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Cinesioterapia II Responsável pelo Conteúdo: Prof.ª Esp. Paula de França Carmo da Silva Revisão Textual: Prof.ª Dr.ª Selma Aparecida Cesarin Marcha Marcha • Desenvolver as capacidades e as habilidades para avaliação e atuação terapêutica nos dis- túrbios e alterações de marcha; • Planejar exercícios adequados para cada caso com alteração de marcha. OBJETIVOS DE APRENDIZADO • Introdução; • Ciclos da Marcha; • Avaliação da Marcha; • Exercícios Terapêuticos para Treino de Marcha. UNIDADE Marcha Introdução Locomoção bípede ou marcha é uma tarefa funcional que exige interações com- plexas e coordenação entre muitas das principais articulações do corpo, especial- mente da extremidade inferior. A deambulação ou marcha deve ser avaliada quanto a deslocamento linear, deslocamento rotacional (graus), passos, ciclo da marcha (apoio e balanço, comprimento do passo, comprimento da passada, largura e duração do passo) (Figura 1). Podemos dizer que marcha é o transporte seguro e eficiente no espaço terrestre é o mais comum de todos os movimentos humanos. O padrão de variabilidade de uma passada no dia-a-dia é moderadamente baixo; e ciclo da marcha é uma seqüência maravilhosamente orquestrada de eventos elétricos e mecânicos que culminam na propulsão coordenada do corpo através do espaço. Sob o ponto de vista da cinesiologia, a marcha é: uma seqüência de ações coordenadas dos segmentos articulares de membros superiores, inferiores e tronco, compondo um movimento altamente complexo. Vários mecanismos internos fun- cionais estão envolvidos e são de interesse para estudo, tais como: geração de forças musculares, interações articulares, estabilizações segmentares, entre outros. Sob o Ponto de vista biomecânico, a marcha é: dependente da interação dinâmica coordenada entre sistema motor e forças externas. É produto de movimentos coor- denados dos segmentos corporais gerados internamente (forças internas -muscular e articular) interagindo com as forças externas (inercial, gravitacional e friccional). Sob o ponto de vista da fisioterapia: O entendimento dos mecanismos dinâmicos e reflexos de geração e controle da marcha permite nos melhor avaliar e organizar programas de treinamento e reabilitação da marcha, um dos objetivos terapêuticos mais importantes. Figura 1 – Passo x Passada Fonte: Adaptado de SACCO et al., 2006 8 9 Ciclos da Marcha O ciclo da marcha é uma sequência de eventos que ocorre entre duas repetições consecutivas de qualquer um dos eventos da marcha. Por conveniência, é adotado como o início do ciclo o momento em que um pé tem contacto com o solo, geralmente através do calcanhar. Do mesmo modo, considera-se como origem o contato do pé direito, e o ciclo termina no apoio seguinte do pé. Por outro lado, o pé esquerdo experimenta a mesma série de eventos que o direito, deslocada no ciclo médio. Durante um ciclo completo da marcha, cada perna passa por uma fase de apoio, durante o qual o pé está em contacto com o solo, e por uma fase de balanço, em que o pé está no ar, ao mesmo tempo que avança em preparação para o próximo apoio. A fase de apoio começa com o contato inicial e termina com a decolagem do antepé. A fase de balanço é executada desde o momento da decolagem do antepé até o contacto seguinte com o solo. Em relação à duração do ciclo da marcha, a fase de apoio constitui, em condições normais, e para a velocidade de marcha normal para o sujeito, cerca de 60% do ciclo. Estágios da fase de apoio (Figura 2) • Contato Inicial: período de aceitação do peso corporal ou de descarregamento; • Resposta à Carga: pé plano c/ o solo; • Apoio Médio: suporte unipodal; • Apoio Terminal: transferência de peso; • Pré-Balanço: preparação p/ fase de balanço. Figura 2 – estágios fase de apoio Fonte: Adaptado de MAGEE, D. J., 2008 p. 943 A fase de balanço ( Figura 3 – fase de oscilção) representa os 40% restantes. O mesmo se aplica ao membro contralateral: considera-se 50% do tempo, o que revela a existência de duas fases de apoio bipodal ou de duplo apoio, cada uma com 10% de duração. A duração relativa de cada uma dessas fases depende fortemente da velocidade do sujeito, aumento da proporção de oscilação durante o apoio de forma a aumentar a velocidade, gradualmente reduzindo os períodos de duplo apoio, que desaparecem na transição entre marcha e corrida ( PERRY, 1992). 