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Juliana Aparecida Pereira Medeiros
Controle e 
Prevenção de 
Infecção Hospitalar
Unidade 4
Legislações com 
foco na prevenção 
e controle das 
infecções 
hospitalares
Livro didático 
digital
Diretor Executivo 
DAVID LIRA STEPHEN BARROS
Diretora Editorial 
ANDRÉA CÉSAR PEDROSA
Projeto Gráfico 
MANUELA CÉSAR ARRUDA
Autor 
JULIANA APARECIDA PEREIRA MEDEIROS
Desenvolvedor 
CAIO BENTO GOMES DOS SANTOS
Olá! Meu nome é Juliana Aparecida Pereira Medeiros. Sou 
graduada em Serviço Social (ULBRA) e especialista em Qualidade 
em Saúde e Segurança do Paciente (ENSP/FIOCRUZ). Possuo 
experiência técnico-profissional na área hospitalar em serviço 
social hospitalar, hotelaria hospitalar e segurança do paciente. 
Estou aqui para contribuir no desenvolvimento da cultura da 
qualidade e da segurança em saúde auxiliando profissionais 
e organizações a melhorarem continuamente. Por isso fui 
convidada pela Editora Telesapiens a integrar seu elenco de 
autores independentes. Estou muito feliz em poder ajudar você 
nesta fase de muito estudo e trabalho. Conte comigo!
Autor 
JULIANA APARECIDA PEREIRA MEDEIROS
INTRODUÇÃO: 
para o início do 
desenvolvimen-
to de uma nova 
competência;
DEFINIÇÃO: 
houver necessidade 
de se apresentar 
um novo conceito;
NOTA: 
quando forem 
necessários obser-
vações ou comple-
mentações para o 
seu conhecimento;
IMPORTANTE: 
as observações 
escritas tiveram 
que ser prioriza-
das para você;
EXPLICANDO 
MELHOR: 
algo precisa ser 
melhor explicado 
ou detalhado;
VOCÊ SABIA? 
curiosidades e 
indagações lúdicas 
sobre o tema em 
estudo, se forem 
necessárias;
SAIBA MAIS: 
textos, referências 
bibliográficas e 
links para aprofun-
damento do seu 
conhecimento;
REFLITA: 
se houver a neces-
sidade de chamar a 
atenção sobre algo 
a ser refletido ou 
discutido sobre;
ACESSE: 
se for preciso aces-
sar um ou mais sites 
para fazer download, 
assistir vídeos, ler 
textos, ouvir podcast;
RESUMINDO: 
quando for preciso 
se fazer um resumo 
acumulativo das 
últimas abordagens;
ATIVIDADES: 
quando alguma ativi-
dade de autoapren-
dizagem for aplicada;
TESTANDO: 
quando o desen-
volvimento de uma 
competência for 
concluído e questões 
forem explicadas;
Iconográficos
Olá. Meu nome é Manuela César de Arruda. Sou a responsável pelo pro-
jeto gráfico de seu material. Esses ícones irão aparecer em sua trilha de 
aprendizagem toda vez que:
SUMÁRIO
Introdução......................................................................................10
Competências................................................................................11
A legislação frente às IH............................................................12
Evolução da legislação em IH no Brasil............................................12
Legislação em segurança do paciente.............................................16
Portaria nº2616/1998.................................................................19
O Programa de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH)......19
A composição da Comissão de Controle de Infecção 
Hospitalar (CCIH)...............................................................................................20
Atribuições da CCIH........................................................................................23
Responsabilidade da direção e do Ministério da Saúde............24
Vigilância das infecções hospitalares..................................26
Vigilância epidemiológica e indicadores epidemiológicos 
das infecções hospitalares........................................................................26
Avaliação de resultados em saúde......................................................27
Relatórios e notificações..............................................................................31
Qualidade, acreditação e infecção hospitalar...................33
A Acreditação Hospitalar.............................................................................35
Ferramentas para a implantação da Acreditação......................41
O gerenciamento de risco e a qualidade hospitalar...............49
Bibliografia.....................................................................................52
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar 9
UNIDADE
04
LEGISLAÇÕES COM FOCO NA PREVENÇÃO 
E CONTROLE DAS INFECÇÕES HOSPITALARES
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar10
Você sabia que a prevenção e controle das infecções 
hospitalares é uma grande preocupação mundial na 
atualidade? Leis, pesquisas e ferramentas são empregadas 
com a finalidade de manter a carga microbiana dentro dos 
limites de aceitação preconizados pelos órgãos reguladores 
de Vigilância Sanitária, padrões rigorosos para assegurar a 
higidez e a manutenção da saúde dos pacientes. Porém, 
quando essas diretrizes não são seguidas corretamente, 
existe a possibilidade real da infecção dos clientes por 
meio da disseminação de microrganismos patogênicos 
e do desenvolvimento de doenças, aqui denominadas 
infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS). São 
doenças infecciosas relacionadas ao cuidado em saúde 
e, por isso, cabe ao profissional se comportar de maneira 
preventiva quanto à sua propagação, sempre pautado na 
cultura da segurança. Entendeu? Ao longo desta unidade 
letiva você vai mergulhar neste universo!
INTRODUÇÃO
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar 11
Olá. Seja muito bem-vindo à Unidade 4 – 
Legislações com foco na prevenção e controle das 
infecções hospitalares. Nosso objetivo é auxiliar você no 
desenvolvimento das seguintes competências profissionais 
até o término desta etapa de estudos:
1. Analisar a evolução da legislação referente ao 
controle e prevenção de infecções hospitalares - IH; 
2. Aplicar a legislação nos serviços de saúde; 
3. Implantar o Programa de Controle de Infecção 
Hospitalar – PCIH;
4. Participar de Comissões de Controle de Infecção 
Hospitalar – CCIH. 
Então? Preparado para uma viagem sem volta rumo 
ao conhecimento? Ao trabalho!
COMPETÊNCIAS
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar12
A legislação frente às IH
Ao término deste capítulo você será capaz de aplicar 
toda a legislação referente ao controle e prevenção das 
infecções hospitalares nos serviços de saúde contribuindo para 
a qualidade e a segurança da assistência. E então? Motivado 
para desenvolver esta competência? Então vamos lá. Avante!
Evolução da legislação em IH no Brasil 
A primeira abordagem das infecções hospitalares na 
legislação brasileira surgiu na década de 1970 tendo em vista 
a alta mortalidade no período referente a esse problema. 
Os dados oficiais dos órgãos sanitários demonstraram a 
necessidade urgente de regulamentação da assistência 
à saúde para conter o problema e seu grande impacto 
negativo (BRASIL, 1976).
NOTA:
Historicamente, o controle efetivo das infecções 
bacterianas iniciou-se em 1935, marcado 
pelo uso da sulfanilamida e a descoberta da 
penicilina por Alexander Fleming (REZENDE, 
2009).
