Abdome Agudo

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Abdome Agudo 1
Abdome Agudo 
Generalidades 
IMPORTÂNCIA 
Dor Abdominal 
Causa frequente de procura aos serviços de urgência 
Conhecimento essencial para o médico 
Possibilidade de cirurgia em até 40% dos casos 
Exame Clínico como ponto fundamental 
CONCEITO 
Dor de aparecimento súbito, não traumática, de intensidade suficiente 
para levar o paciente ao atendimento médico 
Requer tratamento imediato 
Pode ou não ser de tratamento cirúrgico 
Se não tratado, causa deterioração do estado geral do paciente e risco 
de morte 
Distúrbio agudo não-traumático, cuja principal manifestação clínica é na 
região abdominal 
Pode ou não necessitar de cirurgia de urgência 
*Trauma não é abdome agudo. 
Pode ser dividido em: 
Abdome agudo cirúrgico 
Abdome agudo clínico 
Falso abdome agudo - cursam com dor abdominal, mimetizando o 
AA, como síndromes coronarianas, porfiria, doenças 
reumatológicas, cetoacidose diabética, uremia aguda, hepes- 
zóster, entre outros. 
Abdome Agudo 2
O período crítico de dor classicamente é de 6 horas, mas pode ser de 1 
a 72 horas. 
ETIOLOGIA 
Doença em víscera previamente normal ou agudização de doença 
crônica. 
Até 40% podem ficar como dor abdominal de etiologia desconhecida. 
OBJETIVOS NO PS 
Dor Abdominal no PS 
Qual é o diagnóstico? 
Há necessidade de investigação ou tratamento de urgência? 
Trata-se realmente de um abdome agudo? 
Objetivos: 
Diagnóstico sindrômico: 
Averiguar se trata-se de abdome agudo 
Enquadrar o caso numas das síndromes de abdome agudo 
Diagnóstico específico: identificar causas específicas e casos 
de “falso” abdome agudo 
Conduta definitiva: 
Identificar se há necessidade de internação clínica ou 
cirúrgica. 
Alívio dos sintomas
O mais importante é acertar a conduta, não o diagnóstico 
Identifique os casos graves 
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA - EXAME CLÍNICO 
Exame Clínico é a chave para o diagnóstico 
Anamnese detalhada 
EF completo 
Exames complementares dirigidos 
Dor 
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Apesar de subjetiva, a sua caracterização é a chave para o 
diagnóstico. 
Início no tempo 
Instalação: súbita ou insidiosa 
Periodicidade 
Duração e progressão 
Intensidade 
Fatores desencadeantes, de melhora e piora 
Episódios anteriores 
Investigação da dor 
Localização, migração e irradiação 
Começou no epigástrio e depois migrou para FID = 
apendicite aguda. 
Padrão (cólica, queimação, pontada, lancinante, etc) 
Visceral versus parietal 
Dor visceral: dor que dá espontâneamente, que não tem 
posição que melhora. Mal localizada. 
Relaciona-se a irritação do peritônio visceral e é 
mediada pelo SN autônomo pelas fibras C, podendo 
levar a dores referidas em pontos diatantes da origem, 
mal localizadas e acompanhadas de reflexos 
gastrintestinais como náuseas, vômitos e hiporexia. 
Dor parietal: de peritonite, qualquer tosse, qualquer 
movimentação piora a dor. Bem localizada. 
Interpretação nervosa somática e, além da dor ser bem 
localizada, é acompanhada de percepção palpatória de 
irritação peritoneal. 
Classificação da Dor: 
Dor visceral: mal localizada, ao longo da linha média, 
causada por distensão ou estiramento dos órgãos, e 
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costuma ser a primeira manifestação das afecções intra-
abdominais, principalmente no AA inflamatório. 
Dor somática: é mediada por receptores ligados a nervos 
somáticos existentes no peritônio parietal e na raiz do 
mesentério, sendo responsável por sinais propedêuticos, 
como a contratura involuntária e o abdome “em tábua”. 
Dor referida: é decorrente da convergência no corno 
posterior da medula, de nervos provenientes das vísceras e 
da pele, o que explica a sensação dolorosa superficial 
nesses quadros 
Localização da dor 
Estímulos nociceptivos viscerais - podem levar a dor. 
Distensão 
Estiramento 
Contração vigorosa 
Isquemia 
*NÃO SUBESTIMAR A LOCALIZAÇÃO DA DOR! 
Locais comuns de irradiação 
Ombro esquerdo: coração, hemidiafragma esquerdo, baço, 
cauda do pâncreas. 
Ombro direito: vesícula biliar, fígado, hemidiafragma direito. 
Escroto e testículos: ureter - cólica ureteral: no ureter 
proximal se irradia para região epigástrica; no ureter médio 
para região inguinal e no ureter distal para o testículo ou 
grande lábio. 
Características da dor nos diversos tipos de AA: 
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Sintomas 
Interrogatório Sintomatológico 
Sintomas gerais (gravidade e potencial do quadro): febre, perda 
de apetite (comum em quadros inflamatórios como apendicite 
aguda), astenia, síncope, mialgias, icterícia. 
A febre é uma manifestação comum, geralmente discreta 
nas fases iniciais de afecções inflamatórias e infecciosas, 
tornando-se elevada em fases mais avançadas. 
Nos imunossuprimidos, idosos e pacientes com doenças 
crônicas, como diabetes mellitus, a febre pode estar 
ausente, assim como outros sinais de alerta. 
Sintomas digestivos: 
Náuseas e vômitos 
Alterações do hábito intestinal (diarreia, constipação e 
alterações no aspecto das fezes) 
Alterações na eliminação de gases 
Distensão abdominal 
Sangramento 
Sintomas respiratórios: 
Tosse 
Dispneia 
Ortopneia 
Sintomas urinários
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Disúria 
Algúria 
Hematúria 
Polaciúria 
Colúria 
Alterações no aspecto da urina 
Mulheres 
Relações sexuais desprotegidas - ISTs 
Leucorreia 
Dispareunia 
Data e característica da última menstruação e possibilidade 
de gravidez. 
Anticoncepcional 
Utilização de DIU 
Atividade esportiva, esforço físico fora do habitual ou 
traumatismo. 
Antecedentes 
Doenças associadas 
Cirurgias prévias 
Medicamentos 
Drogas ilícitas 
Hábitos de vida 
*Exame Físico 
Geral: completo! 
Identificar casos graves 
Alterações nos sinais vitais: 
Febre 
Hipotensão arterial 
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Taquicardia 
Taquipneia ou insuficiência respiratória 
Atenção para sinais de alarme: 
Estado geral, mucosas, hidratação 
Exame torácico 
Sepse 
Abdome 
Inspeção: estática, dinâmica 
Ausculta 
Auscultar antes de palpar 
Presença e características dos ruídos 
Percussão 
Visceromegalia 
Ascite 
Distensão 
Localização do ponto de dor 
Sinal de Jobert: timpanismo na área hepática 
Sinal de Torres- Homem: dor a percussão do hipocôndrio 
direito. 
Palpação: superfucial e profunda 
Palpação superficial (pele, TCS e musculatura) 
Hiperestesia cutânea - herpes zóster
Orifícios herniários 
Cicatrizes cirúrgicas 
Defesa muscular 
Dor ao contrair 
Palpação profunda: toque retal ou toque vaginal se 
indicados. 
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*Pesquisa de sinais específicos 
Sinal de Blumberg: dor a descompressão brusca no ponto 
de McBurney (FID) = apendicite aguda 
Sinal de Rovsing: palpação do QIE do abdome causa dor 
no QID = apendicite aguda 
Sinais de iliopsoas: elevação da perna estendida contra a 
resistência é dolorosa = apendicite aguda, mas qualquer 
inflação, infecção do iliopsoas estará positivo também. 
Sinal obturador: flexão e rotação externa da coxa direita cria 
dor hipogástrica = apendicite aguda. 
Sinal de Lenander: temperatura retal > axilar em 1°C - mais 
de 1°C sugere que há um processo inflamatório pélvico ou 
abdominal 
Sinal de Aaron: dor ou pressão no epigástrio ou na parte 
anterior do tórax com pressão firme e persistente aplicada 
ao ponto McBurney = apendicite aguda 
Sinal de Horn: dor causada por tração suave do testículo 
direito, apendicite aguda = apendicite aguda 
Sinal de Murphy: interromper respiração por dor a palpação 
HCD. = colecistite 
Sinal de Giordano: punho-percussão dolorosa das regiões 
lombares 
Sinal de Chandelier: dor pélvica extrema com movimento do 
colo do útero DIP. Faz o toque e movimenta o colo do útero. 
Sinal de Cullen: manchas equimóticas ao redor da cicatriz 
umbilical. = hemorragia retroperitoneal 
Sinal de Grey- Turner: manchas equimóticas em flancos = 
hemorragia retroperitoneal 
Sinal de Danforth: dor no ombro na inspiração. 
Hemoperitônio. 
Sinal de Carnett: perda de sensibilidade abdominal quando 
os mm. da parede abdominal contraem. Fonteintra-
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abdominal de dor abdominal. Palpação dolorosa é na 
parede abdominal. 
Sinal de Fothergill: massa da parede abdominal que não 
cruza a linha média e é palpável quando o reto é contraído. 
Hematoma do m. reto. 
Sinal de Jobert: perda da macicez hepática a percussão= 
pneumoperitônio 
Complementar: ginecológico, proctológico 
O exame físico completo é fundamental para reconhecer 
causas não abdominais! 
Exame de TODO o abdome! Incluir dorso e regiões inguinais. 
História e EF: 
Considerar causas: abdominais e extra-abdominais. 
Formular hipóteses! 
CAUSAS DE DOR ABDOMINAL 
*Classificação - Tipos de Abdome Agudo 
Inflamatório 
Dor é o principal sintoma 
Posição antálgica - por ter irritação no peritônio 
RHA diminuídos ou ausentes 
Percussão e palpação com muita dor localizada se houver 
sinais de irritação peritoneal 
Toque retal ou genital dolorosos 
Apendicite, colecistite, diverticulite, pancreatite, DIP, 
abscesso hepático, diverticulite de Meckel, abscesso de psoas, 
DII, RCU ou doença de Crohn. 
Obstrutivo 
Dor pode não ser o principal sintoma - cólica 
Náuseas 
Vômitos: dependem do ponto de obstrução 
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Parada de eliminação de gases e fezes 
Distensão abdominal: depende do ponto de obstrução 
Toque retal obrigatório 
Pode ter um tumor no reto, verificar se tem fezes ou gazes; 
e quando há sofrimento de alças encontra-se sangue no 
toque retal. 
Aderências (bridas), hérnias, tumor, volvo, intussuscepção, 
ileobiliar, fecaloma, síndrome de Ogilvie (obstrução funcional), 
doenças metabólicas (íleo pós- operatório) 
Perfurativo 
Dor súbita e intensa - ex. úlcera péptica perfurada. 
Náuseas e vômitos reflexos podem ocorrer 
Posição antálgica (imóvel) 
Abdome em tábua 
Distensão abdominal pode ser tardia 
Febre é tardia 
RHA estão diminuídos ou ausentes 
Perfuração de Vísceras Ocas 
*Pneumoperitônio 
Úlcera péptica 
Neoplasia 
Diverticulite 
Corpo estranho 
Câncer gastrointestinal 
Corpo estranho 
Síndrome de Boerhaave - muitos vômitos e acaba 
rompendo o esôfago, que pode levar a perfuração. 