9 UNIDADE Marcha Figura 3 – fase de balanço – oscilção Fonte: Adaptado de Perry, 1992 Subfases balanço da marcha (Figura 4) • Balanço Inicial: período caracterizado pelo pé elevado do solo, com flexão rápida do joelho e dorsiflexão do tornozelo; • Balanço Médio: MI em balanço encontra-se adjacente ao MI em sustentação; • Balanço Terminal: preparação para o contato inicial com o solo, com ativação de quadríceps e isquiotibiais. Figura 4 – Subfases balnaço da marcha Fonte: Adaptado de OATIS, 2014 p. 896 É chamado o período de apoio monopodal ao intervalo durante o qual apenas um membro está em contacto com o solo, enquanto o membro contralateral está na fase de balanço. O tempo de apoio modal esquerdo é igual ao tempo de oscilação direito. O tempo para apoiar um pé é igual à soma do tempo do apoio monopodal desse pé e aos dois tempos de apoio bipodal (Figura 5 – Ciclo da marcha humana: fases da marcha fase de apoio e seus componentes) 10 11 Figura 5 – Ciclo da marcha humana : fases da marcha, fases de apoio e seus componentes Fonte: Adaptado de PERRY, 1992 A distância medida entre dois apoios consecutivos do mesmo pé chama-se com- primento do passo. Já a distância medida na direção da progressão que separa o apoio inicial do pé direito do apoio inicial do pé esquerdo, é chamada o comprimento do passo esquerdo. Da mesma forma tem-se o comprimento do passo direito e a soma dos dois passos coincide com o comprimento do passo. O tempo do passo esquerdo é o tempo decorrido na consecução do passo esquerdo, ou seja, entre o contato inicial do pé direito e o contato inicial do pé esquerdo, e é igual à soma do tempo de balanço esquerdo e o tempo de duplo apoio imediatamente seguinte, que por sua vez corresponde à fase de descolagem do pé esquerdo. A sepa- ração lateral entre os apoios de ambos pés, geralmente medida entre os pontos médios dos calcanhares, é a largura do passo, largura de apoio ou base de apoio. O ângulo entre a linha média do pé e a direção da progressão é conhecido como ângulo de passo. A cadência é definida como o número de passos que são executados num inter- valo de tempo, sendo a sua unidade o passo por minuto. Expressa em passos por segundo, a cadência é duas vezes o inverso da duração do ciclo. A velocidade da marcha é a distância percorrida pelo corpo na unidade de tempo na direção considerada. A velocidade média pode ser calculada como o produto da cadência pelo comprimento do passo. Fases do Ciclo da Marcha O desenvolvimento do ciclo de marcha é marcado por uma série de eventos que permitem uma subdivisão mais fina, facilitando a sua descrição. Em condições nor- mais são produzidos para cada pé os seguintes eventos sucessivos: • O contato do calcanhar com solo; • Apoio completo da sola do pé; • Decolagem do calcanhar ou do retropé; • Decolagem dos dedos ou do antepé; • Oscilação do membro; • Contato seguinte do calcanhar. 