Distúrbios funcionais do TGI

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DISTÚRBIOS FUNCIONAIS DO TRATO GASTROINTESTINAL
→ Definição: É um grupo de distúrbios dos diferentes segmentos do aparelho digestivo em que
conceitualmente não serão detectadas alterações patológicas ou bioquímicas que as expliquem.
Dispepsia
Funcional
→ Definição: Dor ou desconforto abdominal ou retroesternal, pirose, náusea, vômitos e
quaisquer outros sintomas relacionados com o tubo digestivo proximal.
Critérios de ROMA III → Um ou mais dos seguintes sintomas:
- Sensação de plenitude pós-prandial
- Saciedade precoce
- Dor epigástrica
- Queimação epigástrica
- Nenhuma evidência de doença estrutural que possa
explicar os sintomas (inclusive endoscopia digestiva).
→ Os critérios devem ocorrer nos últimos 3 meses com início
dos sintomas há pelo menos 6 meses antes do diagnóstico
Classificação 1. Grupo A – Distúrbios esofágicos
2. Grupo B – Distúrbios gastroduodenais
3. Grupo C – Distúrbios intestinais
4. Grupo D – Dor abdominal funcional
5. Grupo E – Distúrbios biliares
6. Grupo F – Distúrbios anorretais
→ Também pode ser classificada em:
1. Síndrome do desconforto pós-prandial:
empachamento pós-prandial e/ou saciedade precoce
pelo menos 3x/semana na ausência de evidências
orgânica, sistêmica ou metabólica
2. Síndrome de dor epigástrica: dor epigástrica e/ou
queimação epigástrica pelo menos 1x/semana na
ausência de evidências orgânica, sistêmica ou
metabólica
Distúrbios esofágicos ● Globo: sensação de “bolo” na garganta
● Síndrome de ruminação: a comida volta para a bola e
o paciente engole novamente
● Dor torácica funcional
● Azia funcional
● Disfagia funcional: sensação de “entalo”
● Distúrbio esofágico não-especificado
Distúrbios
gastroduodenais
→ Dispepsia funcional
● Dispepsia tipo úlcera: dor melhor quando o paciente
se alimenta e depois volta a doer
● Dispepsia tipo motilidade: plenitude pós-prandial,
saciedade precoce
● Dispepsia não-especifica
● Aerofagia: arrotos/eructações que o paciente engole o
ar e depois arrota
● Vômito funcional
Fisiopatologia
Diagnósticos e exames
complementares
→ Quadro clínico:
- Pacientes jovens, com história clínica sem sinais de
alarme
obs.: sinais de alarme: idade > 65, melena, anemia, perda de
peso, sangramento gastrointestinal, vômito persistente,
massa palpável em abd, história de CA gástrico em familiar
de 1º grau.
- Apresentou eventos psicossociais relevantes e
coincidindo com a piora dos sintomas
- Superposição com outros sintomas funcionais, como
SII
- História longa e repetitiva dos mesmos sintomas ao
longo do tempo, tendo sido investigado, sem achados
positivos
obs.: exame físico costuma ser normal, sendo a manifestação
principal dor em epigástrio
→ Exames complementares: descartar causas orgânicas
para a dispepsia
- Endoscopia digestiva com pesquisa de H. pylori
- USG de vias biliares → colelitíase sintomática
- Phmetria esofágica de 24 horas (diagnóstico de
refluxo)
- Manometria esofágica (descartar distúrbios de
motilidade se tiver deixa de disfagia)
Diagnósticos
diferenciais
1. Parasitose intestinal
2. DRGE
3. Úlcera péptica
4. Câncer gástrico
Tratamento - Relação médico-paciente, dieta, hábito de vida
- Procinéticos → aceleram o esvaziamento gástrico
reduzindo a sensação de plenitude ou saciedade
precoce → ex.: domperidona
- Inibidores de acidez (IBPs e antagonistas de
receptor H2) → pantoprazol, omeprazol (IBP) e
cimetidina, ranitidina (H2)
- Antidepressivos tricíclicos → em doses baixas
- Medicamentos que atuam no sistema nervoso
entérico
- Psicoterapia
- Erradicação do H. pylori
ABORDAGEM SEQUENCIAL NA ATENÇÃO PRIMÁRIA
1. Testar e erradicar H. pylori
- 1º linha: Amoxicilina (500mg) 2cp VO de 12/12h por 14 dias + Claritromicina
(500mg) 1cp VO de 12/12h por 14 dias + IBP dose plena por 14 dias.