Complicações de um abdome agudo obstrutivo ou 
inflamatório
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Divertículos de cólons 
Perfuração do apêndice 
Perfuração da vesícula 
Vascular 
Leva a isquemia, dor ou necrose de um órgão - mais comum a 
necrose do intestino delgado 
Dor súbita e intensa, mal localizada (podendo ser em cólica e 
surda) - dor mantida 
Distensão abdominal progressiva: 
Náuseas e vômitos reflexos ou fecaloides 
Parada de eliminação de gases e fezes 
RHA diminuídos
Desproporção entre a clínica e o exame físico: 
A percussão e palpação não alteram dor
No final, catástrofes abdominais 
Isquemia Intestinal: 
Colite isquêmica 
Embolia mesentérica 
Trombose mesentérica 
Torção de cisto ou de ovário 
Infarto esplênico 
Hérnia estrangulada 
Torção testicular 
Hemorrágico 
Dor abdominal súbita 
Síndrome hipovolêmica - choque 
Sinais de irritação peritoneal 
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Gravidez ectópica rota, rotura de aneurisma, cisto ovariano 
roto, necrose tumoral, endometriose, tumor hepático roto, 
ruptura esplênica espontânea 
Outras causas 
Pâncreas, vias biliares, fígado e baço: hepatite aguda, colangite 
aguda 
Ginecológicas: endometriose 
Urológicas: cálculo ureteral, cistite, pielonefrite 
Doenças clínicas que simulam AA cirúrgico:
Torácicas: 
Infarto do miocárdio 
Pneumonia de lobo inferior 
Infarto pulmonar 
Pericardite aguda 
Pneumotórax 
Embolia pulmonar 
Causas Não Abdominais 
Gastrointestinais: esofagite 
Doenças sistêmicas e autoimunes: púrpura de Henoch-
Schonlein (PHS), lúpus eritematoso sistêmico (LES) 
Infecciosas: heper- zóster 
Neurológicas 
Causas Clínicas
Causas endócrinas e metabólicas 
Porfiria aguda intermitente (casos de dor recorrente), 
crise de Addison, cetoacidose diabética (sempre 
compensar o paciente antes), febre do mediterrâneo, 
uremia. 
Causas hematológicas: leucemia aguda, crise de células 
falciformes 
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Toxinas e drogas 
Envenenamento por aranha e outros animais 
Envenenamento por chumbo 
Outro envenenamento por metais pesados 
Retirada narcótica 
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA - EXAMES COMPLEMENTARES
Laboratoriais e de Imagem 
Direcionados pela história e EF 
Pode contribuir para definição diagnóstica 
Pode ser inconclusivo e não determinar a conduta 
Exames Iniciais 
Hemograma 
PCR 
-Ver alterações inflamatórias. 
Amilase - verificar pancreatite aguda e sofrimento intestinal 
Urina tipo I - diagnóstico diferenc
Beta-HCG 
Outros Exames Comuns 
Enzimas hepáticas 
Lipase 
Enzimas cardíacas 
D-dímero 
DHL 
Função renal e eletrólitos 
Glicemia 
Coagulograma 
Exames pré-transfusionais 
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*Qual é o melhor exame de imagem? 
Radiografia Simples de Abdome 
Constipação 
Suspeita de obstrução 
Perfurativo - ambiente hospitalar 
A presença de níveis hidroaéreos escalonados significa 
grandes quantidades de líquido e gás dentro das alças, que 
podem ocorrer em casos de obstruções intestinais. 
A presença de gás na parede intestinal (pneimatose intestinal), 
na maioria das vezes, indica que pode haver infecção, isquemia 
ou necrose, as quais podem ocorrer de forma idiopática, sem 
outras consequências. 
Nos casos de obstrução do ID, o IG tende a estar normal, sem 
dilatação. 
Pneumoperitônio 
Empilhamento de moeda central denotando uma obstrução de intestino 
delgado. 
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Sinais de Obstrução Intestinal 
Ultrassonografias 
Primeiro exame em crianças e gestantes 
Abdome total 
Abdome superior 
Rins e vias urinárias 
Pélvico transvaginal 
Parede abdominal 
Líquido intracavitário 
Coleções/abscessos 
Avaliação de colecistopatia calculosa 
Gás livre abaixo da cúpula diafragmática. 
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Abdome agudo ginecológico - via transvaginal 
Espessamento da parede intestinal: ruim para obesos, ruim para 
obstrução e perfuração. 
TC e Angiotomografia 
Maior acurácia global, exceto para causas biliares e ginecológicas 
Exame de escolha para idosos e obesos 
Angiotomografia: 1° exame na suspeita de AA vascular 
TC 
Neoplasias
Suspeitas de obstrução e perfuração 
Calcificações 
Alças intestinais 
Avalia retroperitônio 
Afecções pancreáticas 
PO
Angio-TC 
Isquemia crônica 
Abdome agudo vascular 
Ressonância 
Quase não pedida no PS 
Crianças e gestantes 
Alérgicos ao contraste iodado 
Causas pélvicas 
Exames Endoscópicos 
Endoscopia digestiva alta 
Não pede no PS
Dispepsia em > 45 anos 
Anemia 
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Hemorragia digestiva 
Colonoscopia 
Maiores de 45 anos 
Alterações do hábito intestinal e HDB
Diagnóstico 
Investigação excessiva 
Exames desnecessários 
Custo 
Risco ao paciente 
Investigação inadequada 
Risco ao paciente 
Custo 
Seja Prudente 
Iatrogenia 
Internações desnecessárias 
Exames desnecessários - riscos 
Situações Especiais 
Crianças - USG 
Idosos - TC
Gestantes - USG 
Obesos 
Imunossuprimidos 
Desnutridos 
Em imunossuprimidos e desnutridos sempre pedir exames 
complementares, pois a clínica não costuma ser clássica 
Em tratamento: corticoides, quimioterapia, antibióticos - podem 
mascarar a clínica 
CONDUTA 
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*É mais importante acertar a conduta que o diagnóstico. 
Desfechos Possíveis 
Intervenção cirúrgica 
Internação: observação, investigação, tratamento clínico 
Observação domiciliar 
Encaminhamento para acompanhamento ambulatorial 
Destino do Paciente 
Ambulatorial 
Internação: cirurgia, UTI, enfermaria ou apartamento 
Fluxograma 
Observação: 
Paciente com cálculos na vesícula biliar, uma situação clínica que 
aumentaria a morbimortalidade operatória do paciente em questão - 
cirrose com escore de Child- Pugh C. 
Abdome Agudo Inflamatório 
APENDICITE AGUDA 
Nos extremos da faixa etária (< 4 anos e > 80 anos), o diagnóstico 
tende a ser mais tardio, com maior incidência de perfuração, abscesso 
e morte, chegando até 80%. 
Fisiopatologia: 
Abdome Agudo 19
Obstruçãoda luz do apêndice: fecálito (fezes ressecadas), 
aderência, aumento do tecido linfático, corpo estranho, parasita ou 
tumor. 
Acúmulo de secreção — aumento da pressão intraluminal: estímulo 
visceral. 
(nervos aferentes T8 e T10) causando dor epigástrica ou 
periumbilical 
Acúmulo de secreções em uma alça intestinal, em contato com 
o IG, leva a infecção. Começa a ocorrer uma distensão na 
parede do órgão, o que desencadeia dores de padrão visceral. 
Pressão intraluminal — impede drenagem linfática e posteriormente 
venosa/translocação bacteriana 
Acometimento inflamatório da serosa — dor localizada (dor 
parietal)
Progressão — necrose e perfuração, abscesso, peritonite. 
As principais bactérias identificadas nos casos de apendicite aguda 
são E. coli e B.fragilis
Fases Evolutivas: 
Hiperêmica: intraluminal, mucosa 
Edematosa: edema da parede 
Fibrinosa: extensão até a serosa 
Flegmonosa: secreção purulenta no lúmen 
Gangrenosa: isquemia 
Perfurativa 
Anamnese: 
História Típica: 
Dor em mesogástrio, em cólica, acompanhada de náuseas ou 
vômitos e anorexia, que posteriormente migra para FID, 
passando a caráter contínuo, acompanhada de sinais 
inflamatórios locais (piora da dor a mobilização, tosse, palpação 
abdominal e, as veses, sinais inflamatórios sistêmicos, como 
Abdome Agudo 20
taquicardia, febre e alterações de marcadores inflamatórios nos 
exames laboratoriais). 
Perda de apetite. 
Sintomas Iniciais: 
Atípicos/Inespecíficos 
Apresentações clínicas atípicas são comuns em pacientes 
que apresentam variações anatômicas do apêndice, 
imunocomprometidos (HIV, DM, lúpus, esclerodermia) ou 
por uso de imunossupressores (corticoides ou quimioterapia 
para câncer). 
Gestantes também podem apresentar dores atípicas no 
abdome. 
Mulheres em idade fértil também apresentam diagnóstico 
dificultado pelo maior leque de possibilidades diagnósticas. 
Dispepsia 
Alteração do hábito intestinal - a ponta do apêndice pode 
estar encostada no reto, sigmoide; a própria irritação do 
ceco pode aumentar a frequência do número de ejeções; 
paciente pode ter diarreia, mas não aquosa e em grande 
volume. 
Diarreia - aumento da frequência
Mal-estar generalizado- astenia
Alterações inflamatórias próximo ao ureter/bexiga pode dar 
sintomas urinários também. 
Quadro Clínico: 
Exame Físico: 
EF + história clínica: acurácia de 95% no diagnóstico 
Apresentação clássica em 2/3 dos casos. 
Temperatura normal ou febre baixa - alta quando tem 
abscesso ou perfuração 
Febre isolada não contribui para o diagnóstico de apendicite 
Abdome Agudo 21
Maior especificidade: quadno associada a outros sintomas 
(por exemplo: migração da dor para FID)
Dor e/ou plastrão palpável no ponto de McBurney com DB+ 
é sinal independente preditivo de apendicite. 
Ausculta abdominal pode revelar ausência ou diminuição 
acentuada dos ruídos intestinais. 
*Sinais de Apendicite 
Ten Horn Dor causada pela tração suave do testículo direito
Aaron
Dor ou desconforto no epigástrio ou região
precordial ao se comprimir o ponto de McBurney
Para ser Blumberg - tem que ter dor naquele local e não ter 
nos outros quadrantes. Numa peritonite generalizada, por 
exemplo, uma úlcera péptica perfurada terá em todo o 
abdome. 
Rovsing: usado mais em crianças. 
Lennander: sugere um processo inflamatório pélvico. 
Obturador e Psoas - sinais de irritação retro-peritoneal. 
Aparece quando o apêndice está para trás, a inflamação 
está posterior no abdome. 
Sinais Clínicos Específicos para DD: 
Abdome Agudo 22
Sinal de Murphy 
Sinal de Giordano 
Variação do Quadro Clínico: 
Posição do apêndice: 
Dor flanco/dorsal, irradiação para a pélvis ou o testículo 
Disúria, urgência urinária, evacuação diarreica 
Anatomia: 
Posição da Extremidade Livre: 
Retrocecal*
Subcecal 
Pré ou pós-ileal 
Pélvica 
Onde estiver o apêndice pode ser que dê sintomas diferentes. 
