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2 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais SUMÁRIO NEONATOLOGIA ...................................................................................................... 5 CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS DO RECÉM-NATO ......................................... 6 Sistema cardiovascular .............................................................................................. 6 Sistema Respiratório .................................................................................................. 8 Sistema Hematopoiético ............................................................................................ 8 Sistema Hepático ....................................................................................................... 9 Tipos de icterícia: ..................................................................................................... 10 Sistema Digestório ................................................................................................... 11 Sistema Imunológico ................................................................................................ 12 Sistema Neurológico ................................................................................................ 14 Sistema tegumentar ................................................................................................. 18 Sistema Musculoesquelético .................................................................................... 19 Sistema reprodutor ................................................................................................... 19 INTERAÇÕES ENTRE O NEONATO E O AMBIENTE ............................................. 20 PADRÕES CARACTERÍSTICOS DE SONO E ATIVIDADE ..................................... 22 ANAMNESE E EXAME FÍSICO DO RECÉM-NASCIDO .......................................... 26 MODELO DE ANAMNESE DE ENFERMAGEM ....................................................... 28 EXAME FÍSICO DO RN ........................................................................................... 30 MODELO DE EXAME FÍSICO DE ENFERMAGEM ................................................. 43 MATURIDADE FÍSICA ............................................................................................. 50 APNEIA DA PREMATURIDADE .............................................................................. 51 TAQUIPNEIA TRANSITÓRIA DE RECÉM-NASCIDO .............................................. 56 PNEUMONIA NEONATAL ....................................................................................... 57 HIPERTENSÃO PULMONAR .................................................................................. 60 SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO (SDR) - DOENÇA DE MEMBRANA HIALINA ............................................................................................. 62 DISPLASIA BRONCOPULMONAR .......................................................................... 66 ANEMIA DA PREMATURIDADE .............................................................................. 67 POLICITEMIA 69 HEMORRAGIA NO PERÍODO NEONATAL ............................................................. 70 HIPOGLICEMIA ....................................................................................................... 71 HIPERGLICEMIA ..................................................................................................... 72 HIPOCALCEMIA ...................................................................................................... 72 3 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais HIPOMAGNESEMIA ................................................................................................ 73 OSTEOPENIA DA PREMATURIDADE .................................................................... 73 ICTERÍCIA 74 INFECÇÃO NO RECÉM-NASCIDO ......................................................................... 78 SEPSE NEONATAL ................................................................................................. 79 CHOQUE SÉPTICO ................................................................................................. 82 ENCEFALOPATIA HIPOXIA-ISQUÊMICA ............................................................... 84 CONVULSÕES NO PERÍODO NEONATAL ............................................................. 88 HEMORRAGIA INTRACRANIANA ........................................................................... 90 ENTEROCOLITE NECROSANTE ............................................................................ 92 INSUFICIÊNCIA RENAL .......................................................................................... 95 PATOLOGIAS CIRÚRGICAS ................................................................................... 98 ATRESIA DE ESÔFAGO ......................................................................................... 98 MENINGOMIELOCELE .......................................................................................... 100 HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA ................................................................................... 102 GASTROQUISE ..................................................................................................... 104 ONFALOCELE 106 CARDIOPATIAS CONGÊNITAS ............................................................................ 107 PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL ................................................................ 109 ATENDIMENTO AO RN NA SALA DE PARTO ...................................................... 112 OXIGENOTERAPIA ............................................................................................... 117 VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA (VPP) ................................................. 117 MASSAGEM CARDÍACA ....................................................................................... 118 TRANSPORTE DO RECÉM-NASCIDO ................................................................. 119 ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO SADIO NO BERÇÁRIO ............................. 124 NASCIMENTOS MÚLTIPLOS ................................................................................ 125 TERMORREGULAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO .................................................... 126 ALEITAMENTO MATERMO ................................................................................... 127 ATRIBUIÇÕES DO AUXILIAR OU TÉCNICO DE ENFERMAGEM ........................ 128 MONTAGEM DO LEITO NEONATAL .................................................................... 129 ADMISSÃO DO RN EM UTI NEONATAL ............................................................... 130 LAVAGEM DAS MÃOS .......................................................................................... 132 REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR .................................................................... 132 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO CATETERISMO VENOSO CENTRAL ..... 134 4 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC) .................................. 135 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA CATETERIZAÇÃO UMBILICAL ............... 140 CURATIVO DO CATETER UMBILICAL ................................................................. 141 CURATIVO OCLUSIVO DE CATETER VENOSO CENTRAL ................................ 142 SONDAGEM VESICAL NO RN .............................................................................. 143 FOTOTERAPIA 145 EXSANGUINOTRANSFUSÃO ............................................................................... 146 SURFACTANTE .....................................................................................................148 COLHEITA DE SANGUE CAPILAR ....................................................................... 149 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA TERAPÊUTICA TRANSFUSIONAL .............. 150 PRECAUÇÕES PADRÃO OU UNIVERSAL ........................................................... 152 PRECAUÇÕES COM PARTÍCULAS (GOTÍCULAS) .............................................. 153 PRECAUÇÕES EMPÍRICAS .................................................................................. 153 PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO MÍNIMA .......................................................... 154 PROTOCOLO MÉTODO CANGURU ..................................................................... 156 BANHO DE IMERSÃO/ASPERSÃO ....................................................................... 158 BANHO NA INCUBADORA .................................................................................... 