A partir desse marco, a legislação evoluiu muito no 
sentido de tornar mais segura a prestação de serviços em 
saúde, orientando os organizações e equipes profissionais 
na implantação de uma cultura de segurança e qualidade. 
O primeiro documento legal nesse sentido data de 
1976. O Decreto do Ministério da Saúde nº 77.052/1976 
determinou que nenhuma instituição hospitalar poderia 
funcionar sem possuir um meio de proteção que fosse 
capaz de evitar impactos nocivos à saúde dos pacientes 
provenientes do cuidado prestado. 
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar 13
IMPORTANTE:
A legislação sanitária é o parâmetro que deve 
ser respeitado pelos serviços de saúde e 
observado pelos órgãos de vigilância sanitária 
em suas vistorias para habilitação e emissão de 
alvará sanitário de funcionamento. 
Em 1983, como evolução do decreto anterior, 
o Ministério da Saúde institui a Portaria nº 196/1983 
determinando que todos os hospitais do país necessitam 
obrigatoriamente manter uma Comissão de Controle 
de Infecção Hospitalar(CCIH), com independência da 
entidade mantenedora para que possua autonomia nas 
suas deliberações e ações . 
EXPLICANDO MELHOR:
Com a Portaria 196/1983 foi criado o termo CCIH, 
utilizado até os dias atuais para designar a equipe 
multidisciplinar responsável pelo monitoramento e 
prevenção das IRAS. 
Considerada uma portaria polêmica por conter 
muitas imprecisões conceituais, a Portaria 196 representou 
um importante avanço por instituir a obrigatoriedade de 
constituição das CCIH em todo o país. 
O final da década de 1980 ficou marcada pelas 
discussões, estudos e a realização de eventos e congressos 
sobre o controle de infecção hospitalar gerando dados e 
subsidiando as alterações na legislação vigente para maior 
clareza e efetividade das ações propostas por ela.
Em 1992 foi revogada a Portaria nº196 e instituída a 
Portaria nº 930/1992 com normas específicas sobre o CIH. 
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar14
Essa, por sua vez, foi revogada em 1998 com a publicação 
da Portaria nº2616/1998, mais completo documento 
normativo sobre controle e prevenção de IH e vigente até 
os dias atuais. 
NOTA:
A primeira pesquisa com metodologia validada 
realizada pelo Ministério da Saúde evidenciou 
uma taxa de infecção hospitalar variando entre 
1% e 15% dos pacientes internados em hospitais 
no país. 
No ano de 1997 foi promulgada a Lei Federal 
nº9431/1997 obrigando os hospitais a constituírem um 
programa de controle de infecção hospitalar (PCIH) e uma 
comissão de controle de infecção hospitalar (CCIH).
Em casos de ocorrência de IH, tida como evento 
prevenível, se dará a reponsabilidade administrativa ao 
hospital e a responsabilidade civil poderá ser cobrada 
do hospital ou dos profissionais responsáveis pelo 
procedimento, conforme a Lei Federal nº6.437/1977 
(BRASIL, 19770).
IMPORTANTE:
A partir dessa lei, fica caracterizado como 
negligência, logo, passível de notificação, 
punição e criminalização, a inexistência ou 
mesmo inoperância da CCIH e/ou do SCIH 
(Serviço de Controle de Infecção Hospitalar).
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar 15
NOTA:
Esse roteiro, anexo à resolução, estabelece a 
sistemática para a avaliação do cumprimento 
das ações do Programa de Controle de 
Infecção Hospitalar.
No ano 2000, a ANVISA publicou a Resolução RDC nº 
48/2000, considerando o que já havia sido estabelecido na 
Portaria nº 2616/1998 no que tange as ações de controle 
de IH e aprovando um documento importante na orientação 
das equipes de CCIH: o Roteiro de Inspeção do PCIH.
 A RDC nº48/2000 apresenta metodologia da 
qualidade, com uso de ferramentas de gestão, para que 
as organizações e a CCIH possam monitorar e intervir nas 
ações de controle de prevenção da IH.
 A resolução prevê a realização de auditorias internas 
de monitoramento, orientando a sua realização.
Em 2003, a ANVISA publicou a Portaria nº385/2003 
criando a Gerência de Investigação e Prevenção das 
Infecções e dos Eventos Adversos. Ao órgão compete 
(BRASIL, 2003):
I - Promover e propor normas de procedimentos para 
o controle de infecções e eventos adversos em serviços de 
saúde, visando orientar e disciplinar o funcionamento das 
instituições da rede pública e privada em todo o território 
nacional; 
II - Divulgar e disseminar informações e publicações 
relativas ao controle de infecções e iatrogenias em serviços 
de saúde; 
III - Elaborar, padronizar indicadores e monitorar as 
infecções e os eventos adversos em serviços de saúde; 
IV - Investigar a ocorrência de eventos adversos em 
serviços de saúde; 
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar16
V - Desenvolver atividades com os órgãos afins 
de administração federal, estadual, distrital e municipal, 
inclusive os de defesa do consumidor, com o objetivo de 
exercer o efetivo cumprimento da legislação.
Legislação em segurança do paciente
Posteriormente, a legislação em Segurança do 
Paciente, aborda novamente a prevenção das infecções 
hospitalares, trazendo já a terminologia IRAS e abrangendo 
todas as situações que impliquem risco à saúde da 
população, associadas à prática da assistência em saúde.
IMPORTANTE:
A Portaria nº 529/2013 define que os serviços de 
saúde devem implantar a cultura da segurança 
para que se reduza, ao mínimo aceitável, o risco 
de dano desnecessário no cuidado à saúde dos 
pacientes (BRASIL, 2013c).
Essa cultura da segurança configura-se a partir de 
cinco características operacionalizadas pela gestão de 
segurança da organização:
a) Todos os trabalhadores, incluindo profissionais 
envolvidos no cuidado e gestores, assumem 
responsabilidade pela sua própria segurança, pela 
segurança de seus colegas, pacientes e familiares;
b) Priorizar a segurança acima de metas financeiras e 
operacionais;
c) Encorajar e recompensar a identificação, a 
notificação e a resolução dos problemas relacionados à 
segurança;
d) Promover o aprendizado organizacional a partir da 
ocorrência de incidentes, e;
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar 17
IMPORTANTE:
Essa RDC define a prevenção e controle de 
eventos adversos em serviços de saúde, 
incluindo as infecções relacionadas à assistência 
à saúde (IRAS), determinando o processo de 
higiene das mãos como estratégia fundamental 
de prevenção. 
e) Proporcionar recursos, estrutura e responsabilização 
para a manutenção efetiva da segurança do paciente.
 A Portaria nº 529/2013 aborda ao gerenciamento de 
risco nos serviços de saúde como ferramenta primordial 
da segurança do paciente e, logo, da prevenção das IRAS 
(BRASIL, 2013c). 
A RDC ANVISA nº36/2013, por sua vez, institui ações 
para a segurança do paciente em serviços de saúde. 
