DIETOTERAPIA PACIENTES CRITICOS

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DIETOTERAPIA PACIENTES CRITICOS ANGELA MARTA DE SOUZA
DISCIPLINA DE DIETOTERAPIA
2021
TRATAMENTO DO PACIENTE CRÍTICO/GRAVE
.
A doença grave tem como ponto em comum a 
inflamação sistêmica, que promove alterações 
metabólicas previsíveis que interferem em todo 
o suporte nutricional, e as doenças têm 
características próprias que podem acentuar 
este fenômeno
A desnutrição também ocorre dentro do 
ambiente hospitalar e, na maioria das 
vezes, com intensidade maior, pela 
coexistência de fatores de risco, devendo 
ser triada, diagnosticada e tratada 
sistematicamente
PACIENTE CRÍTICO
Aquele que apresenta a resposta metabólica à doença grave:
Lesões traumáticas, 
Sepse,
Queimaduras 
Cirurgia de grande porte é complexa e envolve a maioria das vias metabólicas.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
TRIAGEM: 
HISTORIA CLINICA E ALIMENTAR
EXAME FÍSICO: LIMITAÇÕES
ANTROPOMETRIA
EXAMES LABORATORIAIS
COMPOSIÇÃO CORPORAL
DEVE SER REALIZADA NAS 
PRIMEIRAS 48 HORAS
PERDA DE 2% DO PESO JÁ 
E CONSIDERADO GRAVE 
NA PEDIATRIA
REAVALIAÇÃO SEMANAL 
MAIS IMPORTANTE QUE SABER O PESO E SABER A 
COMPOSIÇÃO CORPORAL DO PACIENTE
RESPOSTA HIPERMETABÓLICA
Resposta 
hipermetabólica
Sepse 
Queima
duras 
Trauma Estresse 
Fraturas 
24- 48h
O PACIENTE CRÍTICO
MOBILIZAÇÃO DE NUTRIENTES
ALTERACAO NOS 3 MACRONUTRIENTES
1- João após o acidente de moto no dia 20/10/2020 resultou em TCE trauma crânio 
encefálico. no dia 21/10/2020 João apresentava as seguintes condições: PA 100 x 
70 mmhg; PO2: 78; temperatura: 34ºC. em que fase metabólica o paciente se 
encontra?
EXAMES LABORATORIAIS
Pedir exames como rotina diariamente 
Hemograma, 
Eletrólitos, 
Proteinograma,
Coagulograma, 
Ureia, 
Creatinina, 
Glicemia de jejum, 
Urina tipo I. 
CAUSAS
1. SEPSE
2. SRIS
3. QUEIMADOS
4. TRAUMAS
SEPSE
•A Sepse é uma condição altamente prevalente e de elevada mortalidade 
que requer alto grau de suspeição.
•Sepse é principalmente causada por pneumonias (50% dos casos), 
infecções intra-abdominais e infecções de pele e subcutâneo. 
•Prevalência semelhante ao IAM e superior às neoplasias de cólon e 
mama. 
•Maior número de casos devido: envelhecimento da população, mais 
doenças crônicas, uso de imunossupressores e maior emprego de 
terapias invasivas.
•O sucesso do seu manejo é tempo-dependente. 
•CADA HORA SEM ATB = AUMENTO EM 7,6% NA MORTALIDADE!!!!
SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (SRIS)
Síndrome da resposta inflamatória sistêmica ou (SRIS ou) é o termo 
que se utiliza atualmente para descrever uma reação 
inflamatória sistêmica. 
resposta inflamatória inespecífica do organismo a vários tipos de 
agressão (pancreatite, trauma, infarto agudo do miocárdio, entre 
outras), manifestada por duas ou mais das seguintes condições:
SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (SIRS):
• Temperatura > 38°C ou < 36°C
• Freqüência cardíaca > 90 bpm
• Freqüência respiratória > 20/irpm ou PaCO2 < 32 mm Hg
• Leucócitos > 12.000/mm³ ou < 4.000/mm³ ou > 10% de formas jovens
SIRS, do inglês Systemic Inflammatory Response Syndrome
SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (SRIS)
• Temperatura > 38°C ou < 36°C
• Freqüência cardíaca > 90 bpm
• Freqüência respiratória > 20/irpm ou PaCO2 < 32 mm Hg
• Leucócitos > 12.000/mm³ ou < 4.000/mm³ ou > 10% de 
formas jovens
SIRS, do inglês Systemic Inflammatory Response Syndrome
Posição de prona 
• Posição de prona 
• Maior risco de TGI
• Beneficia com dieta hidrolisada 
TRAUMA Série de alterações metabólicas
Catabolismo
Excreção urinária de Nitrogênio
Depleção de 15 a 40 g de nitrogênio ao dia. 