11 UNIDADE Marcha No entanto, algumas das etapas anteriormente referidas podem não existir em certas alterações da marcha; por exemplo, o contato inicial pode não ser feito com o calcanhar, o membro oscilante pode arrastar-se no solo, etc. Neste caso, para executar a subdivisão apropriada, é preciso definir as fronteiras entre as diferentes subfases, que são: • Fase de recepção da carga; • Fase média de apoio; • Fase de decolagem; • Fase inicial de oscilação; • Fase final de oscilação. Dentro do período de apoio, a fase de receção de carga é executada entre o con- tato inicial e o contato total apoio do pé; em seguida, ocorre a fase média de apoio, atéao momento da decolagem do calcanhar; Finalmente, a fase de decolagem, até ao momento em que os dedos levantam-se acima do solo. Em termos de período de oscilação, a sua divisão é feita em dois intervalos de igual duração. Outra possível subdivisão e a mais difundida é a que considera o apoio composto de cinco períodos básicos e a oscilação constituída por outros três: Quadro 1 Fases de apoio • Fases do contato inicial (CI) – 0-2%; • Fase inicial de apoio e resposta à carga (AI) – 0-10%; • Fase média de apoio (AM) – 10-30%; • Fase final de apoio (AF) – 30-55%; • Fase prévia de oscilação (OP) – 50-60%. Fase de oscilação • Fase inicial de oscilação (OI) – 60-73%; • Fase média de oscilação (OM) – 73-87%; • Fase final de oscilação (OF) – 87-100%. Figura 6 – Largura da base, apoio dos pés Fonte: Adaptado de MAGEE, 2008 p. 945 12 13 Figura 7 – Desvio lateral pélvico Fonte: Adaptado de MAGEE, 2008 p. 946 Figura 8 – Rotação pélvica Fonte: Adaptado de MAGEE, 2008 p. 947 A fase de contato inicial (CI) dá-se com o contato do pé com o solo, sendo o seu principal objetivo o posicionamento do membro para iniciar o apoio. Em pessoas normais este contato ocorre através do calcanhar. A fase prévia de oscilação se dá com a propulsão do antepé, para o início da fase de oscilação em um dos membros e consequentemente fase de apoio inicial do outro membro. 13 UNIDADE Marcha Quadro 2 – Parâmetros Normais da Marcha Largura da base • Largura Normal: 5 a 10 cm; • Base Larga: patologias cerebelares ou sensoriais; • Base Reduzida ou Cruzada: ↑ velocidade. Apoio dos pés (Figura 6) • Observada durante o apoio da marcha. Ângulo de Fick (os pododáctilos desviam lateralmente de 5º a 18º). Comprimento do Passo • Distância entre 2 pontos de contato sucessivos em pés opostos; • Normal: 35 a 41 cm; • Varia conforme: idade/gênero/altura/fadiga/dor/doenças. Comprimento da passada • Distância entre pontos sucessivos de contato pé-solo do mesmo pé; • Normal (Ciclo de Marcha): 70 a 82 cm. Desvio pélvico lateral (Figura 7) • Movimento de lado a lado da pelve na marcha; • Equilíbrio para MI de apoio; • Normal: 2,5 a 5 cm. Desvio pélvico vertical • Impede que o CG se mova mais de 5 cm; • Ponto alto: apoio médio; • Ponto baixo: contato inicial; • Altura ↑ na fase de balanço; • Varia conforme: idade/gênero/altura/fadiga/dor/doenças. Rotação pélvica (Figura 8) • Regula a velocidade da marcha; • Pelve roda em sentido contrário ao tórax; • Rotação Pélvica Total = 8º (4º em cada MI). Centro de gravidade • CG: 5 cm à frente da 2ª vértebra sacral; • Discretamente mais alta em homens; • Maior massa corporal na área dos ombros. Cadência • Normal: 90 a 120 passos/min; • Mulher ↑ em 6 a 9 passos/min; • Idade ↑: Cadência ↓. Quadro 3 – Padrão Normal de Marcha Cadeia Cinética Fechada Contato Inicial (Toque do Calcanhar) • Tronco: alinhado entre os membros inferiores; • Pelve: encontra-se nivelada; • Quadril: flexionado em 30º a 49º; • Joelho: discretamente flexionado ou estendido; • Tíbia: em rotação externa; • Tornozelo: a 90º com o pé; • Retropé: evertido. Resposta à Carga (Aceitação do Peso / Contato Total do Pé) • Tronco: alinhado com o MI de apoio; • Pelve: cai discretamente no MI em balanço; • Quadril: flexionado e posicionado em RE movendo-se para extensão; • Joelho: flexionado em 15º a 25º; • Tíbia: em RI e começa a mover-se para frente; • Tornozelo: em flexão plantar; • Retropé: invertido. 