160 HIGIENIZAÇÃO COM ÓLEO DE GIRASSOL......................................................... 161 LIMPEZA CONCORRENTE DA INCUBADORA ..................................................... 162 ALTA DO PACIENTE NEONATAL ......................................................................... 163 DESINFECÇÃO TERMINAL DA UNIDADE ............................................................ 164 TRATAMENTO DA DOR EM UNIDADE NEONATAL............................................. 165 HUMANIZAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL ................ 166 BIOÉTICA NA PRÁTICA NEONATAL .................................................................... 170 MANEJO DA MORTE EM UNIDADE NEONATAL ................................................. 171 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSITÊNCIA DE ENFERMAGEM .................................... 173 5 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais NEONATOLOGIA É a área da saúde que presta assistência ao recém-nato até 28 dias. Histórico No século XIX as crianças eram ignoradas pelos médicos, não existiam hospitais infantis e eram muito altas as taxas de mortalidade infantil, especialmente entre os prematuros. Havia um sentimento de que a seleção natural se encarregaria das crianças “menos adaptadas”. Pela alta mortalidade e baixa natalidade, criou-se então um receio de despovoamento e vulnerabilidade da defesa nacional europeia, surgindo então um movimento pela saúde da criança, passando-se a praticar o cuidado preventivo e a ampliação das maternidades. Em 1978 foi criada por um funcionário do zoológico de Paris uma incubadora a pedido do professor e obstetra Stephane Etiemme Tarnier, que a instalou na maternidade de Paris diminuindo a taxa de mortalidade entre os bebês menores de 200gr de 66 para 38%. A Neonatologia, porém, teve seu início concreto com o obstetra francês Pierre Budin que estendeu sua preocupação com os recém-nascidos além das salas de parto, criando um ambulatório de Puericultura em 1892. Na primeira década do século XX observa-se um aumento da contribuição dos pediatras para a medicina neonatal, especialmente com o estudo sobre alimentação e prematuridade. Os avanços na Neonatologia reduziram a taxa de mortalidade e a infecção hospitalar foi controlada com o isolamento do recém-nascido na maternidade, porém tais medidas ocasionaram a separação entre mãe e filho, prejudicando o vínculo afetivo e o aleitamento materno. A enfermagem exerceu papel fundamental no início da Neonatologia, Júlio Hess (autoridade americana em prematuridade) trouxe em um de seus artigos a informação que os melhores resultados obtidos nos cuidados aos recém-nascidos prematuros eram alcançados quando enfermeiros bem treinados estavam à frente do serviço como supervisores. Crescendo desta forma o incentivo para a especialização da enfermagem para o cuidado com recém-nascidos prematuros. Adaptação do Neonato 6 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais Imediatamente após o nascimento, o neonato precisa assumir as funções vitais realizadas pela placenta, período denominado de período de transição que engloba as primeiras 24 horas. O processo de transição da vida intra para a vida extrauterina é muito complexo, pois envolve alterações anatômicas e funcionais que, se não forem devidamente compreendidas, 6 avaliadas e acompanhadas poderão aumentar o risco de morbidade neonatal. CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS DO RECÉM-NATO Sistema cardiovascular A conversão da circulação fetal para neonatal ocorre quando há o clampeamento o cordão umbilical e o neonato tem sua primeira respiração. O volume sanguíneo do RN a termo 7 varia de 80 a 90 ml/Kg de peso corporal, em contraste com o volume do RN prematuro, que varia de 90 a 105ml/Kg. FIGURA 1 - SISTEMA CARDIOVASCULAR DO RN 7 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais FONTE: OLIVEIRA, 2005. O clampeamento tardio do cordão umbilical aumenta o volume de sangue, causando aumento de frequência respiratória, cardíaca e da pressão arterial, isso pode levar a crepitações e cianose. 8 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais A frequência cardíaca cai de 160 bpm, verificada aos 5 –10 minutos de vida, para 130 bpm aos 60 minutos de vida. A pressão arterial encontra-se discretamente baixa nas primeiras horas de vida e pode elevar-se de acordo com o tipo de parto, grau de transfusão placentária, temperatura corpórea, atividade, postura, estado de alerta e sucção. Sistema Respiratório Durante a gestação, características respiratórias bioquímicas se desenvolvem progressivamente, preparando o feto para as alterações respiratórias abrutas trazidas pelo nascimento. Entre as 24 e 30 semanas de gestação, os pneumócitos do tipo II começam a secretar surfactante. O surfactante é um fosfolipídio, que diminui a tensão superficial e evita o colapso alveolar ao final da expiração, essa redução facilita as trocas gasosas e diminui o trabalho respiratório. Com as primeiras respirações desencadeia-se uma série de eventos simultâneos: a conversão da circulação fetal para o tipo adulto, esvaziamento do líquido pulmonar, estabelecimento do volume pulmonar e das características da circulação pulmonar. Os movimentos respiratórios passam de um padrão intermitente (fetal) para um processo contínuo. A frequência respiratória nos primeiros dez minutos de vida pode variar de 25 a 105 movimentos respiratórios por minuto, com média de 60 movimentos respiratórios por minuto, permanecendo assim nas primeiras 6 horas de vida, caindo gradativamente para 40 movimentos respiratórios por minuto depois do primeiro dia de vida. Nos primeiros três dias de vida podem ocorrer algumas pausas respiratórias que não devem ultrapassar 18 segundos. Sistema Hematopoiético Tal como os outros sistemas corporais, o sistema hematopoiético não está totalmente desenvolvido após o nascimento e as características hematológicas que garantiram a oxigenação tissular adequada intraútero precisam ser substituídas por alguns elementos mais maduros após o nascimento. 9 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais A principal determinante do volume sanguíneo nos primeiros dias de vida é a transfusão placentária, que depende das contrações uterinas, da posição do recém- nascido em relação à placenta e do momento do clampeamento umbilical. Um importante aspecto da adaptação hematológica diz respeito aos fatoresde coagulação. O recém-nascido possui uma deficiência de vitamina K e dos fatores vitamina – K 9 dependentes (II, VII, IX,X), e se tal deficiência não for corrigida logo após o nascimento com a administração de tal vitamina pode levar ao aparecimento da Doença Hemorrágica do Recém– nascido. HEMÁCEAS: A eritropoiese (produção de eritrócitos, ou hemácias) é estimulada pelo hormônio renal eritropoietina, no feto a baixa saturação de oxigênio causa aumento da liberação de eritropoietina, garantindo a oxigenação tissular adequada e a produção de hemácias. A saturação aumentada que segue o início da respiração, inibe a liberação de eritropoietina reduzindo a produção de hemácias. As hemácias fetais têm uma vida útil de cerca de 90 dias, comparadas com 120 dias em hemácias normais do adulto isso geralmente pode causar uma anemia fisiológica. Hemoglobinas: a hemoglobina é o componente transportador do oxigênio no sangue e é produzida pelas hemácias em desenvolvimento, a hemoglobina fetal possui maior afinidade com o oxigênio do que a hemoglobina do adulto, esse mecanismo compensatório ajuda a garantir uma oxigenação adequada intraútero. O nível normal de hemoglobina para um neonato a termo é de 17,5g/dl com um hematócrito médio de 53,5%, já no recém-nascido prematuro com 26 a 30 semanas o nível normal de hemoglobina é de 13,4g/dl e do hematócrito é de 41,5%. Sistema Hepático O sistema hepático no neonato é imaturo, a bilirrubina é pigmento biliar amarelo e subproduto da degradação das hemácias. À medida que envelhecem, as hemácias tornam-se frágeis e eventualmente são eliminadas da circulação pelo sistema fagocitário mononuclear que removem as porções de ferro e proteínas e as reciclam para uso posterior. Após deixar o sistema fagocitário mononuclear, a bilirrubina se liga à albumina plasmática e é chamada de bilirrubina indireta (não conjugada). 