CASOS CLÍNICOS

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CASOS CLÍNICOS
SISTEMA CARDÍACO
HIPERTENSÃO
CS, 55 anos, sexo masculino, negro, casado, residente em João Pessoa. O paciente possui diabetes tipo 2 não controlada, de modo que procurou o PSF a fim de renovar as receitas de seus medicamentos. Relata ser tabagista e que faz consumo de bebida alcóolica pelo menos uma vez por semana. Durante a consulta, registra-se pressão arterial com valor de 140/95 mmHg e obesidade, sem apresentar outras alterações no exame físico. 
Conduta: MRPA para diferenciar hipertensão arterial de hipertensão do jaleco branco. Tratamento se HAS estágio 1, mudança de hábitos de vida e monoterapia com IECA ou BRA. 
INFARTO
JM, homem, 62 anos, negro, aposentado, natural e residente de Campina Grande, chega ao hospital com queixas de “forte dor no peito”, sendo dor em aperto em região precordial que iniciou há 10 dias com piora progressiva é agravada após moderado esforço físico como caminhar dois quarteirões planos, ou subir dois lances de escadas e dura pouco tempo, com melhora após repouso. No momento da consulta a intensidade é 8, numa escala de 0 a 10. Paciente referiu apresentar também desconforto em região de dorso e membro superior esquerdo. Refere ainda que sente palpitações, náuseas e tonturas. Em relação aos antecedentes pessoais, paciente é hipertenso, diabético, obeso e tabagista. Relata histórico familiar de infarto agudo do miocárdio (pai faleceu aos 50 anos) e de hipertensão (mãe hipertensa). No exame físico, paciente está taquipneico (26irpm), taquicárdico (128 bpm) e com pressão arterial de 170/130 mmHg e Saturação de Oxigênio de 88%. Apresentava sudorese, edema em membros inferiores (1+/4+), pulsos irregulares e estase jugular, bulhas arrtímicas normofonéticas em 3 tempos, com rítimo de galope, com discreto sopro sistólico.
ECG: supra do segmento ST de 2 mm na parede anterior e após 6h, desenvolveu inversão na onda T e onda Q patológica. 
Elevação das troponinas acima do percentil 99 do limite máximo de referência, porém a CK-MB massa estava dentro da normalidade.
Conduta: encaminhamento para UTI, administração de AAS, metoprolol (BB), sulfato de morfina IV, oxigênio e nitroglicerina. 
Se anatomia favorável, realização de angioplastia de resgate, se não, fibrinólise.
 
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
JK, homem, 67 anos, busca atendimento ambulatorial; queixando-se de dispneia aos esforços no último ano, com piora progressiva. Relata que, há uma semana, acorda durante a noite devido à falta de ar e tosse, que aliviam ao sentar-se na cama. Desde então, o paciente dorme com cinco travesseiros. Queixa-se também de edema de membros inferiores e sensação de pés frios nos últimos seis meses. Afirma sentir muita sede, porém urina pouco e predominantemente durante a noite. Ele relata ter hipertensão arterial há cerca de 20 anos, com início do tratamento há quatro anos, quando apresentou IAM. Ao exame físico, verifica-se que o paciente apresenta dispneia, mucosas hipocoradas, taquicardia, pressão arterial 160/90 mmHg, ictus palpável no 6o espaço intercostal E, na linha axilar anterior, ritmo irregular, presença de B3, sopro sistólico regurgitativo grau 3 na região apical, turgência jugular a 45o e refluxo hepatojugular. Na ausculta pulmonar, constata-se murmúrio vesicular abolido em um terço inferior do campo pulmonar direito e crepitantes bilaterais. Extremidades frias e edema de membros inferiores 2+/4.
Conduta: ECO, ECG, RX e exames laboratoriais de função renal e dosagem de eletrólitos. Terapêutica DIU e vasodilatadores, com posterior introdução gradativa de IECA/BRA, BB e espironolactona. 