Próximo à válvula ileocecal 
Convergência das tenias colônicas no ceco 
Achar a base do apêndice para não recidivar - base= convergência 
das tenias. 
Em média, 5 a 12 cm de comprimento com 0,5 a 1 cm de espessura 
Ao USG a partir de 6 mm = apêndice inflamado. 
Vascularização terminal pela a. apendicular, que é ramo da a. 
ileocólica. 
Abdome Agudo 23
História Natural: 
Perfuração: 
Quanto mais tempo de história da apendicite, maior o risco de 
complicações. 
Média de 48 horas para necrose e 70 para perfuração: 
< 36 horas: < 2% perfurações; 
>36 horas: aumento de 5% a cada 12 horas 
Não esperar mais de 24 horas para indicar o não uma 
apendicectomia, apenas com base em critérios clínicos. 
Etiologia e Fisiopatologia: 
História Natural: 
Regressão espontânea possível (9% episódio anterior idêntico; 
e 4%, mais de uma crise prévia*) 
Peritonite 
Fístula 
Óbito 
Apendicite Pseudotumoral: 
Apendicite que já bloqueou inflamatoriamente, bloqueio de alças 
intestinais, de omento, e a fase aguda já se resolveu, normalmente 
depois de 1 semana de história. 
Apêndice se torna intensamente bloqueado pelo epíploon, com 
alças do delgado próximas e o peritônio parietal formando uma 
massa tumoral. 
Se tiver abscesso punciona dreno e faz uma apendicectomia 
O tempo de evolução é mais longo (5 a 10 dias), o ritmo intestinal 
está mantido e os sinais de irritação peritoneal são bem localizados 
e pouco intensos. 
Massa palpável no QID 
Mais de uma semana de evolução 
Tratamento inicialmente clínico, com drenagem eventual 
Abdome Agudo 24
Antibioticoterpia e observação clínica 
Em uma situação muito específica, quando não há peritonite nem 
obstrução e há um abscesso localizado e bloqueado, pode-se 
realizar drenagem percutânea do abscesso associada ao antibiótico 
venoso e operar o paciente normalmente após 6 semanas, 
chamada de apendicectomia de intervalo. 
Apendicectomia eletiva - 6 a 8 semanas após se resolver o 
processo inflamatório. 
Apendicite Crônica: 
Entidade controversa 
Quadros recorrentes de apendicite aguda 
Hipótese de exceção 
Exames Complementares: 
Exames Laboratoriais: 
B-HCG em mulheres na idade fértil 
Urinálise: hematúria ou piúria podem estar presentes na 
apendicite (próximo a bexiga ou ureter) 
Hemograma completo: leucocitose > 10.000 (desvio a 
esquerda) - baixo valor preditivo quando isolado, sensibilidade 
de 76% e especificidade 52%. 
Proteína C reativa: sensibilidade e especificidade baixas. 
Leucocitose, desvio a esquerda e PCR: 
2 ou mais exames alterados: maior risco 
3 critérios normais: baixo risco
Se avaliados juntamente com EF e história clínica, podem 
contribuir, mas não fazem diagnóstico definitivo! 
Leucócitos totais normais → neutrofilia 
*Imagem 
Radiografia simples 
Raramente faz o diagnóstico 
Abdome Agudo 25
Exame rápido e disponível 
Abdome agudo perfurativo e obstrutivo 
3 incidências no abdome agudo: AP (pé e deitado), tórax 
(em pé) ou cúpulas (em pé) 
Auxílio em DD: volvo, intussuscepção, nefrolitíase 
Sinais radiográficos: 
Posição antálgica com escoliose côncava para o 
apêndice 
Íleo paralítico na FID 
Fecálito no apêndice 
Borramento na região do psoas 
Pneumoperitônio 
Nenhum dos sinais é sensível ou específico para concluir o 
diagnóstico 
USG 
Não há exposição a radiação: gestante e crianças. 
Sensibilidade e especificidade variam muito nos estudos - 
operador dependente 
Vantagens maiores em crianças, gestantes, indivíduos 
jovens e magros. 
USG de abdome: 
Compressão gradativa do transdutor 
Apêndice normal - estrutura tubular compressível com 
diâmetro máximo de 5 mm 
Apendicite - estrutura em fundo cego, imóvel, não 
compressível, com lúmen anecoico (preto), mucosa 
ecogênica e parede muscular espessada e hipoecoica 
com diâmetro > 6 mm 
Coleções líquidas, fleimão e apendicólito. 
Abdome Agudo 26
Doppler colorido - aumento do fluxo sanguíneo no 
apêndice inflamado - “anel de fogo”
Critérios Diagnósticos: 
Diâmetro > 6 mm 
Dor a compressão 
Fecálito na luz 
Líquido peritoneal ao redor 
Sensibilidade -75 a 90% 
Especificidade - 86 a 100% 
USG com Doppler 
Dificuldades: 
Apêndice não visualizado (25 a 35% dos exames) 
Visualização parcial 
*TC 
Sensibilidade 87 a 100% 
Especificidade 95 a 100% 
Considerado o exame de maior confiabilidade no 
diagnóstico de apendicite aguda 
Critério de Alvarado 4 a 6 
Sensibilidade > que o US 
Especificidade semelhante ao US 
Auxílio em outros diagnósticos 
Desvantagens: 
Radiação 
Demora (quando usado contraste oral) 
Efeitos Colaterais do contraste intravenoso quando 
utilizado: nefropatia ou reação alérgica 
Alto custo? 
Abdome Agudo 27
*Diminui internações e apendicectomias 
desnecessárias, diagnóstico precoce em população 
específica (idosos). 
A TC é o exame mais curado para a avaliação de pacientes 
sem diagnóstico clínico claro de apendicite 
*Escores de Diagnóstico 
Escore de Alvarado 
MANTRELS 
Migration of pain (dor de caráter migratório - começa 
epigástrica e depois vai para FID), anorexia (perda do 
apetite), náusea or vomiting, tenderness in RLQ (defesa 
e sensibilidade na FID), rebound tenderness (dor a 
descompressão), elevation of temperature (febre), 
leukocytosis (leucocitose), leftward shift (desvio a 
esquerda). 
Interferência
Acurácoa afetada pelo gênero e idade 
Triagem 
Pontuação < 3: risco muito baixo de apendicite - 
observação clínica 
Pontuação > ou =7 : apendicite em 93% dos homens e 
78% da mulheres.
Pacientes que tem 4,5 e 6 = indica-se tomografia 
< 2: baixo risco; 3 e 6 pontos: risco intermediário; > 7: 
alto risco 
Abdome Agudo 28
RNM 
Sem radiação 
Exame demorado 
Pouco disponível e de alto risco 
Na gravidez: exame seguro para a gestante, mas o 
contraste com gadolínio ultrapassa a membrana placentária 
e deve ser evitado no primeiro trimestre especialmente. 
Laparoscopia: 
Diagnóstica e terapêutica 
Invasivo como diagnóstico 
Realizado principalmente em mulheres em idade fértil e 
obesos 
Colégio Americano de Radiologia 
A apendicite pode ser diagnosticada clinicamente, no 
entanto, a imagem aumenta a sensibilidade e 
especificidade de diagnóstico. 
Em geral, a TC é o exame de imagem mais preciso para 
avaliar a suspeita de apendicite e etiologias alternativas de 
dor abdominal no QID. 
Em crianças, US é o exame inicial preferido, pois é quase 
tão preciso quanto CT para o diagnóstico de apendicite, 
sem exposição a radiação ionizante. 
Em mulheres grávidas, os dados crescentes apoiam o uso 
de RNM após US equívoco ou inconclusivo. 
Diagnóstico: 
Considerar como DD em todo paciente com dor epigástrica, 
umbilical ou localizada na FID/flanco D 
Exames complementares: laboratoriais e de imagem. 
*Conduta: 
Tratamento Propostos: 
Drenagem
Abdome Agudo 29
Apendicectomia: tratamento padrão há mais de 100 anos, com 
evolução para laparoscopia, portal único e robótica. 
Antibioticoterapia: conduta não consensual, sugerida para 
alguns casos iniciais em pacientes hígidos. 
Tratamento clínico? 
Clínico: antibioticoterapia exclusiva
Conduta não consensual 
Possíveis alguns casos selecionados em fase inicial e paciente 
hígido (!?) 
Risco de insucesso e necessidade de cirurgia (em piores 
condições! Maior risco?!) 
1/3 dos pacientes necessita de cirurgia. 
Opção em casos iniciais sem complicações, na ausência de 
fecálito e em indivíduos jovens imunocompetentes, mas não 
deve ser indicado rotineiramente. 
Não deve ser usado em grávidas e sempre deve ser alertada a 
possibilidade de falha com necessidade de operação de 
urgência. 
Inicia-se com antibiótico endovenoso e, a depender da 
resposta, pode-se passar para a VO. 
Nos casos de diagnóstico duvidoso, um período de observação 
clínica pode ser útil. Sabe-se que a observação clínica continuada 
reduz o risco de apendicectomia desnecessária, sem aumento no 
risco de perfuração. Nesse período, procede-se a hidratação IV e 
analgesia. 
O uso pré-operatório de antibióticos em casos de apendicite 
não perfurada diminui infecções de ferida e a formação de 
abscessos intracavitários. 
Cirurgia: 
É o tratamento definitivo de apendicite aguda 
Apendicectomia 
Abordagem no PS: 
Abdome Agudo 30
Hidratação 
Antibiótico 
Não complicada: cefoxitina 
Outras: ceftriaxona, ciprofloxacino, associação com 
metronidazol, ampicilina… 
Retardar a cirurgia 
Analgesia, antiemético 
Cirurgia convencional: custo 
Laparoscopia: 
Recuperação precoce (?) 
Menor: dor e infecção de FO 
Maior: abscesso intra- abdominal (?) 
Melhor avaliação da cavidade abdominal 
Preferencial: mulheres, diagnóstico indeterminado, 
peritonite difusa/perfurado, obesidade… 
A incisão clássica é a descrita por McBurney. O chamado ponto 
de McBurney está situado no quadrante inferior direito, no limite 
do terço médio com o terço inferior de uma linha imaginária entre 
o umbigo e a espinha ilíaca anterossuperior. A incisão deve 
passar por esse ponto e estar oblíqua a linha. 
Abdome Agudo 31
Outras incisões possíveis são as de Rockey-Davis (transversa, 
sobre o ponto de McBurney), de Battle (paramediana, pararretal 
externa, infraumbilical a direita) e a mediana. Esta deve ser 
indicada nos casos de diagnóstico tardio, presença de plastrão 
palpável e suspeita de complicações, como fístulas para outros 
órgãos. 
O ceco deve ser identificado primeiramente. Identificado o 
apêndice cecal, realizam-se a ligadura dos vasos do 
mesoapêndice e a ligadura e a secção do apêndice na base. O 
coto cecal pode ser invaginado pela técnica de Ochsner (”bolsa 
de tabaqueiro”) ou pela Parker-Kerr. Com o advento da 
laparoscopia, tornou-se aceita a prática de apenas grampear o 
apêndice sem invaginar o coto. 
Em caso de apêndice normal no intraoperatório, deve-se 
estender a investigação procurando por divertículo de Meckel, 
salpingite aguda e doença de Crohn. 
Preconiza-se a remoção do apêndice, mesmo estando normal. 
