Estudo de Caso Hospital

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UNIVERSIDADE PAULISTA
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE NUTRIÇÃO
MARINA ISABELA DA SILVA
ESTUDO DE CASO 
SÃO PAULO
2020
UNIVERSIDADE PAULISTA
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE NUTRIÇÃO
MARINA ISABELA DA SILVA – RA: N17088-3
ESTUDO DE CASO
Estudo de caso do curso de Nutrição apresentado à Universidade Paulista – UNIP. Orientador: Prof.ª:Maria Cristina de Almeida Gaspar.
SÃO PAULO
2020
RESUMO
O presente estudo foi realizado no Hospital Municipal Dr. Alexandre Zaio, no período de 02/12/2020 a 18/12/2020, o paciente J. G. de 77 anos de idade recebeu diagnostico clinico de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) exacerbado e Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) após ser encaminhado pelo AMA, com os sinais de respiração acelerada e ofegante. O paciente foi internado com dispneia aguda, recebeu indicação de dieta geral e hipossódica.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.................................................................................................5
2. OBJETIVOS DO ESTUDO..........................................................................................8
2.1. Objetivos ao final do Estudo..........................................................................8
2.2. Nível de Assistência nutricional do Paciente.....................................................8
3. DESENVOLVIMENTO.............................................................................................9
3.1 Identificação do Paciente..............................................................................9
3.2 Evolução Clinica/ Antecedentes Médicos e Familiares.................................9
3.2.1 Diagnóstico Clinico.....................................................................................9
3.2.2 Histórico da Moléstia Atual.........................................................................9
3.2.4 Antecedentes Médicos...............................................................................9
3.2.5 Antecedentes Familiares...........................................................................10
4 HISTÓRICO CLÍNICO.....................................................................................10
4.1 Perfil Laboratorial.........................................................................................10 
4.2 Fármacos.....................................................................................................11
5 RECOMENDAÇÕES DIRETOTERÁPICAS...................................................24 
5.1 Prescrição Dietoterápica..............................................................................24
6 EVOLUÇÃO NUTRICIONAL..........................................................................25 
6.1 Avaliação do Estado Nutricional...................................................................25
6.2 Determinar o Diagnóstico Nutricional..........................................................25
6.3 Avaliação Dietética......................................................................................25 
6.4 Hábitos Alimentares.....................................................................................27
6.5 Cardápio Oferecido no Hospital...................................................................27 
6.6 Aceitação da Dieta Hospitalar......................................................................27
7. ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL DE ALTA.....................................................29
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS...........................................................................31 
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..............................................................32 
1. INTRODUÇÃO
A hipertensão arterial (HA) é uma condição clínica multifatorial caracterizada por elevação continua dos níveis pressóricos ≥ 140 e/ou 90 mmHg6. Recomenda-se que no mínimo seja realizada a medição da PA a cada dois anos para os adultos com PA ≤ 120/80 mmHg, e anualmente para aqueles com PA > 120/80 mmHg e < 140/90 mmHg1.
A HA está frequentemente associada a distúrbios metabólicos, além das alterações funcionais e/ou estruturais de alguns órgãos-alvos, sendo agravada pela presença de outros fatores de risco, como dislipidemia, obesidade, intolerância à glicose e diabetes mellitus (DM)1.
Existe um procedimento, no qual é possível obter o diagnóstico se o paciente tem ou não HA, conforme abaixo: 
Tabela 2- Procedimentos recomendados para a medida da pressão arterial.
Fonte DHA 2010.
A relação entre a pressão arterial sistólica e a pressão arterial diastólica, juntamente com o risco cardiovascular é contínua e gradativa. O nível real de elevação da pressão arterial não deve ser o único fator na determinação do tratamento. Deve-se levar em consideração o perfil de risco cardiovascular geral do paciente, incluindo tabagismo, diabetes, valores anormais de lipídios no sangue, idade, sexo, estilo de vida sedentário e obesidade, ao tomar decisões no tratamento1.
Existem dois tipos de tratamento para controlar a HAS, o tratamento não farmacológico e o farmacológico. O Farmacológico, é realizado através de medicamentos diuréticos, inibidores da enzima conversora de angiotensina e bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II, porém os pacientes que utilizam esses medicamentos, faz-se também o uso continuo de outros medicamentos associados, é importante ressaltar que o objetivo é reduzir a PA, e a escolha do medicamento vai depender da necessidade fisiológica do paciente6. Já o tratamento não farmalógico consiste no aumento de atividades físicas, controlar ou eliminar a ingestão de álcool, além dos cuidados com a terapia nutricional1.
Estudos comprovaram que a dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) vem trazendo benefícios a saúde desses pacientes, induzindo o consumo de frutas, hortaliças e laticínios com baixo teor de gordura, além da inclusão de cereais integrais, frango, peixe e frutas oleaginosas na dieta, preconiza também a redução da ingestão de carne vermelha, doces e bebidas com açúcar. Ela é uma dieta rica em potássio, cálcio, magnésio e fibras, contendo baixas quantidades de colesterol, reduzindo as gorduras saturadas e insaturadas1,2. O consumo adequado de sódio por dia na dieta é de até 2,0g, porém o consumo médio do brasileiro está acima de 11,4g/dia3. 
 A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) se caracteriza pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, que não é totalmente reversível e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos, causada primariamente pelo tabagismo4,5.
 A DPOC produz consequências sistêmicas significativas e é a quarta doença mais letal no Brasil, atingindo mais de 6 milhões de pessoas. Aproximadamente 30 mil pacientes com DPOC morrem por ano no Brasil6.
 Essa doença afeta normalmente pessoas com mais idade e vem acarretado de fatores como a perda de peso, muito comum em idosos. Essa alteração de peso começou a ser descrita como um sinal clínico na evolução desses pacientes e tem sido associado à menor sobrevida7.