TEP
Paciente sexo feminino, 22 anos, branca, lúpica, natural e procedente de Gandu. Foi admitida no Pronto Socorro com quadro de dispneia aos mínimos esforços, iniciada há 5 horas, dor torácica ventilatório-dependente à esquerda e dor em MMII há 1 semana. No atendimento inicial, apresentava agitação psicomotora, taquipnéica, baixa saturação de O2. 
Ao exame físico, apresentava FC de 145 bpm, com ritmo regular, FR de 36 ipm, PA de 110×75 mmHg, Sat O2 de 88%, T = 35°. A ausculta cardíaca mostrava ritmo regular, 2T, com hiperfonese de B2 em foco pulmonar, sem sopros. No exame pulmonar, expansibilidade diminuída em bases, FTV diminuído, macicez em base esquerda e MV diminuídos difusamente. Abdome sem alterações. Apresentava edema em MMII direito (+++/IV) mole e indolor, sem dor a dorso-flexão, presença de varizes em MMII. Teve 01 parto há 1 mês, cesariana com complicação e hospitalização por 1 semana.
Conduta: trombolíticos
PERICARDITE
Paciente masculino, 31 anos, previamente hígido, foi admitido em pronto socorro com dor precordial que piora à inspiração e tosse há cerca de 3 horas. Ao exame, apresentava-se ansioso, com saturação de oxigênio 95%, frequência cardíaca regular de 106 bpm, pressão arterial de 130×90 mmHg, sem pulso paradoxal e com temperatura axilar de 37,7ºC. À ausculta cardíaca, não se observaram sopros. Em relação aos marcadores de injúria miocárdica, não houve elevação dos seus valores. Ao eletrocardiograma, os achados característicos incluem supra difuso do segmento ST com concavidade para cima e infra do PR.
Conduta: solicitar ECO e para tratamento ibuprofeno, colchicina e corticoide em caso refratário. 
Uma manobra que ajuda a elucidar o diagnóstico é de verificar a intensidade da dor com o paciente em decúbito dorsal e depois a intensidade com o paciente sentado e inclinado para frente ou em posição genupeitoral. 
TAMPONAMENTO CARDÍACO
AF, 42 anos, masculino, após discussão familiar, foi admitido no Pronto Socorro, com ferimento por arma branca (FAB) em hemitórax direito, no cruzamento do 5º. espaço intercostal com a linha hemiclavicular. Apresentava sinais de hipovolemia como hipotensão (PAQ = 80 x 40 mmHg),taquicardia (FC = 123 bpm) e o RX revelava pneumotórax com líquido em hemitórax direito (hemopneumotórax). Submetido à pleurotomia intercostal direita (drenagem torácica) e reposição volêmica para estabilização do quadro.
Manteve-se com dreno torácico até o 5º. dia, quando iniciou quadro de inquietação, dispneia/taquipnéia, estase jugular, dor precordial, edema de membros inferiores, oligúria, palidez, redução da pressão do pulso, hepatomegalia e abafamento das bulhas cardíacas. Após ecocardiograma que evidenciou tamponamento cardíaco com volumoso derrame, foi submetido a pericardiocentese. 
Conduta: pericardiocentese 
DISSECÇÃO DE AORTA
MJ, sexo masculino, 39 anos, pardo, motorista, procedente e residente da cidade de Sapé - PB, procura pronto-socorro com história de síncope em casa, além de dor no peito em aperto. Paciente relata um quadro de dor torácica alternante entre pontadas e dor opressiva que se irradiava para o dorso, apresentou 2 episódios de síncope (sic) quando deu entrada no Hospital. Queixa de dor lombar de forte intensidade que acredita estar relacionada a queda pós-síncope. Nega sintomas urinários, além de negar piora da dor em movimento. Paciente hipertenso em uso de losartana, usuário de entorpecentes abstêmio de 30 dias e nega alergias. 
