Dor Abdominal Crônica

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Pediatria
Dor Abdominal Crônica
DEFINIÇÃO:
- Dor abdominal crônica (DAC): quadro de dor abdominal de longa duração (usualmente mais de três meses) com padrão contínuo ou intermitente.
- Dor abdominal orgânica (DAO): quando associada a uma causa anatômica, inflamatória ou dano tecidual (10% dos casos).
- Dor abdominal funcional (DAF): dor abdominal que ocorre na ausência de uma causa anatômica, infeciosa, inflamatória, neoplásica, metabólica ou bioquímica para a dor.
dor abdominal crônica na pediatria
- Prevalência 0,9 a 19% como queixa em atendimento ambulatorial.
- Faixa etária de maior ocorrência:
	Picos aos: 4 a 6 anos, 7 a 12 anos.
	Raras antes de 2 anos.
classificação (Critérios de roma iv)
fisiopatologia
· DOENÇAS ORGÂNICAS:
- Várias causas orgânicas estão relacionadas à dor abdominal.
- Em muitos casos, a fisiopatologia é relacionada a processos infecciosos, inflamatórios ou distensão/obstrução de vísceras ocas.
- Doenças parasitárias e constipação também devem ser consideradas.
· FISIOPATOLOGIA DA DOR ABDOMINAL FUNCIONAL:
- Decorrente da hipersensibilidade visceral (diminuição do limiar da dor) e alodinia (percepção de dor por estímulo que normalmente não causa dor).
- Alterações na motilidade do TGI por acometimento paroxístico do eixo SNC – tubo digestivo.
- Fatores como: predisposição genética, estímulos neonatais dolorosos, disbiose, infecções gastrointestinais e transtornos psicológicos (ansiedade e depressão).
- Reatividade intestinal anormal a estímulos fisiológicos (refeições, alterações hormonais, distensão de alças intestinais por líquidos, gases ou sólidos), estímulos não fisiológicos (processos inflamatórios gastrointestinais) e situações psicológicas estressantes.
- Estímulos nociceptivos precoces no período neonatal – como estenose hipertrófica do piloro, sucção nasogástrica, alergia à proteína do leite de vaca e outros, como púrpura de Henoch-Schönlein, colite bacteriana e doença celíaca – tem sido associados ao desenvolvimento de hiperalgesia visceral.
- O estresse psicológico é considerado um fator importante na gênese da DAF, situações adversas na família e na escola, hospitalizações e abuso sexual podem ser o gatilho para o seu desenvolvimento. Além disso, transtornos de ansiedade e depressão são mais comuns em crianças portadoras de DAF.
abordagem clínica
- Discriminar se esse sintoma ocorre de distúrbio gastrointestinal funcional ou se resulta de patologia orgânica.
- Anamnese e exame físico detalhados, no sentido de investigar a presença de sinais e sintomas que possam apontar para uma possível causa orgânica para a dor. 
· ANAMNESE:
- Idade do início da dor, localização, fatores de alívio e agravo, hábito intestinal detalhado, história alimentar e história familiar de doenças orgânicas e funcionais.
- É importante investigar se há alteração nas atividades normais da criança como brincar e ir à escola, o perfil psicológico do paciente e a dinâmica familiar.
- Deve-se caracterizar se existem ou não manifestações sistêmicas e comprometimento do estado geral da criança associados à queixa de dor.
- Além disso, é importante a busca pelos sinais de alarme que sugerem dor abdominal orgânica.
· EXAME FÍSICO:
- Peso, estatura, velocidade de crescimento, estágio puberal.
- Exame abdominal detalhado: localização da dor, massas, fígado, baço, loja renal.
- Avaliação perianal e toque retal.
diagnóstico da dac
- 1º passo: afastar doença orgânica.
· INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES:
- Sintomas gastrointestinais associados:
	Pirose, saciedade precoce, empachamento pós-prandial, náuseas, vômitos, diarreia, constipação, tenesmo, sangramentos digestivos, icterícia.