Emagrecimento Desnutrição
Infecções, distúrbios respiratórios dificuldade de cicatrização
Morte 
OBJETIVO DIETOTERAPIA EM PACIENTES CRÍTICOS
OBJETIVO 
DA
TNE
Quando 
iniciar 
• Estabilidade hemodinâmica
• Função ácido-base dentro do recomendado
• Restabelecimento balanço hidroeletrolítico
• 24- 48 h após o evento traumático 
• Atenuar a resposta metabólica ao estresse
• Manter e modular a função imunológica
• MINIMIZAR a perda de massa magra
,Quando 
esperar 
Dieta 0
Pacientes com alta dose de vasopressores
( noradrenalina, dopamina, Contra indicadas.
Lactato alterado e gasometria, acidose severa
FALTA DE OBJETIVO TERAPEUTICO ( SEM RESPOSTA)
Jejum para procedimento 
QUEIMADURA
Queimadura é uma lesão em determinada parte do organismo desencadeada por 
um agente físico
Combustível Alcool; Eletrica ;Radiação;
QUEIMADOS
FISIOPATOLOGIA DA QUEIMADURA
Resposta 
hemodinâmica 
Aumento da 
temperatura 
corporal
Aumento de 
CO2
Consumo maior 
de glicose e 
oxigênio 
Glicogenólise, 
Lipólise, 
proteólise
Trauma 
QUEIMADOS GRAVIDADE
Leve 
Gravíssimo 
Grave 
Recursos 
farmacológicos e 
dietéticos
Extensão Tempo para agir
Catabolismo de 150g 
/dia
QUEIMADOS
NE % SUPERFÍCIE QUEIMADA
NECESSIDADES ENERGÉTICAS
PEDR0 19 ANOS, 56 KG QUEIMADURA
NE= 25 kcal × peso (kg) + 40 kcal × SCQ
NE=25 x 56 + 40 X 36
NE=1456 + 1040
NE=2496 KCAL/D
QUANTO AO TEMPO PARA INICIAR
ESPEN
2009 
Antes de 24h 
da admissão 
ou trauma
DITEN
2011
24 - 48 H do 
tratamento
ASPEN
2016
24-48H após 
a cirurgia ou 
lesão 
ABORDAGEM NUTRICIONAL NAS FASES
Iniciar 
FASE AGUDA
95% ou plena 
Progredir < 
70% 
APÓS O 3º DIA RECUPERAÇÃO
REQUERIMENTOS
CHO 5mg/kg/min
PTN 1,5 a 2,0 g/kg/d
LIP <20% das calorias não proteicas 
VIT. A 10.000 – 15.000 UI
VIT. C 500mg 2x ao dia
VIT. D 600 UI
Cu 4mg
Se 300-500mg
Zn 25 – 40 mg
PROTEINA SITUACAO DE ESTRESSE
2/3 DAS NE NA PRIMEIRA SEMANA PTN: MÍNIMO 1,5 –
O IDEAL PARA MANTER O BALANÇO NITROGENADO POSITIVO
IDADE GRAMA/KG/DIA
0 – 1 2-3
1-7 1,5 - 3
7-12 1,5 - 2,5
12-18 0,8 – 0,8 – 2,5
>18 0,8 – 1,5
ASPEN, 2013
PROTEÍNAS
SÍNDROME DE REALIMENTAÇÃO
A síndrome de realimentação (SR) é uma reação anabólica causada pela terapia nutricional. 
É uma complicação potencialmente ameaçadora à vida, que ocorre após jejum prolongado 
em pacientes desnutridos ou após processos catabólicos graves.