 A má nutrição associada com doença pulmonar avançada tem sido denominada de “síndrome de caquexia pulmonar”, que se caracteriza pelo declínio acelerado do estado funcional do paciente8. Outro ponto importante é a desnutrição que prejudica o tratamento e piora consideravelmente esse quadro9.
 A terapia nutricional faz parte do tratamento desses pacientes, por isso é importante seguir as recomendações. No caso das proteínas o valor deve se situar na faixa de 1 a 1,5 g/kg de peso/dia, com intuito de restaurar a força pulmonar e muscular e promover melhoria na função imunológica. Já os carboidratos situam-se na faixa de 50% a 60% do gasto energético total e a recomendação de lipídeos para pacientes com DPOC situa-se entre 25% e 30% do GET calculado10. 
2. OBJETIVOS DO ESTUDO
2.1 Objetivos ao final do Estudo
Assegurar e melhorar o estado nutricional do paciente evitando prejuízos a sua saúde, auxiliar em sua recuperação clinicacausada por suas patologias (HAS e DPOC) através das dietas oferecidas de acordo com suas necessidades.
2.2 Nível de Assistência nutricional do Paciente
O paciente possui nível de assistência classificado como secundário, pois possui risco nutricional, e não necessita de dietoterapia especifica para suas patologias. NRS, 2002.
3. DESENVOLVIMENTO
3.1 Identificação do Paciente
Nome: J. G.
Sexo: Masculino
Cor: Negro
Idade: 77 anos 
Nacionalidade: Brasileiro
Estado Civil: Casado
Profissão: Aposentado
Data da Internação: 02/12/2020
Clínica de Internação: Clínica Médica
3.2 Evolução Clinica/ Antecedentes Médicos e Familiares
3.2.1 Diagnóstico Clinico: Paciente com DPOC exacerbado, apresentando respiração acelerada e ofegante. 
3.2.2 Histórico da Moléstia Atual: O paciente deu entrada com desconforto respiratório a pequenos esforços, relatou que aguarda oxigênio domiciliar a mais de um ano.
3.2.3 Histórico Social: Paciente mora juntamente com sua esposa. É aposentado relata ser ex-tabagista, porém nega o consumo de bebidas alcoólicas, não consegue praticar atividade física devido ao desconforto respiratório, apresenta uma leve dificuldades ao se alimentar quando está com a respiração acelerada, a esposa que prepara as refeições. 
3.2.4 Antecedentes Médicos: Diagnosticado com HAS a mais de 10 anos, a mais de 1 ano espera o oxigênio domiciliar. 
3.2.5 Antecedentes Familiares: O paciente relata que seus pais faleceram a muitos anos, a mãe tinha diabetes e o pai faleceu de infarto, a irmã possui Diabetes e os outros familiares não possui patologias.
4 HISTÓRICO CLÍNICO
4.1 Perfil Laboratorial 
Quadro 1: Perfil Laboratorial. São Paulo, 2020.
	
	
	Resultados Diários
	Exames
	Valor de referência
	Data
08.12
	Data
02.12
	Hemácias
	4,5-5,9 – 106/4l
	4,49
	5,04
	Hemoglobina
	13,5–17,5g/dl
	13,9
	15,6
	Hematócrito
	41–53%
	42,8
	47,6
	VCM
	80–100Fl
	95,3
	94,4
	HCM
	26–34pg
	31,0
	31,0
	CHCM
	31–37g/dl
	32,5
	32,8
	RDW
	11,5-14,5%
	14,8
	14,8
	Leucócitos
	4500-11000/ul
	9600
	10800
	Neutrófilos
	1600-7700/ul
	8256
	9688
	Eosinófilos
	0-300/ul
	0
	22
	Basófilos
	0-200/ul
	0
	54
	Linfócitos
	1000-3900/ul
	576
	389
	Monócitos
	100-1000/ul
	768
	648
	Plaquetas
	1400-5000/ul
	191
	188
	Ptn C-reativa
	Inferior a 1,0mg/dl
	1,10
	-
	Sódio
	137-145mmol/dl
	136
	-
	Potássio
	Soro: 3,5–5,1
	4,0
	-
	Uréia
	19,43mg/dl
	41
	48
	Creatinina
	0,66–1,25mg/dl
	0,90
	1,0
	Magnésio
	1,6-2,3g/dl
	2,3
	-
Fonte: Laboratório CientificaLab. 2020
4.2 Fármacos
Quadro 2: Fármacos. São Paulo, 2020.
	Droga
	Levofloxacino
	Indicação
	É indicado no tratamento de infecções bacterianas causadas por agentes sensíveis ao levofloxacino, tais como infecções do trato respiratório superior e inferior, incluindo sinusite, exacerbações agudas de bronquite crônica e pneumonia.
	Efeitos Colaterais
	Comum: náusea, diarreia. Incomum: anorexia, vômito, dor abdominal, dispepsia; Raro: diarreia com sangue, que em casos muito raros pode ser indicativa de enterocolite, incluindo colite pseudomembranosa. Muito raro: hipoglicemia, particularmente em pacientes diabéticos.
	Interação Nutricional
	Não há interação droga – nutriente.
Levofloxacino [BULA]. Hortolândia, SP: EMS S/A.
	Droga
	Ácido Acetil Salicilico
	Indicação
	É indicado para o alívio sintomático da cefaleia, odontalgia, dor de garganta relacionada a resfriados, dismenorreia, mialgia ou artralgia, lombalgia e dor artrítica de pequena intensidade; 
	Efeitos Colaterais
	Distúrbios do trato gastrintestinal superior e inferior como sinais e sintomas de dispepsia, dor gastrintestinal e abdominal, raramente inflamação gastrintestinal, úlcera gastrintestinal, levando potencialmente, mas muito raramente, a úlcera gastrintestinal com hemorragia e perfuração, com respectivos sinais e sintomas clínicos e laboratoriais. 