Apresenta a obrigatoriedade de elaboração do Plano 
de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde (PSP) 
pelo Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) visando 
estabelecer estratégias e ações de gestão de risco, 
conforme as atividades desenvolvidas pelo serviço de 
saúde para (BRASIL, 2013d).
A Portaria 1377/2013 e a 2095/2013 aprovaram os 
protocolos básicos de segurança do paciente. O anexo 1 da 
Portaria 1377/2013 trazendo em seu anexo, em seu anexo 
1 institui o Protocolo para a prática de Higiene das mãos 
em serviços de saúde para orientar a sue realização e a 
educação corporativa.
De acordo com essa Portaria (BRASIL, 2013b, p.1-2): 
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar18
DEFINIÇÃO:
“Higiene das mãos” é um termo geral, que se 
refere a qualquer ação de higienizar as mãos 
para prevenir a transmissão de micro-organismos 
e consequentemente evitar que pacientes e 
profissionais de saúde adquiram IRAS. As mãos 
devem ser higienizadas em momentos essenciais 
e necessários de acordo com o fluxo de cuidados 
assistenciais para prevenção de IRAS causadas 
por transmissão cruzada pelas mãos.”
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar 19
Portaria nº2616/1998
Mais importante e completo documento legal sobre 
o controle e a prevenção de infecção hospitalar, a Portaria 
nº2616/1998 é marco regulatório fundamental para os 
serviços de saúde e os profissionais por fornecer normas 
e orientações amplas sobre como deve ser implantado e 
operacionalizados o PCIH e a CCIH.
A Portaria nº 2616/1198 traz as diretrizes e normas 
para prevenção e o controle das infecções hospitalares a 
seres respeitados por todos os serviços de saúde do país e 
cuja inobservância ou o descumprimento sujeitará o infrator 
ao processo e as penalidades da Lei.
RESUMINDO:
Essa portaria apresenta, de forma clara e 
objetiva, as ações mínimas necessárias, a serem 
desenvolvidas, deliberada e sistematicamente, 
com vistas a redução máxima possível da 
incidência e da gravidade das infecções dos 
hospitais, compõe o Programa de Controle de 
Infecções Hospitalares.
O Programa de Controle de Infecção 
Hospitalar (PCIH)
Como já discutido e comprovado por estudos 
epidemiológicos e clínicos, as IH causam grande impacto 
no âmbito individual, familiar e coletivo, gerando ônus 
assistencial, administrativo e financeiro aos envolvidos. 
Nesse sentido,a Portaria 2616/1998 tem por objetivo 
a implantação e atividade efetiva do PCIH traçando como 
meta a redução dos índices de infecção a um nível mínimo, 
aceitável, configurando-se como base de sustentação de 
um cuidado de excelência e de respeito e comprometimento 
com a segurança dos pacientes. 
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar20
IMPORTANTE:
Importante evolução da Portaria no quesito 
avaliação e monitoramento da efetividade das 
ações do PCIH, objetivando a qualidade do 
cuidado e a possibilidade de sua mensuração, 
foram apresentados os indicadores de 
resultado do programa, como ferramenta de 
gestão obrigatória ao controle aprimoramento 
permanente e orientação de plano de ação 
interventivo.
Desse modo meu caro , enfatiza-se a necessidade 
de os serviços de saúde implantarem mecanismos de 
avaliação permanente do PCIH e a mensuração de seu 
impacto na qualidade da assistência, considerando que 
esse programa é fundamental à segurança do paciente 
e necessita de avaliação contínua e ações permanentes 
de intervenção sobre o cenário, já que a situação da IH é 
altamente dinâmica.
A composição da Comissão de Controle de 
Infecção Hospitalar (CCIH)
Obrigatório ao PCIH é a constituição da Comissão 
de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), órgão interno 
de assessoria nos serviços de saúde e responsável pela 
elaboração e execução das ações de controle de infecção 
hospitalar.
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar 21
IMPORTANTE:
A Portaria nº2616/1998 deve ser constituída 
por profissionais de saúde de nível superior, 
formalmente designados pela alta direção da 
organização, sendo classificados em membros 
consultores e executores.
O profissional ao qual será atribuída a presidência ou 
coordenação da CCIH pode ser qualquer um de seus dos 
membros, indicado pela alta direção do hospital.
O quadro de membros consultores da CCIH é 
composto por representantes dos seguintes setores 
hospitalares: 
 Serviço médico;
 Serviço de enfermagem;
 Serviço de farmácia;
 Laboratório de microbiologia;
 Administração.
O quadro de membros executores, por sua vez, 
representa o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar 
(SCIH) e são aqueles profissionais encarregados da 
execução das ações propostas pela CCIH. 
Não podemos esquecer que um dos membros 
executores deve ser, preferencialmente, um enfermeiro.
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar22
Figura: A CCIH é uma equipe multidisciplinar
Fonte: Freepik
A Portaria estabelece que a CCIH deva dar atenção 
especial à pacientes críticos devido ao alto risco de 
ocorrência de IH. São eles (BRASIL, 1998): 
 Pacientes de terapia intensiva (adulto, pediátrico e 
neonatal);
 Pacientes de berçário de alto risco;
 Pacientes queimados;
 Pacientes submetidos a transplantes de órgãos;
 Pacientes hemato-oncológicos;
 Pacientes com Síndrome da Imunodeficiência 
Adquirida.
IMPORTANTE:
É importante se observar o número de leitos 
do hospital, uma vez que esse critério definirá 
a aplicabilidade dessa portaria, a carga horária 
dos membros executores, dentre outros 
aspectos importantes. 
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar 23
Atribuições da CCIH
À CCIH do serviço de saúde compete as ações de 
monitoramento, controle e prevenção da IH de modo a 
assegurar a qualidade e a segurança aos pacientes. De 
acordo com a Portaria nº 2616/1998, são atribuições da 
CCIH (BRASIL, 1998): 
1. Elaborar, implementar, manter e avaliar o PCIH, 
adequado às características e necessidades do serviço de 
saúde.
Essas ações devem contemplar, minimamente: 
 Implantação de um Sistema de Vigilância 
Epidemiológica das Infecções Hospitalares;
 Adequação, implementação e supervisão das 
normas e rotinas técnico-operacionais, visando à prevenção 
e controle das infecções hospitalares;
 Capacitação do quadro de funcionários e 
profissionais da instituição;
 Uso racional de antimicrobianos, germicidas e 
materiais médico-hospitalares.