Exame físico: paciente em REG, lúcido, orientado em tempo e espaço, afebril (37,6ºC), acianótico, anictérico, hidratado, taquipneico (frequência respiratória = 29 irp), taquicárdico (frequência cardíaca = 101 bpm), hipotenso (89 x 59 mmHg) e diferença de pulsos unilateral das artérias carótidas de cerca de 32%. 
ECO: Função sistólica global preservada, disfunção diastólica, insuficiência aórtica moderada, derrame pericárdico moderado com reperfusão hemodinâmica, hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo e imagem sugestiva de flap em aorta proximal podendo corresponder à dissecção de aorta ascendente. 
ECG: sobrecarga de VE
Conduta: tratar a dor com BB e intervenção cirúrgica. 
Poderiam ainda ser solicitados angiotomografia de aorta, D-dímero, Troponina, Radiografia de Tórax, Tomografia Computadorizada de Tórax e aortografia.
SISTEMA RESPIRATÓRIO
TUBERCULOSE
História Clínica
LAJ, sexo masculino, 42 anos refere início de dispneia há mais ou menos 2 meses, inicialmente aos esforços e posteriormente em repouso.Refere também tosse seca, sudorese (principalmente à noite) e perda ponderal não mensurada há 1 mês; e episódios de vômitos após ingesta alimentar há mais ou menos 2 semanas. Nega febre, dor torácica, hemoptise, diarreia. 
Paciente diagnosticado com transtorno bipolar há 2 anos. Nega alergias medicamentosas. Não sabe informar a situação do calendário vacinal. Quanto ao histórico familiar, nega HS, DM, cardiopatias, eventos vasculares cerebrais ou tuberculose. Refere tabagismo dos 16 aos 28 anos, estando abstêmio desde então. CT: 12 maços-ano. Nega etilismo. Refere uso de preservativo em relações sexuais.
Reside com a esposa e o irmão em casa com saneamento básico e água encanada. Não possui animais domésticos.
Exame físico
Geral: RER, FR: 24 ipm, FC: 90 bpm, PA: 120×70 mmHg
Aparelho respiratório: MV rude e diminuído em base direita e abolido em base esquerda. creptos, roncos e sibilos bilaterais.
Aparelho cardiovascular: BNFT em 2T sem sopros ou desdobramentos.
Abdome: plano, flácido, indolor, sem visceromegalias. RHA +
Neurológico: sem rigidez de nuca. Glasgow 15.
Extremidades: frias. Edema +/4+ em MMII
Conduta: solicitar baciloscopia, cultura ou TMR-TB e RX; e iniciar tratamento.
PNEUMOTÓRAX
Caso 1 (pneumotórax hipertensivo)
Paciente MJS, 78 anos, sexo feminino, foi admitida no PA com queixa de tosse seca e dispneia há 3 dias. A acompanhante (filha), relata que a paciente também apresenta mialgia, febre (não aferida), náuseas, vômitos e diarreia e que nas últimas 24h, cursou com piora da falta de ar. Refere que paciente é portadora de HAS, DM e demência senil, e que a mesma teve contato com outra familiar COVID +. Ao exame físico, estava REG, confusa, com cianose periférica, anictérica, e SatO2 = 90%, em ar ambiente. Foi internada na enfermaria com O2 sob máscara não-reinalante, evoluindo com piora clínica e aparecimento de escórias nitrogenadas.
TC de Tórax: aspecto de vidro fosco bilateral >50%
RX de Tórax: pneumotórax principalmente em hemitórax esquerdo.
Conduta: drenagem torácica anterior, sedação ventilação mecânica (FiO2: 50% e PEEP: 10) e dieta enteral.
Caso 2 (pneumotórax evoluindo para tamponamento)
MPJR, 29 anos, feminino, solteira, é vítima de trauma automobilístico às 03:00h, onde ao dormir ao volante colidiu frontalmente contra um poste de concreto. Estava sozinha no veículo e dá entrada no serviço trazida pelos bombeiros que relatam acidente carro-poste com paciente sem cinto de segurança, projetada sob o volante.