Devido a seu efeito inibitório sobre a agregação plaquetária, o ácido acetilsalicílico pode estar associado com o aumento do risco de sangramento. Foram observados sangramentos tais como hemorragia intra e pós-operatória, hematomas, epistaxe, sangramento urogenital e sangramento gengival. 
Foram raros a muito raros os relatos de sangramentos graves, como hemorragia do trato gastrintestinal e hemorragia cerebral (especialmente em pacientes com hipertensão não controlada e/ ou em uso concomitante de agentes anti-hemostáticos), que em casos isolados podem ter potencial risco de morte. 
A hemorragia pode provocar anemia pós-hemorrágica/ anemia por deficiência de ferro (por exemplo, sangramento oculto), crônica ou aguda, com respectivos sinais e sintomas clínicos e laboratoriais, tais como astenia, palidez e hipoperfusão. 
Reações de hipersensibilidade com suas respectivas manifestações clínicas e laboratoriais incluem asma, reações leves a moderadas que afetam potencialmente a pele, o trato respiratório, o trato gastrintestinal e o sistema cardiovascular, com sintomas tais como rash cutâneo, urticária, edema, prurido, rinite, congestão nasal, alterações cardio–respiratórias e, muito raramente, reações graves, como choque anafilático. 
Disfunção hepática transitória com aumento das transaminases hepáticas tem sido relatada muito raramente.
Há relatos de tinitos e tonturas, que podem ser indicativos de uma sobredose. 
Há relatos de hemólise e anemia hemolítica em pacientes que sofrem de deficiência grave de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD). 
Há relatos de comprometimento renal e insuficiência renal aguda. 
	Interação Nutricional
	Não há interação droga – nutriente.
Ácido Acetil Salicilico [BULA]. Hortolândia, SP: EMS S/A. 
	Droga
	Aminofilina
	Indicação
	A aminofilina está indicada para o alívio sintomático da asma brônquica aguda e para o tratamento do broncoespasmo reversível associado com bronquite crônica e enfisema.
	Efeitos Colaterais
	Em um nível sérico entre 20-25 mcg/ml, as reações adversas geralmente experimentadas foram náuseas, vômitos, diarréia, dores de cabeça e insônia.
Náusea, vômito, dor epigástrica, cólica abdominal, anorexia, diarréia, refluxo gastroesofágico, sangramento gastrintestinal, hematêmese.
	Interação Nutricional
	Não há interação droga – nutriente.
Aminofilina [BULA]. Farmacêutica Cearense LTDA
	Droga
	Captopril
	Indicação
	O captopril é indicado para tratar pacientes com: - hipertensão; -insuficiência cardíaca congestiva (usado com outros medicamentos - diuréticos e digitálicos); - infarto do miocárdio; - nefropatia diabética (doença renal causada por diabetes).
	Efeitos Colaterais
	Gastrintestinais: pancreatite, glossite, dispepsia. Hematológicos: anemia, incluindo as formas aplástica e hemolítica. Hepatobiliares: icterícia, hepatite, incluindo raros casos de necrose hepática e colestase. Metabólicos: hiponatremia sintomática.
	Interação Nutricional
	Você não deve utilizar diuréticos poupadores de potássio, suplementos de potássio ou substitutos de sal contendo potássio, sem consultar o seu médico.
Captopril [BULA]. Hortolândia, SP: EMS S/A.
	Droga
	Ceftriaxona
	Indicação
	A ceftriaxona dissódica é um medicamento pertencente ao grupo dos antibióticos, capaz de eliminar uma grande variedade de germes causadores de diversas infecções.
	Efeitos Colaterais
	-Distúrbios gastrintestinais (cerca de 2% dos casos): fezes moles ou diarreia, náusea, vômito, estomatite e glossite; - Alterações hematológicas (cerca de 2%): eosinofilia, leucopenia, granulocitopenia, anemia hemolítica, trombocitopenia; casos isolados de granulocitopenia (< 500/mm3 ) foram relatados. A maioria dos quais após 10 dias de tratamento seguindo-se a uma dose total de 20 gramas ou mais.
	Interação Nutricional
	Não há interação droga – nutriente.
Ceftriaxona [BULA]. Hortolândia, SP: EMS S/A.
	Droga
	Diazepam
	Indicação
	O diazepam é indicado para alívio sintomático da ansiedade, tensão e outras queixas somáticas ou psicológicas associadas com a síndrome da ansiedade. Pode também ser útil como coadjuvante no tratamento da ansiedade ou agitação associada a desordens psiquiátricas. O diazepam é útil no alívio do espasmo muscularreflexo devido a traumas locais (lesão, inflamação). Pode ser igualmente usado no tratamento da espasticidade devida a lesão dos interneurônios espinhais e supra espinhais tal como ocorre na paralisia cerebral e paraplegia, assim como na atetose e na síndrome rígida.
	Efeitos Colaterais
	Distúrbios de outros órgãos e sistemas: náuseas, boca seca ou hipersalivação (aumento da saliva), constipação e outros distúrbios gastrintestinais, diplopia (visão dupla), visão turva, hipotensão (pressão baixa), depressão circulatória. Incontinência ou retenção urinária, reações cutâneas, vertigem, insuficiência cardíaca (incluindo parada cardíaca), depressão respiratória (incluindo insuficiência respiratória). Icterícia (coloração amarelada da pele e da parte branca dos olhos): muito raramente.
	Interação Nutricional
	Não tome bebidas alcoólicas enquanto estiver em tratamento com diazepam. O álcool intensifica o efeito de diazepam, e isso pode ser prejudicial.
