Apresentação Caso Clínico nutricional

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Apresentação 
Caso Clínico
Centro Universitário UNA
Estágio clínico HOB
Ana Carolina Ferreira Eleotério Santos RA 319130402
Paciente P.F.Q.R 42 anos, sexo feminino, nascido em 14/09/1980, divorciada, nega tabagismo
e etilismo, internada em 12/09/2022 na CLM.
 
Anamnese Clínica
Paciente transferida do CTI (onde ficou por 5 dias) para a CLM. Paciente com quadro
multissistêmico grave de etiologia em investigação, insuficiência cardíaca, acidose
metabólica grave e hipertensão maligna com lesão de alvo cardíaco.
HPP: HAS, hiperlactemia, hiperbilirrubinemia, IRA hipercalêmica.
Achados clínicos de admissão
Emagrecido;
Edemas discretos, panturrilhas livres;
Grau de desnutrição leve;
Fez uso abusivo de diversos medicamentos(antiinflamatórios e antibióticos);
HAS desde os 17 anos;
Lesão hepática + renal induzida por medicamentos;
Perda ponderal de 15 kg
Irmão de 30 anos hipertenso, pai faleceu de cardiopatia;
Há 2 meses iniciou tosse seca, dispineia, edema de membros inferiores e
palpebral, procurou atendimento médico onde foi entubada e encaminhada ao CTI
e depois CLM.
Diagnóstico clínico:
Paciente diagnosticado com septicemia e miocardite pós infecciosa.
 
Exames: 12/09/2022
GA: pH = 6.9 / pCO2 = 10 / BIC= 5 / Lactato = 15 (0,5 a 2,2)
LAB:
Ureia: 90 mg/dL (13 a 43 mg/dl)
Creatinina sérica: 1.7 mg/dL (0,6 a 1,1 mg/dl)
Potássio: 5.5 mEq/L (3,5 a 5,1 mEq/L)
RTX: área cardiaca aumentada
Exames: 26/09/2022
LAB:
Ureia: 31 mg/dL (13 a 43 mg/dl)
Creatinina sérica: 1.4 mg/dL (0,6 a 1,1 mg/dl)
Proteína C reativa (PCR): Positivo, 31 mg/L ( <5,0 mg/L)
Potássio: 4.5 mEq/L (3,5 a 5,1 mEq/L)
SAT O2: 26,7% (60% a 75%)
Lactato: 3,3 mMol/L (0,5 a 2,2)
Evolução dos sinais clínicos
Paciente em leito CTI, tolerando dieta enteral,
em AA, boa diurese, foi feita a correção da
hiperglicemia e hipercalemia, edema discreto,
dispineia agitada, melhora laboratorial
progressiva. FEVE reduzida ao POCUS.
Paciente com quadro multissistêmico de etiologia em investigação,
abdome com pequeno derrame pleural,hipercalemia, cr= 0,77,
hipertensão maligna. Possivel quadro psicossomático sobreposto,
incontinência urinaria . Paciente tranquila e estável, sem dispineia, sem
edema+, tolerando bem dieta pastosa.
Paciente com Acidose metabólica recorrente, hipercalemia
moderada (resolvida). Após exame foi considerado
pneumonia em organização,a lesão hepática induzida por
medicamentos está em melhora, provável miocardite pós
infecciosa, assintomática, tranquila, taquicardia a esclarecer,
médico avalia possibilidade de acidose tubular renal.
Tolerando bem dieta livre.
09/09
18/09
26/09
 A fisiopatologia da sepse é multifatorial e inclui os efeitos diretos dos microrganismos invasores ou de seus
produtos tóxicos, liberação exagerada de mediadores inflamatórios (síndrome de resposta inflamatória sistêmica)
e ativação do complemento. Além disso, alguns indivíduos podem ser geneticamente propensos a desenvolver
sepse.
A sepse ocorre quando substâncias químicas liberadas na corrente sanguínea para combater uma infecção
desencadeiam uma inflamação em todo o corpo. Isso pode causar uma série de alterações que danificam diversos
sistemas de órgãos,
A sepse ocorre quando a resposta à infecção se torna generalizada e envolve tecidos distantes da área primária
que foi infectada. A endotoxina está envolvida com as principais características da sepse. Como: a ativação do
complemento, coagulação e sistemas fibrinolíticos, levando a trombose microvascular 
A disfunção hepática pode reduzir a eliminação de endotoxinas e produtos de bactérias, o que impede a resposta
eficaz de citocinas e permite o fluxo desses produtos para a circulação sistêmica.
A lesão endotelial na vasculatura pulmonar durante a sepse altera o fluxo sanguíneo capilar e aumenta a
permeabilidade microvascular, gerando edema intersticial e alveolar. Pode ocorre a síndrome do desconforto
respiratório em consequência dessa alteração.
 