Paciente sonolenta, gemente, desorientada em tempo e espaço apresentando sinais claros de embriaguez. Escala de coma de Glasgow 13.
No local, Hipocorada (+/4+), Taquipneica (27irpm), Taquicardica (FC= 110bpm), apresentando dor em tórax anterior e abdome. A ausculta cardíaca BCNF R2T, sem sopros. Ausculta pulmonar sem ruídos adventícios, MUV + rude. Lesão corto-contusa na região frontal direita, sem outras lesões aparentes ou sangramentos ativos
Ao chegar ao hospital é feita a oferta de O2 a 100% em máscara válvula-balão. Durante a avaliação cardíaca e pulmonar, paciente começou a ficar agitada, apresentando piora da dispneia, turgência jugula, bulhas cardíacas hipofonéticas, murmúrio vesicular abolido à direita com hipertimpanismo e hipotensão.
Conduta: toracocentese de alívio no 2° espaço intercostal direito com posterior drenagem de tórax.
PNEUMONIA
Paciente do sexo feminino, 55 anos, branca, professora e natural e procedente de Salvador, Bahia, procurou Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com queixas de tosse e febre há 3 dias. Paciente relata ter apresentado quadro prévio de resfriado com cefaléia, dor de garganta e coriza há 8 dias. Refere que há cerca de 3 dias apresenta tosse produtiva com expectoração amarelo esverdeado, além de febre alta (mensurada 39ºc). Evoluiu com dor torácica ventilatório dependente à direita, difusa e de intensidade 5 em uma escala de 0 a 10, dispneia aos grandes esforços, com palpitações, escarros hemáticos e nega ter utilizado medicações, apresentando melhora quando está em repouso. Relata ter artralgia, é hipertensa há 5 anos e faz uso de Losartana. Afirma ser tabagista há 15 anos, 01 cartela/dia.
Ao exame físico, REG, LOTE, acianótica, descorada +/++++, linfonodos palpáveis em cadeia cervical posterior, PA = 140x90mmHg, FC = 100bpm, FR: 28ipm e febril (39ºC). O exame de aparelho respiratório revelou expansibilidade diminuída na base de hemitórax direito, macicez à percussão e FTV aumentado nesse local. 
Conduta: solicitar hemograma, exame bacteriológico de escarro, Rx. Iniciar amoxicilina.
CÂNCER DE PULMÃO
Paciente do sexo masculino; 60 anos; branco; metalúrgico; casado; católico; sem planos de saúde, procurou UBS (Unidade Básica de Saúde) apresentando há três meses quadro de disfagia; astenia e dispneia. Paciente relata que há dez dias apresentou disfonia, bem como piora da disfagia, astenia e dispneia. Alega emagrecimento de 15 kg nos últimos três meses. Aponta não haver fatores de melhora ou piora para a disfonia. Destaca alimentos sólidos, como fator de piora para a disfagia, sem fatores de melhora; repouso como fator de melhora para a astenia e atividades diárias, a exemplo de subir escadas, como fator de piora. Além disso, relata repouso como fator de melhora para dispneia e atividades, como caminhada por curto tempo, como fatores de piora. Nega uso de medicamentos. Nega doenças prévias e alergias. Refere ainda que trabalhou por 30 anos em indústria metalúrgica, e ser tabagista há 40 anos, com carga tabágica de 80 maços/ano. Relata que irmão teve câncer, o qual não sabe especificar. 