Diazepam [BULA]. Brainfarma Indústria Química e Farmacêutica S.A.
	Droga
	Furosemida
	Indicação
	Iindicada nos casos de hipertensão arterial leve a moderada, edema (inchaço) devido a distúrbios do coração, do fígado e dos rins e edema (inchaço) devido a queimaduras.
	Efeitos Colaterais
	- Distúrbios metabólico e nutricional: Muito comum: distúrbios eletrolíticos, incluindo sintomáticos (variação de eletrólitos causando efeitos no organismo), desidratação e hipovolemia, especialmente em pacientes idosos, aumento nos níveis de creatinina e triglicérides no sangue. Comum: hiponatremia, hipocloremia (redução nos níveis de cloreto no sangue), hipocalemia (redução nos níveis de potássio no sangue), aumento nos níveis de colesterol e ácido úrico no sangue, crises de gota e aumento no volume urinário. Incomum: tolerância à glicose diminuída; o diabetes mellitus latente pode se manifestar Desconhecido: hipocalcemia (redução nos níveis de cálcio no sangue), hipomagnesemia, aumento nos níveis de ureia no sangue e alcalose metabólica (desequilíbrio ácido-básico no sangue), Síndrome de Bartter (grupo raro de doenças que afetam os rins) no contexto de uso inadequado e/ou a longo prazo da furosemida. 
- Distúrbios vasculares Muito comum (para infusão intravenosa): hipotensão incluindo hipotensão ortostática (queda significativa da pressão arterial após assumir a posição de pé). Raro: vasculite (inflamação da parede de um vaso sanguíneo). Desconhecido: trombose. 
- Distúrbios nos rins e urinário Comum: aumento no volume urinário Raro: nefrite tubulointersticial (um tipo de inflamação nos rins) Desconhecido: aumento nos níveis de sódio e cloreto na urina, retenção urinária (em pacientes com obstrução parcial do fluxo urinário); nefrocalcinose / nefrolitíase em crianças prematuras e falência renal.
- Distúrbios gastrointestinais incomum: náuseas. Raro: vômitos, diarreia. Muito raro: pancreatite aguda (inflamação no pâncreas). 
- Distúrbios hepato-biliares muito raro: colestase (parada ou dificuldade da excreção da bile), aumento nas transaminases (uma enzima presente nas células do fígado). 
- Distúrbios auditivos e do labirinto Incomum: alterações na audição, embora geralmente de caráter transitório, particularmente em pacientes com insuficiência renal, hipoproteinemia (ex: síndrome nefrótica) e/ou quando furosemida intravenosa for furosemida_BU 02_VP 7 administrada rapidamente. Casos de surdez, algumas vezes irreversível, foram reportados após administração oral ou IV de furosemida. Muito raro: tinido (zumbido no ouvido).
- Distúrbios no tecido subcutâneo e pele Incomum: prurido, urticária, rashes, dermatite bolhosas, eritema multiforme, penfigoide, dermatite esfoliativa, púrpura (erupções cutâneas diversas), reações de fotossensibilidade (sensibilidade exagerada da pele à luz). Desconhecido: síndrome de Stevens-Johnson (forma grave de reação alérgica caracterizada por bolhas em mucosas e grandes áreas do corpo), necrólise epidérmica tóxica (quadro grave, caracterizado por erupção generalizada, com bolhas rasas extensas e áreas de necrose epidérmica), pustulose exantemática generalizada aguda - PEGA (forma grave de reação alérgica caracterizada pelo desenvolvimento abrupto de pústulas não foliculares sobre áreas de vermelhidão, acompanhadas por febre alta e aumento do número de células brancas no sangue) e DRESS (rash ao fármaco com eosinofilia (aumento do número de um tipo de célula branca do sangue chamado eosinófilo) e sintomas sistêmicos). 
- Distúrbios do sistema imune (de defesa do organismo) raro: reações anafiláticas (reação alérgica grave e imediata que pode levar à morte) ou anafilactoides severas (ex: com choque – colapso circulatório ou estado fisiológico em que existe um fluxo sanguíneo inadequado para os tecidos e células do corpo). Desconhecido: agravamento ou início de manifestação de lúpus eritematoso sistêmico. 
- Distúrbios do sistema nervoso raro: parestesia (sensação anormal como ardor, formigamento e coceira, percebidos na pele e sem motivo aparente). Comum: encefalopatia hepática (disfunção do sistema nervoso central em associação com falência do fígado) em pacientes com insuficiência na função do fígado. 
- Distúrbios do sistema linfático e sanguíneo. Comum: hemoconcentração. Incomum: trombocitopenia (diminuição no número de plaquetas sanguíneas). Raro: leucopenia (redução de células brancas no sangue), eosinofilia. Muito raro: agranulocitose (diminuição acentuada na contagem de células brancas do sangue), anemia aplástica (doença em que a medula óssea produz quantidade insuficiente de glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas), anemia hemolítica (diminuição do número de glóbulos vermelhos do sangue). 
- Distúrbios congênito e genético/familiar Desconhecido: risco aumentado de persistência do ducto arterioso quando furosemida for administrada a crianças prematuras durante as primeiras semanas de vida. 
- Distúrbios gerais raro: febre.
	Interação Nutricional
	Não há interação droga – nutriente.
Furosemida [BULA]. Goiana: Biosintética Farmacêutica Ltda.
	Droga
	Glicose 50%
	Indicação
	Indicado como fonte calórica em nutrição parenteral, atuando no tratamento da redução de carboidratos e fluidos.