- 2º linhas: Amoxicilina (500mg) 2cp VO de 12/12h por 10 - 14 dias +
Levofloxacino (500mg) 1 cp VO de 24/24h po 10 - 14 dias + IBP dose plena por
10 - 14 dias
OBS.; Alérgicos à penicilinas: Subcitrato de bismuto coloidal (240mg) 1 cp VO de 12/12h
por 14 dias + Tetraciclina (500mg) 1 cp VO de 8/8h por 14 dias + Metronidazol (250mg)
2 cp VO de 8/8h por 14 dias + IBP dose plena por 14 dias
- Se falha do 1º tratamento: Levofloxacino (500mg) 1cp VO 24/24h por 14 dias +
Claritromicina (500mg) 1cp VO de 12/12h por 14 dias + IBP dose plena por 14
dias
2. Se ausência de melhora após erradicação ou se H. pylori negativo
- IBP por 8 semanas
- Pantoprazol 40mg VO 1x/dia pela manhã em jejum
- Omeprazol 40mg VO 1x/dia pela manhã em jejum
3. Se falham as 8 semanas de IBP considerar antidepressivo tricíclicos
- Amitriptilina ou Nortriptilina → iniciar com 10mg VO à noite e progredir dose
- Amitriptilina 10-25mg VO à noite
- Nortriptilina 10 -25mg VO à noite
- atentar para efeitos colaterais como sonolência, constipação e xerostomia
- Uso por 8 -12 semanas, suspender após esse período se não houver melhora.
Caso haja melhora manter por 6 meses para tentar suspensão
obs.: Mirtazapina pode ser tentada em pacientes com dispepsia e perda de peso.Em
pacientes refratários ao tratamento, pode ser tentado Gabapentina.
4. Se falha dos antidepressivos, considerar procinéticos
- Domperidona 10mg ou Bromoprida 10mg ou Metoclopramida 10mg 1cp VO 8/8h
antes das refeições
- Pode ser indicado como primeira linha em pacientes com dispepsia funcional tipo
desconforto pós-prandial
Síndrome do → Definição: É um distúrbio crônico e funcional do intestino, no qual o sintoma dor
Intestino Irritável
(SII)
abdominal encontra-se relacionado com a evacuação, além de mudanças do hábito
intestinal e consistência das fezes, acompanhadas de distensão.
→ Epidemiologia:
- 50% das consultas gastroenterológicas
- Atinge 10 a 20% da população
- Afeta mulheres na proporção 2:1
- Sem diferenças raciais
- Adultos jovens, 20 a 45 anos
Fisiopatologia
3 alterações no mecanismo fisiopatológico:
1. Alterações de motilidade → peristalse acelerada ou
retardada, ou aumento das contrações espasmódicas
e aumento da pressão luminal;
2. Hipersensibilidade visceral com diminuição do limiar
para percepção da distensão mecânica;
3. Processamento sensorial alterado no SNC, tornando
o paciente mais sensível à dor visceral.