A videolaparoscopia realizada na gestante costuma ser bem 
tolerada pela mãe e pelo feto. 
COLECISTITE E COLANGITE AGUDA 
AA Inflamatório de Causa Biliar 
Presença de cálculos na vesícula - causa mais comum 
Cálculos Biliares e Anatomia 
Grupos específicos que desenvolvem cálculos: 4 Fs - sobrepeso ou 
obesidade (fat), sexo feminino (female), idade fértil (fertility) e 40 
(forty) ou mais anos de idade. 5F: Familiar history (história familar). 
Cálculos se formam na vesícula biliar e migram para via biliar 
principal. Só quando a via biliar for doente, que pensamos que os 
cálculos se formaram na própria via biliar. 
Doença prevalente que vem crescendo com a idade e, mulheres 
tem muito mais que os homens. 
Mulheres tem mais cálculos por questão hormonal - progesterona - 
vesícula fica um pouco mais parética, funcione um pouco menos, na 
Abdome Agudo 32
segunda fase do ciclo menstrual e também durante toda a 
gestação. 
Origem: 
Na vesícula ocorre o acúmulo de bile nas refeições e a bile é 
concentrada em até 10x. 
Na via biliar principal se forma em caso de infecção crônica, 
parasitose, estenose cicatricial, corpo estranho - via biliar 
doente pode formar cálculo. 
Os cálculos biliares são feitos dos solutos em na desbalanço da 
bile. 
Bile é formada por água, sais e pigmentos biliares, colesterol e 
fosfolípides; quando ocorre algum desbalanço nesses componentes 
terá a precipitação de um desses componentes. 
Os cálculos mais comuns são de colesterol (radiotransparentes) 
Quando a pessoa perde peso ou até mesmo o colesterol do 
próprio organismo é completamente excretado pela bile. 
Paciente que “engorda - emagrece” tem uma tendência de 
formar cálculos de colesterol.
Sugestão de dar sais para dissolver o colesterol em pacientes 
que fazem bariátrica. 
Cálculos pigmentares (radiopacos): pode ocorrem quando tem 
hemólise, aumento dos pigmento na bile - anemia hemolítica, 
hiperesplenismo, cirrose hepática. 
Os cirróticos também tem cálculos em uma incidência maior. 
Os sais biliares são secretados pelo fígado e do íleo terminal são 
reabsorvidos. 
Se tem uma ressecção do ileo terminal,uma inflamação 
crônica, diarreia crônica não terá essa reabsorção - precipitação 
de cálculos, geralmente, pigmentares. 
Diminuição do círculo entero- hepático. 
Quando a vesícula biliar não se esvazia corretamente - vesícula 
bilar parética (”preguiçosa”) - a bile se concentra de forma 
Abdome Agudo 33
indefinida, onde precipita cálculos, então, ex. doença de Chagas, 
cirurgia de refluxo onde se corta o ramo hepático do vago - 
situações em que a vesícula não se contrai bem, terá uma vesícula 
que não se esvazia e tem tendência a formar cálculos. 
Causas/Grupos de Risco: 
Aumento de colesterol na bile, aumento de pigmentos, 
diminuição de sais biliares 
Disfunção hepática 
Anemias hemolíticas 
Ressecções intestinais 
Doenças inflamatórias crônicas 
Paresias - disfunções da própria vesícula, como na doença de 
Chagas. 
*O caminho das Pedras 
Cálculos se formaram na vesícula 
Observações: 
Cole = refere a bile Cisto = vesícula
Colecisto = vesícula biliar 
Colecistolitíase = cálculos na vesícula biliar
Colelitíase = cálculo biliar 
Colecistopatia = doença da vesícula biliar/correto: 
colecistopatia calculosa = doença da vesícula biliar causada 
por cálculos 
Colecistite = inflamação da vesícula biliar, que pode ser 
aguda ou crônica. 
Quando o cálculo sai da vesícula e entra na via biliar 
principal - hepatocolédoco - fala-se em litíase da via biliar 
principal ou coledocolitíase (cálculo no colédoco). 
Colecistolitíase: Cálculo na Vesícula 
Apresentação Clínica 
Abdome Agudo 34
Assintomática - mais comum 
*O melhor exame para o diagnóstico de cálculos biliares é a 
ULTRASSONOGRAFIA. 
Imagens hiperecogênicas 
Com sombra acústica posterior
Móveis a mudança de decúbito - há cálculo e não dará 
sintomas nenhum naquele momento 
Sem alterações inflamatórias 
Colecistolitíase Assintomática 
Tratamento: 
Não usa muito o tratamento clínico com ácido 
ursodesoxicólico (ursacol) - casos específicos. 
Alguns pacientes tem alto risco para desenvolver 
complicações - imunossuprimido, diabético, transplantado 
→ CIRÚRGICO. 
Pacientes jovens → melhor OPERAR 
Paciente com mais de 70 anos → chance de complicação é 
menor → NÃO OPERA 
Cálculos muito pequenos (< 0,5cm): chance de passarem 
pelo ducto cístico, migrarem para via biliar principal e 
levarem a complicações mais graves do que a inflamação 
da vesícula, como, por exemplo, pancreatite aguda, icterícia 
obstrutiva, colangite aguda. 
Abdome Agudo 35
Pacientes que tem cálculos associados a pólipos: risco 
aumentado de câncer de vesícula → CIRURGIA 
Pacientes com cálculos muito grandes (> 2 cm): chance 
maior de ter uma colecistite, cólica biliar → CIRURGIA 
Tem pacientes que não tem sintomas, mas tem alterações 
na vesícula biliar que sugere inflamação, como 
espessamento de parede; pacientes estão tendo crises sem 
sintomas → CIRURGIA - alterações ultrassonográficas 
sugerindo inflamação 
Cirúrgico - prós e contras 
Colecistectomia videolaparoscópica - 4 trocaters 
(câmera, 3 pinças - um pega vesícula, outro infundíbulo 
e outro a dissecção do hilo); disseca o ducto cístico, a 
a. cística, duplo grampeamento proximal, 
grampeamento distal e secciona os dois. Bile secretada 
normalmente, cai no intestino. 
Tira a vesícula não terá a concentração de bile entre as 
refeições - paciente pode ter uma intolerância a 
goduras ou pode ter diarreia depois que tira a vesícula. 
Vesícula ou bile são litogênicas 
Vias de acesso - laparoscopia= principal. Aberta = 
exceções (síndrome de Mirizzi)
Colangiografia intraoperatória: radiografia contrastada 
das vias biliares. Verifica anatomia (variações ou não), 
forma e calibre das vias biliares, se tem falha de 
enchimento que pode significar cálculo e se o contraste se 
esvazia adequadamente para o duodeno. 
Indicação: 
Rotina x Seletivamente 
Segurança de que não teve nenhuma lesão 
iatrogênica das vias biliares
Certeza de que não há nenhum cálculo residual 
Abdome Agudo 36
Aumenta tempo cirúrgico e custos do 
procedimento 
Seletivamente: alta chance de coledocolitíase 
(microlitíase, com passado de icterícia, colúria 
fecal ou pancreatite aguda) ou em pacientes 
que há dúvida anatômica 
Expectante - observação 
Colecistolitíase Sintomática e Colecistite 
Sintoma mais típico: depois de uma refeição gosdurosa, quando 
tem secreção de colecistocinina, tem uma contração vigorosa da 
vesícula biliar, contra uma via de saída obstruída. Contração forte e 
a vesícula não se esvazia. 
Paciente sente um aperto no epigástrio ou no HD, geralmente, 
acompanhado de vômitos biliosos e essa dor pode irradiar para 
região dorsal do lado direito. 
É uma dor em aperto, constante. 
Se o cálculo volta para o seu local - paciente para de ter sintomas. 
Colecistolitíase:
Cólica biliar 
Fisiopatologia 
Caracterização da dor 
Diagnóstico - USG vê cálculo impactado. 
Tratamento - analgésicos e antiespasmóticos 
O cálculo pode permanecer ali e não sair do local onde está 
impactado = colecistite aguda 
Colecistite Aguda
Resulta da obstrução do ducto cístico por cálculo impactado no 
infundíbulo, o que torna a vesícula inflamada e distendida. 
Mais frequentemente no sexo feminino, acima de 40 anos e 
com sobrepeso ou obesidade. 
Abdome Agudo 37
Cálculo impactado causou uma grande distensão, aumento no 
diâmetro na vesícula, sofrimento da parede isquêmico da 
vesícula biliar, pode haver delaminação da parede e edema de 
parede; e tardiamente pode ter infecção bacteriana. 
Não é um quadro infeccioso primário e, sim um quadro de 
obstrução e isquemia.
Obstrução → distensão → isquemia → inflamação da parede → 
em alguns casos, infecção tardia 
A estase aumenta a pressão vesicular e impede o fluxo 
sanguíneo e linfático, propiciando o aparecimento de isquemia. 
A inflamação, a estase e a isquemia favorecem a proliferação 
bacteriana. 
Os germes mais comumente encontrados na colecistite aguda 
são entéricos aeróbios e anaeróbios. Os aeróbios mais 
observados são: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus e 
Enterococcus faecalis, enquanto os anaeróbios frequentes são 
Peptostreptococcus, Clostridium perfringens e Bacteroides 
fragilis. 
Surge sintomas inflamatórios locais - dor a palpação, DB, dor a 
percussão → devido a inflamação da vesícula biliar 
Observação: 
Bile costuma ser estéril. 
Quadro Clínico 
Caracterização da dor - dor persistente no HD, associada a 
náuseas e vômitos. 
Febre não é comum na fase inicial da doença. 
EF: sinal de Murphy 
EF: defesa a palpação no HD 
*A alteração mais importante no EF de alguém com 
colecistite aguda é o SINAL DE MURPHY 
Ponto cístico: linha hemiclavicular, logo abaixo do 
rebordo costal direito 
Abdome Agudo 38
Faz uma palpação profunda e seguramos e pedimos 
para o paciente inspirar profudamente; quando inspira o 
diafragma baixa e a vesícula bate na mão do 
examinador, com isso, ele tem muita dor, que faz com 
que ele pare abruptamente a inspiração. 
Durante a crise, o número de leucócitos é, em média, de 
12.000/mm³, com desvio a esquerda. 
Elevações maiores dos níveis séricos de bilirrubinas, FA e 
aminotransferases não são comuns na colecistite aguda 
não complicada e devem levantar a suspeita de colangite, 
coledocolitíase ou sindrome de Mirizzi (cálculo impactado 
no ducto cístico distal que leva a compressão do colédoco). 
USG: imagem hiperecogênica, com sombra acústica posterior, 
impactado de infundíbulo, imóvel as mudanças de decúbito, COM 
ESPESSAMENTO DA PAREDE VESICULAR, e podemos ter 
delaminação da parede (sinal específico mais importante - não 
deixa dúvida de que é inflamação) e aumento dos diâmetros da 
vesícula, eventualmente, coleção perivesicular. 
TC: espessamento da vesícula, mas é menos específico. Não 
vê bem o cálculo. 
2018 (diretrizes de Tóquio) - Critérios Diagnósticos da 
Colecistite 
A. Sinais Locais de Inflamação etc. 
(1) Sinal de Murphy 
(2) Massa, dor ou sensibilidade do QSD 
B. Sinais Sistêmicosde INflamação etc. 
Abdome Agudo 39
(1) Febre 
(2) PCR elevada 
(3) Contagem elevada de leucócitos 
C. Achados de imagem 
Características de imagem características da colecistite aguda. 