Ocorre até 72h do 
início da TN
Dieta 
Aumento súbito 
da glicose 
Aumento súbito 
da insulina 
Anabólica 
Fluxo 
intracelular de 
glicose
Fluxo 
intracelular de 
P, K, Mg
Queda nos níveis 
séricos
Retém H2O e Na 
complicação
falta de tiamina Glicose  lactato Acidose Metabólica
MANEJO DA TERAPIA NUTRICIONAL NOS PACIENTES 
COM RISCO DE SR
Dia RISCO BAIXO RISCO ALTO RISCO MUITO ALTO
Determinantes 
de risco 
IMC < 18,5 Kg/M2
Perda de peso > 10%
Jejum >5 dias
Drogaditos/etilistas 
IMC < 16 Kg/M2
Perda de peso > 15%
Jejum > 10 dias
↓ K- P- Mg 
IMC< 14 Kg/M2
Perda de peso > 20%
Tiamina 100 mg de tiamina
endovenosa 1 x ao dia
100 mg de tiamina endovenosa 
1 x ao dia
100 mg de tiamina endovenosa 1 
x ao dia
Polivitaminico Polivitamínico Polivitamínico Polivitamínico
KCAL 25 Kcal/kg/dia 25Kcal/kg/dia 20 Kcal/kg/dia
Dia 1 a 3 Progredir a dieta 1/3 do VET 1/3 do VET
Dia 1 a 5 2/3 2/3 do VET
Dia 1 a 10 Polivitamínico 6º dia VET 7 -9º - VET
TERAPIA NUTRICIONAL
Fase EBB: reposição de eletrólitos
Fase Flow: Iniciar 
6 RECOMENDAÇÕES 
Recomendação 1: avaliação nutricional
Recomendação 2: iniciar a nutrição
Recomendação 3: qual via usar
Recomendação 4: especificações da nutrição
Recomendação 5: seleção de fórmula 
Recomendação 6: monitorando da tolerância nutricional
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Antropométrica
1. Peso
2. Altura
3. Circunferências
Semiológica
1. Edema
2. Febre
3. Úlceras
4. Hidratação
5. Debito urinário
6. Evacuação
7. Distensão abdominal
8. Vômitos 
9. Colocação 
Necessidades energéticas
• Queimado
• Trauma
• Sepse 
• Clínico 
• Débito urinário
• Balanço nitrogenado 
BALANÇO NITROGENADO
Balanço nitrogenado (BN) = BN = NI – NE
NI= proteína total da dieta (g) / 6,25
NE= [uréia urinária de 24h x volume urinário de 24h (L)] x 0,47 + (2 a 4 gramas de perdas não 
mensuráveis)*
PTN = 16% N
N excretado até 6 g = catabolismo normal;
Nexcretado de 6 a 12 g = catabolismo moderado;
N excretado de 12 a 18 g =catabolismo aumentado;
N excretado acima de 18 g = catabolismo grave.
EXEMPLO: JOAO, NO 4 DIA DE INTERNAÇÃO APRESENTOU OS SEGUINTES RESULTADOS
DEBITO URINÁRIO: 1800 ML/ 24H UREIA: 55 DIETA: 63 G DE PTN. INFUNDIDO 1LITRO
1. BN = NI – NE
2. BN= 10,08 – 50,53
3. BN= - 40,45
NI: 63/6,25
NI: 10,08
NE= [uréia urinária de 24h x volume urinário de 24h (L)] x 0,47
NE= 55 X 1,8 X 0,47 + 2 a 4 gramas perdas*
NE: 50,53
N excretado até 6 g = catabolismo normal;
N excretado de 6 a 12 g = catabolismo moderado;
N excretado de 12 a 18 g =catabolismo aumentado;
N excretado acima de 18 g = catabolismo grave.
DETERMINAR NE
SEMANA 1
Hipocalórica 
SEMANA 2
Evoluir a normocalórica ver 
tolerância e risco de SR
Meta :15-20 kcal/kg de peso 
corporal real/dia 
Cerca de 70 a 80% NE
proteínas- 1,2-2,0g/kg/dia.
Harris e Benedict (1919):
GEB homens = 66,473 + (13,7516 × peso) + (5,0033 × altura) – (6,755 × idade)
GEB mulheres = 655,095 + (9,5634 × peso) + (1,8496 × altura) – (4,6756 × idade)
(peso em kg; altura em cm, idade em anos)
Mifflin-St Jeor (1990):
Homens: GEB = 10 × peso (kg) + 6,25 × altura(cm) – 5 × idade (anos)
Mulheres: GEB = 10 × peso (kg) + 6,25 × altura(cm) – 5 × idade (anos) – 161
superestima o GEB em 3 a 11%.
superestima o GEB em 1%.
Ou 
GASTO ENERGÉTICO EM ESTRESSE FATOR CORREÇÃO
AUSENTE 1,0
PÓS OPERATÓRIO 1,1 – 1,3 
SEPSE 1,3 
TRAUMA 1,2 – 1,6 
QUEIMADO 1,2 – 2,0
PRESCRIÇÃO QUANTO AO NÍVEL DE ESTRESSE
Oferta de energia não deve ultrapassar 35 kcal/kg/dia paciente críticos
EXEMPLO 1
João, 45 anos trauma crânio encefálico. Peso real 88 kg. Altura: 1,67m sem co-morbidades.
Internou no dia 20/10/2020 qual seria a dieta para o paciente no dia 21/10/2020?