14 15 Apoio Médio (Apoio sobre um Membro Inferior) • Tronco: alinhado com o MI de apoio; • Pelve: cai discretamente no MI em balanço; • Quadril: extensão máxima em 10º a 15º com RE; • Joelho: flexionado; • Tornozelo: bloqueado em 5º a 8º de dorsiflexão; • Retropé: invertido. Apoio Terminal • Tronco: alinhado sobre os membros inferiores; • Pelve: nivelada e rodada posteriormente; • Quadril: posição neutra; • Joelho: estendido; • Tíbia: em RE; • Tornozelo: em flexão plantar; • Antepé: passa de inversão para eversão. Pré-Balanço (Elevação dos Pododáctilos) • Tronco: ereto; • Pelve: rodada posteriormente; • Quadril: estendido e em discreta RI; • Joelho: flexiona em 30º a 35º; • Tornozelo: em flexão plantar; • Pé: entra em eversão para melhorar a base. Quadro 4 – Padrão Normal de Marcha Cadeia Cinética Aberta Balanço Inicial (Aceleração) • Tronco: alinhado com o MI em apoio; • Pelve: rodada internamente e inclina-se lateralmente para MI em balanço; • Quadril: flexão e RI; • Joelho: flexão; • Tornozelo: em flexão plantar. Balanço Médio • Tronco: alinhado com o MI em apoio; • Pelve: rodada internamente e inclina-se lateralmente para MI em balanço; • Quadril: flexão e RI; • Joelho: flexão. Balanço Terminal (Desaceleração) • Tronco: alinhado com o MI em apoio; • Pelve: rodada internamente e inclina-se lateralmente para MI em balanço; • Quadril: flexiona e roda internamente; • Joelho: atinge extensão máxima; • Tornozelo: flexiona dorsalmente; • Tornozelo: em posição plantígrada (90º). Marcha humana normal (ciclos e fases da marcha): https://youtu.be/Qjj84musSpk 15 UNIDADE Marcha Figura 9 – Ciclo da marcha Fonte: Adaptado de MAGEE, 2008 p. 944 Revisão de Alterações da Marcha A todo e qualquer distúrbio da marcha, dá-se o nome de disbasia. A disbasia pode ser uni ou bilateral, e os tipos mais representativos são determinados a seguir. • Marcha helicópode, ceifante ou hemiplégica: ao deambular, o paciente man- tém o membro superior fletido em 90°C no cotovelo e em adução, e a mão fechada em leve pronação. O membro inferior do mesmo lado é espástico, e o joelho não flexiona. Devido a isso, a perna tem de se arrastar pelo chão, descrevendo um semicírculo quando o paciente troca o passo. Esse modo de caminhar lembra o movimento de uma foice em ação. Aparece nos pacientes que apresentam hemiplegia, cuja causa mais comum é acidente vascular cere- bral (AVC). Postura observada na hemiplegia; • Marcha anserina ou do pato: o paciente para deambular acentua a lordose lombar e vai inclinando o tronco ora para a direita, ora para a esquerda, alterna- damente, lembrando o andar de um pato. É encontrada em doenças musculares e traduz diminuição da força dos músculos pélvicos e das coxas; • Marcha parkinsoniana: o paciente anda em bloco, enrijecido, sem o movi- mento automático dos braços. A cabeça permanece inclinada para a frente, e os passos são curtos e rápidos, dando a impressão de que o paciente “corre atrás do seu centro de gravidade” e vai cair para a frente. Ocorre nos portadores da doença de Parkinson. Marcha cerebelar ou marcha do ébrio. Ao caminhar, o doente ziguezagueia como um bêbado. Esse tipo de marcha traduz incoordena- ção de movimentos em decorrência de acometimentos cerebelares; • Marcha tabética: para se locomover, o paciente mantém o olhar fixo no chão; os membros inferiores são levantados abrupta e explosiva e, ao serem recoloca- dos no chão, os calcanhares tocam o solo de modo bem pesado. Com os olhos fechados, a marcha apresenta acentuada piora, ou se torna impossível. Indica 16 17 perda da sensibilidade proprioceptiva por lesão do cordão posterior da medula. Aparece na tabes dorsalis (neurolues), na mielose funicular (mielopatia por defi- ciência de vitamina B 12, ácido fólico ou vitamina B6), mielopatia vacuolar (liga- da ao vírus HIV), mielopatia por deficiência de cobre após cirurgias bariátricas, nas compressões posteriores da medula (mielopatia cervical); • Marcha de pequenos passos: É caracterizada pelo fato de o paciente dar passos muito curtos e, ao caminhar, arrastar os pés como se estivesse dançando “mar- chinha’. Aparece na paralisia pseudobulbar e na