10 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais A bilirrubina indireta precisa ser conjugada (convertida em bilirrubina direta) para ser excretada, a conjugação ocorre no fígado quando a bilirrubina se junta ao ácido glicurônico. Com a assistência da enzima glicuronil transferase o resultado é uma bilirrubina hidrossolúvel. O urobilinogênio e o estercobilinogênio são compostos bilirrubínicos que resultam da degradação e 10 podem ser excretados na urina e nas fezes. Se a bilirrubina não conjugada (indireta) se acumular mais rapidamente do que o fígado pode eliminar, o recém-nascido pode desenvolver uma coloração amarela conhecida como icterícia. Alguns fatores podem aumentar o risco de hiperbilirrubinemia no recém-nascido como: asfixia e estresse por frio e hipoglicemia. Tipos de icterícia: • Icterícia fisiológica: manifesta-se 48 a 72 horas pós o nascimento e o nível sérico de bilirrubina atingem o pico de 4 a 12mg/dl, as causas são: circulação hepática diminuída, carga de bilirrubina aumentada, captação hepática de bilirrubina plasmática reduzida, conjugação da bilirrubina diminuída e excreção de bilirrubina diminuída. • Icterícia patológica: manifesta nas primeiras 24 horas após nascimento e o nível de bilirrubina sérica se eleva acima de 13mg/dl, e as causas são: incompatibilidade sanguínea ABO ou RH, anormalidades hepáticas, biliares, metabólicas ou infecção. • Encefalopatia bilirrubínica: (Kernicterus ou icterícia nuclear) níveis de bilirrubina sérica (medida no sangue) não conjugada (indireta) de aproximadamente 20mg/dl ou mais podem levar a encefalopatia por bilirrubina, uma condição potencialmente fatal caracterizada por depósitos de bilirrubina nos gânglios basais do cérebro. A condição de hiperbilirrubinemia pode ser tratada com fototerapia ou nos casos mais graves exsanguineotransfusões. Metabolismo A asfixia relativa do trabalho de parto, o choque térmico do nascimento e a necessidade de fontes de energia independentes, bem como de oxigênio, levam aos principais distúrbios metabólicos do nascimento: hipóxia, hipoglicemia e hipotermia. O 11 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais feto depende integralmente de sua mãe para o fornecimento de glicose para o metabolismo energético e para síntese metabólica. Com o nascimento há uma brusca interrupção do fornecimento de glicose, fazendo com que durante as primeiras horas de vida o recém-nascido atinja os menores níveis de glicemia. Sistema Renal O Rim desempenha um importante papel na transição da vida fetal para a vida pós-natal, uma vez que o fluxo sanguíneo renal corresponde a cerca de 6% do débito cardíaco. Ao fim da primeira semana de vida e a 15% ao final do primeiro mês de vida. A urina é formada pelo feto a partir da décima semana de gestação, contribuindo para a formação do líquido amniótico. Em média 12% dos recém-nascidos eliminam sua primeira urina na sala de parto e com 24 horas de vida 97% já tiveram sua primeira eliminação. Nos dias subsequentes ao nascimento ocorre um aumento do débito urinário com perda de 5 a 10% do peso corpóreo, ocasionado pela perda de líquido, a função renal estabiliza-se em poucos dias, mas somente durante o primeiro ano de vida é que o rim da criança iguala-se ao do adulto. Sistema Digestório Embora o feto possa deglutir o líquido amniótico, a coordenação entre sucção e deglutição ocorre em torno da 34ª - 35ª semanas de idade gestacional, de modo que o recém-nascido a termo consegue sugar e deglutir o leite adequadamente para suprir suas necessidades nutricionais. A capacidade gástrica é de 40 a 60 ml no primeiro dia após o nascimento, assim as alimentações são mais frequentes e o tempo de esvaziamento gástrico leva em média 2 a 4 horas variando conforme o tipo de alimentação, a idade do neonato e a peristalse. Muitos recém-nascidos regurgitam pequenas quantidades (1 a 2 ml) de matéria ingerida por uma frouxidão do esfíncter esofagiano (um anel muscular que contrai o esôfago), porém esse refluxo gastresofágico é transitório e resolve-se com a idade. A regurgitação persistente, forçada ou de grandes volumes é anormal e indica necessidade de investigação. Comparado com o intestino de um adulto, o intestino do recém-nascido é mais longo, possui mais glândulas secretórias e maior superfície de absorção. A 12 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais capacidade do recém nascido de digerir nutrientes depende da atividade enzimática e da acidez gástrica, sendo que a digestão do leite começa no estômago e continua no intestino delgado. A síntese da vitamina K por meio da atividade bacteriana é outra função gastrintestinal importante embora de início seja estéril. O trato gastrintestinal estabelece uma colônia bacteriana normal dentro da primeira semana após o nascimento, permitindo uma síntese adequada da vitamina K. A alimentação deve ser iniciada logo que o recém-nascido esteja fisicamente estável e exiba coordenação adequada dos reflexos de sucção e deglutição. Uma longa demora para iniciar a alimentação pode esgotar as reservas limitadas de glicogênio do neonato, já bastante exigidas pelo aumento da demanda energética do período de transição, isso pode resultar em hipoglicemia (refletida por um nível de glicose sérica abaixo de 35mg/dl), colocando em risco o cérebro altamente dependente de glicose. Inicialmente o intestino do recém-nascido contém mecônio, uma substância fecal espessa, verde-escura e inodora que consiste em líquido amniótico, bile, células epiteliais e cabelo (da queda de lanugem no útero os pelos finos e macios que recobrem os ombrose as costas do recém-nascido). Geralmente, o recém-nascido elimina o primeiro mecônio dentro de 24 horas após o nascimento. Depois da presença de alimento no intestino, a cor, o odor e a consistência das fezes se alteram, para marrom-esverdeado e o teor de água é maior do que no mecônio. O tipo de alimentação determina as características das fezes subsequentes, o neonato alimentado com fórmulas lácteas, às fezes são pastosas, amareladas e de odor forte já o neonato alimentado com leite materno às fezes são amarelo-vivo, mais liquefeitas e de odor adocicado. Sistema Imunológico É deficiente ao nascer, com o parto vem à exposição a substâncias como bactérias e vírus que não estão presentes comumente no útero. Tal exposição ativa componentes da resposta imunológica, geralmente o primeiro ano é o período de maior vulnerabilidade às infecções graves. Às vezes as barreiras de proteção (pele e membranas mucosas) não impedem a invasão antigênica e o sistema imunológico inicia sua resposta humoral ou celular. 13 13 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais Imunidade humoral é mediada por anticorpos humorais, também chamadas de imunoglobulinas que são proteínas sintetizadas pelas células B, as imunoglobulinas específicas reagem com o antígeno ativando o sistema complemento e uma série de reações químicas que remove o antígeno do corpo. A imunidade humoral é mais importante contra reinfecções bacterianas e virais. Imoglobulina G (IgG) é a imunoglobulina mais abundante e é sintetizada em resposta as bactérias, vírus e fungos. A IgG materna, transferida para o feto por meio da placenta, confere imunidade passiva adquirida (uma imunidade de curta duração na qual não há produção de anticorpos), já a IgG fetal apareça em torno da 12º semana de gestação e os níveis crescem significativamente no último trimestre. A IgG é ativa contra cocos Gram-positivos (pneumococos e estreptococos). O recém-nascido tem proteção contra a maioria das doenças infantis desde que a mãe tenha anticorpos contra essas doenças, como a IgG não age contra bacilos Gram-negativos (Escherichia coli e Enterobacter), o neonato é mais suscetível a infecções por esses agentes. E em torno de três meses, a IgG da mãe se esgota. Imunoglobulina IgM) é a primeira imunoglobulina produzida pela estimulação antigênica, a IgM é o principal anticorpo na incompatibilidade do tipo sanguíneo e em infecções por bactérias Gram-negativas. A IgM materna não atravessa a placenta e em torno da 20ª semana de gestação o feto produz IgM em resposta à exposição ao antígeno ela também provê uma imunidade ativa ou seja uma imunidade permanente resultante da estimulação antigênica por meio de inoculação ou da imunidade natural, níveis elevados de IgM no neonato podem indicar infecção perinatal. Imunoglobulina A (IgA) é o principal anticorpo do revestimento mucoso dos intestinos e brônquios, IgA aparece nas secreções corpóreas, não atravessa a placenta e comumente está ausente no recém-nascido. Combinada com uma proteína mucosa, a IgA é secretada sobre as superfícies mucosas como um anticorpo secretório, além do que está presente no leite materno conferindo uma imunidade passiva ao lactente. A IgA secretória também limita o crescimento bacteriano no trato gastrointestinal. Imunidade celular indireta é mais aparente nas inflamações e é realizada pelas células T, essas reconhecem o antígeno, mobilizam os macrófagos tissulares e na presença de fator de inibição migratória desencadeia reações químicas que converte os macrófagos em fagócitos que irão destruir os antígenos. A imunidade celular 14 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais indireta também é adquirida passivamente ao neonato pelo aleitamento materno. 