Diagnóstico suspeito: um item em A + um item em B 
Diagnóstico definitivo: um item em A + um item em B+C 
Hepatite aguda, outras doenças abdominais agudas e 
colecistite crônica devem ser excluídos. 
Além de critérios diagnósticos, a colecistite aguda é 
classificada pelas diretrizes de Tóquio em: grave, quando há 
repercussão sistêmica importante; moderada, se há 
inflamação bem definida; leve, nos demais casos. 
Grau III - colecistite aguda grave: 
Associada à disfunção de qualquer um dos 
seguintes órgãos/sistemas: 
Disfunção cardiovascular: hipotensão que 
requer tratamento com dopamina acima de 5 
ug/kg/min ou qualquer dose de norepinefrina. 
Disfunção neurológica: diminuição do nível de 
consciência 
Disfunção respiratória: relação PaO2/FiO2 
abaixo de 300 
Disfunção renal: oligúria, creatinina sérica maior 
que 2 mg/dL 
Disfunção hepática: PT-INR menor que 1,5 
Disfunção hematológica: contagem de 
plaquetas abaixo de 100.000/mm³ 
Grau II - colecistite aguda moderada: 
Abdome Agudo 40
Associada a qualquer uma das seguintes 
condições: 
Contagem elevada de leucócitos - acima de 
18.000/mm³
Massa cística palpável no QSD 
Duração das queixas acima de 72 horas 
Inflamação local bem definida - colecistite 
gangrenosa, abscesso pericolecístico, 
abscesso hepático, peritonite biliar, colecistite 
enfisematosa 
Grau I - colecistite aguda leve: 
Não atende aos critérios de colecistite aguda de 
grau III ou grau II 
*Tratamento
Antibióticos - não tão eficaz 
Colecistite tem um risco de perfuração mais baixo do que a 
apendicite, por exemplo. 
Intervenção cirúrgica - PREFERENCIAL 
Precocemente 
Colecistectomia - retirada da vesícula inteira 
Laparoscopia 
Momento da indicação: precoce X tardia 
Colangiografia intraoperatória - de rotina 
Colecistostomia (drenagem da vesícula) - paciente com 
choque séptico, enfermo, idoso, poucas condições 
clínicas para ir para uma cirurgia laparoscópica, por 
exemplo, IC; pode-se optar por puncionar e esvaziar a 
vesícula biliar. Punciona - aspira e bota um dreno; 
resolve a infecção da vesícula, associada a antibiótico 
e, posteriormente, quando o paciente estabilizar pode 
indicar uma colecistectomia. 
Abdome Agudo 41
Outros tipos 
Alitiásica: ex. paciente que está em nutrição parenteral por 
muito tempo, onde tem uma bile espessa que pode acabar 
entupindo a vesícula; imunossuprimidos (HIV) - pode 
desenvolver infeção da vesícula. Mais comum em crianças ou 
em pacientes com jejum prolongado. 
Em paciente que não tem cálculo, vesícula está 
distendida, não sabe se é inflamação - dúvida: 
CINTILOGRAFIA - segue o metabolismo da bilirrubina, 
captado e excretado pela bile pelas vias biliares. 
Captação pelo fígado e excreção pelo intestino. 
Nos pacientes com colecistite aguda, não se tem a 
identificação da vesícula, mostrando que a vesícula 
está entupida. 
É mais frquente em pacientes gravemente enfermos, 
com traumatismos, queimaduras, sepse, neoplasias e 
diabetes. 
O emprego da nutrição parenteral total em hipotenspos 
que necessitam de múltiplas transfusões de sangue e 
suporte ventilatório e que estão sépticos reúne 
condições favoráveis ao desenvolvimento da coelcistite 
aguda acalculosa. 
Tratamento: antibióticos de largo espectro e 
colecistectomia ou colecistostomia com colocação de 
dreno, sendo esta preferida por ser menos invasiva e 
efetiva. 
Colecistectomia, de preferência por via 
laparoscópica, deve ser realizada em caso de 
achados sugestivos de necrose, colecistite 
enfisematosa ou perfuração. Também é indicada se 
não há melhora com 24 horas de drenagem da 
vesícula. 
Enfisematosa: muito grave - necrose gasosa (bactérias 
produtoras de gas) da vesícula biliar. Homens, idosos, 
diabéticos. EMERGÊNCIA CIRÚRGIA. 
Abdome Agudo 42
É causada por uma infecção secundária da parede da 
vesícula biliar com organismos formadores de gás 
(como Clostridium perfringens, Escherichia coli, 
Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas, 
Klebsiella)
Os pacientes afetados são muitas vezes homens, na 5a 
a 7a década de vida, com até metade dos pacientes 
com diabetes e cálculos biliares. 
Dor no QSD, náuseas, vômitos e febre baixa. 
Sinais peritoneais estão normalmente ausentes, mas a 
crepitação (pista impiratnte para o diagnóstico) na 
parede abdominal adjacente a vesícula biliar pode 
raramente ser detectada. 
Colangite = inflamação das vias biliares 
É um quadro infeccioso que tem como foco a via biliar e que 
necessita de duas condições para se instalar: presença de bactérias 
no trato biliar e obstrução parcial ou completa que cause aumento 
da pressão das vias biliares. 
Colangite Aguda- inflamação da via biliar principal 
Fatores Pedisponentes
Apresentação clínica 
Formas Clínicas:
Colangite aguda 
Colangite tóxica - supurativa 
Obstrução ao fluxo de bile → Estase → Proliferação Bacteriana → 
Colangite 
Principal causa de icterícia obstrutiva/obstrução do fluxo biliar: é 
a coledocolitíase 
A bile é inicialmente estéril, mas pode ser colonizada por via 
hematogênica ou ascendente, a partir do TGI, principalmente se 
houver algum grau de disfunção hepática, o que compromete a 
depuração bacteriana pelas células de Kupffer. Então, quando 
há alguma obstrução das vias biliares, existe um acúmulo de 
Abdome Agudo 43
bile, que pode servir como meio de cultura para o crescimento 
bacteriano. A pressão aumentada nas vias biliares faz que as 
bactérias ganhem a circulação sistêmica, comprometendo o 
estado geral. 
Os micro-organismos gram negativos mais comumente 
encontrados nas culturas de pacientes com colangite são: E. 
coli, Klebsiella, Enterobacter. Os gram positivos mais comuns 
são enterococos. 
Mais frequente ter uma colangite por cálculos do que por tumor; nos 
tumores, a colangite vem tardiamente. 
A maioria tem por translocação bacteriana do intestino, as bactérias 
chegam pela circulação portal e são destruídas pelas células de 
Kuffer hepática; se tem uma disfunção hepática, mal funcionamento 
pode acontecer que você terá uma maior proliferação bacteriana 
naquela região. 
*Tríade de Charcot 
Icterícia 
Dor abdominal 
Febre alta com calafrios 
Colangite tóxica/supurativa aguda: permanece a tríade de 
Charcot + 2 fatores encontrados no choque séptico: alteração 
do nível de consciência e choque (insuficiencia cardiovascular) 
*Pêntade de Reynolds: quadro de sepse grave 
Tríade de Charcot + 
Hipotensão 
Alteração consciência 
Nos pacientes com a tríade de Charcot e alteração bioquímica 
hepática, pode-se realizar direto a CPRE com drenagem da via biliar. 
Se há sinais e sintomas sugestivos de colangite aguda, mas sem a 
tríade de Charcot, a USG abdominal é o exame de eleição. 
CPRE deve ser feita em até 24 horas se há dilatação ou 
cálculos. 
Abdome Agudo 44
Se a suspeita de colangite aguda se mantém, mas a USG é 
negativa, deve ser realizada colangiorressonância para 
provável visualização de cálculos pequenos perdidos a USG. 
Entre aqueles com coledocolitíase complicada com colangite, 
devem-se introduzir antibióticos de largo espectro (IV dirigido as 
bactérias entéricas) e realizar CPRE com esfincterotomia e 
retirada dos cálculos. 
De 70 a 80% dos pacientes respondem a terapia conservadora, 
deixando-se a drenagem, nesse caso, de maneira eletiva em 24 
a 48 horas, para que a CPRE seja feita por um médico 
experiente. Caso não haja melhora em 24 horas, é requerida 
descompressão de urgência. 
Tratamento 
Antibioticoterapia: cobrir gram - e anaeróbios → tratar depois a 
causa 
Paciente com colangite tóxica tem que ter a drenagem das vias 
biliares. 
Drenagem da via biliar 
Endoscópica (CPRE- Colangiopancreatografia retrógrada 
endoscópica) 
Punção transparieto-hepática: pacientes estenoses 
cicatriciais, principalmente em parte alta davia biliar; não 
pode usar em pacientes com ascite. 
Cirurgia (laparoscópica ou aberta) 
Tratamento da causa! 
Tratamento da Colangite Tóxica/supurativa - dor abdominal 
persistente, febre acima de 39°C, hipotensão mesmo com 
ressucitação adequada e confusão mental. 
Expansão volêmica - paciente hipotenso 
Antibioticoterapia
Droga vasoativa 
Drenagem biliar imediata 
Abdome Agudo 45
Cirúrgica 
Endoscópica 
Por radiologia intervencionista 
Tratamento da causa pode ser postergado
Abscesso em vias biliares → sepse grave → complicações 
Causa pode-se tratar depois, principal é tratar a infecção. 
Conduta na Colangite Aguda 
DIVERTICULITE AGUDA 
Mão colocada em flanco, FIE. 
Diverticulum: pequeno desvio do trajeto normal 
VERDADEIROS versus FALSOS 
Os verdadeiros tem todas as camadas da alça intestinal e os falsos 
não. 
CONGÊNITOS versus ADQUIRIDOS 
Os divertículos do cólon são divertículos falsos e adquiridos. 
Fisiopatologia: 
Estrutural: 
Parede cólica: mucosa, submucosa, muscular, circular, 
longitudinal - taenia coli (formação das camadas longitudinais 
da musculatura), serosa 
Falsos divertículos - surgem por causa de uma Hipertrofia da 
camada muscular
Abdome Agudo 46
Região entre as tênias, especialmente entre a borda lateral da 
tênia contra a mesocólica há áreas de fraqueza; junto com essa 
área de fraqueza e aumento da elastina vai fazendo com que se 
perda a elasticidade da alça ao longo do tempo, começa a ter 
áreas de fraqueza e surgir herniações/invaginações, onde não 
há parede muscular, terá mucosa, submucosa e serosa. 
Aumento da elastina 
Nas áreas de fraqueza, onde entras os vasos para nutrir essa 
mucosa, devido a presenção de pressão intraluminal, há essa 
eventração/herniação. 
Funcional: 
Pressão intracólica aumentada 
Motilidade basal e propulsiva aumentada 
Lúmen estreito e contrações segmentares 
Se tem uma tubulação e o calibre dela for pequeno, com 
pressão aumentada, terá áreas de pressão maior; se tem uma 
área do cólon que é uma área que fica com calibre menor e tem 
contrações intensas terá pressões muito aumentadas dentro 
desse tubo e dentro dessa área com pressão aumentada, se 
tiver áreas de fraqueza, os divertículos surgem. 