- Sinais/sintomas de outros sistemas:
	Sintomas urinários, cefaleia, sonolência após as crises de dor, artralgias/artrites, tosse crônica, asma, respiração bucal.
- História familiar:
	Parentes com doenças do TGI ou de outro sistema e que evolua com dor abdominal, enxaqueca, manifestações alérgicas, tuberculose, quadros depressivos.
· CARACTERIZAÇÃO DA DOR:
- Dor periumbilical ou epigástrica.
- Intercalados por períodos de bem-estar.
- Durante o dia.
- Sintomas neurovegetativos: palidez, sudorese, náusea e vômitos.
- Sintomas associados dispépticos e hábito intestinal.
- Causa orgânica: dor noturna ou que interrompe atividades prazerosas.
· EXAMES LABORATORIAIS:
- Exames laboratoriais devem ser evitados.
- Gera ansiedade e frustração às famílias, e muitas vezes aumenta o estresse e reforça o comportamento doloroso.
- Exames iniciais de screening: hemograma, VHS, PCR, parcial de urina, urocultura e parasitológico de fezes.
- Exames de imagem (USG, RX simples, TC) e endoscopia digestiva são raramente necessários.
- Sorologia para doença celíaca e intolerância à lactose.
diagnóstico diferencial
- Causas orgânicas são responsáveis por apenas 5 a 10% dos casos de DAC na infância.
- Desordens Gastrointestinais Funcionais (DGIF) – critérios de Roma IV.
- Síndromes funcionais:
	Síndromes Dolorosas Dispépticas.
	Síndromes Dolorosas Isoladas.
	Síndromes Dolorosas com Alteração do Hábito Intestinal.
· DISPEPSIA FUNCIONAL:
- O paciente com DAF apresenta dispepsia quando tiver dor persistente ou recorrente, ou desconforto na parte superior do abdome, acima da cicatriz umbilical, sem alívio com a defecação ou associado com a mudança na forma e/ou frequência das fezes. Podem ocorrer regurgitações, vômitos, náuseas, saciedade precoce e desconforto abdominal. Tanto a dor quanto os sintomas dispépticos podem ser desencadeados pela ingestão de alimentos, surgindo no período pós-prandial imediato ou tardio.
· ENXAQEUXA ABDOMINAL:
- A dor abdominal é caracterizada por dor abdominal de início agudo, intensa, referida na maioria das vezes na região da linha média do abdome. Pode durar de 1h até vários dias. Os episódios iniciam-se geralmente à noite ou de manhã cedo. Outros sintomas gastrointestinais ou vasomotores podem acompanhar a dor abdominal, como anorexia, náuseas, vômitos, cefaleia, palidez e fotofobia. Normalmente, depois de um período de sono, os sintomas desaparecem, de forma semelhante aos quadros de enxaqueca, e a criança fica assintomática entre as causas.
· SÍNDROMES DE ALTERAÇÃO DO HÁBITO INTESTINAL:
· CONSTIPAÇÃO FUNCIONAL:
- Causa comum de dor abdominal.
- Dieta pobre em fibras.
- Frequentemente subdiagnosticada pelos país.
- Dor em cólica que melhora após evacuação.
- Evacuação não satisfatória – retenção fecal.
- Exame físico com palpação de massas fecais no abdome.
- Toque retal com ampola de fezes endurecidas.
- Teste terapêutica: tratar constipação.
- Difícil diferenciação da Síndrome do Intestino Irritável.
· SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL:
- Dor ou desconforto no abdome inferior, geralmente do tipo cólica, que piora durante as refeições e pode ser aliviada após a evacuação e/ou eliminação de flatos. Os pacientes apresentam alteração na frequência (várias vezes ao dia nas formas diarreicas; duas ou menos por semana nas formas de constipação) e/ou consistência das evacuações (amolecidas a líquidas, ou endurecidas). Algumas vezes a criança tem a sensação de evacuação incompleta, tendo a impressão de reto cheio.
· CAUSAS ORGÂNICAS:
- Associada a inflamação do TGI.
- Retocolite ulcerativa.