14 As infecções congênitas são aquelas adquiridas ainda no útero e resultam da exposição a vírus como citomegalovírus, rubéola, hepatite B, herpes simples, herpes- zoester, varicela e Epstein-Barr ou agentes nas virais como: toxoplasmose, sífilis, tuberculose, tripanossomíase e malária, coletivamente esses agentes são denominados de TORCH. As infecções por TORCH podem causar uma ampla faixa de sequelas, desde aborto espontâneo e morte fetal até infecções explícitas ou assintomáticas ao nascer. O feto pode ser infectado por organismo que chegam à bolsa amniótica por meio da cérvice materna ou pela placenta. Um neonato infectado pode estar gravemente enfermo ao nascer. Sistema Neurológico Embora não totalmente desenvolvido, o sistema neurológico do recém-nascido pode realizar funções complexas necessárias para regular a adaptação do neonato como: estimular as respirações iniciais, manter o equilíbrio acidobásico e regular a temperatura corporal. A função neurológica do recém-nascido é controlada principalmente pelo tronco cerebral e pela medula espinhal, o sistema autônomo e o tronco cerebral coordenam as funções respiratórias e cardíacas. Todos os nervos cranianos estão presentes ao nascimento; contudo, os nervos não são totalmente recobertos com mielina, substância essencial para uma transmissão suave do impulso nervoso. O neonato tem um córtex cerebral funcionante, embora o grau que ele é usado permaneça desconhecido. Ao nascer, o cérebro mede cerca de ¼ do tamanho do cérebro adulto, o cérebro cresce e amadurece na direção cefalocaudal. O cérebro necessita de um suprimento constante de glicose como fonte de energia e de um nível relativamente alto de oxigênio para manter um metabolismo celular adequado. Por esse motivo, o estado de oxigenação do neonato e os níveis de glicose sérica devem ser avaliados e monitorados cuidadosamente, a fim de se detectarem o comprometimento das trocas gasosas e sinais de hipoglicemia. No desenvolvimento do trato nervoso as vias nervosas sensorial, cerebelar e extrapiramidal são as primeiras a se desenvolverem, isto responde pelo forte senso de audição, paladar e olfato do neonato. O cerebelo governa os movimentos voluntários e ajuda a manter o equilíbrio, o trato extrapiramidal controla os movimentos reflexos grosseiros e o ajuste postural pela regulação da flexão e extensão recíproca de grupos musculares, desse 15 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais modo mantendo um movimento coordenado suave. Os reflexos neonatais classificados como alimentares, protetores, posturais e 15 sociais incluem reflexos primitivos como a sucção e o reflexo de procura (que leva o recém nascido a se virar em direção ao mamilo e procurá-lo). Cruciais para a sobrevivência, esses reflexos servem de base ao exame neurológico do recém-nascido, a persistência de reflexos neonatais, além da idade em que eles comumente desaparecem pode indicar anormalidades neurológicas. Adaptação Térmica: A manutenção da temperatura corporal é essencial para uma adaptação extrauterina bem-sucedida; ela é regulada por interações complexas entre a temperatura ambiental e a perda e produção de calor corporal. A compreensão e o uso adequado da termorregulação foram um dos primeiros avanços da neonatologia, prevenindo e diminuindo a morbidade e a mortalidade neonatal. O neonato tem uma capacidade termorreguladora limitada, obtida por mecanismos de aquecimento e esfriamento corporal, quando o recém-nascido não pode mais manter a temperatura corporal ocorre o resfriamento ou superaquecimento e a exaustão do mecanismo de termorregulação leva à morte. A prevenção da hipotermia está entre os objetivos mais importantes nos cuidados de enfermagem neonatal, tal como apresenta a figura, a hipotermia não tratada podeter sérias conequências culminando em morte. 16 16 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais HIPORTEMIA Fonte: OLIVEIRA, 2005. 17 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais O ambiente térmico neutro (ATN) engloba uma estreita faixa de temperaturas ambientais, o ambiente térmico neutro requer a menor quantidade de energia para manter uma temperatura central estável para um recém-nascido a termo, despido no primeiro dia após o nascimento, o ambiente térmico neutro varia de 32 a 34ºC. Dentro dessa faixa de temperatura, o consumo de oxigênio e a produção de dióxido de carbono são menores e a temperatura central é normal. Para manter a temperatura dentro do ambiente térmico neutro, o recém-nascido faz ajustes vasomotores, vasoconstrição para conservar o calor e vasodilatação para liberar calor. Temperaturas ambientais acima ou abaixo do ambiente térmico neutro aumentam o consumo de oxigênio e a taxa de metabolismo. Algumas características colocam o recém-nascido em desvantagem fisiológica para a termorregulação, aumentando o risco de hipotermia: • Uma grande superfície corporal em relação à massa; • Deposição limitada de gordura subcutânea para prover isolamento; • Instabilidade vasomotora; • Capacidade metabólica limitada. A perda de calor, que começa no parto, pode ocorrer por quatro mecanismos – evaporação, condução, radiação e convecção. Evaporação: a perda de calor por evaporação ocorre quando fluidos (água insensível, perspiração visíveis e fluidos pulmonares) tornam-se vapor no ar seco. Quanto mais seco o ambiente, maior a perda de calor por evaporação a perda acentuada de calor por evaporação que ocorre com o parto pode ser minimizada secando-se imediatamente o recém-nascido e removendo-se os campos molhados. Condução: esta forma de perda de calor ocorre quando a pele entra em contato direto com um objeto mais frio, por exemplo, uma bancada ou balanças frias, portanto qualquer superfície sobre a qual o recém-nascido será colocado deve ser forrada. Radiação: uma superfície sólida mais fria sem contato direto com o neonato pode causar perda de calor através de radiação. Fontes comuns de perda de calor radiante incluem as paredes e janelas da incubadora, ocorrendo mesmo a temperaturas quentes, a perda de calor radiante pode ser minimizada pelo uso de uma cobertura de calor termoplástica. Convecção: a perda de calor da superfície corporal para o ar circunjacente mais frio ocorre pela convecção, ela é maior em ambientes resfriados assim a sala de parto 18 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais resfriada para o conforto da equipe de saúde pode causar perda significativa de calor convectivo no recém nascido. Em um ambiente frio ou em outras circunstâncias estressantes o recém- nascido se defende contra a perda de calor por meio de controle vasomotor, do isolamento térmico, da atividade muscular e da termogênese sem tremor de frio. O estímulo nervoso periférico ativa o controle vasomotor e os processos metabólicos para regular o controle térmico. O recém-nascido conserva o calor por meio de vasoconstrição periférica e dissipa calor pela vasodilatação periférica. O isolamento térmico fornecido pela gordura subcutânea (branca), o isolamento térmico protege contra a perda rápida de calor. A quantidade de gordura subcutânea determina o grau de isolamento térmico (a gordura subcutânea é responsável por 11 a 17% do peso recém nascido a termo), e ela não se desenvolve até a 26ª à 30ª semana gestacional, comprometendo assim a capacidade do neonato prematuro de manter ou estabilizar a temperatura. A atividade muscular aumenta a produção de calor inicialmente, o recém-nascido reage ao ambiente frio com um aumento dos movimentos (frequentemente percebidos como irritabilidade). A termogênese não espasmogênica é definida como a produção de calor pela lipólise da gordura marrom, trata-se do mecanismo de produção de calor mais eficaz do recém-nascido porque aumenta minimamente a taxa metabólica. Um tipo de tecido adiposo, a gordura marrom responde por até 1,5% do peso total do recém-nascido a termo, assim chamada devido sua cor marrom. Como resultado do seu rico suprimento vascular, do conteúdo vascular denso e das inúmeras terminações nervosas, a gordura marrom é depositada em torno do pescoço, da cabeça, do coração, dos grandes vasos, dos rins, das glândulas suprarrenais, entre as escápulas, atrás do esterno e nas axilas. O cérebro, o fígado e os músculos esqueléticos tomam parte na termogênese não espasmogênica em resposta à perda de calor, os nervos simpáticos estimulam a liberação de norepinefrina, o principal mediador da termogênese levando a um aumento da produção de calor. A produção de calor pela oxidação da gordura marrom é distribuída no corpo pelo sangue, que absorve o calor ao passar pelo tecido gorduroso. Sistema tegumentar 19 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais O recém-nascido saudável é úmido e quente ao toque, lanugem, um cabelo fino e felpudo pode existir sobre as costas e os ombros, a pele do recém-nascido serve