pacientes controlados que passaram por procedimentos mais invasivos (betametasona ou dexametasona, dose única 4mg).
· Antibioticoterapia: Em casos de infecções orais, extrações e antes de qualquer procedimento cirúrgico. Usa-se penicilinas e cefalosporina. Para pacientes alérgicos (eritromicina). Para casos com risco elevado ou moderado de endocardite infecciosa, uma dose única de 2g de amoxicilina administrada antes do procedimento. 
URGÊNCIAS NO CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO
Hipoglicemia (dose exagerada de insulina ou ingestão diminuída de alimentos associados a hipoglicemiantes orais): glicemia em jejum ou ocasional 250 mg/dL
15% de mortalidade;
Coma diabético – Aumento dos corpos cetônicos ou radicais ácidos, levam a queda do pH (cetonemia);
Metabolismo de lipídeos (devido a falta de insulina, abuso alimentar, infecções e trauma)
Sinais e sintomas:
Sonolência, hálito cetônico, polidipsia, poliúria, enurese, fadiga visão turva e náuseas.
Evolução:
Cetoacidose diabética, dor abdominal, vômitos, desidratação, hiperventilação e alterações do estado mental, convulsão e coma. 
- Interromper o procedimento
- Deixar o paciente confortável
- Monitorar as vias aéreas
- Aferir PA e FC
- Administrar oxigênio e insulina
- Encaminhar para o hospital 
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
- Alimentar-se após 3 horas depois do término da cirurgia.
- Monitoramento da glicose sérica. 
- Monitoramento do processo cicatricial. 
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Tratamento adequado -> Diminuição de mediadores inflamatórios -> Melhor controle glicêmico -> Controle de diabetes.