Conceitos: 
Diverticulose: presença de divertículos 
Doença diverticular: divertículos com sintomas associados 
Diverticulite: processo inflamatório relacionado aos divertículos 
Epidemiologia: 
Idade: 
Prevalência < 2% em menores de 30 anos 
>75% em pacientes com mais de 80 anos 
Dieta: 
Pobre em fibras, frutas e vegetais 
Rica em carnes vermelhas, godura e açúcar 
Abdome Agudo 47
Grande parte dos indivíduos com doença diverticular, estão com 
sobrepeso, acima do peso e são até mesmo obesos. 
Localização: 
60% cólon sigmoide 
40% envolvimento de outros segmentos 
Cólon desecendente 
Cólon transverso 
Cólon ascendente 
Distribuição que tem um pouco a ver com ocidentais - cólon direito 
mais frequente 
Patologia: 
Forma Hipotônica: 
Camada muscular delgada, hipotrófica 
Maioria dos casos 
Mais em idosos 
Complicação sangramento (óstio largo) 
Mais presentes em cólon direito 
Forma Hipertônica: 
Camada muscular espessa, hipertrófica 
Mais jovens, constipados 
Diverticulose universal 
Abdome Agudo 48
Complicação: diverticulite (óstio estreito) - impacta → isquemia 
Mais presentes em cólon esquerdo 
Reto: não tem divertículos - devido a sua conformação anatômica e 
suas paredes musculares muito mais fortes. 
Divertículos: 
Na maioria das vezes assintomáticos 
Sintomas 10-20%
Fisiopatologia: 
Diverticulite Aguda: 
*Fisiopatologia: 
Microperfuração 
Extravasamento fecal 
Contaminação vs resposta do hospedeiro: 
Inflamação mínima 
Abscesso 
Perfuração 
Fístulas 
Obstrução 
Diverticulo é mais comum no lado esquerdo. 
Abdome Agudo 49
Pode-se ter um abscesso mesentérico, perfuração livre, 
abscesso pericólico. 
Quadro Clínico: 
Dor abdominal 
Localização em FIE/flanco esquerdo 
Defesa local 
Febre (febrícula) persistente 
Dor a descompressão 
Irradiação 
Inflamação de outros órgãos - ex. bexiga que está aderida a 
região de diverticulite, pode-se ter disúria, sensação de 
urgência urinária. 
Formação de massa abdominal - edema na região ou formação 
de abscesso 
Peritonite generalizada - perfuração em peritônio livre terá uma 
diverticulite generalizada. 
Diverticulite não complicada: 
Abdome Agudo 50
Dor em FIE e febre persistente 
EF: defesa e peritonite no QIE 
Quadro discreto, sem sinais de perfuração ou abscesso 
Apresentação localizada e apresenta boa resposta ao uso 
de analgésicos, antibióticos ocasionalmente, e repouso 
intestinal. 
Diverticulite complicada: 
Formação de abscessos, perfurações ou fístulas 
Abscessos localizados: febre, piora do estado geral e 
peritonite localizada 
Peritonite purulenta ou fecal: AA, com sinais clássicos de 
irritação peritoneal difusa, além de febre e sinais sistêmicos 
inflamatórios e infecciosos e até mesmo sepse. 
Pode ocorrer fístulas, sendo a colovesical a mais comum. 
Nesses casos, observam-se pneumatúria e infecção 
urinária que não respondem ao tratamento clínico. 
Diagnóstico: 
Quadro clínico e laboratorial (leucocitose) 
Exames laboratoriais, como hemograma completo, devem ser 
colhidos, assim como análise da urina, em caso de sintomas 
urinários, e eletrólitos gerais, em caso de diarreia, vômitos ou 
alteração do estado geral. 
TC abdome 
Achados: 
Espessamento (inflamatório) de paredes do cólon 
(maior que 4 mm) 
Aumento na densidade das partes moles na gordura 
pericólica secundário a inflamação e presença de 
divertículos colônicos 
Borramento da gordura do mesocólon 
Líquido livre ao redor de alça 
Abdome Agudo 51
Ar livre fora de alça - microperfuração 
Aderências a outras estruturas 
Visualiza eventuais fístulas e processos inflamatórios 
em órgãos adjacentes 
RX em complicações 
RX abdome com cúpulas: 
3 posições 
Observar cúpulas diafragmáticas - verificar se tem 
pneumoperitônio. 
Sinais de obstrução
*Recomendada TC 
Presença e local do abscesso 
Comprometimento de outros órgãos 
Seta amarela - induração da gordura perissigmóidea; seta verde- 
espessamento de meso; setas vermelhas - divertículos. 
Abdome Agudo 52
Guia para drenagem de coleções 
Sensibilidade: 93-98% 
Especificidade 75-100%
*O exame padrão-ouro é a TC de abdome e pelve, que 
confirma a presença do processo infeccioso, detecta o processo 
inflamatório intestinal e a presença de abscessos, além de 
demonstrar borramento de mesentério nos processos 
inflamatórios localizados e afastar outras hipóteses 
diagnósticas. 
USG tem a capacidade de avaliar o espessamento do cólon, 
assim como de visualizar coleções intraperitoneais, porém tem 
limitação em obesos e, apesar de não oferecer os riscos da 
radiação e do contraste, é operador- dependente e tem menor 
acurácia. 
*Colonoscopia 
Não deve ser realizada na fase aguda, pelo risco de 
perfuração 
Aguardar 1 a 2 meses da crise para excluir câncer colorretal 
em doentes que não tenham este exame recente 
Avaliar bem a necessidade do exame
Exame recente anterior? 
Condições clínicas? 
Qual a intenção? 
Acima de 50 anos - descartar neoplasia 
*Classificação de Hinchey 
I: abscesso pericólico (microabscesso) - junto a alça intestinal (ao 
divertículo que o causou)
II: abscesso a distância localizado (retroperitoneal - entre as alças e 
pélvico) - a distância do divertículo 
III: peritonite difusa purulenta - diverticulite generalizada purulenta 
IV: peritonite difusa fecal - quadro de perfuração em peritônio livre 
Abdome Agudo 53
Radiológica (classificação de Kaiser) 
IA - bolhas de ar pericólicas, pouco líquido, sem abscesso - 
quadro inicial 
IB - abscesso < 4 cm 
IIA - abscesso > 4 cm 
IIB - ar livre a mais de 5 cm da alça inflamada - ar ou 
coleção a distância 
III - líquido difuso sem ar livre a distância - peritonite 
purulenta
IV - ar livre a distância - perfuração 
Tratamento:Hinchey I - antibiótico oral ou EV 
Internação hospitalar para jejum, hidratação, 
antiespasmódicos, antibióticos (cobertura para gram 
negativos e anaeróbicos) e observação por 48 a 72 horas. 
Hinchey II - drenagem do abscesso + antibiótico EV 
Falha no tratamento clínico de um abscesso pequeno ou 
presença de grande coleção pélvica que demanda 
drenagem, a qual pode ser feita preferencialmente por meio 
de radiologia intervencionista ou com abordagem cirúrgica. 
Hinchey III - cirurgia - ressecção cirúrgica 
Primeira imagem superior - I; Segunda imagem superior - II; Primeira imagem 
inferior - III; Segunda imagem inferior - IV. 
Abdome Agudo 54
Hinchey IV - cirurgia - ressecção do segmento acometido e 
cirurgia de Hartmann preferencialmente por laparotomia 
Paciente só está com dor ou não tem abscesso, não é Hinchey 
nenhum. 
Quando há necessidade de drenagem do abscesso (Hinchey 
II), deverá ser considerada cirurgia de forma eletiva, após 
resolução do processo agudo. Outros critérios de indicação 
cirúrgica são presença de complicações, como fístulas, 
estenose segmentar, perfuração e hemorragia, pacientes 
imunossuprimidos e impossibilidade de exclusão de câncer. 
É de extrema importância avaliar sinais de acometimento do 
aparelho urinário, como disúria, fecalúria ou pneumatúria, 
sugestivos de fistulização (fístula ocorre em 20% dos pacientes 
com indicação de tratamento cirúrgico, sendo mais comim para 
a bexiga); além disso, também se deve realizar o exame do 
aparelho genital feminino, que pode revelar saída de material 
fecal pela vagina ou abaulamento do fundo de saco nos casos 
de abscesso pélvico. 
Crise Aguda 
Clínico: 
Ambulatorial 
Hospitalar 
Cirúrgico: 
Drenagem 
Ressecção 
Clínico Ambulatorial → Quadros Leves (indivíduos que 
estão estáveis, sem sinais de manifestações sistêmicas) 
Dieta líquida - repouso sobre alça intestinal 
Antibióticos (mínimo 7-10 dias) - não é obrigatório 
Analgésicos 
Anti-inflamatórios - melhorar a dor 
Clínico Hospitalar 
Abdome Agudo 55
Jejum 24-48 horas, normalmente faz-se uma dieta mais 
restrita e mais leve 
Antibióticos parenterais 
Hidratação 
Analgesia 
Sintomáticos 
Observação da evolução 
*Invasivo não - cirúrgico: Hinchey I e II
Punção ou drenagem de abscesso 
Drenagem Percutânea: guiada com USG 
ATB parenteral 
Observação da evolução 
Tratamento cirúrgico eletivo 
Cirúrgico: 
Hinchey III e IV, ou falha do tratamento conservador 
Limpeza por videolaparoscopia e drenagem - maior 
reicidiva 
Ressecção e anastomose 
Operação de Hartmann: ressecção sem anastomose 
Tratamento Cirúrgico
Urgência: 
Hinchey III 
Hinchey IV 
Abdome Agudo 56
Sigmoidectomia/hemicolectomia esquerda 
Lavagem da cavidade por videolaparoscopia e 
drenagem 
Ressecção do Sigmoide 
Operação de Hartmann: peritonite secundário a diverticulite 
Anastomose Primária
Fundamentado: 
Estado geral do paciente 
Experiência do cirurgião 
Condições cirúrgicas locais 
Recidiva: 
Nova crise → até 30% 
90% das recidivas até 5 anos 
Abdome Agudo 57
Em geral, é na primeira crise grande possibilidade de 
perfuração 
Risco muito pequeno de perfurações nas crises 
subsequentes 
Eletivo: 
Após uma crise complicada (abscesso, obstrução ou 
fístula) 
Após crises sucessivas necessitando de hospitalização 
Incapacidade de excluir doença neoplásica 
O tratamento cirúrgico eletivo visa melhora da 
qualidade de vida 
Realizada de 6 a 8 semanas após a crise 
Imunossuprimidos - deve ser feita 
Jovens? - se tem crises sucessivas entra na indicação 
NÃO HÁ INDICAÇÃO DE CIRÚRGIA ELETIVA 
PROFILÁTICA PARA CRISES 
Outras Complicações: 
Fístulas: 
Externas: colocutâneas 
Internas: colovesicais, colovaginais, coloentéricas 
*12% dos casos: colovesical 
*Pneumatúria: quadro clínico - indivíduo percebe a saída 
de ar na urina 
Fecalúria: percebe resíduos alimentares ou de fezes na 
urina 
Infecção urinária da repetição - contaminação contínua 
da bexiga 
Tratamento cirúrgico 
Fístula Colovesical: 
Abdome Agudo 58
Estenoses - quando tem quadros inflamatórios sucessivos que 
leva a uma constricção e estenose da alça intestinal. 