também como a primeira linha de defesa contra infecções e a camada mais externa. O estrato córneo é fundido com o verniz caseoso (substância gordurosa branca produzida pelas glândulas sebáceas e que protege a pele fetal do fluido amniótico), que devido as suas propriedades protetoras não deve ser retirado. A pele do recém- nascido a termo pode parecer eritematosa (avermelhada) por várias horas após o nascimento, mas logo assume a sua cor normal, em muitos neonatos a instabilidade vasomotora, a estase capilar e os níveis elevados de hemoglobina levam à acrocianose, caracterizada pela coloração azulada das mãos e dos pés. A cor da pele e a circulação em geral melhoram com o aquecimento das mãos e dos pés (acrocianose é uma condição comum e não deve ser confundida com cianose central, que reflete troca gasosa comprometida). Ao contrário a pele do recém-nascido prematuro é frágil, transparente, com veias visíveis e sem lanugem e o verniz caseoso também está ausente. Sistema Musculoesquelético 19 A ossificação (desenvolvimento ósseo) é incompleta ao nascer. O crânio é composto por seis ossos finos e desunidos. Separando os ossos estão às suturas que são articulações fibrosas. As fontanelas são áreas de tecidos moles cobertos com membranas rígidas que separam as suturas e geralmente o parto normal causa uma sobreposição das suturas, uma condição que se resolve espontaneamente. Os músculos são anatomicamente completos no nascimento a termo, com a idade a massa, a força e o tamanho muscular aumentam e isto é crucial para o desenvolvimento do controle postural e da mobilidade. Sistema reprodutor O sistema reprodutor é anatomicamente e funcionalmente imaturo ao nascer, porém devido aos elevados níveis de estrogênio materno podem causar efeitos adversos transitórios e sem importância clínica como: hipertrofia mamária com ou sem leite da bruxa (uma secreção aquosa, fina, semelhante ao colostro) pode aparecer 20 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais tanto no recém-nascido do sexo femininoe do masculino. Já as meninas podem ter pseudomenstruação uma secreção vaginal mucoide ou manchada de sangue, causada pela queda brusca de hormônio após o nascimento, tais situações se resolvem espontaneamente. INTERAÇÕES ENTRE O NEONATO E O AMBIENTE O recém-nascido a termo não só percebe o ambiente como também tenta controlá-lo pelo comportamento. Capaz de ver, ouvir e distinguir entre gostos e cheiros, o recém-nascido responde ao toque e aos movimentos se defende de estímulos e dá sinais que quando interpretados por um cuidador atento, podem satisfazer às suas necessidades. 20 Visão Embora o recém-nascido possa ver, a acuidade visual é limitada a uma distância de aproximadamente 23 a 30,5 cm. O neonato tem uma preferência por formas geométricas como quadrados, retângulos ou círculos. Imagens em preto e branco prendem o olhar do neonato por mais tempo do que as imagens coloridas, o controle muscular incompleto dos movimentos oculares, às vezes, causa estrabismo transitório. O recém-nascido parece achar a face humana curiosa, e normalmente fixa o olhar intencionalmente em uma face próxima, como durante a amamentação e o acariciamento, tal comportamento reforça intensamente a ligação entre pais e filho. A acuidade visual melhora rapidamente e em torno dos seis meses o bebê alcança a acuidade visual do nível do adulto, no neonato exposto a vários objetos agradáveis em uma gama de cores, formas e contrastes, a acuidade visual pode melhorar até mais rapidamente. A colocação de brinquedos, móbiles e figuras no berço, dentro do seu campo de visão, pode ajudar a estimular o desenvolvimento visual. O recém-nascido é sensível à luz e reage fazendo caretas ou franze as sobrancelhas e vira a cabeça para longe do brilho da luz dirigida aos seus olhos e abre os olhos prontamente em um quarto na penumbra. Assim, reduzindo a luz, os pais podem melhorar o contato visual com o recém-nascido, facilitando a interação. Audição O recém-nascido pode ouvir ao nascer, de fato a audição começa até mais cedo, o feto pode ouvir sons extrauterinos (por exemplos, vozes ou música), bem 21 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais como ruídos que se originam nos sistemas corporais maternos, inclusive sons variáveis de baixa frequência do sistema cardiovascular materno e do sistema digestório. A audição é bem estabelecida após a aeração das trompas de Eustáquio e drenagem de sangue, verniz caseoso, fluido amniótico e muco do ouvido externo. Logo após o nascimento, o recém-nascido se vira em direção a sons e se assusta com ruídos altos como: campainha do telefone, a queda de objetos e o bater de uma porta. Capaz de distinguir sons com base na frequência, na intensidade e no padrão, o recém nascido responde mais rapidamente a sons abaixo de 4.000Hz. (A fala humana em geral está entre 500 e 900 Hz). O neonato responde de maneira variada a diferentes tons de vozes. A maioria das mulheres tem voz de maior frequência quando fala com um bebê, uma voz de alta frequência atrai a atenção do recém- nascido, que se vira em direção ao som com maior agilidade em contraste, a voz masculina de baixa frequência parece ter um efeito mais calmante. 21 Toque O recém-nascido tem uma percepção tátil bem desenvolvida, que serve como um estímulo para a primeira respiração às áreas corporais mais sensíveis inclui: a face (especialmente em torno da boca), as mãos e as plantas dos pés. As vias da dor e os centros corticais e subcorticais cruciais à percepção da dor são bem desenvolvidos e os sistemas neuroquímicos à transmissão da dor estão intactos e funcionais. As alterações fisiológicas associadas à dor no neonato incluem aumento da pressão arterial e frequência cardíaca durante e após os procedimentos dolorosos. Durante os procedimentos dolorosos o nível de PaCO2 do neonato flutua amplamente e a sudorese palmar aumenta, pesquisadores também documentam acentuadas alterações hormonais, incluindo aumento dos níveis de renina plasmática logo após punção venosa e níveis de cortisol plasmático. Estímulos dolorosos produzem respostas motoras simples (flexão e adução das extremidades), expressões faciais distintas (dor, tristeza e surpresa) e choro característico. Alguns estudos preliminares sugerem que os recém-nascidos têm memória para a dor, bem como para a percepção da dor. O estímulo cutâneo agradável por outro lado, induz o relaxamento muscular e é outro fator importante na ligação entre pais e filhos à medida que a mãe se familiariza com o neonato. Tocando-lhe levemente a face às 22 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais extremidades e o tronco, o tônus muscular, os movimentos do neonato diminuem e o choro para ou reduz de intensidade reforçando o elo materno. O manuseio do recém-nascido proporciona estimulação sensorial a partir de movimentos e do toque, produzindo vigilância e respostas de atenção e de orientação, que por sua vez influenciam o desenvolvimento neonatal e a interação entre pais e o recém-nascido; contudo o recém-nascido pode ficar cansado se for muito manuseado. Com o bebê prematuro o contato pele a pele proporciona uma oportunidade para o toque, as pesquisas têm mostrado que o uso do toque resulta em estabilidade dos sinais vitais, padrões de crescimento positivo e termorregulação. Paladar O neonato distingue os sabores em torno do 1º ou 2º dia após o nascimento em resposta a uma solução insalubre (como água esterilizada), a expressão facial do recém-nascido permanece inalterada, uma solução doce, por ouro lado, produz uma sucção satisfeita, uma solução azeda induz uma careta e a cessação da sucção já uma solução amarga provoca uma expressão facial zangada, cessação da sucção e em muitos casos o distanciamento da cabeça. Olfato Embora tenham sido feitas poucas pesquisas a respeito da olfação neonatal, sabe-se que o neonato reage a odores fortes ou nocivos, afastando a cabeça do odor e a sensibilidade aos estímulos olfatórios aumenta nos primeiros quatro dias após o nascimento. PADRÕES CARACTERÍSTICOS DE SONO E ATIVIDADE Durante o período transicional, o recém-nascido experimenta uma série de alterações que englobam o estado de consciência, a resposta comportamental aos estímulos e parâmetros fisiológicos, além disso, vários estados neonatais de sono e vigília também foram identificados. Períodos de Reatividade Neonatal 23 23 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais As primeiras horas do neonato são marcadas por uma série de características comportamentais e fisiológicas identificáveis e previsíveis, descritas coletivamente como períodos de reatividade neonatal, todos os recém-nascidos experimentam a mesma sequência de períodos, contudo o início de cada período e o tempo de duração varia de um recém-nascido para outro. Medicações maternas, anestesia, duração