EXEMPLO 
Joao, 45 anos trauma crânio encefálico. Peso real 88 kg. Altura: 1,67m sem co-morbidades.
1. Semana 1: 20 x 88= 1760 kcal
2. Semana 2: 23 x 88 =2024 kcal 
3. Semana 2: 25 x 88=2200 
GLICEMIA PACIENTE CRÍTICO 
RECOMENDACAO 
Glicemia abaixo de 180 
mg%.
Níveis acima= 
Complicações clínicas e pior evolução clínica e devem ser evitados 
sistematicamente.
Controle 
(70 a 110 mg%)
Pacientes cirúrgicos são beneficiados.
Risco de hipoglicemia grave
grave (< 40 mg%) )
A manutenção da glicemia 
de até 140 a 150 mg% 
.
Pacientes cirúrgicos são beneficiados.A manutenção da glicemia de até 140 a 150 mg%
CRÍTERIOS DE SELEÇÃO DE VIA
CONSOME VIA ORAL
< 60%
SONDA
60%
SONDA
NPT
• ALTO RISCO REAVALIAR A CADA 3 DIAS
• MÉDIO RISCO REAVALIAR SEMANALMENTE
SELEÇÃO DE FÓRMULA 
• POLIMÉRICA
• OLIGOMÉRICA
• MONOMÉRICA
• HIPERCALORICA
• NORMOCALÓRICA
• HIPOCALORICA
• HIPERPROTÉICA
• NORMOPROTÉICA
• HIPOPROTÉICA
• SISTEMA ABERTO
• SISTEMA FECHADO
SISTEMA ABERTO FECHADO
• HIPERCALORICA
• NORMOCALÓRICA
• HIPOCALORICA
• HIPERPROTÉICA
• NORMOPROTÉICA
• HIPOPROTÉICA
• POLIMÉRICA
• OLIGOMÉRICA
• ELEMENTAR/MONOMÉRICA
MONITORANDO DA TOLERÂNCIA 
NUTRICIONAL
A intolerância à alimentação 
enteral é comum durante a fase 
aguda do tratamento e deve ser 
monitorada, não com interrupções 
prolongadas. 
A avaliação clínica sempre deverá 
ser usada para autorizar o reinício.
SUSPENDER A DIETA SE 
VERIFICADO A INTOLERANCIA A 
MESMA
NAUSEAS
VOMITOS
DISTENSAO ABDOMINAL
DIARRÉIA 
DIETA 
OLIGOMÉRICA
HIDROLISADA
IMUNONUTRIENTES
Trata-se da administração de dieta (oral, enteral ou parenteral) que contem 
nutrientes que visam restauração e manutenção da resposta imunológica, sendo 
indicada, principalmente para pacientes desnutridos com câncer e/ou que passarão 
por cirurgia de grande porte.
Ácidos graxos 
ômega-3
Glutamina Nucleotídeos Arginina 
Micronutrientes
Zn, Cu. Vit. C 
Maturação do 
Sistema imune
Reduz a 
inflamação
O2 entérico 
Síntese de 
colágeno 
Maturação do 
SI
IMUNONUTRIENTES
IMUNONUTRIENTES ab
Arginina Importante na síntese: Poliaminas (crescimento e proliferação celular) Prolina (cicatrização e 
síntese de colágeno) Único substrato para biossíntese de óxido nítrico. 
Glutamina 
ENTERAL: 0,5 e 0,7 g/kg/dia
PARENTERAL: 0,3 e 0,5 kg/kg/dia
A glutamina é um aminoácido precursor dos ácidos nucleicos, carreador interórgãos de nitrogênio 
e substrato energético preferencial de células de replicação rápida como os enterócitos, linfócitos 
e macrófagos, implicado na manutenção da integridade da mucosa intestinal.