- Doença de Crohn.
- Doença celíaca.
- Doenças infecciosas.
- Infecções parasitárias.
- Infecções bacterianas.
- Intolerância à lactose.
· DOR ABDOMINAL FUNCIONAL:
- Deve ser preenchido ao menos 4x por mês e incluir todos os seguintes sintomas:
1. Dor abdominal episódica ou contínua que não ocorre exclusivamente durante eventos fisiológicos (ex: alimentação, menstruação).
2. Critérios insuficientes para SII, dispepsia funcional ou enxaqueca abdominal.
3. Após avaliação adequada a dor abdominal pode não ser plenamente explicada por outra condição médica.
- Esses critérios devem ocorrer por pelo menos 2 meses antes do diagnóstico.
abordagem terapêutica – alinhar o discurso
1. Criar vínculo com os pais – relação médico-paciente.
2. Explicar a dificuldade diagnóstica.
3. Tentar caracterizar as queixas da criança: diferenciar sofrimento físicode estresse emocional.
4. Importância de afastar causas orgânicas.
5. Deixar claro a respeito da benignidade.
6. A falha no diagnóstico e tratamento dos sintomas funcionais é causa de sofrimento emocional contínuo e incapacitante.
tratamento daf
- Restaurar a normalidade da atividade do paciente, e isso não envolve necessariamente o total desaparecimento da dor.
- Orientar a familiar de que a dor é real, e não uma mera simulação da criança.
- Introduzir o conceito de doença funcional e do possível papel da alteração de motilidade do tubo digestivo e da sensibilidade visceral, na gênese da dor, tranquilizando a família sobre a ausência de doença orgânica grave.
- Identificar e reverter possíveis fatores do comportamento da criança que desencadeiam ou pioram o quadro doloroso.
- Abolir os ganhos secundários da dor recorrente como mimos, privilégios e maior atenção familiar.
- Orientar quanto à manutenção das atividades diárias da criança e assiduidade escolar.
- Orientar técnicas que diminuam a intensidade da dor durante as crises, desviando a atenção da percepção dolorosa, como assoviar, cantar, pular, correr, estalar os dedos, contar ou fazer cálculos matemáticos.
- Não se deve rotular a criança como portadora de distúrbios psicológicos ou psiquiátricos.
- Em casos de persistência dos sintomas e prejuízo da qualidade de vida das crianças e adolescentes, terapias farmacológicas e não farmacológicas podem ser consideradas.
· ABORDAGEM DIETÉTICA:
- Alimentos como gatilhos para quadros álgicos: carboidratos fermentáveis não absorvíveis (FOODMAPs), da sensibilidade ao glúten não celíaca e aditivos alimentares.
- Diarreia: lactose.
- Dispepsia: cafeína, picantes, gordurosos.
- Celíaca: glúten.
· ABORDAGEM FARMACOLÓGICA:
- Manipulação do microbioma intestinal: probióticos. 
- Anticolinérgicos para dor: sem estudos controlados.
- Antidepressivos tricíclicos: cautela (melhorar o limiar da dor ou exercer um efeito anticolinérgico, aliviando alguns sintomas relacionados a motilidade intestinal).
- Bloqueio ácido com agonistas dos receptores de histamina (H2).
- Procinéticos: domperidona.
- Laxativos.
· SUPORTE PSICOLÓGICO:
- Suporte familiar.
 - Terapia cognitivo comportamental.
- Psicoterapia.
prognóstico
- Aproximadamente 30 a 50% das crianças a adolescentes com DAC apresentam remissão da sintomatologia nos primeiros meses de acompanhamento, porém são frequentes as recidivas e o surgimento de dores recorrentes com outra localização, sobretudo cefalia e dores em membros.
casos clínicos
1. Escolar de nove anos, sexo feminino, é levada ao pediatra devido a quadro de dor abdominal esporádica, mensal que a faz ausentar-se da escola. A dor é referida na região periumbilical e dura poucas horas. Não surge durante o sono, não se relaciona com alimentação, atividade física ou posição, e cede espontaneamente. A história pregressa revela cólicas nos primeiros meses de vida, sem outros comemorativos. Seu pediatra já solicitou parasitológico de fezes, pesquisa de sangue oculto nas fezes, pesquisa de elementos anormais e sedimento de urina, urinocultura, hemograma e VHS, além de radiografia e ultrassonografia de abdome, todos normais. O exame físico é normal. A hipótese diagnóstica mais provável é:
(A) intolerância à lactose.