do trabalho de parto e qualquer estresse que afetam o recém-nascido podem influenciar a duração de um dado período. Primeiro Período de Reatividade Começando logo após o nascimento, esse período dura grosso modo 60 minutos, nessa fase de intensa atividade e consciência de estímulos externos, o neonato está alerta e atento ao ambiente e pode exibir atividade vigorosa, choro e frequência cardíaca e respiratória rápidas. O recém-nascido tem um forte desejo de sugar nesse período, de modo que a amamentação pode ser iniciada e aos poucos o recém-nascido torna-se menos alerta e menos ativo e dorme. As adaptações neonatais durante esse período inicial são reguladas,sobretudo pelo sistema simpático, respirações irregulares, taquipneia e abertura nasal sem relação com estresse podem ocorrer. Outras características visíveis nesse período incluem sustos espontâneos, o reflexo de Moro (no qual o neonato se estende e move os membros para longe do corpo quando a cabeça cai subitamente para trás). Caretas, movimentos de sucção, choro súbito que cessa abruptamente, tremores finos do queixo ou das extremidades, piscar dos olhos e movimentos oculares. Nesse primeiro período de reatividade é o momento ideal para promover a interação entre os pais e o recém-nascido, a enfermeira pode melhorar o vínculo, permitindo que a mãe e o neonato permaneçam juntos nesse período (desde que o recém-nascido seja saudável). A temperatura precisa ser monitorada e mantida cuidadosamente durante esse período para prevenir o estresse por frio. Estágio de Sono O recém-nascido geralmente dorme cerca de 2 a 3 horas após o nascimento e permanecem adormecidos de alguns minutos até 4 horas, alguns especialistas classificam o sono como um período de reatividade autocontido distinto, outros o consideram uma fase transicional ligando o primeiro e o segundo período. Enquanto 24 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais adormecido, a frequência respiratória do recém-nascido aumenta, enquanto a frequência cardíaca varia de 120 a 140 batimentos por minuto, a cor da pele melhora embora persista alguma acrocianose. Como o 24 recém-nascido tem pouca resposta a estímulos externos durante o período de sono, tentativas de amamentá-lo não irão produzir respostas. Segundo Período de Reatividade Iniciado com o despertar do recém-nascido caracteriza-se por uma resposta exagerada a estímulos externos e internos, a frequência cardíaca é lábil e ocorrem episódios de bradicardia e taquicardia. A pele do recém-nascido em geral parece rosada ou avermelhada, secreções orais espessas costumam causar engasgos e vômitos, a frequência respiratória varia de 30 a 60 respirações por minuto, sendo irregular e pode incluir breves pausas, apneias e taquipneia periódica. O recém- nascido em geral expele mecônio do trato gastrintestinal nesse período, o segundo período pode durar 4 a 6 horas quando ele termina o recém-nascido torna-se mais estável e as frequências cardíacas e respiratórias se normalizam. E um equilíbrio dinâmico emerge com o recém-nascido alternando entre atividade alerta e o sono, estabelecendo um padrão de sono, choro, atividade e alimentação. Estados de Sono e Vigília do Recém-Nascido Brazelton (1979) classificou o estado de consciência do recém-nascido em seis estados: dois estados de sono e quatro de vigília, a capacidade que o neonato tem de regular o estado de consciência reflete a integridade do sistema nervoso central. O estado de consciência pode ser afetado por medicações, pela fome, pelos ciclos diurnos, por estresse (como ruído, dor, luz forte), e qualquer outro desconforto físico. Comumente o recém-nascido em um estado de sono responde a estímulos com atividade aumentada, enquanto um recém-nascido no estado de choro responde com atividade diminuída. De acordo com Brazelton, quando confrontado com interferências externas como uma picada no calcanhar ou outro estímulo doloroso, o recém-nascido, tenta controlar o estado de consciência utilizando as seguintes maneiras: • Tentando retirá-lo fisicamente; • Tentando afastar o estímulo com as mãos ou com os pés; • Tentando retirar-se emocionalmente (por exemplo, desviando-se do estímulo ou dormindo); 25 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais • Chorando ou fazendo ruídos, em um esforço de interromper o estímulo. Usando essa informação a enfermeira pode avaliar mais habilidosamente o neonato, planejar os cuidados neonatais e ajudar a promover a interação entre pais e recém-nascido. Sono Profundo No estado de sono profundo, os olhos do recém-nascido ficam fechados e não aparecem movimentos oculares rápidos (REMs), exceto por reflexos de susto ocasionais não ocorre qualquer atividade espontânea. As respirações são iguais e regulares, o recém-nascido em sono profundo em geral não pode ser acordado por estímulos externos nem ser amamentado, qualquer tentativa da mãe de alimentar o recém-nascido será frustrada. Sono Leve Durante o período de sono leve os olhos do neonato estão fechados e ocorrem REMs, padrões respiratórios variáveis movimentos aleatórios e movimentos de sucção caracterizam o sono leve e estímulos externos podem acordar o recém- nascido nesse estado. Estado de Sonolência No estado de sonolência transicional, o recém-nascido tenta se tornar completamente alerta, os olhos podem estar abertos ou fechados e as pálpebras podem agitar-se frequentemente. Os movimentos musculares são suaves com atividades espontâneas e sustos intermitentes, os estímulos táteis ou auditivos podem estimular uma resposta, mas a resposta pode ser lenta até que o recém-nascido se aproxime do próximo estágio. Estado de Vigília No estado de vigília ou alerta os olhos estão abertos, brilhantes e o recém- nascido focaliza a fonte de estímulos consciente, é responsivo ao ambiente, faz movimentos propositais e mostra uma boa coordenação dos olhos com as mãos. O recém-nascido tenta atingir e manter esse estado. É um ótimo momento para iniciar a amamentação. 26 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais Estado Ativo Nesse estado os movimentos neonatais aumentam devido aos estímulos externos causando movimentos oculares e corporais. Estado de choro 26 No estado de choro o neonato responde a estímulos internos e externos em geral começando com choramingos leves e mínima atividade motora aumentada, com movimentos de empurrar as extremidades e sustos espontâneos. As chances de alimentação ou interação bemsucedida podem aumentar se os pais ou a enfermeira puderem acalmar o recém-nascido com movimentos de embalo. ANAMNESE E EXAME FÍSICO DO RECÉM-NASCIDO ANAMNESE A história pregressa materna, pré-natal e intraparto são informações importantes para uma avaliação adequada do recém-nascido, de modo que a equipe possa dessa forma antecipar mais precisamente problemas perinatais potenciais e tomar condutas mais adequadas obtendo assim, resultados mais satisfatórios. Tais tópicos são descritos no quadro abaixo: 27 QUADRO 1 -ANAMNESE Identificação do RN • Nome da mãe, idade, procedência, grau de instrução, estado civil, residência, registro da mãe e do RN (quando estiver internado). Antecedentes familiares • Familiares: doenças geneticamente transmissíveis, infectocontagiosas e consanguinidade. • Mãe: condições de saúde da mãe (diabetes, doenças infecciosas, hipertensão arterial, nefropatias, cardiopatias, distúrbios metabólicos, glandulares, neurológicos e uso de drogas). HISTÓRIA GESTACIONAL 27 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais Antecedentes obstétricos • Número de gestações e abortos, números de nascidos vivos com peso menor de 2500g e natimortos, números de filhos mortos e tipo de parto. Anotar a época dos óbitos (na 1º semana e depois da 1º semana). Gestação atual • Data da última menstruação, duração da gestação em semanas, início, término e número de consultas no prénatal, vacina antitetânica, grupo sanguíneo, fator Rh, sorologia para lues e HIV, fumo e número de cigarros por dia, ocorrências, durante a gestação (gravidez múltipla,hipertensão prévia, pré-eclâmpsia, eclâmpsia, cardiopatia, diabetes, infecção urinária. Outra infecção, parasitoses, ameaça de parto prematuro, hemorragias no 1º, 2º e no 3º trimestre, anemia crônica e outras). Trabalho de parto • Ocorrências - alterações de frequência cardíaca, aspecto do líquido amniótico, tempo de roturas de membranas, uso de medicação, tipo de parto (espontâneo; operatório e outros), apresentação (cefálica, pélvica, pelvipodalíca, córmica e face). 