 
 
Fisiopatologia da Septicemia
Niviere R. Pathophysiology of sepsis. UptoDate, 2021. Acesso em 14 de abril de 2021. Disponível em: https://www.uptodate.com.
https://www.uptodate.com/
Lesão direta dos cardiomiócitos causada por agente cardiotóxico infeccioso ou outro agente
Lesão miocárdica causada por reação autoimune a um agente cardiotóxico infeccioso ou outro agente
Miocardite é uma inflamação do miocárdio com necrose das células cardíacas do miócito. Miocardite
comprovada por biópsia tipicamente demonstra infiltrado inflamatório do miocárdio com linfócitos, neutrófilos,
eosinófilos, células gigantes, granulomas ou uma mistura.
A fisiopatologia da miocardite continua sendo objeto de pesquisa. Potenciais mecanismos que levam à lesão
miocárdica incluem
Inflamação do miocárdio pode ser difusa ou focal. A inflamação pode se estender para o pericárdio (causando
miopericardite). O grau do envolvimento miocárdico e a extensão para o pericárdio adjacente pode determinar o
tipo do sintoma. O envolvimento difuso pode levar à insuficiência cardíaca, arritmias e, às vezes, morte súbita
cardíaca. Pode se desevolver por infeccção, toxinas ou por abuso de fármacos.
 
 
 