	Efeitos Colaterais
	Por ser uma solução hiperosmótica e por apresentar pH baixo, pode causar dor local, irritação da veia, tromboflebite e necrose do tecido, quando ocorrer transvasamento de solução. A infusão rápida deste medicamento pode levar à síndrome hiperosmolar, especialmente em pacientes com uremia crônica.
	Interação Nutricional
	Não há interação droga – nutriente.
Glicose 50% [BULA]. Goiana: Halex Istar Indústria Farmacêutica S.A.
	Droga
	Hidrocortisona
	Indicação
	Succinato sódico de hidrocortisona é indicado para o tratamento de: - Doenças endócrinas como insuficiência adrenal aguda primária (Doença de Addison) ou secundária, insuficiência adrenal primária ou secundária crônica em pacientes submetidos a situações de estresse (cirurgias, infecções, trabalho de parto) e crise tireotóxica; - Doenças reumatológicas e autoimunes; - Anafilaxia; - Asma; - Choque séptico; - Colite ulcerativa; - Enxaqueca; - Pós-cirurgia cardíaca; - Pré-infusão de infliximabe; - Pacientes politraumatizados; - Maturação do pulmão fetal.
	Efeitos Colaterais
	- Fenobarbital, fenitoína, rifampicina e efedrina: podem aumentar a depuração dos corticosteroides, reduzindo seus efeitos terapêuticos, podendo requerer um ajuste na dosagem do corticosteroide. - Troleandomicina e cetoconazol: podem inibir o metabolismo dos corticosteroides, ocasionando a diminuição da sua depuração. Consequentemente, a dose do corticosteroide deve ser titulada para evitar toxicidade. - Ácido acetilsalicílico e salicilatos: corticosteroides podem aumentar a depuração do ácido acetilsalicílico, portanto o ácido acetilsalicílico deve ser usado com cautela em associação com corticosteroide nos casos de hipoprotrombinemia. Os salicilatos podem ter suas concentrações séricas diminuídas ou aumentar o risco de toxicidade, durante o uso concomitante com corticosteroides. - Anticoagulantescumarínicos: os corticosteroides alteram a resposta dos anticoagulantes, portanto os índices de coagulação devem ser monitorados, a fim de manter adequado o efeito anticoagulante. - Anfotericina B e inibidores da anidrase carbônica: o uso concomitante com corticosteroides pode resultar em hipocalemia, pois as concentrações séricas de potássio e a função cardíaca devem ser monitoradas durante essa associação. Também pode ocorrer um aumento na depleção de cálcio com risco de hipocalcemia osteoporosis. - Diuréticos depletores de potássio: pode causar o aparecimento de hipocalemia, nesse caso, o paciente deve ser observado pelo médico. - Glicosídeos digitálicos: pode aumentar a possibilidade de arritmias ou intoxicação digitálica associada à hipocalemia. - Anti-inflamatórios não hormonais e álcool: pode aumentar a incidência ou gravidade de ulceração gastrintestinal ou hemorragias. - Antidiabéticos orais e insulina: pode aumentar a concentração de glicose sanguínea, portanto se necessário deve-se reajustar a posologia do hipoglicemiante. 
	Interação Nutricional
	Absorção O succinato sódico de hidrocortisona apresenta as mesmas ações metabólicas e anti-inflamatórias da hidrocortisona. Quando administrados por via parenteral em quantidades equimolares, os dois compostos têm atividade biológica equivalente. O succinato sódico de hidrocortisona é altamente hidrossolúvel, permitindo a administração intravenosa de altas doses de hidrocortisona em um pequeno volume de diluente, o que é particularmente útil em situações em que altas concentrações plasmáticas de hidrocortisona devem ser alcançadas rapidamente. Após injeção intravenosa de succinato sódico de hidrocortisona, os efeitos já são evidentes em aproximadamente 1 hora, e a excreção está praticamente completa em 12 horas, de forma que se concentrações séricas constantes forem necessárias, as injeções devem ser administradas a cada 4 a 6 horas. O succinato sódico de hidrocortisona também é rapidamente absorvido após administração intramuscular, e apresenta um padrão de excreção semelhante ao observado após injeção intravenosa. Distribuição A meia-vida do succinato sódico de hidrocortisona após administração intravenosa é de 1,5 a 3,5 horas e a duração de seus efeitos antiinflamatórios aproxima-se da duração da supressão do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal, que varia de 1,25 a 1,5 dias para uma dose de 250 mg. Como a maioria dos glicocorticoides, o succinato sódico de hidrocortisona é rapidamente removido da circulação e distribuído para os músculos, fígado, pele, intestinos e rins; além disso, ele cruza a barreira placentária e aparece no leite materno. Assim como o cortisol, o succinato sódico de hidrocortisona liga-se a globulina ligadora de corticosteroides e à albumina. Metabolismo e eliminação O succinato sódico de hidrocortisona é metabolizado na maior parte dos tecidos, principalmente no fígado, a compostos inativos, que são excretados pelos rins, primariamente como glicuronídeos e sulfatos, mas também como produtos não conjugados. Pequenas quantidades da droga não metabolizada também são excretadas na urina.
Hidrocortisona [BULA] São Paulo: Blau Farmacêutica S.A.
	Droga
	Insulina
	Indicação
	É indicado ao uso de Insulina Humana Recombinante NPH para tratar o diabetes mellitus (uma doença em que o pâncreas não produz insulina suficiente para controlar o nível de glicose no sangue). Portanto, é necessário o uso de insulina.