28 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais 28 MODELO DE ANAMNESE DE ENFERMAGEM IDENTIFICAÇÃO DO RN: NOME DA MÃE: IDADE: PROCEDÊNCIA: INSTRUÇÃO: ESTADO CIVIL: ANTECEDENTES FAMILIARES: ( ) DOENÇAS GENETICAMENTE TRANSMISSÍVEIS ( ) INFECTOCONTAGIOSA ( ) CONSANGUINIDADE CONDIÇÕES DE SAÚDE DA MÃE: ( ) DIABETES ( ) NEFROPATIAS ( ) CARDIOPATIAS ( ) HIPERTENSÃO ARTERIAL ( ) DISTÚRBIO METABÓLICO ( ) TABAGISTA ( ) DISTÚRBIO GLANDULAR ( ) DISTÚRBIO NEUROLÓGICO ( ) ETILISTA ( ) INFECÇÃO HISTÓRIA GESTACIONAL • Data e hora do nascimento, nível de atenção (primária, secundária e terciária), profissional que atendeu o parto e o RN. SALA DE PARTO RN • Sexo, APGAR do 1º e 5º minutos, reanimação (oxigênio inalatório, máscara, VPP, intubação, uso de medicação), exame físico sumário, profilaxia da oftalmia gonocócica Cordão umbilical • Cordão umbilical: tempo de ligadura do cordão, nº de artérias e veia e presença de anomalias no cordão (nó, circular e hemangiomas). Líquido amniótico • Aspecto (claro, meconial, sanguinolento) odor e quantidade. 29 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais GESTA: ABORTOS: NATIMORTO: Nº DE FILHOS VIVOS: Nº DE FILHOS MORTOS: GESTAÇÃO ATUAL: DUM: I.G: Nº DE CONSULTAS DE PRÉ-NATAL: GRUPO SANGUÍNEO: ( ) AMEAÇA DE PARTO PREMATURO HEMORRAGIAS ( ) 1º TRIMESTRE ( ) 2º TRIMESTRE ( ) 3° TRIMESTRE TRABALHO DE PARTO: ASPECTO DO LÍQUIDO AMNÍOTICO: ( ) CLARO ( ) C/GRUMOS ( ) PURULENTO ( ) MECONIAL ( ) SANGUINOLENTO 30 TIPO DE APRESENTAÇÃO: ( ) CEFÁLICA ( ) PÉLVICA ( ) PELVI-PODÁLICA ( )CÓRMICA ( ) FACE TIPO DE PARTO: ( ) NORMAL ( ) CESÁREA ( ) FORCÉPS ( ) CIRCULAR DE CORDÃO TEMPO DE ROTURAS DE MEMBRANAS: RECÉM-NATO: APGAR 1º MINUTO: SEXO: REANIMAÇÃO: 5º MINUTO: ( ) O2 INALATÓRIO ( ) MÁSCARA 30 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais ( ) VPP ( ) INTUBAÇÃO ( )USO DE MEDICAÇÃO EXAME FÍSICO DO RN Deve ser realizado após 2 – 6 horas do nascimento. Sinais vitais: Temperatura: geralmente é aferida a temperatura axilar e a faixa de normalidade está entre 36,5ºC e 37,5ºC e considera-se hipotermia quando a temperatura está abaixo de 36,5ºC, 31 podendo ser: • Leve: 36ºC a 36,4ºC. • Moderada: 32ºC a 35,9ºC. • Grave: abaixo de 32ºC. Frequência respiratória: depende do período de reatividade do recém- nascido, mas varia de 40 a 80 respirações por minuto, uma frequência anormalmente elevada indica taquipneia e pode ser um sinal de problema perinatal já um lapso de 15 segundos ou mais, um ciclo respiratório completo (uma expiração e uma inspiração) indica apneia. Um padrão irregular como respiração forçada, expansão torácica assimétrica, batimento de asas do nariz, retração torácicas visíveis, gemidos expiratórios e estridor podem indicar disfunção respiratória. Frequência cardíaca: colocando o estetoscópio sobre o impulso apical do quarto ou quinto espaço intercostal na linha hemiclavicular esquerda, sobre o ápice cardíaco, será avaliado o ritmo, frequência (120 a 160 bpm) e sons anormais como sopro cardíaco. Pressão arterial: instalar o manguito diretamente sobre a artéria braquial ou poplítea para garantir uma leitura acurada se for aferido pelo biomonitor. A largura do manguito deve ser metade da circunferência no braço do recém-nascido, um manguito muito grande ou muito pequeno pode causar uma leitura enganosa. Medidas Antropométricas: Peso: realize a pesagem antes e não após a alimentação, com o recém- nascido despido. Antes de pesar coloque uma ou duas folhas de papel descartável sobre a balança para prevenir estresse por frio, quando estiver realizando a pesagem 31 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais mantenha uma das mãos diretamente acima do recém-nascido, contudo evite tocar o recém-nascido o que poderia afetar a exatidão da pesagem. O peso ao nascer de um recém-nascido a termo varia de 2.500 A 4.000G. PESAGEM Fonte: http://www.maesdepeito.com.br/saiba-quais-exames-no-bebe-sao- necessarios-e-dispensaveis-na-hora-do-parto/ Material: • Papel toalha (2 folhas); • Balança; • Luva de procedimento (1 par). Procedimento: 1. Lavar as mãos; 2. Tarar a balança com o papel toalha; 3. Calçar as luvas; 4. Colocar o RN sobre a balança (sem roupa); 5. Aferir e anotar o peso em impresso próprio. Estatura: coloque o recém-nascido em posição de supina, com as pernas estendidas, e meça da cabeça ao calcanhar, o comprimento varia de 45 a 53 cm. ESTATURA 32 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais 33 http://ageitapetininga.blogspot.com/2016/04/primeiros-cuidados-com-o-recem- nascido.html Material: • Régua móvel; • Mesa (superfície plana e rígida); • Lençol; • Luva de procedimento. Procedimento: 1. Lavar as mãos; 2. Calçar as luvas; 3. Deslocar o cursor da régua até os pés do RN; 4. Deixar O RN em ângulo reto; 5. Fazer leve pressão sobre os joelhos; 6. Ler a cifra situada sobre a régua; 7. Aferir e anotar a medida em impresso próprio. Perímetro cefálico: observe que se o parto causou moldagem ou edema da cabeça à medida obtida pode ser enganosa. PERÍMETRO CEFÁLICO 33 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais 34 Fonte:http://blalinka.blogspot.com/2010/12/especial-sobre-perimetro- efalico.html Material: • Luva de procedimento; • Fita métrica. Procedimento: 1. Lavar as mãos; 2. Calçar as luvas; 3. Envolver a fita métrica em torno do crânio, passando os três polos proeminentes: occipital, parietale frontal; 4. Ler a cifra no ponto de encontro das duas partes da fita; 5. Aferir e anotar a medida em impresso próprio. Perímetro torácico: faça a medida após o recém-nascido ter inspirado, antes do início da expiração, o perímetro torácico em geral mede cerca de 2 cm menos que o perímetro cefálico, em média 30 a 33 cm. PERÍMETRO TORÁCICO 34 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais 35 Fonte: https://www.ebah.com.br/content/ABAAAe7NgAG/apostila-enfermagem-tratado?part=5 Material: • Luva de procedimento; • Fita métrica. Procedimento: 1. Lavar as mãos; 2. Calçar as luvas; 3. Envolver a fita em torno do tórax, passando sob as axilas no nível dos mamilos; 4. Ler a cifra situada no ponto de encontro das duas partes da fita métrica; 5. Aferir e anotar o valor em impresso próprio. Perímetro abdominal: Material: • Luva de procedimento; • Fita métrica. Procedimento: 1. Lavar as mãos; 2. Calçar as luvas; 35 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais 3. Envolver a fita em torno do abdômen, acima do coto umbilical; 4. Ler a cifra situada no ponto de encontro das duas partes da fita métrica; 5. Aferir e anotar o valor em impresso próprio. Obs.: realizar limpeza da balança, régua e fita métrica a cada 24h com água e sabão, e após cada procedimento com álcool a 70%. Altura ombro-umbigo: tem objetivo para avaliar o comprimento da inserção dos cateteres umbilical venoso e arterial. Tal valor é colocado em uma tabela em que teremos em valores numéricos o comprimento exato dos cateteres umbilical. Material: • Luva de procedimento; • Fita métrica. Procedimento: 1. Lavar as mãos; 2. Calçar as luvas; 3. Posicionar uma das pontas da fita métrica em cima da clavícula, seguindo sentido transversal até o coto umbilical; 4. Ler a cifra e anotar o valor em impresso próprio. Observação geral Avaliar postura, atividade espontânea, reatividade, tônus muscular, tipo de respiratório, fácies, estado de hidratação e estado de consciência. PELE Coloração RN de raça branca são rosados e os de raça negra são avermelhados. Pletora pode ocorrer em RN com poliglobulina( RN de mãe diabética, cardiopatia cianótica ligadura tardia de cordão e gemelaridade). 36 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais Palidez Anemia, pré-choque, hipóxia grave ou RN edemasiado. Alteração vasomotora (pele de alerquim): quando há palidez em um hemicorpo e vermelho no lado oposto. Cianose Generalizada: geralmente por problemas cardiorrespiratórios. Localizada: Cianose de extremidades (acrocianose) pode ser devido à hipotermia; Cianose peribucal associada à palidez pode ocorrer em infecção. Icterícia Coloração amarelada da pele que pode ou não estar associada à patologia de hiperbilirrubinemia. Eritema tóxico São pequenas lesões eritemato-papulosas observadas nos primeiros dias de vida, que regridem em poucos dias e não têm valor clínico. Milium sebáceo Pequenos pontos branco-amarelados localizados no nariz, na face, na testa e no queixo. Hemangioma capilar Comum, principalmente em fronte, pálpebra superior e nuca e desaparece em alguns meses. Edema Principalmente no prematuro e localiza-se em região palpebral, pré-tibial, dorso dos pés e sacral e desaparece em 24 a 48 horas. A anasarca aparece em RN com hidropisia fetal, insuficiência cardíaca congestiva, nefrose congênita, anemia intensa, hipoproteinemia, insuficiência renal e hipernatremia. Outras alterações Hematomas, petéquias e equimoses podem ser encontrados no polo de apresentação. Quando localizados na face, a denominação é de máscara cianótica, petéquias e púrpuras quando não localizadas podem ocorrer devido à plaquetopenia secundária à hipóxia, infecção, doenças hemolíticas 37 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais graves e drogas administradas à mãe (anticonvulsivantes e diuréticos). CABEÇA Forma Pode apresentar deformidades transitórias dependentes da apresentação e do próprio parto. Perímetro Deve ser medido por fita métrica, geralmente é 2 a 3 cm maior que o perímetro torácico. Avaliar a presença de macrocefalia ou microcefalia. 