Nucleotídeos Precursores do DNA e RNA Restaura ou mantém sistema imune Promove trofismo intestinal 
Ácidos graxos ômega-3 Equilíbrio LP da dieta → controlar a reposta inflamatória Podem influenciar a capacidade de 
produção e resposta das citocinas
Vitamina C Síntese e reticulação do colágeno e neutralização de radicais livres
Cobre Síntese de colágeno
Zinco Auxilia na formação do colágeno
SUPLEMENTAÇÃO
DIETAS
DIARRÉIA NO PACIENTE CRÍTICO
PRINCIPAIS CAUSAS
• Medicação hiperosmolar, 
• antibióticos de amplo espectro,
• Colite pseudomembranosa:Clostridium difficile
• Causas infecciosas: Clostridium difficile
Exame: clostridium difficile - toxina a e b
Correção
• Uso de bomba infusora com gotejamento controlado
• Solicitar analise das fezes do paciente
• Modificar a dieta para oligomérica ou especializada
• Negativo: Inferior a 0,13 
• Indeterminado: 0,13 a 0,36 Positivo: 
• Superior ou igual a 0,37 
CAUSAS RELACIONADAS A DIETA
• Velocidade da dieta
• Temperatura da dieta
• Dieta hiperosmolar
HIDRATAÇÃO
OUTROS PONTOS IMPORTANTES SÃO:
•Oferta energética adequada, considerando o elevado consumo energético desses pacientes, assim 
como os efeitos deletérios da hiperalimentação;
•Administração de energia na forma de glicídios e de lipídios, com o intuito de controlar
•Melhor a homeostase glicêmica;
•Oferta proteica adequada, na tentativa de compensar as elevadas perdas típicas dessa Situação 
metabólica;
•Administração de oligoelementos e vitaminas;
•Uso de substâncias imunomoduladoras, quando indicadas;
•Controle metabólico rigoroso, tratando a hiperglicemia de forma enérgica e repondo
•As reduções que ocorrem nas concentrações plasmáticas dos eletrólitos (síndrome da
•Realimentação).
Manejo nutricional em pacientes com risco de síndrome de realimentação - BRASPEN J 2019; 34 
(4): 414-7
Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, et al. ESPEN guideline on
clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019;38:48-79.
Xiao F, Tang M, Zheng X, Liu Y, Li X, Shan H. Evidence for gastrointestinal infection of SARS-CoV-2. 
2020 Mar 3.
Gu J, Han B, Wang J, COVID-19: Gastrointestinal manifestations and potential fecal-oral 
transmission. 2020 Mar 3.
Fuente I, Fuente J, Estelles MD, Gigorro R, Almanza LJ, Izguierdo JA, et al. Enteral nutrition in 
patients receiving mechanical ventilation in a prone position. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 
2016;40:250-5.
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) – Terapia Nutricional no Paciente 
Grave com COVID em 1º de abril de 2020 por Robert Martindale et al. e estão disponíveis 
em: https://www.sccm.org/getattachment/Disaster/Nutrition-Therapy-COVID-19-SCCM-
ASPEN.pdf?lang=en-US
https://www.sccm.org/getattachment/Disaster/Nutrition-Therapy-COVID-19-SCCM-ASPEN.pdf?lang=en-US
PRATICANDO
No dia 21 de março o sr Antonio 30 anos; sofreu um acidente doméstico com a 
queda de uma panela com óleo fervente atingindo toda extensão da cabeça, 
braços, peito e abdome. Sendo imediamente levado ao HGC onde foi atendido 
prontamente. 
Qual o papel do nutricionista nesse momento? 
O que você faria?
No dia 21 de março o sr Antonio 30 anos; sofreu um acidente doméstico com a queda de 
uma panela com óleo fervente atingindo toda extensão da cabeça, braços, peito e abdome.
Sendo imediamente levado ao HGC onde foi atendido prontamente. 
Exames físico: Lucido, corado, hiperhidratado, com edemas na face, lábios, e fala com 
dificuldade. Paciente informa não ser diabético ou hipertenso e não fazer nenhum outro 
tratamentode saúde. Peso usual: 88 kg altura: 1,80m
Após o atendimento, o paciente foi colocado um acesso para administração de soro 
fisiológico mantendo o jejum ate o dia seguinte.
Qual a ação do nutricionista nessas 24 horas?
Quais informações serão necessárias para a 
sua prescrição?
54% DE 
SCQ
No dia 21 de março o sr Antonio 30 anos; sofreu um acidente doméstico com a queda de uma 
panela com óleo fervente atingindo toda extensão da cabeça, braços, peito e abdome. Sendo 
imediamente levado ao HGC onde foi atendido prontamente. 
Exames físico: Lucido, corado, hiperhidratado, com edemas na face, lábios, e fala com dificuldade. 
Paciente informa não ser diabético ou hipertenso e não fazer nenhum outro tratamento de saúde. 
Peso usual: 88 kg altura: 1,80m
Após o atendimento, o paciente foi colocado um acesso para administração de soro fisiológico 
mantendo o jejum ate o dia seguinte.
No dia 22 de março foi autorizado inicio da dieta para o paciente, já calculado a NE e 
disponibilizada as formulas que recebera.
Prescrição dietoterápica?
1. Qual a via de acesso?
2. Qual a prescrição qualitativa
3. Qual a prescrição quantitativa?
25 X P + 40 X % SCQ
25 X 88 + 40 X % SCQ