(B) divertículo de Meckel.
(C) enxaqueca abdominal.
(D) doença inflamatória intestinal.
(E) dor abdominal recorrente funcional.
A = 0,38% B = 2,14% C = 11,21% D = 0,88% E = 85,26%
Comentários: A dor abdominal é um dos sintomas mais frequentes e de mais difícil diagnóstico por abrigar tanto doenças graves e agudas quanto doenças psicossomáticas e de ocorrência crônica. O caráter benigno é destacado pelo fato de não comprometer fisicamente o paciente, não interferir com o seu crescimento e desenvolvimento somático, não ter nenhuma evidência de doença por exames especializados e não interferir com o sono.
1. Escolar de nove anos apresenta quadro de emagrecimento e dor abdominal há oito meses. A mãe refere episódios ocasionais de diarréia neste período. Exame físico: emagrecido; hipocorado ++/4; abdome globoso, hipertimpânico e difusamente doloroso à palpação profunda; presença de abscesso perianal. A principal hipótese diagnóstica é:
(A) doença de Hirschsprung.
(B) doença de Crohn.
(C) doença celíaca.
(D) fibrose cística.
(E) maus-tratos.
A = 5,74% B = 76,11% C = 8,48% D = 1,03% E = 8,56% 
Comentários: A presença de emagrecimento, dor abdominal e episódios ocasionais de diarréia no escolar é fortemente sugestiva de síndrome disabsortiva e levanta a hipótese diagnóstica de doença intestinal inflamatória. A alteração do crescimento é mais evidente na doença de Crohn do que na colite ulcerativa e por vezes pode ser a única manifestação clínica da doença. O acometimento perianal sob a forma de fístulas ou abscessos, como o descrito no caso, reforça a hipótese de doença de Crohn.
3. Escolar de oito anos é trazido à consulta devido a crises recorrentes de dor abdominal periumbilical, de grande intensidade, acompanhadas de palidez e sudorese e que duram alguns minutos. O quadro tem evolução de três meses e neste período houve emagrecimento de dois quilos. Não há vômitos, e a mãe refere que o paciente é constipado e evacua apenas com o uso de supositório de glicerina. O dado de história clínica que neste caso sugere etiologia orgânica para o quadro é:
(A) constipação.
(B) emagrecimento.
(C) idade do paciente.
(D) intensidade da dor. 
(E) presença de palidez e sudorese.
A = 17,91% B = 68,98% C = 0,93% D = 2,44% E = 9,67%
Comentários: A dor abdominal recorrente ocorre em cerca de 10% de todas as crianças pré-escolares e escolares de uma população. Em menores de dois anos é frequentemente de causa orgânica, mas, nas crianças acima desta idade a causa não orgânica responde por 90% dos casos.
A investigação clínica deve ser cuidadosa e revestida de muito critério, pois a família e o próprio paciente têm dificuldade de aceitar sintomas tão frequentes e intensos, além de comprometedores de um cotidiano normal, sem que uma causa seja encontrada. É frequente nestes pacientes e em suas famílias haver distúrbios psicológicos. Exageros na solicitação de exames complementares ou de pareceres de diversos especialistas pode induzir a família a imaginar que o médico procura por uma doença rara, difícil ou de mau prognóstico. A dor abdominal recorrente na infância também é conhecida como dor abdominal funcional. O emagrecimento não é um sinal desta nososlogia que tem poucas alterações somáticas: faz–se obrigatório a investigação detalhada e ampla que de termine a causa orgânica que certamente existirá.
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Dispesia funcional
Síndrome do intestino irritável
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