7Fontanelas O tamanho é variável, a fontanela anterior tem forma de losango e mede 2 cm nos dois sentidos (variação de 1 a 5 cm), a posterior é triangular e puntiforme. Suturas Podem estar afastadas ou com cavalgamento, e deve ser diferenciado da cranioestenose, responsável por deformidades do crânio com hipertensão intracraniana já o afastamento grande de suturas está associado a perímetro cefálico aumentado e ocorre em hidrocefalia. Bossa serossanguínea É uma massa mole, mal limitada, edemaciada e equimótica localizada ao nível da apresentação que desaparece nos primeiros dias de vida. Céfalo-hematoma É um derrame sanguíneo subperióstico que apareça como uma coleção de consistência cística, volume variável, limitando-se ao osso atingido. Pode-se calcificar e a regressão é espontânea, podendo demorar semanas ou meses para ser reabsorvido e ainda pode ser causa de hiperbilirrubinemia. Alterações ósseas A craniotables é uma zona de tábua óssea depressível, com consistência diminuída, comparada à de uma bola de pinguepongue, encontrada em RN normais, principalmente no prematuro. 38 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais Olhos Observar: sobrancelhas, cílios, movimentos palpebrais, edema, direção da comissura palpebral (oblíqua e transversal), afastamento de pálpebras e epicanto. Pesquisar microftalmia (microcórnea), catarata (reflexo esbranquiçado da pupila), coloboma iridiano (persistência de uma fenda inferior da íris), tamanho da pupila (midríase e miose), igualdade (isocoria ou anisocoria), glaucoma congênito e reação à luz. Hemorragias conjuntivais são comuns. Presença de estrabismo não tem significado nesta idade e pode persistir por 3 a 6 meses. Nistagmo lateral é frequente. Sinal do sol poente é encontrado em RN com hidrocefalia encefalopatia bilirrubínica e em lesões do tronco encefálico. Orelhas Pesquisar apêndice e fístula pré-auricular. Anomalias do pavilhão podem estar associadas à malformação. Nariz Forma. Permeabilidades de coanas. Presença de secreção (coriza intensa – uso de reserpina pela mãe e mucossanguinolenta - sífilis congênita). Boca Pérolas de Epstein: pequenas formações esbranquiçadas no palato e, às vezes, na gengiva. Aftas de Bednar: lesões erosivas com halo avermelhado no palato. Salivação: excesso de saliva leva a pensar em atresia de esôfago. Presença de dentes. Conformação do palato (ogival). 39 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais Presença de fenda palatina. Fissura labial (lábio leporino). Desvio da comissura labial (paralisia facial). Hipoplasia (micrognatia). Posição da mandíbula (retrognatia). Visualizar a úvula e avaliar tamanho da língua e do freio lingual. PESCOÇO Detectar a presença de bócio, fístulas, cistos, restos de arcos branquiais, hematoma do esternocleidomastoídeo. Palpar as clavículas (fraturas). Explorar a mobilidade e o tônus. TÓRAX Assimetria pode ocorrer por malformações de coração,pulmões, coluna ou arcabouço costal. Tamanho da aréola e tecido mamário e/ou presença de leite, podem ocorrer em ambos os sexos, e a presença de glândulas supranumerárias. Pulmões Frequência respiratória normal: varia de 40 a 60 movimentos por minuto. Verificar a presença de simetria torácica, retração, estertores, estridor, roncos, crepitação e diminuição do murmúrio vesicular. Cardiovascular Frequência cardíaca normal: varia entre 100 a 160 batimentos por minuto. Batimentos cardíacos são melhor audíveis no bordo esquerdo do esterno. Presença de sopro nos primeiros dias é comum, porém, se persistirem por algumas semanas é provável manifestação de cardiopatia congênita. Palpação dos pulsos nos quatro membros é obrigatório: já que ausência dos pulsos femorais deve- 40 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais se pensar em coartação da aorta e pulso amplo sugere Permanência do Canal Arterial (PCA). Verificar a pressão arterial. ABDÔMEN Inspeção Distensão abdominal indica presença de visceromegalia, obstrução ou perfuração intestinal. Abdômen escavado indica hérnia diafragmática. Diástase de reto abdominal. Agenesia de musculatura abdominal. Extrofia de bexiga. Hérnia inguinal e umbilical. Onfalocele. Cisto e hemorragia de cordão. Visualizar o orifício anal. Secreção, edema e hiperemia periumbilical indicam onfalite. Palpação Fígado é palpável até 2 cm do rebordo costal. Uma ponta de baço pode ser palpável na primeira semana sendo que o aumento deve ser investigado. Detectar a presença de massas abdominais. GENITÁLIA Masculina Palpação da bolsa escrotal: verificar a presença dos testículos que podem encontrar-se também nos canais inguinais (comum em RN prematuro extremo). Distopia testicular é a ausência de testículos na bolsa escrotal ou no canal inguinal. Presença de hidrocele não comumente é frequente e reabsorverá com o tempo. 41 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais Fimose é fisiológica ao nascimento. Observar a localização do meato urinário: terminal (normal), ventral (hipopádia) ou dorsal (epispádia). Presença de hipospádia associada à criptorquia pesquisar cromatina sexual e cariótipo. Equimose e edema traumático do escroto podem ocorrer em alguns partos vaginais Feminina Os pequenos lábios e clitóris estão proeminentes. Pode aparecer nos primeiros dias uma secreção esbranquiçada mais ou menos abundante e às vezes hemorrágica. Edema traumático de vulva pode ocorrer no parto vaginal distócico. Pesquisar: imperfuração himenal, hidrocolpos, aderência de pequenos lábios. Fusão posterior dos grandes lábios e hipertrofia clitoriana indicam a pesquisa de cromatina sexual e cariótipo. EXTREMIDADES Dedos: polidactilia, sindactila, malformações ungueais. Articulações coxofemurais: realizar manobras de Ortolani pela abdução das coxas, tendo as pernas fletidas quando positiva indica displasia coxofemural. Pesquisar simetria das pregas da face das coxas e subglúteas. Presença de fraturas ou lesão nervosa (paralisia) será avaliada pela atividade espontânea ou provocada dos membros. Observar as pregas de flexão palmares e as localizadas no 5º dedo prega palmar única e falta de uma prega no dedo presença de S. de Down. COLUNA VERTEBRAL Examinar especialmente a área sacrolombar, percorrendo com os dedos a linha média em busca de 42 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais espinha bífida, mielomeningacele e outros defeitos (sinus sacral acima do promontório). Presença de hipertricose lombossacra sugere espinha bífida oculta. EXAME NEUROLÓGICO Observar atitude, reatividade, choro, tônus, movimentos e reflexos. Pesquisar os reflexos de Moro, sucção, busca, preensão palmar e plantar, tônus do pescoço, extensão cruzada dos membros inferiores, endireitamento do tronco e marcha automática. 40 43 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais 41 MODELO DE EXAME FÍSICO DE ENFERMAGEM SINAIS VITAIS T: Fc: Fr: P.A: Spo2: MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS 43 Peso: Estatura: PC: PT: PA: SISTEMA NERVOSO Fontanelas: Suturas: Tono: Cabeça: ( ) normotensa ( ) tensa ( ) normal ( ) separadas ( ) normal ( ) hipotônico ( ) bossa ( ) abaulada ( ) deprimida ( ) sobrepostas ( ) flácido ( ) hipertônico Fraturas: Anormalidades: Atividade predominante: Choro: Atividade Motora: ( ) alerta ( ) chorando ( ) sono ativo ( ) normal ( ) simétrico ( ) assimétrico ( ) sono aprofundo ( ) fraco ( ) convulsões ( ) letargia ( ) irritabilidade ( ) tremores Resposta ao estímulo: Reflexos: CÓDIGO: Normal = N; fraco = F ( ) vocal ( ) toque sucção: Ausente = A ( ) dor ( ) luz apreensão: Não avaliado = NA Moro: PELE 44 www.estetus.com.br Enfermagem em Serviços Pediátricos e Neonatais Condições: Turgor: ( ) fria ( ) quente ( ) úmida ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) gelatinosa ( ) descamada ( ) estrias de mecônio ( ) lanugem ( ) vérnix caseoso ( ) petéquias ( ) equimoses Local: 44 OLHOS BOCA FOSSAS NASAIS Geral: Reflexo de náuseas: Permeáveis: ( ) abertura espontânea ( ) normal ( ) ausente ( ) sim ( ) não ( ) fechados ( ) edema ( ) hipoativo ( ) hiperativo ( ) secreção ( ) fixo ( ) sialorreia excessiva ORELHAS ( ) implantação baixa Esclera: Palato: Pupilas: ( ) completo ( ) incompleto Malformação: ( ) isocóricas ( ) anisocóricas Lábio Leporino: Reflexo à luz: ( ) presente ( ) ausente ( ) presente ( ) ausente SISTEMA RESPIRATÓRIO Respiração: Retração: Ausculta Pulmonar: ( ) regular ( ) irregular ( ) esternal ( ) intercostal ( ) bilat. limpos ( ) roncos bolhosos ( ) apneia ( ) superficial ( ) subcostal ( ) diminuídos ( ) roncos ( ) batimento de asa de nariz
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