2. Avaliar, periodicamente e de maneira sistemática 
as informações fornecidas pelo Sistema de Vigilância 
Epidemiológica das IH e aprovar as ações interventivas 
propostas pelos membros executores da CCIH;
3. Realizar investigação epidemiológica de casos e 
surtos, quando necessário, e propor mecanismos imediatos 
de controle;
4. Elaborar e divulgar, de maneira permanente, 
relatórios sobre as ações e resultado do PCIH;
5. Comunicar, periodicamente, à direção do serviço 
de saúde e coordenações setoriais o cenário vigente do 
controle das infecções hospitalares, fomentando o debate 
na comunidade hospitalar;
6. Elaborar, implementar e supervisionar a aplicação 
de normas e rotinas técnico-operacionais, que tenham por 
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar24
objetivo reduzir a disseminação dos agentes etiológicos 
das infecções em curso no hospital, por meio de medidas 
de precaução e de isolamento, bem como quanto à 
prevenção e ao tratamento das infecções hospitalares de 
maneira geral.
7. Definir juntamente com a Comissão de Farmácia e 
Terapêutica (CFT), a política de utilização de antimicrobianos, 
germicidas e materiais médico-hospitalares a ser 
implantado no serviço de saúde;
8. Responsabilizar-se, ou manter cooperação com o 
setor de treinamento do serviço de saúde, pela educação 
continuada em controle e prevenção de IH; 
9. Elaborar regimento interno para regulamentar e 
orientar as ações da CCIH, respeitando a legislação vigente;
10. Fornecer à autoridade sanitária, aos órgãos de 
gestão e regulação do SUS, sempre que solicitado, as 
informações epidemiológicas das IH no hospital, mantendo 
cooperação com eles; 
11. Notificar aos órgãos sanitários a ocorrência de 
IH nos serviços de saúde, diagnosticados ou suspeitos, 
inclusive aqueles casos associadas à utilização de insumos 
e/ou produtos industrializados.
Responsabilidades da direção 
A Portaria nº 2616/1998 determina responsabilidade 
para a alta direção da organização de saúde. Essa deve, a 
saber (BRASIL, 1998):
1 - Constituir formalmente a CCIH do serviço de saúde;
2 – Designar os componentes da CCIH por meio de 
ato próprio;
3 - Propiciar a infraestrutura necessária à correta 
operacionalização da CCIH;
4 - Aprovar e fazer respeitar o regimento interno da 
CCIH;
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar 25
5 - Garantir a participação do presidente da CCIH nos 
órgãos colegiados deliberativos e formuladores de política 
da instituição;
6 - Garantir o cumprimento das recomendações 
formuladas pelos órgãos reguladores; 
7 - Informar o órgão sanitário competente quanto à 
composição da CCIH e suas atualizações; 
8 - Fomentar a educação e o treinamento de todo o 
quadro pessoal do serviço de saúde.
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar26
Vigilância das Infecções hospitalares 
A Portaria nº2616/1998 apresenta ainda as orientações 
legais sobre com operacionalizar a vigilância epidemiológica 
e quais os indicadores devem ser mensurados pela CCIH 
referente ao PCIH.
Vigilância epidemiológica e indicadores 
epidemiológicos das infecções hospitalares
De acordo com Brasil (1998), a 
DEFINIÇÃO:
“Vigilância Epidemiológica das infecções 
hospitalares é a observação ativa, sistemática e 
contínua de sua ocorrência e de sua distribuição 
entre pacientes, hospitalizados ou não, e dos 
eventos e condições que afetam o risco de sua 
ocorrência, com vistas à execução oportuna das 
ações de prevenção e controle.”
Cabe à CCIH eleger o método de Vigilância 
Epidemiológica mais adequado às características do 
hospital à estrutura de pessoal e à natureza do risco da 
assistência prestada, com base em critérios de magnitude, 
gravidade, redutibilidade das taxas ou custo.
IMPORTANTE:
A portaria preconiza a utilização de busca ativa 
de casos na coleta de dados para Vigilância 
Epidemiológica das infecções hospitalares pela 
CCIH.
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar 27
As alterações de comportamento epidemiológico 
identificadas pela CCIH devem ser imediatamente 
investigadas. 
Avaliação deresultados em saúde
Em Donabedian (1980 apud PORTELA, 2000) a 
avaliação de resultados em saúde engloba ações como 
a seleção de critérios pré-definidos para que se possa, 
desse modo, partir para a análise e o julgamento sobre 
processos, adequações, custos, benefícios, dentre outros, 
constituindo indicadores de resultado. 
 Figura: A padronização de indicadores é importante 
ferramenta da qualidade e segurança hospitalar. 
Fonte: Pixabay
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar28
Respeitando-se tais indicadores, o controle de 
qualidade de serviços hospitalares é resultado da avaliação 
da adesão a normas definidas, buscando implementar 
medidas de melhoria contínua da qualidade de práticas 
e serviços de saúde e da manutenção preventiva contra 
problemas potenciais. 
A avaliação dos resultados hospitalares é de grande 
importância, uma vez que permite visualizar a eficácia e a 
eficiência dos processos internos, mensurar o atendimento 
aos requisitos dos clientes e criar parâmetros norteadores 
para o gestor. 
Com essa finalidade, padroniza-se indicadores que 
proporcionarão medir, qualitativa e quantitativamente, as 
repercussões das atividades gerenciais nas organizações 
hospitalares. 
IMPORTANTE:
Os indicadores tornaram-se a ferramenta de 
medição de resultado mais utilizada na área 
da saúde e estão presentes em legislações, 
normas de qualidade e contratos firmados 
com entes públicos visando a prestação de 
ações e serviços de saúde ao Sistema Único de 
Saúde, além da avaliação e acompanhamento 
do cumprimento de metas qualitativas e 
quantitativas. 
Quanto à padronização de indicadores apresentados 
pela Portaria nº 2616/1998, a CCIH deve minimamente 
utilizar-se de (BRASIL, 1998):
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar 29
Indicador Cálculo
Taxa de Infecção Hospitalar
Toma-se como numerador o 
número de episódios de in-
fecção hospitalar no período 
considerado e como denomi-
nador o total de saídas (altas, 
óbitos e transferências) ou 
entradas no mesmo período;
Taxa de Pacientes com infec-
ção Hospitalar
Toma-se como numera-
dor o número de doentes 
que apresentaram infecção 
hospitalar no período consi-
derado, e como denominador 
o total de saídas (altas, óbitos 
e transferências) ou entradas 
no período;
Distribuição Percentual das 
Infecções Hospitalares por 
localização topográfica no 
paciente
Utiliza-se como numerador 
o número de episódios de 
infecção hospitalar em cada 
topografia, no período consi-
derado e como denominador 
o número total de episódios 
de infecção hospitalar ocorri-
dos no período;
Taxa de Infecções Hospitala-
res por Procedimento
Toma-se como numerador o 
número de pacientes sub-
metidos a um procedimento 
de risco que desenvolveram 
infecção hospitalar e como 
denominador o total de 
pacientes submetidos a este 
tipo de procedimento.
Frequência das Infecções 
Hospitalares por microrganis-
mos ou por etiologias
Utiliza-se como numerador 
o número de episódios de 
infecção hospitalar por mi-
crorganismo e como denomi-
nador o número de episódios 
de infecções hospitalares que 
ocorreram no período consi-
derado.