Tendências Atuais: 
Incidência crescente pela longevidade da população 
Tendência atual maior para tratamento conservador 
Admite-se o tratamento sem antibióticos em pacientes 
selecionados 
Não obrigam o uso de antibióticos desde que não haja 
manifestações sistêmicas ou sépticas
Abordagens menos invasivas ganham espaço e mostram-se 
seguras 
Cirurgia em casos graves e pacientes persistentemente 
sintomáticos 
Observação: 
Diverticulite aguda com perfuração livre, denota pneumoperitônio - 
procedimento cirúrgico de urgência (laparotomia exploradora). 
PANCREATITE AGUDA 
Inflamação do pâncreas previamente normal, pois se o pâncreas ja é 
alterado (alterações estruturais), está falando de uma pancreatite 
crônica agudizada. 
Ar na bexiga. 
Abdome Agudo 59
Paciente pode desenvolver grande resposta inflamatória sistêmica, 
pode desensenvolver insuficiência de múltiplos órgãos. 
Processo inflamatório agudo do pâncreas com envolvimento variável de 
tecidos regionais ou sistemas orgânicos remotos. 
Fisiopatologia: 
Depois de desencadeada a inflamação no pâncreas terá uma 
retroalimentação. 
Autodigestão: libera mais enzimas, que vão digerir mais ainda o 
pâncreas e tecidos peripancreáticos. 
Etiologia: 
Litíase biliar (40 a 70%) 
Cálculo está na vesícula biliar sai vai para o ducto cístico e 
colédoco; chega no colédoco passa pela papila e vai para o 
duodeno. Nessa passagem cria-se uma hipertensão canalicular 
transitória que ativa as enzimas pancreáticas levando a 
pancreatite aguda. 
Se tiver um cálculo impactado na papila, o paciente terá 
icterícia obstrutiva - menos comum 
Trata o cálculo na vesícula para evitar que tenha outras crises e 
não na via biliar principal - na maioria das vezes. 
O risco de desenvolver pancreatite aguda nos pacientes com 
litíase biliar é maior nos homens, mas a incidência é maior nas 
mulheres (maior prevalência de litíase). 
Abdome Agudo 60
Cálculos menores que 5 mm tem risco maior de pancreatite do 
que os maiores (passagem pelo ducto cístico mais provável e 
obstrução da ampola). 
Alcoólica (25 a 35%): > 50 g/dia por mais de 5 anos
O álcool induziria alterações neurológicas de abertura do 
esfíncter de Oddi, aumentando a pressão intrapancreática. 
Também poderia colaborar para a formação de “rolhas 
proteicas” responsáveis pela obstrução de microductos 
pancreáticos e, finalmente, levaria ao aumento da lesão por 
estresse oxidativo - lesão direta dos ácinos que acarretam 
ativação das enzimas pancreáticas e lesão. 
Não é o etilismo crônico, e sim a libação alcóolica que 
desencadeia pancreatite aguda. 
Hipertrigliceridemia: > 1000 mg/dL 
Neoplasia 
Outras: 
Medicamentosa 
Azatioprina, estrogênios, furosemida, metronidazol, 
pentamidina, tetraciclina, tiazida, sulfametoxazol- 
trimetroprima, ácido valproico. 
Reações imunológicas: sulfonamidas 
Efeito tóxico direto: diuréticos, sulfonamidas 
Acúmulo de metabólicos tóxicos: ácido valproico, 
pentamidina, tetraciclina 
Isquemia: diuréticos, azatioprina 
Trombose intravascular: estrogênio 
Aumento da viscosidade do suco pancreático: diuréticos e 
esteroides 
Acetaminofeno 
Alfametildopa 
Procainamida 
Abdome Agudo 61
Doenças metabólicas: hipercalcemia, hiperparatireoidismo 
Hipercalcemia: depósito de cálcio nos ductos pancreáticos. 
Idiopática 
Lama biliar e microlitíase são encontradas em 20 a 40% 
dos casos em que a causa não é conhecida. 
Trauma abdominal fechado com lesão do pâncreas é a principal 
causa de pancreatite aguda em crianças. A lesão causa liberação de 
suco pancreático, rico em enzimas digestivas, causando inflamação 
peritoneal local ou retroperitoneal. Geralmente, há história de choque 
direto ao tronco sobre o abdome superior, como na lesão do “guidom 
da bicicleta”, acidentes automobilísticos ou queda de grande altura. 
Síndrome“do tanque de levar roupa” é como ficou conhecida a 
série de traumatismos em crianças causados por acidentes 
domésticos com o tanque de lavar roupas, que ocorrem quando 
este, mal fixado, cai sobre a criança que se debruça sobre ele. 
Causas
Metabólicas
Álcool, drogas, hiperlipoproteinemia, hereditariedade,
hipercalcemia, veneno de escorpião
Causas
Mecânicas
Colelitíase, CPRE, pós-operatória, obstrução do ducto de
Wirsung, pós-traumática, obstrução duodenal
Causas
Vasculares
Hipotensão, poliarterite nodosa, pós-operatório cardíaco,
ateroembolismo
Causas
Infecciosas
Vírus (caxumba, coxsackie, hepatite B, citomegalovírus,
varicela-zóster, herpes- simples, HIV), Fungos (Aspergillus),
Bactérias (Mycoplasma, Legionella, Leptospira, Salmonella),
Parasitas (Toxoplasma, Cryptosporidium, Ascaris).
Conceitos: 
Tipos: 
Pancreatite intersticial edematosa 
Pancreatite necrotizante - grave 
Estéril 
Infectada - necrose infectada = prognóstico muito pior. 
Necrose: 
Tecido pancreático 
Abdome Agudo 62
Tecido extrapancreático 
Ambos 
Fase: 
Aguda: < 1 semana 
Pancreatite necrotizante na primeira semana tem 
insuficiência orgânica, uma síndrome de resposta 
inflamatória sistêmica importante (falência de múltiplos 
órgãos - IR, insuficiência respiratória, insuficiência 
cardiovascular - choque) = resposta inflamatória 
exacerbada = GRAVIDADE 
1 a 2 semanas 
Resposta a agressão inflamatória inicial 
Tardia: > 1 semana 
A partir da 2a semana de pancreatite o que aparece são 
complicações locais, necrose infectadas, abscessos 
pancreáticos/peripancreáticos, pseudocistos - GRAVIDADE. 
>1 semana 
Complicações locais 
Classificação Clínica: 
Leve: sem insuficiência orgânica e sem complicação local 
Grave moderada: só complicação local e insuficiência orgânica 
transitória. 
Grave: insuficiência orgânica mais de 48 horas. 
Pancreatite Intersticial Edematosa: 
Edema do pâncreas 
Líquido peripancreático 
Inflamação do tecido peripancreático 
Pancreatite Necrotizante: 
5 a 10% 
Abdome Agudo 63
TC precoce (ruim para o prognóstico e não para o diagnóstico) 
→ subestimada. Não consegue identificar a necrose. Esperar 
de 5 a 7 dias para uma melhor delimitação, entre o que é 
necrose e o que não é. 
Exame indicado para a identificação da necrose é a TC com 
contraste. 
Tecido pancreático, extrapancreático ou ambos 
Evolução: estéril ou infectada, reabsorção ou coleção 
Quadro Clínico: 
Dor Abdominal*: 
Dor epigástrica/abdome superior - pode ser em faixa 
Irradiação dorsal, tórax ou flancos 
Intensidade e localização não tem relação com gravidade 
Dor pode ter alívio parcial quando o paciente se senta e inclina 
o corpo para frente 
Náusas e vômitos (incoercíveis) 
Todo paciente que tem epigastralgia com vômitos importantes deve 
levantar a hipótese de pancreatite aguda 
Forma grave: 
SIRS/sépsis 
Instabilidade hemodinâmica, IRA, insuficiência respiratória etc 
EF: 
Pode haver dor abdominal a palpação no epigástrio ou mais difusa. 
Distensão abdominal e ruídos hidroaéreos diminuídos podem ser 
secundários a inflamação que ocorre no ílio. 
Casos mais graves: acompanhados de sinais de choque e 
insuficiência orgânica, como desidratação, taquicardia, hipotensão e 
taquidispneia (inflamação do diafragma pela pancreatite, por 
derrame pleural ou pela síndrome da angústia respiratória do 
adulto), resultantes de processo inflamatório sistêmico (pancreatite 
aguda grave). 
Abdome Agudo 64
Sinais de hemorragia retroperitoneal: 
Sinal de Grey- Turner: equimoses nos flancos 
Sinal de Cullen: equimose periumbilical 
Sinal de Fox: equimose na região inguinal e base do pênis 
Atitude genupeitoral ou de prece maometana é considerada posição 
antálgica (para aliviar a dor)
Exames Laboratoriais: 
Enzimas pancreáticas: amilase ou lipase.
Amilase é a menos específica - pode subir com alterações do 
intestino, alteração das glândulas salivares. Sobe um pouco 
Abdome Agudo 65
mais rápido do que a lipase. Amilase é rapidamente eliminada 
na urina. 
Lipase: demora mais para subir, mais específica e se mantém 
por mais tempo. 
Amilase ou lipase isoladas não fazem diagnóstico de pancreatite 
aguda 
1/5 dos pacientes tem amilase normal 
Amilase: 
Aumento de algumas horas (6 a 12 horas após o início da dor) 
e diminuição de 3 a 5 dias 
Pode ser normal em pancreatite alcoólica e hipertrigliceridemia 
São condições que cursam com elevação da amilase: 
Parotidite 
Cânceres de pulmão, pâncreas e ovário 
Cistos ovarianos 
Acidose metabólica 
Feocromocitoma 
Timoma 
Circulação extracorpórea 
Úlcera gástrica perfurada 
Isquemia mesentérica 
IR 
Ruptura de esôfago 
Obstrução intestinal 
Gravidez tubária 
Drogas: morfina 
Trauma cranioencefálico com hemorragia 
Endoscopia digestiva alta 
HIV 
Abdome Agudo 66
Lipase: 
Mais específica e mantém elevação por mais tempo 
Aumenta após 4 a 8 horas do início do quadro, com pico em 24 
horas, e volta a normalizar-se em 8 a 14 dias. 
A lipase se mostrou mais sensível e específica do que a 
amilase, especialmente após o primeiro dia de internação. 
No caso de elevação persistente, deve-se pensar na formação 
de pseudocisto. 
O peptídeo ativador de tripsinogênio (TAP) pode ser útil na 
detecção precoce da pancreatite e um perditor de pancreatite aguda 
grave. 
*Diagnóstico: 
Maior ou igual 2 critérios 
Dor abdominal consistente com pancreatite aguda 
Amilase e/ou lipase maior ou igual 3 x o limite máximo normal 
Achados característicos de imagem - TC para diagnóstico 
Exames Complementares: feito o diagnóstico (sempre com exames 
complementares- não consegue diagnosticar somente com a clínica) 
Exames de Sangue 
Provas inflamatórias: hemograma e PCR - tem relação com a 
gravidade na fase aguda (leucócitos e PCR) 
PCR > 150 mg/dL nas 48 horas iniciais estão associados a 
pancreatite grave. Os níveis muito elevados indicam alta 
chance de necrose do pâncreas, portanto refletem 
complicações locais. 