Ao exame físico, regular estado geral, fácies atípica, lúcido e orientado em tempo e espaço, acianótico, anictérico, hidratado, eupneico (frequência respiratória = 18 irm), normocárdico (frequência cardíaca = 80 bpm) e normotenso (120 x 80 mmHg), com alteração de linguagem, apresentando disfonia. Linfonodomegalia palpável em linfonodos supraclaviculares. Aparelho respiratório com murmúrio vesicular diminuído, classificado como sibilo, com ruídos adventícios. Aparelho cardiovascular com bulhas rítmicas normofonéticas em 2 tempos, sem desdobramentos ou sopros. Abdome plano, ruídos hidroaéreos presentes, fígado e baço não palpáveis e indolor à palpação superficial e profunda.
Conduta: Rx, Tc, biópsia; iniciar tratamento. 
DPOC 
Um homem de 66 anos de idade com história de tabagismo, fumando um maço por dia pelos últimos 47 anos, apresenta dispneia progressiva, tosse crônica e produção de escarro amarelado nos últimos 2 anos. Durante o exame físico, ele parecia caquético e com desconforto respiratório moderado, sobretudo após entrar na sala de exames, e respirava com lábios franzidos. As veias jugulares estavam levemente distendidas. O exame do pulmão revela um tórax em tonel e murmúrio vesicular reduzido bilateralmente, com sibilância inspiratória e expiratória moderada. Os exames cardíaco e abdominal estão dentro dos limites normais. Os membros inferiores exibem raros edemas depressíveis.
Conduta: espirometria (VEF1/CVF pós-broncodilatador < 0,70) e RX. Terapia não medicamentosa e prescrição de broncodilatadores. 
ASMA
Paciente do sexo feminino, 43 anos, branca queixa-se de dispneia recorrente, em geral associada a sibilância, constrição torácica e tosse, com início há seis meses. Os sintomas surgiram após um quadro de infecção respiratória e foram agravados por mudanças do clima, atividade física e exposição a mofo domiciliar. Os sintomas aliviavam espontaneamente e, em duas ocasiões, melhoraram depois de realizada nebulização com salbutamol durante atendimento na emergência. No último mês, os sintomas passaram a ser diários e limitaram a atividade da paciente. Ela afirmou nunca ter fumado. Ao realizar exame, foram verificados: bom estado geral, mucosas úmidas e coradas, ausência de cianose, pressão arterial de 120/80 mmHg, frequência cardíaca de 80 bpm, frequência respiratória de 18 rpm. O aparelho cardiovascular evidenciou ritmo cardíaco regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros e o aparelho respiratório, murmúrio vesicular presenteem ambos os campos pulmonares, alguns sibilos expiratórios em bases bilaterais. No abdome, não foram observadas alterações. O exame radiológico do tórax foi normal. A espirometria VEF1 apresentou aumento após broncodilatador. 
Conduta: beta-agonistas de ação rápida para alívio de sintomas e corticoesteroide inalado para controle caso haja necessidade.
DENGUE
LMF, masculino, 42 anos, pardo, nascido e residente no bairro de Campo Grande, Rio de Janeiro, Brasil; pedreiro, de origem católica. Paciente procura atendimento por demanda espontânea na UBS local no dia 15/03/2021 com quadro de febre aferida de 39.5 °C, cefaleia, dor retro-orbitária e mialgia, com início dos sintomas no dia 10/03/2021, evoluindo com aumento de intensidade da mialgia e aumento de volume em abdome. Até então sem complicações. Em uso de dipirona, com melhora parcial dos sintomas durante o tempo de efeito do medicamento. No último final de semana que antecedeu o início dos sintomas, frequentou um sítio no bairro vizinho. Não havia relato de outros casos febris entre as pessoas que também estiveram no sítio junto com a paciente, porém, alguns vizinhos seus estavam com suspeita de dengue. Nega comorbidades.
Ao exame físico, temperatura axilar de 38,5ºC, PA – 120 x 80mmHg e na pele percebeu-se exantema maculopapular em membros superiores e dorso, abdome globoso, sem demais alterações.
Conduta: Prova do laço positiva, Rt-pcr, hemograma. Tratamento hidratação e paracetamol.