 
Fisiopatologia da miocardite
 
MANUAL MSD. Página médica informativa. Disponível em >https://www.msdmanuals.com/pt-/miocardite-e-
pericardite/miocardite<Acesso em: 01 OUT. 2022.
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca-ic
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/arritmias-e-doen%C3%A7as-de-condu%C3%A7%C3%A3o/vis%C3%A3o-geral-das-arritmias
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/medicina-de-cuidados-cr%C3%ADticos/parada-card%C3%ADaca-e-rcp/parada-card%C3%ADaca
A alimentação por via oral dificilmente é utilizada no paciente séptico, pois uma gama de fatores torna sua utilização limitada -
por exemplo, o estado mental do paciente, as alterações gastrintestinais e outras. Assim, vias alternativas para o suporte
nutricional tornam-se necessárias para o paciente desde que os mesmo não estejam hemodinamicamente instáveis, o que
contraindica a terapia nutricional - minimizando o risco de instalação/agravamento da desnutrição.
A nutrição enteral (NE) é a via preferida de administração de nutrientes, pois apresenta g a manutenção da integridade do
trato digestório, a redução da frequência de complicações, a minimização do risco de translocação bacteriana e prevenção
da desnutrição.
O emprego da nutrição parenteral (NP) reserva-se para as situações nas quais a via enteral não for suficiente para atender as
necessidades nutricionais estimadas - uso combinado NE/NP - ou nos contextos em que a utilização do trato gastrintestinal
estiver impossibilitada (uso isolado de NP).
Recentemente tem se recomendado a suplementação com glutamina, por via intravenosa, a qual tem efeito de ativação da
resposta efetora Th1 nas células do sistema imunológico e Th2 nos enterócitos(é um tipo de célula epitelial da camada
superficial do intestino delgado e intestino grosso. Estas células podem quebrar moléculas e movê-las para dentro dos
tecidos.)
Fisiopatologia da Nutrição
BATISTA, Rodrigo. Universidade Federal de Viçosa
Departamento de Medicina e Enfermagem (DEM). Viçosa, 2011.
LOSARTANA 25mg: Anti-Hipertensivo. Seu uso pode recomendar abaixar níveis de Na,
Cal, na urina, seu uso pode aumentar níveis de potássio.
RISPERIDONA 1 mg: Anti-psicótico. Seu uso pode aumentar o apetite, aumentar o peso,
aumentar ou diminuir salivação, pode causar constipação, diarreia. 90% ligado ás
proteínas séricas. Pode diminuir função hepática ou renal.
FUROSEMIDA 10 mg/ml: Diurético. Pode tomar com alimento ou leite, diminui
desconforto gastrointestinal, importante aumentar níveis de potássio, e magnésio e
diminuir cálcio e sódio. Pode aumentar sede. Pode causar constipação ou diarreia.
METOCLOPRAMIDA 5mg: Antiemético para tratar gastroparesia diabética. Tomar 30min
antes das refeições ao deitar. Pode causar boca seca, esvaziamento gastrico, náusea,dispepsia, flatulência, diarréia, obstipação.Pode alterar requerimentos de insulina.
FÁRMACOS E INTERAÇÃO DROGA-NUTRIENTE
MARTINS, C.; MOREIRA, S; PIEROSAN, S. NutroClínica-clínica de nutrição. Valter Fila, 2003.
ANAMNESE ALIMENTAR: TRIAGEM
Avaliação Nutricional
Alergias e/ou intolerâncias alimentares: não
História de perda de peso: sim
Alteração do apetite: sim
Alteração da ingestão: sim
Alterações gastrointestinais: sim
Risco/presença de lesão por pressão: sim (baixo)
1.
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6.
RECORDATÓRIO 24 H
Total de 1.924kcal /consumindo: 1.140kcal
56% CHO
26% LIP
18% PTN
86g - PTN
55g - K
3.4g - SAL
Dieta do paciente:LIVRE
Dia 28/09/2022
Histórico de dietas
09/09/2022: Dieta enteral HCHP (hiper calórica e hiper proteíca) 
1200 kcal - 20 ml/h por bomba de infusão contínua
12/09/2022: Dieta Pastosa - 1350 kcal
14/09/2022: Dieta Livre - 1590 kcal
28/09/2022: Dieta Livre - 1732 kcal
Paciente relatou que estava comendo muito fora de casa e ficando sem tempo de preparar
sua comida. Relatou que consumia todos os dias salgados de lanchonetes e refrigerante,
relatou também que sempre consumia fruta pela manhã e café puro. Também relatou baixa
ingestão de água durante a semana.
Frequência alimentar
Peso AFERIDO:53 kg
Altura INFORMADA: 1.54 m
IMC: 22,35
Circunferência do Braço: 24 cm
Circunferência da Panturrilha: 35 cm
Altura do joelho: 45 cm
Peso usual: 68 kg
pp%: 22% / tempo: 3 meses
HDN: DESNUTRIÇÃO MODERADA (pela perda de peso ponderal)
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
Ureia: 31 mg/dL (13 a 43 mg/dl)
Creatinina sérica: 1.4 mg/dL (0,6 a 1,1 mg/dl)
Proteína C reativa (PCR): Positivo, 31 mg/L ( <5,0 mg/L)
Potássio: 4.5 mEq/L (3,5 a 5,1 mEq/L)
SAT O2: 26,7% (60% a 75%)
Lactato: 3,3 mMol/L (0,5 a 2,2)
Os exames alterados foram a Proteina C reativa que o resultado foi positivo. A proteína C-
reativa (PCR) é uma proteína produzida pelo fígado que, geralmente, está aumentada quando
existe algum tipo de processo inflamatório ou infeccioso acontecendo no corpo, sendo um dos
primeiros indicadores a estar alterado no exame de sangue nestes casos.
No exame de lactato, o resultado se encontra um pouco alterado do recomendado devido á um
acúmulo da concentração por causa da Sepse da paciente.
A creatinina também está um pouco alterado e possivelmente está com a função renal
comprometida.
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA
Journal of Medical Virology. 2020
Foi observado durante a avaliação nutricional:
SEMIOLOGIA
Bola gordurosa de Bichart depletada
Paciente apresenta Flacidez cutânea 
Palidez
Segundo os critérios de avaliação, o paciente se enquadra no quadro de desnutrição.
O paciente apresentou exames bioquímicos alterados na creatinina e ureia, para não
saturar a atividade renal foi reduzido o valor da proteína da dieta e pela desnutrição foi
feito uma dieta hipercalórica respeitando as evoluções clínicas da paciente
receiptando suas necessidades nutricionais e fisiológicas. 
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
CONDUTA NUTRICIONAL
Prescrição:
Dieta Enteral HCHP nasoentérica
Kcal: 1200 kcal --- 1000 ml BIC: 40 ml/h
ptn: 58.5 g
Dieta pastosa
Kcal: 1350 kcal
ptn: 58.5 g
Dieta Livre
Kcal: 1732 kcal 
ptn: 65 g
Necessidade energética: 1.200 Kcal/dia --- 25 (kcal/ kg peso/dia)
Cálculo das necessidades
 Necessidade proteíca: 58.5 g/dia --- 1.3 g ( PTN/kg peso/dia)
1 BOLSA DE 1000 ml com 1200kcal -- 1200-1500kcal= - 300 kcal = sobrar 200 ml da bolsa = 800 ml total 
800ml /20h= 40 ml/h -- 15%ptn x 800ml / 4 = 30 g ptn/h 
 