Pesquisa de distúrbios hidroeletrolíticos (todos os pacientes que 
estão vomitando): Na, K, U, Cr, gasometria 
Ureia e Creatinina: preditor de mortalidade, em que cada 
aumento de 5 mg/dL nas primeiras 24 horas 
Enzimas hepáticas e pancreáticas 
Enzimas cardíacas? - DD 
Abdome Agudo 67
Exames de urina? - DD 
Urina 
Exames de Imagem 
Raios X 
USG*: pede para todo mundo sem diagnóstico etiológico → 
pesquisar a etiologia mais comum que é o cálculo biliar. 
Rastreamento de complicações 
TC 
RNM 
ECG? 
*Classificação de Gravidade 
Critérios de Ranson* (mais cai na PROVA) 
Pessoa mais velha, pessoa com resposta inflamatória sistêmica 
mais intensa, insuficiência pancreática ou endócrina com 
elevação da glicemia e duas enzimas intracelulares que se 
elevam quando tem necrose = gravidade. 
Hematócrito cai mais de 10%, porque o paciente chegou super 
desidratado ou está com hemorragia (pancreatite necro 
hemorrágica) = grave nas duas situações. 
IR mantida após 48 horas = piora 
Abdome Agudo 68
Acidose metabólica após 48 horas 
PaO2 = insuficiência respiratória 
3 para cima = pancreatite aguda grave 
1 ou 2 = leve 
Classificação de Balthazar 
Avalia aspecto do parênquima pancreático e a presença de 
coleções. 
Doença grave se pontuação maior que 6. 
Preve a possibilidade de morbidade e mortalidade desses 
pacientes 
Balthazar A: pâncreas normal 
Balthazar B: pâncreas edemaciado - aumento do volume do 
pâncreas 
Balthazar C: edema peripancreático 
Balthazar D: 1 coleção peripancreática 
Balthazar E: 1 ou mais coleções peripancreáticas ou presença 
de bolha de gás (= infecção da necrose) 
Abdome Agudo 69
Balthazar- Ranson: grau da pancreatite aguda + porcentagem 
de necrose 
Quanto menos alteração local tiver, menos grave e mais leve é 
a pancreatite.
Paciente com pâncreas sem necrose são menos grave e 
paciente com necrose < 30% (pouco mais grave), com necrose 
entre 30-50% (pouco mais grave) e > 50% (mais graves). 
Classificação Atual 
 Pancreatite agudaintersticial: aumento focal ou difuso do 
pâncreas com acentuação homogênea ou minimamente 
heterogênea do parênquima após infusão do contraste venoso. 
Borramento da gordura peripancreática. 
Necrose pancreática: áreas focais ou difusas de parênquima 
pancreático inviável, associado a necrose da gordura 
peripancreática. TC com áreas não captantes de contraste 
venoso maiores que 3 cm ou correspondendo a mais de 30% 
do parênquima. A necrose pode ser estéril ou infectada. 
Pancreatite aguda leve: mínima disfunção orgânica, com 
recuperação sem complicações 
Pancreatite aguda grave: associada a disfunção orgânicas e/ou 
complicações locais - necrose, abscesso ou pseudocisto. 
Disfunção orgânica é entendida como a presença de choque, 
insuficiência respiratória, IR, sangramento gastrointestinal, 
CIVD ou hipocalcemia grave. 
Abdome Agudo 70
Coleções líquidas peripancreáticas: extravasamento de 
secreção pancreática para as regiões anteriores ao espaço 
periirrenal e outras regiões peripancreáticas. Podem ocorrer na 
pancreatite intersticial bem como na necrosante. 
Pseudocisto pancreático: formação cística estéril contendo suco 
pancreático revestido por uma parede fibrótica não epitelizada 
observada ao menos 4 semanas após o início da pancreatite 
aguda. 
Abscesso pancreático: contaminação do pseudocisto ou área 
de necrose com liquefação secundária 
Quanto maior a inflamação, maior a repercussão sistêmica na 
1a semana e complicações locais a partir da 2a semana. 
Outros Critérios de Gravidade 
PCR > 150 - após 48-72 horas (maior a resposta inflamatória > 
a gravidade)
APACHE II - critério de gravidade para todos os pacientes da 
UTI, envolve todos os sistemas orgânicos. Acima de 8 = pior 
prognóstico 
É um critério geral de mortalidade para pacientes em UTI, 
não sendo específico para pancreatite. 
Avalia temperatura, PAM, FC e FR, pH ou BIC arterial, 
sódio, potássio, hematócrito, leucócitos, idade, escala de 
Gasgow e problemas crônicos de saúde (cirrose, ICC, 
doença pulmonar obstrutiva crônica, IRC dialítica, 
imunossupressão). 
Apenas balanço negativo > 2000 mL 
Escore de Glasgow 
Variáveis Não Sim
PaO2 abaixo de 59,3 mmHg 0 1
Idade acima de 55 anos 0 1
Leucócitos > 15.000/uL 0 1
Cálcio < 8 mg/dL 0 1
Ureia > 44,8 mg/dL 0 1
Abdome Agudo 71
DHL > 600 UI/L 0 1
Albumina < 3,2 g/dL 0 1
Glicose > 180 mg/dL 0 1
Escore de Disfunção de Órgãos de Marshall 
Considera o número de sistemas orgânicos envolvidos e o 
grau de disfunção. 
Avalia o sistema respiratório por meio da fração PaO2/FiO2, 
o renal pela creatinina sérica e o cardiovascular pela 
pressão arterial. 
Ocorre resposta pressórica e volume e pH 
Graduação de 0 a 4: escore maior que 2 em qualquer 
sistema define presença de falência de órgão 
Outros exames laboratoriais também preditores de gravidade 
são: citocinas inflamatórias, interleucina 6 (IL-6), PCR, 
fosfolipase A2, elastase polimorfonuclear e tripsina 
imunorreativa 
SOFA:
Mede a disfunção de grandes órgãos por meio de um 
cálculo, sendo computados nas primeiras 24 horas após a 
admissão e a cada 48 horas após isso. 
Valores acima de 7 estão associados a alta mortalidade na 
pancreatite aguda 
Mediadores de disfunção de órgãos do escore SOFA
Sistema
Respiratório
Relação PaO2/FiO2
Sistema
Cardiovascular
Quantidade de droga vasoativa necessária
para prevenir a hipotensão
Sistema
Hepático
Nível de bilirrubina
Sistema de
Coagulação
Concentração de plaquetas
Sistema
Neurológico
Escala de coma de Glasgow
Abdome Agudo 72
Sistema Renal Cr ou debito urinário
*São indicativos de pancreatite grave: SOFA > ou = a 8; 
APACHE II > ou = a 8 e Ranson > ou = a 3. 
*Amilase e lipase não tem valor prognóstico - valor somente 
para diagnóstico 
Exames Complementares: 
Exames Laboratoriais 
Amilase (6 horas) 
Lipase 
Cálcio 
Enzimas hepáticas: TGP > 150 UI/L - valor preditivo positivo 
para diagnóstico de pancreatite biliar. 
Hemograma: sua elevação é sinal de mau prognóstico, já que 
reflete sequestro de líquido para o terceiro espaço. 
Função renal 
Marcadores inflamatórios e de necrose 
Eletrólitos 
Triglicérides: sua concentração alta pode reduzir falsamente os 
níveis de amilase, além de valer como pesquisa de etiologia. 
Gasometria arterial: avalia o comprometimento pulmonar 
Cálcio sérico: a hipocalcemia é um achado que decorre da 
saponificação do cálcio circulante pela gordura peripancreática 
necrosada e, por esse motivo, tem relação com a gravidade do 
caso (Ca < 7 mg/dL = pior prognóstico). 
Exames de Imagem 
TC com contraste EV 
Nem todos os pacientes com PA precisam de TC; aqueles 
sem sinais de PA grave que rapidamente melhoram 
usualmente não precisarão de TC 
Indicada após 48 horas sem melhora 
Abdome Agudo 73
Para classificação adequada, 5-7 dias - para prognóstico 
Edema, necrose, abscesso, complicações 
Solicitada preferencialmente após 48 a 72 horas, em todos 
os indivíduos com pancreatite aguda grave, para 
identificação de áreas mal perfundidas sugestivas de 
necrose e confirmação da suspeita de pancreatite 
necrosante. 
Capaz de diagnosticar complicações, como coleções e 
pseudocistos. 
RX
Descartar quadros perfurativos pela presença de 
pneumoperitônio 
Pancreatite - sinais inespecíficos:
Distensão de alça de delgado - alça - sentinela 
Dilatação cólon D 
Derrame pleural a Esquerda* - pede enzima 
pancreática, pois pode ser pancreatite 
Aumento do arco duodenal 
Sinal de Gobiet: distensão do cólon transverso em 
razão de sua infiltração 
Sinal do Cut off no cólon: distensão gasosa dos ângulos 
hepático e esplênico e presença de gás no transverso. 
Elevação do hemidiafragma 
Atelectasias basais 
Infiltrado pulmonar ou síndrome da angústica 
respiratória aguda 
USG 
Pesquisa de colelitíase - causa principal 
Avaliação de coleções 
Má avaliação do pâncreas 
Abdome Agudo 74
RNM 
Melhor na fase aguda para coleções heterogêneas 
Pacientes com alergia ao iodo 
Indentificação de coledocolitíase 
Ecoendoscopia 
Melhor na fase aguda para coleções heterogêneas, 
microlitíase e lesões periampulares (que não aparece no 
USG) 
CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) 
Não utiliza para a investigação 
Semanas após a resolução do surto agudo 
Pesquisa de colelitíase 
Pesquisa de alterações nos ductos 
Para terapêutica por meio da papilotomia e/ou extração de 
cálculos, quando houver icterícia ascendente ou colangite 
associada. 
Complicações: 
As causas de mortalidade nas duas primeiras semanas são 
relacionadas a síndrome da resposta inflamatória sistêmica. 
Pulmonar
Atelectasia, derrame pleural e síndrome da angústia
respiratória na fase aguda da pancreatite, em razão do
quadro de síndrome da resposta inflamatória sistêmica.
Renal
O sequestro de fluidos que ocorre na fase aguda da
pancreatite leva a depleção do volume intravascular,
podendo cursar com IRA pré-renal
Cardíaco
Falência aguda do miocárdio em decorrência do processo
inflamatório agudo
Metabólico
Hiperglicemia em decorrência da falência pancreática
endócrina, acidose metabólica, hipocalcemia e
hipomagnesemia na fase aguda.
Sistêmico CIVD, disfunção de múltiplos órgãos e sistemas, choque
hipovolêmico, todos na fase aguda. Trombose venosa
portoesplenomesentérica desevolve-se em cerca de 50%
Abdome Agudo 75
dos pacientes com pancreatite aguda necrosante e é rara na
ausência de necrose
Outros
Gastrite hemorrágica, úlcera de estresse, necrose gordurosa
metastática
Local
Com o passar dos dias, por volda da segunda semana de
evolução, a necrose pode se infectar, originando a infecção
ou abscesso pancreático, ou o processo inflamatório pode
comprometer estruturas vizinhas, como o mesocólon
transverso, levando a isquemia e perfuração. A TC
demostra gás no pâncreas ou tecido peripancreático (”sinal
da bolha de sabão”), o que é um forte indicativo de infecção;
caso contrário, o diagnóstico de necrose infectada pode ser
feito por punção guiada por tomografia. O efeito de massa
gerado por coleções pancreáticas