	Efeitos Colaterais
	-Em algumas pessoas pode ocorrer vermelhidão, inchaço e coceira no local da injeção (também chamadas reações alérgicas locais). Geralmente estes sinais e sintomas desaparecem ao longo do tratamento. Se os sinais e sintomas não desaparecerem, espalharem-se para outras partes do seu corpo ou se você repentinamente sentir-se mal (isto é, transpiração, vômito, dificuldade de respirar, palpitação, tontura), você deve consultar o seu médico imediatamente, pois estas reações podem ser devido a reações alérgicas sistêmicas, que são raras, mas podem ser graves e até fatais. Pode ocorrer inchaço nas extremidades e distúrbios da visão no início do tratamento. Injeções frequentes no mesmo local podem resultar em espessamento da pele ou em marcas no local da injeção (também chamada lipodistrofia). A fim de evitar isto, deve – se alternar o local das injeções dentro da mesma área.
	Interação Nutricional
	Não há interação droga – nutriente.
Insulina [BULA]. Rio de Janeiro: Ukraine PJSC INDAR.
	Droga
	Sinvastina
	Indicação
	Indicada para reduzir os riscos à saúde decorrentes das doenças cardiovasculares. 
	Efeitos Colaterais
	Dor, sensibilidade ou fraqueza muscular. Em raras ocasiões, esses problemas musculares podem ser graves, incluindo ruptura muscular resultando em dano renal; e muito raramente ocorreram mortes; reações de hipersensibilidade (alérgicas) que podem apresentar vários sintomas, incluindo: inchaço da face, língua e garganta, que podem causar dificuldade para respirar; dor muscular grave geralmente nos ombros e quadris; erupção cutânea com fraqueza muscular nos membros e pescoço; dor ou inflamação das articulações; inflamação dos vasos sanguíneos; hematomas incomuns, erupções cutâneas e inchaço, urticária, sensibilidade cutânea ao sol, febre, rubor; falta de ar e mal-estar; quadro de doença semelhante a lúpus (incluindo erupção cutânea, distúrbios articulares e efeitos nas células do sangue). Inflamação do fígado com pele e olhos amarelados, coceira, urina escura ou fezes de cor clara, insuficiência hepática (muito rara); inflamação do pâncreas frequentemente com dor abdominal grave. 7 As seguintes reações adversas também foram relatadas raramente: baixa contagem de glóbulos vermelhos no sangue; dormência ou fraqueza dos braços e pernas; dor de cabeça, sensação de formigamento, tontura; distúrbios digestivos (indigestão, diarreia, náusea, vômitos); erupção cutânea, coceira, queda de cabelo; fraqueza; problemas para dormir (muito raro); memória fraca, perda de memória, confusão (muito rara). 
As seguintes reações adversas também foram relatadas, mas a frequência não pode ser estimada a partir das informações disponíveis (frequência desconhecida): disfunção erétil; depressão; problemas respiratórios, incluindo tosse persistente e/ou falta de ar ou febre; dor, sensibilidade ou fraqueza muscular que em casos muito raros podem não passar depois de parar com sinvastatina.
	Interação Nutricional
	O suco de toranja (grapefruit) possui componentes que interferem no metabolismo de certos medicamentos, como sinvastatina. Evite o consumo de suco de toranja durante o tratamento.
Sinvastina [BULA]. Campinas, SP: Medley Indústria Farmacêutica Ltda.
	Droga
	Terbutalina injetável
	Indicação
	O sulfato de terbutalina é indicado para o alívio de sintomas como falta de ar em pacientes com asma e outras condições semelhantes. Este medicamento também é usado no tratamento regular para prevenir problemas respiratórios, mas não para aliviar um ataque agudo de asma já instalado.
	Efeitos Colaterais
	Sistema Cardiovascular: taquicardia e palpitações, características das aminas simpatomiméticas. Sistema Músculo-esquelético e Tecido Conjuntivo: cãibras musculares, características das aminas simpatomiméticas. Sistema Nervoso: tremor e cefaleia, características das aminas simpatomiméticas. Pele e Tecido Subcutâneo: urticária e exantema. Raras (0,01 a 0,1) Sistema Cardiovascular: arritmias cardíacas, por exemplo, fibrilação atrial, taquicardia supraventicular e extrassístoles, relacionadas a todos os agonistas beta-2. Sistema Gastrintestinal: náusea. Sistema Psiquiátrico: distúrbios do sono e de comportamento como agitação, hiperatividade e inquietação. A intensidade das reações adversas depende da dose e da via de administração. Uma titulação da dose inicial frequentemente reduzirá as reações adversas
	Interação Nutricional
	Este medicamento deve ser utilizado com cuidado nas seguintes situações: - Se você estiver usando medicamentos beta-bloqueadores (medicamentos para pressão alta, algumas doenças cardíacas e algunscolírios), derivados de xantinas (como aminofilina ), corticosteroides e diuréticos, eles podem reduzir o efeito do sulfato de terbutalina quando usados ao mesmo tempo. O uso associado de sulfato de terbutalina com outros medicamentos pode reduzir os níveis de potássio no sangue. Normalmente este fato não tem importância, mas em alguns casos pode haver efeitos sobre o ritmo dos batimentos do coração.
Terbutalina injetável [BULA]. Hortolândia, SP: EMS S/A.
5 RECOMENDAÇÕES DIRETOTERÁPICAS 
- Peso utilizado: 64,4
- GET (Harris-Benedict 1919)
66 + (13,8 x P) + (5,0 x A) – (6,8 x I) =
66 + (13,8 x 64,4) + (5,0 x 168) – (6,8 x 77) =
66 + 888,7 + 840 – 523,6 = 1.271 kcal
Distribuição de Macronutrientes: % Carboidratos, % Lipídeos, %Proteínas (ASPEN, 2007): 
Necessidade energética diária: 1271 Kcal/dia
Proteína: 63x1,0= 64,4 g/kg/dia - 20% GET.
Carboidratos= 174,75 g/dia - 55% GET.
Lipídeos= 35,3 g/dia - 25% GET.