Dieta elaborada
Dieta enteral
Dieta livre
Necessidade energética: 1.732 Kcal/dia --- 35 (kcal/ kg peso/dia)
 Necessidade proteíca: 65 g/dia --- 1.3 g ( PTN/kg peso/dia)
Após a realização da triagem, a paciente evoluiu clinicamente e assim houve evolução
também da dieta ofertada, após melhora da disfagia e estado neural da paciente de 20 em
20 ml de dieta enteral ( 1 bolsa de 1000ml por dia (20h é o padronizado do hospital) ), foi
passado para dieta pastosa até a recuperação do trato gastrointestinal. Depois dessa
melhora evoluímos a dieta pastosa para livre pois a paciente já respondia bem aos
tratamentos, relatava fome, diarreia, pouca opção de alimentos da dieta pastosa e após
essa evolução a paciente conseguia ingerir um valor maior de calorias para suprir suas
necessidades e para impedir maior perda de peso escolhemos uma dieta hipercalorica, de
35 kcal/peso, assim a paciente parou de perder peso até a sua alta. 
JUSTIFICATIVA DA PRESCRIÇÃO DIETOTERÁPICA
Dia 08/09/2022 paciente admitido na Clinica médica, com quadro de insuficiência cardíaca e
septicemia, com dieta suspensa por causa da acidose metabólica. Com 45 kg. Acordada,
em uso de dobutamina aumentando a força de contração do músculo cardíaco.
Evolução clínica e nutricional
Dia 09/09/2022 paciente em melhora da acidose, inicio de dieta enteral HCHP a
20 ml/h em Bomba de infusão contínua. Evacuação ausente, dieta enteral em
progressão para 40 ml no dia seguinte. CNE em posição nasogastrica.
Dia 13/09/2022 paciente progredida para dieta VO pastosa em boa aceitação,
em uso de tiamina(B1), evacuação presente, apresenta náusea, aferido 53 kg.
Paciente em melhora nos exames bioquímicos.
Dia 26/09/2022 Dieta livre, Declara boa aceitação e evacuação e diurese
presentes. Aferido 49.5 kg .em AA. nega náusea ou vômito, deambulando,
paciente em melhora dos estados clínicos e com previsão de alta.
A orientação de alta se fosse para enteral
Orientação de alta
HOB, 2021
A orientação de alta se fosse para enteral
Orientação de alta
HOB, 2021
A orientação de alta será para dieta livre.
Orientação de alta
HOB, 2021
O paciente apresentou melhoras do estado nutricional desde que foi admitido do setor, como
melhora do apetite, consequente melhora do trato gastrointestinal, melhora cognitiva, antes
estava acamada no CTI tendo alimentação via sonda, atualmente já deambula, faz ingestão
da dieta livre. Paciente ainda perde peso proveniente do tempo de internação e teve alta dia
30/09/2022.
Conclusão