Coloproctologia básica

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Vict�ria K. L. Card�so
C�l�pr�ct�l�gia básica
Anatomia
Artéria principal: aorta abdominal.
● Ramos diretos: artéria mesentérica
superior e artéria mesentérica inferior.
● Divisão na porção final: artéria ilíaca
direita e artéria ilíaca esquerda.
● Ramos da artéria mesentérica superior:
○ Artéria cólica direita: irriga toda a
área direita.
■ Até 15% da população não
tem esse vaso.
■ Um de seus ramos se liga
com um dos ramos da cólica
esquerda, fazendo um arco,
o arco de Riolan, que nutre
o transverso.
○ Artéria íleo-ceco-cólica: nutre a
área direita, a região do ceco e a
região do íleo.
■ No caso de não haver a
artéria cólica direita, é a
principal responsável pela
irrigação da área direita.
■ Ao final, a ceco-cólica dá
origem a artéria
apendicular.
● Ramos da artéria mesentérica inferior:
artéria cólica esquerda, artérias sigmóide
e artéria retal superior.
● Ramo da artéria ilíaca (comum) direita:
artéria ilíaca interna.
○ Ramos da artéria ilíaca
(pudenda) interna: artéria retal
média e artéria retal inferior.
Obs: o cólon transverso é irrigado pelo arco de
Riolan, formado por ramos da artéria cólica
direita e esquerda, e pela cólica média
Obs: ou seja, esse arco é uma anastomose dos
ramos da artéria mesentérica superior, artérias
cólicas média e direita, com um ramo da artéria
mesentérica inferior.
Obs: outros nomes para arco de Riolan → arco
justacólico, arcada de Riolan ou artéria marginal
de Drummond.
Parte venosa → drenagem:
● Principal ponto: envolvimento da veia
porta.
○ Formação da veia porta: veia
mesentérica superior com a veia
esplênica.
Anatomia retal:
● Primeiro ponto: o canal anal, o anus e o
reto distal formam um PLEXO, não uma
estrutura ou um tubo.
○ O cólon e o reto têm musculatura.
● Válvulas do reto: são as válvulas de
Houston → podendo ser 3 ou 2.
○ Função: ajudam no término da
peristalse → importante para que
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se tenha o reflexo inibitório
reto-anal (continência).
○ Importância da 2º válvula: define
a porção intraperitoneal
(intra-abdominal do reto) e a
extraperitoneal (extra-abdominal).
■ Acima da válvula =
intraperitoneal.
■ Abaixo da válvula =
extraperitoneal.
● Fáscias retais: são fáscias virtuais (não
são visíveis).
○ Fáscia anterior: fáscia de
Denovelier.
○ Fáscia posterior: fáscia de
Waldeyer.
● Irrigação do reto: artéria retal superior +
artéria retal média + artéria retal inferior
→ todas são ramos da artéria ilíaca, que é
ramo da aorta abdominal → ou seja,
sangra muito.
● Inervação retal:
○ Principais complicações do plexo
pélvico inferior: ejaculação
retrógrada, impotência sexual e
dificuldade para urinar.
Obs: o reto é um órgão pobremente irrigado, por
isso são cirurgias complicadas → é o mesorreto
que irriga o reto.
Obs: o melhor exame para ver o reto é a RNM.
Obs: o reto se inicia a nível de S2 -S3, pois varia
de tamanho.
Canal anal:
● Músculos: musculatura esfincteriana
interna e musculatura esfincteriana
externa.
○ Musculatura esfincteriana
interna: musculatura lisa →
controle involuntário.
■ O esfíncter interno é mais
responsável pela
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continência ao repouso →
70% da continência.
○ Musculatura esfincteriana
externa: musculatura estriada →
controle voluntário.
■
● Linha pectínea ou linha denteada: divide
as regiões de sensibilidade.
○ Acima da linha pectínea: há
sensibilidade de toque, mas não há
sensibilidade de dor.
■ Aqui o tecido é estratificado
pavimentoso, então o
câncer mais comum é o
adenocarcinoma.
○ Abaixo da linha pectínea:
presença do endoderma → há
muita dor, região muito sensitiva.
■ Aqui o tecido o câncer mais
comum é o carcinoma
escamoso → carcinoma
epidermóide de canal anal
(CEC de canal anal).
○ Essa linha possui as criptas anais
que contêm as glândulas de
morgagni.
Obs: endoderma = não sensitivo; ectoderma =
sensitivo.
Músculo puborretal:
● Inserção: púbis.
● Localização: “faz um U” em volta do
intestino.
● Importância: constipação pélvica →
anismo.
○ Contração Paradoxal do Músculo
Puborretal → é uma doença dentro
na fisiologia anorretal, em que o
paciente não realiza o relaxamento
adequado da musculatura anal
durante a evacuação. Com isso, há
uma contração ao invés do
relaxamento, gerando uma
constipação pélvica.
Semiologia proctológica
Ponto principal: anamnese detalhada + exame
proctológico.
Posições para exame proctológico:
● Posição de Sims → principal posição.
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○ Decúbito lateral esquerdo, com
flexão do MMII direito ou de ambos
os MMII.
● Posição Genupeitoral → não é mais usada.
Sequência do exame proctológico:
1. Ectoscopia: inspeção anal, perianal e
períneo→ dependendo do que se visualizar,
o toque retal e ou a anuscopia estão
contraindicados.
a. Ectoscopia estática: afastar as
nádegas do paciente e avaliar toda a
região anal, perianal e períneo.
b. Ectoscopia dinâmica: solicitar as
manobras de contração e expulsão.
c. Contraindicações para toque retal
e anuscopia: trombose
hemorroidária e fissuras.
i. Se houver abscessos e fístulas
na região do ânus, também
não se realiza o toque retal e
a anuscopia.