Distribuição de Micronutrientes (DRIS, 2002):
Magnésio 420 mg/dia
Cálcio 1200mg/dia
Zinco 11mg/dia
Potássio 4.700mg/dia
Sódio 1.200mg/dia
5.1 Prescrição Dietoterápica: 
Prescrição Médica: Diabética 
Setor da Nutrição: Branda/ Hipossódica / Laxativa 
6 EVOLUÇÃO NUTRICIONAL 
6.1 Avaliação do Estado Nutricional
Quadro 3: Avaliação do Estado Nutricional. São Paulo, 2020
	Avaliação
	Data 1° avaliação 
	Peso (Referido)
	63kg
	Altura (Referida)
	1,68m2
	IMC/
Classificação
	22,34
Fonte: SABE/OPAS, 2002. BLACKBURN, GL & THORNTON, PA. 1979.
6.2 Determinar o Diagnóstico Nutricional
Avaliação: Devido a pandemia do vírus COVID-19, infelizmente não foi possível realizar as avaliações antropométricas do paciente no hospital, porém de acordo com o seu IMC o mesmo foi classificado como baixo peso.
6.3 Avaliação Dietética 
Quadro 4: Dia Alimentar Habitual do Paciente. São Paulo, 2020.
	
REFEIÇÃO
	
ALIMENTO
	
MEDIDA CASEIRA
	Desjejum: 08:30
	Pão Francês
Margarina com sal
Café com leite (Claro + leite do que café)
	1 unidade 
2 colheres de sopa
1 copo americano
	Colação 
	Paciente relata não realizar essa refeição.
	Almoço: 12:00
	Arroz
Feijão
Filé de peixe 
Agrião 
Pepino
	2 Colheres de sopa
1 Colher de sopa
1 Pedaço pequeno
2 colheres de servir
2 colheres de servir
	Lanche da Tarde:
15:00
	Chá de Camomila 
	1 copo americano
	Jantar: 18:30
	Sopa com legumes 
Pão francês
	2 Conchas
1 unidade
	Ceia
	Paciente relata não realizar essa refeição.
Fonte: Paciente J.G.
Quadro 6: Análise Quantitativa de Energia e dos Macronutrientes da Alimentação Habitual do paciente. São Paulo, 2020.
	Macros
	Necessidade
Recomendada
	Recordatório Habitual
	Adequação (%)
	Classificação
	Calorias
	1271 kcal
	937 kcal
	73%
	inadequado
	Proteína
	20% 
	48,5g
	75%
	inadequado
	Carboidratos
	55%
	82,12g
	47%
	inadequado
	Lipídeos
	25% 
	45,86g
	130%
	inadequado
	Fibras
	30g
	6,58g
	22%
	inadequado
Fonte: DRIs, 2006. DIETBOX,2020.
Quadro 7: Análise Quantitativa dos Micronutrientes da Alimentação Habitual do Paciente. São Paulo, 2020.
	Micros
	Necessidade recomendada
	Recordatório Habitual
	Adequação (%)
	Classificação
	Magnésio
	420mg
	108,9mg
	26%
	inadequado
	Cálcio
	1.200mg
	259,5mg
	22%
	inadequado
	Zinco
	11mg
	5,04mg
	46%
	inadequado
	Potássio
	4.700mg
	1.218mg
	26%
	inadequado
	Sódio
	1.200mg
	1.364mg
	113%
	inadequado
Fonte: DRIs, 2006. ESPEN, 2006. DIETBOX, 2020.
6.4 Hábitos Alimentares
O paciente J.G., nega alergias alimentares, relata não gostar de consumir pimentão, jiló, coentro e orégano. No ambiente hospitalar o mesmo apresenta uma regular aceitação, de acordo com suas patologias e relata que vêm muita comida.
6.5 Cardápio Oferecido no Hospital 
Quadro 8: Alimentação Hospitalar Oferecida ao Paciente. São Paulo, 2020.
	REFEIÇÃO
	ALIMENTO
	MEDIDA CASEIRA
	Desjejum: 7:30 - 08:00
	Leite desnatado
Café
Pão de fibras 
Margarina s/ sal
Banana prata
	100 ml
100 ml
2 fatias
60 g
1 unidade
	Colação: 10:00
	Iogurte desnatado ligth
	200ml
	Almoço: 11:30 - 12:30
	Arroz
Feijão
Filé de coxa s/ pele
Acelga refogada
Alface 
Tomate
Melão
Suco de Limão
	4 colheres de servir
1 concha 
120 g
130 g
60 g
60g
250 g
150ml
	Lanche da Tarde: 15:00-16:00
	Vitamina Diet
Pão de fibras
Margarina s/ sal
Mamão
	300 ml
1 fatia
30 g
200 g
	Jantar: 17:30 - 18:30
	Arroz
Feijão
Kibe assado
Abobrinha Refogada
Maçã
	4 colheres de servir
1 concha
160 gr
130 g
1 unidade
	Ceia: 20:00 - 21:00
	Leite desnatado 
Café
Bolo de Baunilha diet
	100 ml
100 ml
100 g
Fonte: Hospital Municipal Dr. Alexandre Zaio.
Quadro 10: Análise Quantitativa da Energia e dos Macronutrientes da Alimentação Oferecida no Hospital ao Paciente. São Paulo, 2020.
	Macros
	Necessidade
Recomendada
	Dieta Hospital
	Adequação (%)
	Classificação
	Calorias
	1271 kcal
	2.800 kcal
	220%
	Inadequado
	Proteína
	20% 
	109 g
	170%
	Inadequado
	Carboidratos
	55%
	396,6g
	227%
	Inadequado
	Lipídeos
	25% 
	105,6g
	299%
	Inadequado
	Fibras
	30g
	37g
	123%
	Inadequado
Fonte: DRIs, 2006. DIETBOX, 2020	
Quadro 11: Análise Quantitativa dos Micronutrientes da Alimentação Oferecida no Hospital ao Paciente. São Paulo, 2020.