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar30
Coeficiente de Sensibilidade 
aos Antimicrobianos
Toma-se como numerador o 
número de cepas bacterianas 
de um determinado micror-
ganismo sensível a determi-
nado antimicrobiano e como 
denominador o número total 
de cepas testadas do mesmo 
agente com antibiograma 
realizado a partir das espéci-
mes encontradas.
Percentual de pacientes que 
usaram antimicrobianos (uso 
profilático ou terapêutica) no 
período considerado. Pode 
ser especificado por clínica 
de internação.
Toma-se como numerador 
o total de pacientes em uso 
de antimicrobiano e como 
denominador o número total 
de pacientes no período.
Frequência com que cada 
antimicrobiano é empregado 
em relação aos demais.
Toma-se como numerador o 
total de tratamentos iniciados 
com determinado antimicro-
biano no período, e como 
denominador o total de trata-
mentos com antimicrobianos 
iniciados no mesmo período.
Taxa de letalidade associada 
a infecção hospitalar
Utiliza-se como numerador o 
número de óbitos ocorridos 
de pacientes com infecção 
hospitalar no período consi-
derado, e como denominador 
o número de pacientes que 
desenvolveram infecção hos-
pitalar no período.
Fonte: Brasil, 1998.
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar 31
Os indicadores referentes aos antimicrobianos vão 
traçar um perfil de prescrição e uso de antimicrobianos 
e deve ser continuamente analisado uma vez que se 
relacionam ao risco de desenvolvimento de resistência 
microbiana e o consequente surgimento de cepas 
resistentes. 
NOTA:
Em um mercado altamente concorrido e 
globalizado, a acreditação já se afirmaram como 
instrumento fundamental na consolidação 
da credibilidade, garantia de qualidade e 
segurança nas instituições hospitalares. 
NOTA:
O relatório de atividades e indicadores da 
CCIH deve ser divulgado a todos os setores 
do hospital bem como à sua direção, de 
modo a promover seu debate na comunidade 
hospitalar.
Relatórios da CCIH 
Para cumprir com o requisito legal, a CCIH deve 
elaborar periodicamente um relatório apresentando os 
indicadores epidemiológicos mensurados e sua análise 
crítica.
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar32
Esse relatório deve apresentar informações acerca do 
nível endêmico das infecções hospitalares sob vigilância 
e as alterações de comportamento epidemiológico 
identificadas além das medidas interventivas propostas e 
adotadas como plano de ação e seu impacto na situação 
vigente. 
Orienta-se a CCIH a encaminhar, pelo menos de 
forma anual, o relatório individual de ocorrência de IH para 
os médicos do hospital, principalmente para os cirurgiões 
apresentando as taxas de infecção em cirurgias limpas 
referentes às suas atividades, e a taxa média de infecção 
de cirurgias limpas entre pacientes de outros cirurgiões de 
mesma especialidade ou equivalente par fins de análise 
comparação e adequação de conduta.
De acordo com a lei, o relatório da vigilância 
epidemiológica e os relatórios de investigações 
epidemiológicas deverão ser enviados à autoridade 
sanitária competente. 
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar 33
Qualidade, acreditação e infecção 
hospitalar 
A gestão da qualidade, visando a acreditação 
hospitalar, se aplica aos ambientes hospitalares, onde, 
apesar da extensa legislação que regulamenta o setor, ainda 
se busca a adesão às normas voluntárias da qualidade. 
REFLITA:
A adesão à normas de qualidade, especialmente 
da acreditação hospitalar, podem auxiliar na 
prevenção e controle da infecção hospitalar nos 
serviços de saúde?
A busca pela qualidade nos serviços de saúde é 
uma preocupação antiga, representando atualmente uma 
responsabilidade ética e social. 
NOTA:
Nos hospitais, busca-se atender os requisitos 
de qualidade e segurança em um cenário, no 
qual durante muitos anos a gestão de saúde 
não foi entendida e executada nos padrões da 
administração moderna, em contraposição à 
evolução do mercado da saúde.
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar34
Figura: A gestão da qualidade é garantia de segurança nos hospitais
Fonte: Pixabay.
NOTA:
A acreditação surge como um instrumento 
no qual as instituições hospitalares podem se 
reestruturar para atender as suas necessidades 
de melhoria. 
Sistemas de gestão da qualidade para a acreditação 
são estabelecidos e implementados nos hospitais 
para facilitar o controle e consistência a organização, 
parametrizando normas técnicas a serem seguidas e 
gerindo sua implantação de acordo com os princípios 
metodológicos padronizados, tendo o ciclo do PDCA 
(planejar, executar, avaliar e agir) como referência. 
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar 35
IMPORTANTE:
Tal implementação proporciona uma visão 
integrada da tríade “estrutura-processo-
resultado”, que irá servir de embasamento 
para a determinação dos principais indicadores 
utilizados na avaliaçãoda qualidade de serviços 
de saúde. 
Figura: O ciclo do PDCA.
Fonte: Pixabay
Nos últimos anos, observa-se a busca pela qualidade 
por meio da criação de sistemas de gestão da qualidade e 
implantação de normas certificáveis, como a preconizada 
pela Organização Nacional de Acreditação (ONA) marcando 
uma nova fase dos hospitais no país.
A Acreditação Hospitalar 
Para Silva e Brandalize (2006) a qualidade do cuidado 
em saúde deve ser foco constante e ocupar espaço na 
agenda das organizações e dos governantes na elaboração 
das políticas nacionais de saúde. 
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar36
SAIBA MAIS:
Com relação ao setor hospitalar, destaca-se 
a importância da segurança e do controle e 
prevenção da infecção hospitalar.
Porém, tal problema não se resume apenas ao 
aspecto assistencial da organização, ligada somente, como 
se poderia imaginar, ao comportamento individual dos 
médicos, mas se relaciona também com a organização do 
atendimento, com instalações básicas e com o desempenho 
de indivíduos e o conjunto de profissionais que direta ou 
indiretamente prestam serviços aos pacientes. 
NOTA:
Desse modo, caracteriza-se a importância na 
formação e capacitação de recursos humanos, 
unindo, a esse grupo, especialistas em políticas 
de saúde e administradores da área.
IMPORTANTE:
Uma certificação de qualidade demonstra 
que a organização de saúde adota e respeita 
uma metodologia de avaliação dos recursos 
institucionais, que tem por meta garantir a 
qualidade da assistência, atendendo a padrões 
definidos com antecedência e amplamente 
aceitos, que busca a eficácia, eficiência e 
segurança por meio da análise e minimização 
de riscos. 
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar 37
Nos últimos anos observa-se a busca pela qualidade 
através da criação de sistemas de gestão da qualidade e 
implantação de normas certificáveis como a preconizada 
pela Organização Nacional de Acreditação.