atrofia cortical da senilidade; • Marcha vestibular: o paciente com lesão vestibular (labirinto) apresenta latero- pulsão quando anda; é como se fosse empurrado para o lado ao tentar mover-se em linha reta. Se o paciente for colocado em um ambiente amplo e lhe for soli- citado ir de frente e voltar de costas, com os olhos fechados, ele descreverá uma figura semelhantea uma estrela, daí ser denominada também marcha em estrela ; • Marcha escarvante: quando o paciente apresenta paralisia do movimento de dorsiflexão, ao tentar caminhar, toca com a ponta do pé o solo e tropeça. Para evitar isso, levanta acentuadamente o membro inferior, o que lembra o “passo de ganso” dos soldados prussianos; • Marcha claudicante: ao deambular, o paciente manca para um dos lados. Ocorre na insuficiência arterial periférica e em lesões do aparelho locomotor e/ou, em lesões ortopédicas; • Marcha em tesoura ou espástica: os dois membros inferiores enrijecidos e espásticos permanecem semiflexionados, os pés se arrastam e as pernas se cru- zam uma na frente da outra quando o paciente tenta caminhar. O movimento dos membros inferiores lembra uma tesoura em funcionamento. Esse tipo de marcha é bastante frequente nas manifestações espásticas da paralisia cerebral. Análise de Marcha: Marchas Patológicas (Vídeo Aula). Disponível em: https://youtu.be/oQyxq3fH0Yk Avaliação da Marcha Análise do movimento é o conjunto de métodos e técnicas utilizados para análise quantitativa do movimento humano. A base científica da análise da marcha se baseia na mecânica de corpos rígidos. A marcha é avaliada de forma dinâmica. São avaliados o padrão da marcha (fase de apoio e fase de balanço) e parâmetros da marcha: largura da base, comprimento do passo, da passada, cadência etc. Devemos observar o movimento articular durante a marcha e a dissociação de cinturas. 17 UNIDADE Marcha Há vários métodos para fazer exames clínicos da marcha, desde a observação clínica visual até análise computadorizada. A medição dos parâmetros por meio de análises computadorizadas é mais precisa do que os resultados das observações clínicas, sendo por essa razão bastante utilizada na avaliação e no planejamento de pacientes portadores desse tipo de padrões de marcha patológicos. Os tipos de análise da marcha em uso atualmente podem ser classificados em duas categorias amplas, cinemática e cinética. O estudo da cinemática está relacionado às características do movimento, a observação e a análise desse movimento a partir de uma perspectiva espacial e temporal e não tem referência a força que o ocasionam. Enquanto que, as análises cinéticas da marcha são utilizadas para determinar as forças envolvidas na marcha. Métodos de Avaliação da Marcha O termo análise da marcha tem se tornado comum, para descrever avaliações de formas de locomoção como o andar e o correr, que levam em consideração aspectos antropométricos, cinemáticos, cinéticos ou eletromiográficos. O método mais natural é a observação clínica. O conhecimento das característi- cas das fases da marcha permite analisar qualitativamente o padrão apresentado por um indivíduo. A análise observacional permite extrair a velocidade (cronometrando- -se o tempo para percorrer uma distância conhecida) e cadência (contando quantos passos são dados em uma unidade de tempo). O podograma (impressão da planta dos pés sobre uma esteira de papel) permite conhecer o comprimento do passo, da passada, e o padrão de apoio sobre os pés. O uso de eletrogoniômetros acoplados às articulações dá informações sobre os ân- gulos destas durante o movimento. Os modernos sistemas automáticos de rastreamento de movimento captam a imagem, transferem-na ao computador, e este se encarrega de extrair todos os da- dos cinemáticos. Biomecânica da Marcha: Análise da Marcha Normal (Aula completa). Disponível em: https://youtu.be/4BiRCzCKrd0 Marcha normal e