	Micros
	Necessidade recomendada
	Dieta Hospital
	Adequação (%)
	Classificação
	Magnésio
	420mg
	287,6mg
	68%
	Inadequado
	Cálcio
	1.200mg
	1.055mg
	88%
	Inadequado
	Zinco
	11mg
	8,38mg
	76%
	Inadequado
	Potássio
	4.700mg
	3.875mg
	82%
	Inadequado
	Sódio
	1.200mg
	2.700mg
	225%
	Inadequado
Fonte: DRIs, 2006. DIETBOX, 2020
6.6 Aceitação da Dieta Hospitalar
Quadro 12- O paciente aceitou uma média de 50% das refeições oferecida no hospital, sendo metade da refeição ofertada.
	Data
	Dieta prescrita
	% Aceitação
	Observações
	
	BALax. 
	50%
	
Fonte: Hospital Municipal Dr. Alexandre Zaio.
Paciente realiza habitualmente uma média de 3 refeições por dia com pouca quantidade, em sua residência. Quando foi admitido pelo hospital passou a realizar 6 refeições ao dia, com quantidades maiores do que o mesmo estava acostumado a consumir. Portanto a aceitação de 50% já era esperada e mesmo assim atinge suas necessidades diárias.
7. ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL DE ALTA 
O protocolo do hospital é orientar os pacientes e/ou seus acompanhantes a respeito da alimentação que devem realizar em casa, para evitar distúrbios ainda maiores de suas patologias associadas. Tendo feito isso é entregue um papel que consta essas informações que foram transmitidas e é sanada qualquer dúvida que ainda possa existir a esse respeito. Orientação de alta para pacientes hipertensos segue em Anexo.
Quadro 13: Cardápio de Alta Elaborado para o Paciente. São Paulo, 2020
	REFEIÇÃO
	ALIMENTO
	Desjejum
	- Pão Francês s/ miolo ou pão de forma 
- Manteiga ou ricota ou queijo branco 
- Café com leite ou suco natural 
	Colação
	- Fruta da época 
	Almoço
	- Salada à vontade
- Arroz
- Feijão 
- Carne s/ gordura ou frango ou peixe ou ovo
	Lanche da tarde
	- iogurte batido com fruta 
	Jantar
	- Sopa c/ legumes ou caldo
	Ceia
	- Chá 
- biscoito s/ sal ou bolo simples
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS 
Através deste estudo foi possível observar as condutas clinicas e nutricionais adotadas para a recuperação do paciente J.G., levando em consideração todas as suas patologias associadas, tais como HAS e DPOC.
 A dieta oferecida ao paciente foi a de consistência branda, justamente para causar menos esforço no momento de se alimentar e garantir que ele recebesse todos os nutrientes fornecidos na dieta. Foram incluídos também alimentos com função laxativa, pois o paciente relatava dificuldades ao evacuar.
Durante a internação no hospital, o paciente teve aceitação das refeições ofertadas de 50%, as complicações de suas patologias lhe causavam muito desconforto respiratório, no qual interferiam no apetite do mesmo, e como consequência disso ele não conseguia se alimentar de forma adequada. Não foi possível avaliar suas medidas antropométricas devido ao COVID-19, porém de acordo com a impressão clínica, estima-se que ele teve uma leve perda de peso.
O tempo de acompanhamento foi muito curto e, não tivemos a oportunidade de acompanhar totalmente a sua evolução nutricional, pois ao finaldo estágio ele ainda permanecia internado, porém no período que estávamos o acompanhando conseguimos passar as orientações nutricionais necessárias para ele.
 
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
1 Pierin AMG, Feitosa AM, Pontes C, DMA Giorgi, Júnior DM, Lima E. Diagnóstico e Classificação In: Sociedade Brasileira de Cardiologia. Departamento de Hipertensão Arterial. VI Diretrizes brasileiras de hipertensão. Rev Bras Hipertens. 2010; 95(1):4-5.
2 O’Donnell M, Mente A,Rangarajan S, McQueen MJ, Wang X, Liu L, et al. Urinary sodium and potassium excretion, mortality, and cardiovascular events. N Engl J Med. 2014; 371(7):612-23.
3 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. (IBGE). Pesquisa de orçamentos familiares 2008-2009: análise do consumo alimentar pessoal no Brasil. Rio de Janeiro; 2011.
4 Clarice Siqueira Silva, Cyro Teixeira da Silva Junior, Patrícia Siqueira Silva, et al; Abordagem nutricional em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica - Atualização; 2017; (1-2) 40-44.
5 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. II Consenso Brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC. J Bras Pneum. 2004; 30(S5): S1-S42.
6 Balasubramanian VP, Varkey B. Chronic obstructive pulmonary disease: effects beyond the lungs. Curr Opin Pulm Med. 2006; 12(2):106-112.
7 Schols AMWJ. Nutritional and metabolic modulation in chronic obstructive pulmonary disease management. Eur Respir J. 2003; 22 (S46): 81-86.
8 Rutten EPA, Grydeland TB, Pillai SG et al. Quantitative CT: Associations between emphysema, Airway wall thickness and body composition in COPD. Pulmonary Med. 2011; 2011: 1-6.
9 Jardim JRB, Cendon Filha SP. Reabilitação pulmonar no pneumopata crônico. In: Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia, editor. Pneumologia, atualização e reciclagem. 1 ed. São Paulo: Editora Atheneu; 1998. p.153-161.
10 Vianna R, Maia F, Waitzberg DL. Insuficiência respiratória. In: Waitzberg DL. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3a ed. São Paulo: Atheneu; 2000. p.1199-208.