2. Toque retal: avaliar tonia esfincteriana,
canal anal, mucosa retal e verificar se há
sangramento, muco ou pus em dedo de luva.
a. Identificar: ânus profundo, ânus
patuloso, se paciente não relaxa e se
o paciente consegue fazer contração
voluntária (esfíncter) → fazer rotação
do dedo, para avaliar toda a parede
retal.
b. Importante: não se toca apenas o
ânus e o reto, deve-se tocar a região
perianal e perineal.
3. Anuscopia: inspeção do canal anal, a partir
de um anuscópio.
a. O anuscópio deve ser introduzido
direcionado a cicatriz umbilical,
depois volta para a forma retilínea.
b. Obs: hemorróidas localizadas acima
da linha pectínea podem ser
retiradas sem a necessidade de
anestesia;
Principais exames complementares:
● Exame proctológico → anuscopia.
● Colonoscopia → inspeção de todo o cólon.
● Retossigmoidoscopia rígida ou flexível →
inspeção do reto e do sigmóide.
● Manometria anorretal → estuda a fisiologia.
○ Ex: detecta a presença da doença de
Hirschsprung.
○ Esse é o exame que verifica o reflexo
inibitório reto-anal.
● USG endorretal.
● Defecorressonância.
● Ressonância de pelve.
● Pesquisa de sangue oculto nas fezes.
● Tempo de trânsito.
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Sinais de alerta na coloproctologia:
● Sangramento.
● Dor, ardor ou coceira perianal.
● Dor abdominal.
● Presença de muco ou pus.
● Presença de prolapso ou “caroço”.
● Constipação ou diarreia crônica.
● Mudança de hábitos intestinais.
● Incontinência anal.
● Tenesmo (“vontade de fazer cocô sem ter
cocô”).
● Histórico familiar de CA de intestino.
Escala de Bristol: (tipos normais → 4 e 5)
Sangramento anal ou retal:
● Investigação:
○ Coloração.
○ Volume.
○ Associado ou não à evacuação.
○ Suja o vaso ou só o papel.
○ Dor.
Doença hemorroidária:
● Primeiro ponto: todo mundo tem
hemorróida interna, mas nem todo mundo
evolui para doença hemorroidária.
○ Todo mundo nasce com 3 mamilos
hemorroidários fixos internos
(lateral esquerdo, posterior direito
e anterior direito).
○ Porém, não é todo mundo que tem
hemorroidas externas.
● Definição: congestão e hipertrofia dos
mamilos hemorroidários.
○ As hemorróidas internas têm até
5% de responsabilidade na
incontinência anal.
○ Principal causa de doença
hemorroidária: hereditária.
○ Outras causas: constipação, má
alimentação, hábitos de vida
inadequados, baixa ingesta hídrica,
muito tempo sentado no vaso
(mexendo no celular), muita força
ao evacuar…
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● Sintomas: sangramento anal, que pode ou
não exteriorizar os mamilos
hemorroidários através do ânus.
● Classificação de hemorróidas internas:
○ Estágio 1: é a hemorróida que
sangra quando as fezes passam.
■ Só há o diagnóstico na
anuscopia.
○ Estágio 2: a hemorróida prolapsa
ao defecar, mas volta.
○ Estágio 3: a hemorróida prolapsa
ao defecar, mas não volta mais
sozinha → o paciente precisa
invaginara hemorróida com o
dedo para ela voltar.
○ Estágio 4: a hemorróida prolapsa e
não volta mais.
● Tratamento: pode ser clínico, cirúrgico ou
por procedimentos sem cortes.
○ Técnica excisional: (são as que
envolvem corte) Milligan Morgan,
Fergusson, Semi fechada, com
laser….
○ Não excisionais: (são as que NÃO
envolvem corte) hemorroidopexia
grampeada e desarterialização
hemorroidária.
Fissura anal:
● Definição: solução de continuidade na
pele do canal anal, normalmente com
origem traumática.
○ Principal causa: fezes endurecidas.
■ Locais mais comuns:
anterior e posterior.
■ Fissuras lateralizadas não
são causadas por fezes
endurecidas, então deve-se
sempre pensar em
diagnósticos diferenciais,
como TB, linfomas, doença
inflamatória intestinal.
● Sintomas: dor intensa às evacuações, que
se prolonga durante horas.
○ Pode haver também sensação de
ardor e queimação.
○ Tríade da fissura: dor + hipertonia
+ isquemia.
● Tratamento: tópico (analgésicos,
antiinflamatórios), botox ou cirúrgico.
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Abscesso anal:
● Definição: processos infecciosos → coleções
purulentas na região anorretal.
● Sintomas: dor extrema, contínua e latejante.
● Tratamento: SEMPRE cirúrgico (drenagem),
pode associar a analgésicos,
antiinflamatórios e antibióticos.
Fístula anal:
● Definição: trajeto que comunica dois
epitélios diferentes → abscesso e fístula são
a mesma doença, só que em tempos
diferentes.
○ Localização mais comum: fístula
interesfincteriana.
● Sintomas: dor, saída de secreção purulenta
e secreção de orifícios externos.
● Tratamento: SEMPRE cirúrgico, com
técnicas minimamente invasivas.
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