patológica, disponível em: https://bit.ly/36FBjmp 18 19 Exercícios Terapêuticos para Treino de Marcha O treino de marcha define-se como um conjunto de atividades que visam a aqui- sição de competências para a deambulação, que incluem exercícios específicos em superfícies planas, instáveis ou escadas. O treino de marcha inclui atividades como: • Treino de equilíbrio: que tem como objetivo ajudar o corpo a manter o equilí- brio, numa posição estática ou dinâmica; • Treino da postura: intervenção concebida para melhorar o alinhamento e posi- ção do corpo em relação à gravidade, centro de massa e base de suporte; e uma aprendizagem motora – intervenção que proporciona práticas ou experiências capazes de mudar a capacidade de executar ações qualificadas. Para realizar o treino de marcha podem utilizar-se várias superfícies ou obstácu- los, sendo que a utilização de passadeira tem demonstrado resultados positivos. O treino de marcha exige a integração da coordenação motora, propriocepção e equilíbrio. Desta forma, temos que abranger diversos córtices sensoriais para essa completa integração. A marcha pode ser desenvolvida em treinos de solo, aquáticos e com auxílio de dispositivos auxiliares como por exemplo barra, andador, muletas ou bengalas. Em alguns casos, se faz necessário, o uso de órteses para facilitação e estabiliza- ção articular. A adequação ou aquisição de marcha é totalmente dependente da patologia, do estágio da patologia (principalmente em se tratando de patologias degenerativas, progressivas). Esta adequação também se faz necessária através da cinesioterapia nos casos de eventos ou patologias osteomioarticulares. As patologias neurológicas também requerem observações e exercícios para adequação da marcha. Este treino de marcha, compreende a integração dos seguintes itens: • Postura; • Equilíbrio e Estabilidade; • Agilidade; • Coordenação; • Velocidade; • Flexibilidade; • Força. 19 UNIDADE Marcha Desta forma é um treino recruta o sinergismo entre membros superiores, coluna e membros inferiores. • Treino de Marcha com Dupla Tarefa – Dicas de Exercícios – Rogério Souza. Disponível em: https://youtu.be/W7GuC4YOBeY • Conceito PNF: facilitação da marcha – Prof. Leandro Giacometti. Disponível em: https://youtu.be/i9rN8y4Ii_8 20 21 Material Complementar Indicações para saber mais sobre os assuntos abordados nesta Unidade: Livros Fisioterapia Ortopédica: exame, avaliação e intervenção DUTTON, M. Fisioterapia Ortopédica: exame, avaliação e intervenção. 1. ed Porto Alegre: Artmed, 2006. Fisioterapia: Avaliação e Tratamento O’SULLIVAN, S. B.; SCHIMITZ, T. J. Fisioterapia: Avaliação e Tratamento. 4. ed. São Paulo: Manole, 2004. Leitura Análise da cinemática e dinâmica da marcha humana FERREIRA, A. R. S.; GOIS, J. A. M. Análise da cinemática e dinâmica da marcha humana. RMCT VOL. 35 Nº3 . 2018. https://bit.ly/34AP9DR A velocidade da marcha e ocorrência de quedas em idosos longevos LENARDT, M. H.; SETOGUCHI, L. S.; BETIOLLI, S. E.; GARDEN, C. R. B.; SOUZA, J. A. V.; LOURENÇO, T. M. A velocidade da marcha e ocorrência de quedas em idosos longevos. REME – Rev Min Enferm.2019. https://bit.ly/34rq26o Bases Cinesiológicas, Biomecânicas e Avaliação da Marcha SACCO, I. C. N.; JOÃO, S. M. A. Bases Cinesiológicas, Biomecânicas e Avaliação da Marcha. In: JOÃO, S. M. A. (Org.). Métodos de avaliação cínica e funcional em fisioterapia. Guanabara Koogan, 2006. https://bit.ly/2SDGfQo 21 UNIDADE Marcha Referências HOUGLUM, P. A. Exercícios Terapêuticos para Lesões Musculoesqueléticas. 3. Ed. Barueri, SP: Manole, 2015. KISNER, C.; COLBY, L. A. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 6. ed. São Paulo: Manole, 2016. (e-book) LANCHA, A. H. JR.; LANCHA, L. O. P. Avaliação e Prescrição de Exercícios Físicos: Normas e Diretrizes. Barueri, SP: Manole, 2016. 22
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