Critérios de ROMA IV → Dor ou desconforto abdominal recorrente ao menos 3
dias/mês nos últimos 3 meses associado com dois ou mais
dos seguintes critérios:
● Melhora OU piora com a evacuação
● Início associado com a mudança na frequência das
fezes
● Início associado com a mudança na forma das fezes
→ Os critérios devem ocorrer nos últimos 3 meses com início
dos sintomas ao menos 6 meses antes do diagnóstico
NÃO PRECISA DE ENDOSCOPIA NEGATIVA, NÃO É
DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO
OBS.: nos casos onde há a presença de critérios sem a dor
abdominal o caso é taxado como diarreia ou constipação
funcional
Sinais e sintomas de
reforço
- Menos que 3 evacuações por semana (constipado)
- Mais que 3 evacuações por dia pouca quantidade
- Fezes duras ou fragmentadas
- Fezes líquidas ou pastosas
- Urgência para defecar
- Sensação de evacuação incompleta
- Mucorréia
- Sensação de plenitude, distensão ou inchaço
abdominal
→ Pode ocorrer sintomas gastrointestinais altos
concomitantemente: refluxo, disfagia, saciedade precoce,
náuseas e vômitos
Classificação 1. Com predomínio de diarréia
2. Com predomínio de constipação
3. Misto (períodos de constipação e períodos de diarréia)
Diagnóstico → + comum é dor abdominal com sensação de distensão
que melhora ao evacuar
- Ausência de comprometimento do estado geral
- Múltiplas consultas com diferentes profissionais
- Indivíduos detalhistas nas suas queixas
- Dor difusa ou localizada no quadrante inferior
esquerdo
- Contínua ou em cólica
- Melhora com a evacuação ou eliminação de flatos
- Aparece após a alimentação
→ Considerar a história familiar de doenças intestinais, como
doença inflamatória intestinal e doença celíaca
Sintomas 1. Diarreia :
- Diarréia, constipação ou alternância
- Intervalos de normalidade
- Diarréia com múltiplas evacuações de volume
reduzido
- Diarréia após o desjejum
- Evacuaçãoinicial com consistência e a seguir
amolecidas
- Saída de fezes e gases explosivamente
- Não acorda o paciente durante a noite
2. Constipação
- Fezes de pequeno calibre, afiladas e de volume
insatisfatório
- Sensação de evacuação incompleta
- Sintomas de dor, distensão e sensibilidade
abdominais
3. Distensão
- Queixa mais incômoda
- Ausência de correlação entre intensidade do sintoma
e identificação clínica
- Mais frequente em pacientes ansiosos
Exame físico - Nenhuma alteração física importante
- Maior sensibilidade das alças colônicas → defesa
durante palpação do abdome principalmente em
quadrante inferior esquerdo
- Formato filiforme das alças colônicas
Exames
complementares
1. Exame de fezes
2. Hormônios tireoidianos → hipotireoidismo causa
constipação e hipertireoidismo causa diarreia
3. Intolerância à lactose → diarreia
4. Retossigmoidoscopia
5. Colonoscopia
6. Enema opaco
7. Trânsito intestinal
Diagnóstico diferencial 1. Doença inflamatória intestinal
2. Doença celíaca
3. Gastroenterite
4. Síndrome da má absorção
5. Diarreia funcional
6. Hipo ou hipertireoidismo
Tratamento • Orientação do paciente → importância de exercício
físico e não malignidade da doença apesar de crônica
• Modificação da dieta → Redução da lactose, frutanos e
glúten, álcool e café
• Diciclomina e hioscina (escopolamina)
(anti-espasmódicos) → tratar a dor
• Loperamida → para diarreia: 2 mg antes das refeições
com dose máx 16 mg/dia OU Ondansetrona 4mg (8mg
VO 12/12h)
• Fibras → suplementar fibras na alimentação (ex.:
psyllium)
• Sorbitol, lactulose e manitol → Laxativos à base de
açúcares não absorvíveis
• Brometo de pinavério → antiespasmódico intestinal:
100mg VO de 12/12h
• Brometo de otilônio (Lonium) → 40mg VO de 12/12h -
até 8/8h
• Antidepressivos (manter por pelo menos 3 meses) →
devem ser usados como segunda linha em pacientes
sem resposta a agentes antiespasmódicos. Iniciar em
baixa dose e ajustar a cada 3 semanas conforme
tolerância.
- Amitriptilina 10mg VO a noite
- Nortriptilina 10mg VO a noite
- Fluoxetina 20mg VO pela manhã (inibidores seletivos
da recaptação da serotonina.)
- Paroxetina 20 mg VO pela manhã (inibidores seletivos
da recaptação da serotonina.)
- Sertralina 50mg VO pela manhã
• Psicoterapia
• Tegaserode → é um fármaco agonista parcial dos
receptores 5-HT₄ da serotonina. Tem como principais
funções agir contra os efeitos da constipação intestinal
crônica e síndrome do cólon irritável.
Tratamento constipação:
- Probióticos → Bifidobacterium infantis (1 cp 2x/dia).
- Laxativos
- Antiespasmodicos intestinais em caso de dor abdominal
- Antidepressivos
- Tegaserode
- Psicoterapia/atividade física
Tratamento diarreia:
- Loperamida
- Antidepressivos
- Antiespasmodicos intestinais
- Psicoterapia/atividade física