De acordo com ONA (2018):
DEFINIÇÃO:
A Acreditação Hospitalar é um método de avaliação 
dos recursos institucionais, voluntário, periódico 
e reservado que busca garantir a qualidade da 
assistência por meio de padrões previamente 
definidos. Entre as vantagens de se introduzir 
essa nova metodologia estão a melhoria tanto do 
gerenciamento da unidade quanto da qualidade 
da assistência ao paciente, que será feita com mais 
segurança e eficiência.
Dentro do contexto de qualidade, de acordo com 
a ONA (2018), a prevenção, segurança e orientação para 
resultados são fundamentos da Acreditação. 
A segurança, que pode ser alcançada pela 
minimização de riscos deve ser implantada através do 
sistema de gestão de riscos. O gerenciamento de risco 
hospitalar é um processo complexo que associa várias 
áreas como a enfermagem, medicina, farmácia, engenharia 
clínica e ambiental objetivando principalmente prevenir 
eventos adversos advindos do uso de produtos de saúde 
e procedimentos, garantindo a segurança do paciente, do 
profissional e do meio ambiente.
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar38
IMPORTANTE:
Na gestão de risco, faz-se de extrema 
importância as intervenções e gerenciamento 
relativo às infecções hospitalares, tema 
recorrente e ainda fator gerador de problemas 
no ambiente institucional. 
IMPORTANTE:
Conforme a NR MA 4/3, contida no Manual 
Brasileiro de Acreditação (ONA, 2018), as 
organizações podem avaliar o cumprimento 
das diretrizes e ações sistemáticas destinadas 
a prevenir, controlar, reduzir ou eliminar riscos, 
com vistas à redução máxima possível da 
incidência e da gravidade das infecções e 
eventos adversos. 
Toda a equipe de assistência está relacionada à 
prevenção de infecção hospitalar, que envolve os diversos 
setores das instituições hospitalares, além de demandar 
uma comissão específica às atividades, levantamento e 
análise de dados, que deve, em termos gerenciais, culminar 
no desenvolvimento de indicadores, parametrizando a 
tomada de decisão.
Malagón-Londoño et al. (2003) afirmam que prevenção 
é a melhor estratégia para a questão da infecção hospitalar, 
levando-se em conta os sérios problemas que ela envolve 
uma vez instalada, como o aumento do tempo de permanência 
hospitalar, aumento dos custos diretos de assistência à saúde, 
aumento dos riscos de mortalidade, com a probabilidade 
adicional de comprometer a saúde da comunidade hospitalar 
e, muitas vezes, da comunidade em geral. Nesse caso, através 
dos indicadores pode-se mensurar o impacto das ações de 
prevenção sobre o controle institucional de infecção.
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar 39
Uma de suas principais ações é a capacitação dos 
recursos humanos do hospital, muitas vezes relegada a 
segundo plano em função do tempo consumido por esse 
programa na realização da vigilância epidemiológica, 
considerada essencial por permitir o cálculo das taxas de 
IH que subsidiam a tomada de decisões.
O controle de IH está diretamente relacionado à 
mudança de comportamento dos profissionais de saúde 
que devem estar convencidos da importância dessa 
mudança, um processo demorado porque não depende 
exclusivamente dos agentes que a desejam, mas também 
de todos aqueles envolvidos no cuidado ao paciente e da 
própria organização. 
NOTA:
Dados demonstram altas taxas de 
infecção hospitalar no país, acarretando 
uso desnecessário de recursos como 
medicamentos e permanência hospitalar, além 
do risco de lesões e mortes que poderiam ser 
evitadas por uma sistemática de controle de 
infecção hospitalar, pautada na busca ativa 
e na atenção individualizada aos pacientes. 
Assim, pode-se confirmar a importância do 
seguimento à legislação sanitária pertinente 
e o acompanhamento através de auditorias 
do Sistema de Gestão de Risco e Programa 
de Controle de Infecção Hospitalar, também 
subsidiado pela auditoria da subseção NR 
MA 4/3 do Manual Brasileiro de Acreditação. 
Feldman (2005) relata ser na etapa da auditoria 
de risco que se identificam erros, tendências e 
padrões de conduta institucional, que devem 
ser efetivamente corrigidos, para se evitar a 
repetição. 
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar40
Quando se realiza a revisão de cada falha ou 
procedimento considerado potencialmente perigoso, 
tende-se mediante uma recomendação e orientação, a 
causar impacto positivo na qualidade do serviço prestado 
ao paciente, refletindo na evolução e melhoria dos riscos 
no que tange à cultura hospitalar para o gerenciamento de 
riscos. 
IMPORTANTE:
Os casos devem ser notificados e tratados 
analiticamente para o desenvolvimento dos 
indicadores específicos preconizados pela 
Portaria n° 2616/1998, podendo-se assim 
identificar-se os processos/fatores de risco e 
desenvolver medidas preventivas.
Embora haja esse reconhecimento, as maiores 
dificuldades existentes no contexto do Controle de 
Infecções Hospitalares (CIH) relacionam-se à necessidade 
de conscientização dos profissionais de saúde para a 
execução de tarefas que possam auxiliar no controle 
da infecção hospitalar através da adoção de medidas 
preventivas. 
Cabe a este grupo de profissionais, alavancar a 
construção e constituição de uma consciência de cuidar 
do ser humano, através de determinadas condutas 
preconizadas e tecidas pela Comissão de Controle de 
Infecções Hospitalares e comunidade hospitalar, que visem 
diminuir e proteger a clientela de possíveis complicações 
decorrentes dessas infecções.
Em Turrini (2000) pode-se observar não-conformidades 
na execução das tarefas de controle de infecção hospitalar, 
muitas vezes voltadas à questão de recursos humanos, 
informação e capacitação para realização das atividades. 
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar 41
NOTA:
Os casos de infecções hospitalares estão 
relacionadas, principalmente à falta de 
orientação, treinamento e despreparo técnico 
dos funcionários, caracterizando a necessidade 
em se enfocar a informação e a capacitação 
permanente para se alcançar a eficiência das 
ações de controle de infecção em ambiente 
hospitalar.Ferramentas para a implantação da 
Acreditação
Meu caro aluno, para a efetiva implantação da 
Acreditação em uma organização prestadora de serviços 
de saúde, algumas ferramentas são utilizadas no intuito 
de se avaliar o processo em foco, identificar pontos de 
melhoria e traçar planos de intervenção. 
Inicialmente, precedendo-se às intervenções, a 
organização e controle de documentos é considerado um 
dos alicerces de qualquer sistema de gestão da qualidade 
(SGQ), pois, com ele, o cumprimento dos requisitos 
estabelecidos é evidenciado, a informação atualizada sobre 
como desenvolver cada atividade é de conhecimento dos 
colaboradores da empresa e, além disso, os processos 
de trabalho contam com um ambiente propício para sua 
melhoria contínua. 
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar42
IMPORTANTE:
O registro é um documento gerado com a função 
de comprovar como determinada atividade 
foi desenvolvida. Ele atua como um “espelho” 
do sistema da qualidade, da sua importância, 
pois, a partir de sua análise, podem ser geradas 
ações corretivas e preventivas, detectar-se a 
necessidade de revisar documentos, ou refazer 
treinamentos.
Ferramenta fundamental atualmente, a auditoria, na 
área da saúde, foi introduzida no início do século XX, como 
ferramenta de verificação da qualidade da assistência, 
através da análise de registros em prontuário. Atualmente, 
a auditoria é adotada como ferramenta de controle e 
regulação da utilização de serviços de saúde e tem dirigido 
o seu foco para o controle da qualidade da assistência 
prestada.
EXPLICANDO MELHOR:
A realização de auditorias pode contribuir para 
a otimização dos recursos físicos e materiais 
disponíveis nos serviços de saúde e para 
desenvolver as pessoas, melhorando, além do 
planejamento e a execução técnica do trabalho, a 
relação custo-benefício para o paciente, o hospital 
e o comprador de serviços de saúde, podendo 
assim, ser entendida como um processo educativo 
e ferramenta que oferece subsídios para a 
implantação e gerenciamento de uma assistência 
de qualidade.
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar 43
Outra ferramenta, o mapeamento de processos é um 
instrumento gerencial analítico e de comunicação que têm 
a intenção de ajudar a melhorar os processos existentes ou 
de implantar uma nova estrutura voltada para processos. 
A sua análise estruturada permite, ainda, a redução 
de custos no desenvolvimento de produtos e serviços, a 
redução nas falhas de integração entre sistemas e melhora 
do desempenho da organização, além de ser uma excelente 
ferramenta para possibilitar o melhor entendimento dos 
processos atuais e eliminar ou simplificar aqueles que 
necessitam de mudanças.
NOTA:
O Mapa de Processo é o documento que 
identifica, em cada setor, quais são os seus 
principais processos ou os mais críticos 
relacionando as atividades diárias com as 
entradas e o produto final. 
É o ponto de partida para se conhecer toda a rotina 
do setor e suas interações com outros setores. O Mapa de 
Processo explicita os produtos a serem entregues e quais 
os requisitos mínimos exigidos pelos clientes para a entrega 
destes produtos.
Complementar ao Mapa de Processos, a Cadeia 
Cliente/ Fornecedor tem por objetivo garantir que as 
atividades sejam desenvolvidas em conformidade com os 
requisitos estabelecidos, bem como assegurar a qualidade 
do produto a ser disponibilizado para o cliente. Esse 
documento demonstra o acordo interno firmado entre o 
setor responsável pela elaboração do produto e o cliente 
que o receberá.
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar44
 A lista de verificação 5W2H deve ser estruturada 
para permitir uma rápida identificação dos elementos 
necessários à implantação do projeto. Para a elaboração 
do plano de ação através desta ferramenta, devem ser 
respondidas as seguintes perguntas:
1W - What? O que será feito? Qual a proposta da 
melhoria? 
2W - Why? Por que será feito? Qual a justificativa ou 
motivos da ação? 
3W - Where? Onde será feito? Que locais serão 
afetados pelas ações? 
4W - When? Quando será feito? Tempos, prazos e 
periodicidade das ações. 
5W - Who? Quem fará? Pessoa ou departamento 
responsável. 
1H - How? Como será feito? Método, descrição de 
como atingir os objetivos. 
2H - How much? Quanto custará?
NOTA:
Pode-se entender a ferramenta 5W2H como 
uma espécie de Plano de Ação para um 
problema específico, um mapeamento das 
atividades de resolução do problema.
Segundo Bittar (2004) e Couto e Pedrosa (2009) após a 
identificação dos pontos de intervenção, define-se o plano 
de ação, o produto de um planejamento com o objetivo de 
orientar as diversas ações a serem implementadas. 
O plano de ação define o que deverá ser feito, 
indicando quem é o órgão ou pessoa responsável por essa 
ação e por que a tarefa deve ser executada. Em seguida, 
define-se onde serão realizadas as atividades, as datas 
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar 45
de início e de fim (quando) para o alcance dos resultados 
e a maneira como devem ser executadas. Pode-se ainda 
identificar o investimento necessário à execução da tarefa 
(quanto custa). 
Uma das estratégias fundamentais à implantação de 
ações efetivas de controle de IH dependem da análise dos 
dados internos da instituição, em seus diversos setores, 
colhidos pelos profissionais de enfermagem e medicina, 
e que devem, para melhor apresentação e análise, serem 
transformados em indicadores, tomados como parâmetros 
para ação e tomada de decisão. 
De acordo com Bittar (2001):
DEFINIÇÃO:
o indicador é uma unidade de medida de uma 
atividade, com a qual está relacionado ou, ainda, 
uma medida quantitativa que pode ser usada 
como um guia para monitorar e avaliar a qualidade 
de importantes cuidados providos ao paciente 
e as atividades dos serviços de suporte. É uma 
chamada que identifica ou dirige a atenção para 
assuntos específicos de resultados, dentro de uma 
organização de saúde, que devem ser motivo de 
uma revisão.
Baseando-se em Bittar (1999) medir qualidade 
e quantidade em programas e serviços de saúde é 
imprescindível para o planejamento, organização, 
coordenação/direção e avaliação/controle das atividades 
desenvolvidas, sendo alvo dessa medição os resultados, 
processos e a estrutura necessária ou utilizada, bem 
como as influências e repercussões promovidas no meio 
ambiente. 
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar46
NOTA:
As comparações entre metas, fatos, dados, 
informações, a criação de parâmetros, internos 
e externos, são peças fundamentais para o 
conhecimento das mudanças ocorridas em 
uma instituição, áreas ou subáreas, técnica 
esta conhecida como benchmarking. 
Assim sendo, a eficácia e efetividades das ações de 
CIH podem e devem ser avaliadas através da montagem 
de indicadores, calculados através do levantamento de 
dados pela equipe médica e de enfermagem.
A avaliação dos resultados dos indicadores, 
objetivando a identificação de problemas e a proposição 
de soluções na busca de melhoria continua dos processos 
é denominada de Análise Crítica. 
EXPLICANDO MELHOR:
Para cada indicador deve ser realizada uma 
análise detalhada de sua tendência (COUTO; 
PEDROSA, 2009). A tendência compreende as 
variações ocorridas em indicadores ao longo 
de tempo, indicando o comportamento do 
conjunto de resultados em determinado período 
e contribuindo para a formulação de hipóteses 
sobre a causalidade dos fatores em estudo. Para 
Gonçalves (2001), a tendência pode ser favorável 
(ou positiva), desfavorável (ou negativa) e constante 
(ou ausente), de acordo com as mudanças 
detectadas pelo indicador no decorrer do tempo. 
Efetivada a análise busca-se a identificação da 
causa raiz (o motivo que possibilitou a ocorrência 
do fato). 
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar 47
O conhecimento da causa raiz tornará possível: 
1 - Analisar e identificar o procedimento adotado que 
permitiu o alcance da meta do indicador; 
2 - Intervir na causa principal de modo a diminuiro 
impacto negativo do resultado do indicador .
Ainda referente à Análise Crítica, para se classificar as 
causas de um problema utiliza-se a ferramenta denominada 
diagrama de Ishikawa, também conhecido como diagrama 
de causa e efeito, ou até mesmo diagrama de “espinha de 
peixe” (por seu formato gráfico). 
Utilizando-se de um desenho em forma de “espinha 
de peixe” onde se define, primeiramente, o “efeito”, que 
deverá ser anotado à direita e traçando, à esquerda, 
uma larga seta, apontando para o efeito. Em seguida, 
descrevem-se as ramificações, que são os fatores que 
podem ser considerados como causas secundárias. Outros 
fatores mais particularizados serão, por sua vez, descritos 
em ramificações menores e assim por diante .
NOTA:
Ao identificar o problema da empresa, 
procurando a causa que o provocou, realiza-
se uma análise do processo em questão. Após 
o término da análise do processo e localizada 
a causa principal que originou o problema, 
deve-se realizar um novo procedimento, 
ou seja, uma padronização de execução do 
processo. 
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar48
Figura: Exemplo de um diagrama de Ishikawa para a CCIH
Fonte: MEDEIROS, 2014.
Material
*Ausência de 
indicadores 
satisfatórios
*Não 
atendimento à 
RDC50
*Padronização 
do uso de 
antimicrobianos
*Padronização do 
uso de produtos 
de limpeza e 
desinfecção
*Ausência de POPs 
específicos
*Ausência de 
protocolos
*Subnotificação de 
casos
*Ausência de 
busca ativa de 
casos
*ausência da 
capacitação dos 
colaboradores em 
geral.
*Número 
insuficientes de 
funcionários na 
CME.
*Autoclave 
obsoleta e sem 
manutenção 
preventiva.
*Ausência de 
equipamentos 
de limpeza e 
desinfecção 
conforme norma.
Meio-ambiente
Material
Método
Mão-de-obra
Máquina
Infeccção
Hospitalar
A partir da padronização estabelecida, devem-se 
instituir os pontos com os itens de controle para se certificar 
de que os novos procedimentos (padronização) estão 
sendo seguidos (BARRETO; LOPES, 2005).
Para Martini Junior (1999) é importante sempre lembrar 
que o diagrama de Ishikawa pode ser empregado para a 
investigação de um efeito negativo, e corrigi-lo, ou bem 
como o de um efeito positivo, e incorporá-lo ao processo. 
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar 49
O gerenciamento de risco e a qualidade 
hospitalar
Tem-se também o Gerenciamento de Risco 
Hospitalar, um processo complexo de ações gerenciais 
multidisciplinares que tem como propósito implantar um 
sistema de monitoramento e identificação da provável 
origem de eventos adversos e seus danos, tomar decisões 
apropriadas e executar ações.
IMPORTANTE:
O gerenciamento de risco possibilita ao 
administrador da saúde voltar seu olhar para o 
cuidado a que realmente se submete o doente, 
analisando, investigando, propondo soluções 
e executando ações que tendem sanar esses 
problemas ou, ao menos, antecipar-se á sua 
ocorrência.
REFLITA:
Para a MCNAB (2001), o gerenciamento de risco 
permeia as relações econômicas, sociais, políticas 
e legais. A responsabilidade pela decisão de 
gerenciar efetivamente os riscos intra-hospitalares 
deve responder a, no mínimo, duas questões: 
“Quais são as alternativas hospitalares para as 
ações de Gerenciamento de Risco” e “Quais são os 
impactos dessas ações sobre elas”.
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar50
Em Couto e Pedrosa (2009) a operacionalização do 
gerenciamento de riscos é feito através da implantação 
da planilha Matriz de Riscos, onde constam os riscos que 
podem existir em um processo ou atividade, bem como a 
forma de detectar e evitar que eles ocorram. 
Considera-se risco a possibilidade de ocorrer algo 
inesperado na realização de um processo ou atividade. 
Em todas as etapas de atendimento ao cliente/ paciente 
existem riscos inerentes aos processos. Deve-se, portanto, 
conhecê-los, listá-los e gerenciá-los, ou seja, tomar as 
medidas de segurança necessárias para minimizá-los, 
aumentando a segurança de clientes, ao se analisar e evitar 
os seguintes riscos: 
I. Sanitários e ambientais - relacionados à saúde, 
higiene e ao meio ambiente;
II. Ocupacionais e biossegurança - relacionados 
à atividade profissional;
III. Responsabilidade civil – relacionado à 
organização hospitalar, normas legais e normas internas;
IV. Assistenciais - relacionado ao paciente;
V. Financeiro - relacionado à saúde financeira 
da instituição.
Dentro do contexto de qualidade a prevenção, 
segurança e orientação para resultados são fundamentos 
básicos. Na gestão de risco, as intervenções e o 
gerenciamento relativo aos eventos adversos aos pacientes 
é de extrema importância. 
Exemplo: Esses eventos envolvem, por exemplo, 
infecções hospitalares, quedas, erros de medicação e 
procedimentos, temas recorrentes e ainda grande fator 
gerador de problemas no ambiente institucional. 
Logo, toda a equipe profissional está relacionada à 
prevenção de eventos adversos que exponham o paciente 
ao risco assistencial. Porém, o gerenciamento de risco 
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar 51
deve também se ater aos processos gerenciais, uma 
vez que deles demandam as atividades administrativas 
fundamentais à organização e manutenção dos serviços 
prestados aos usuários. 
Desse modo, o gerenciamento de risco envolve os 
diversos setores das instituições hospitalares, demandando 
a formação de comissões específicas às atividades, 
auditorias internas, levantamento e análise crítica de 
dados, que deve, em termos gerenciais, culminar no 
desenvolvimento de indicadores, criando parâmetros para 
a tomada de decisão. Esse será o objetivo fundamental 
da implantação de um sistema de gestão da qualidade. 
Ferramentas da qualidade
Para a efetiva implantação da acreditação em uma 
organização prestadora de serviços de saúde, algumas 
ferramentas são utilizadas no intuito de se avaliar o processo 
em foco.
Nesse capítulo você pôde conhecer a legislação 
sanitária que regulamenta a questão do controle e 
prevenção das infecções hospitalares no Brasil e, agora, 
pode aplica-la na prática cotidiana dos serviços de saúde 
contribuindo para a promoção da cultura da segurança.
Viu como constituir, operacionalizar e trabalhar em 
uma CCIH de modo que as ações do PCOH sejam efetivos 
e respeitem a lei.
Também, discutimos como as normas da qualidade 
e, principalmente, da Acreditação Hospitalar ONA podem 
auxiliar na busca pela segurança nos serviços de saúde. 
Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar52
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