Febre sem Sinais de Localização e Febre de Origem Indeterminada em Pediatria

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Pediatria
Febre sem Sinais de Localização (FSSL) e Febre de Origem Indeterminada (FOI) em Pediatria
CONCEITOS – FEBRE
Sinal em resposta a um estímulo – fisiológico, patológico, ambiental.
Temperatura axilar é muito menos precisa que a temperatura retal.
conceito – febre sem sinais localizatórios (fssL)
Pode durar até 7 dias. 
História clínica não revela nada, mesmo sintomática.
Até 36 meses é mais comum, acima dessa idade a FSSL é uma condição rara.
conceito – infecção bacteriana grave
Meningite: 30% de mortalidade.
Causa mais comum: infecção urinária.
conceito – bacteremia oculta
S. pneumoniae é o maior causador de IVAS. 
A incidência diminuiu após a vacinação em massa.
conceito – febre de origem indeterminada
- Febre persistente, com duração maior que 8 dias a 3 semanas (varia conforme a referência), sem conclusão diagnóstica após investigação clínica inicial.
- A maioria das FOI na infância tem uma causa infecciosa, mas em alguns casos, são diagnosticadas condições neoplásicas, reumatológicas ou inflamatórias subjacentes.
Ao pesquisar, não existe nenhuma causa aparente para a febre.
conceito – integração
importância – fssl
etiologias – fssl
Bacteremia oculta – pode ser sepse, sempre investigar. 
ETIOLOGIA – FOI
· FOI E VÍRUS:
Queixa presente na clínica médica. 
· ETIOLOGIA BACTERIANA – FOI:
Endocardite bacteriana, osteomielite, artrite séptica.
· POR TEMPO DE FEBRE:
- Infecções.
- Doenças inflamatórias não infecciosas.
- Neoplasias.
- Miscelânia.
- Não diagnosticados. 
fisiopatologia da febre
Pirógenos exógenos (estímulos externo) ativa mecanismos que levam a ativação de macrófagos e pirógenos endógenos e estes chegam no centro da febre (hipotálamo) para começar a modular a resposta. 
- Acelera atividade enzimática.
- Acelera migração de leucócitos para os tecidos.
- Potencializada atividade bactericida dos macrófagos.
- Estimulação de linfócitos e anticorpos.
- Redução da disponibilidade de ferro limitando proliferação bacteriana.
avaliação clínica
- Conhecer os fatores de risco que levam esta criança a ter uma infecção bacteriana grave.
- Avaliar: estado geral, idade, temperatura, situação vacinal, instabilidade de sinais vitais, toxemia.
Toxemia: prostrado, apático, sonolência, gemente, cinza, olhar encovado, palidez cutaneomucosa.
· IDADE E SITUAÇÃO VACINAL:
BO: bacteremia oculta.
Perigoso – por trás de bacteremia oculta pode ter uma sepse.
avaliação laboratorial
· URINA 1:
· PROVAS DE FASE AGUDA E RX DE TÓRAX:
Procalcitonina: faz diagnóstico, estratifica o paciente (leve, moderado e grave) e ainda pode ser dosada para avaliação da efetividade do antibiótico.
· PESQUISA DE VÍRUS RESPIRATÓRIO:
protocolos de atendimento
Protocolo de:
Baraff e Rochester
HU da USP/SBP
· SINAIS DE TOXEMIA:
Criança chega com febre, faz medicação com antitérmico, avalia novamente, se a criança não apresentar melhora pensa em toxemia e abre o protocolo dela. 
Alto risco de morbidade e mortalidade.
Toxemia: prostrado, apático, sonolência, gemente, cinza, olhar encovado, palidez cutaneomucosa.
· CRIANÇA SEM TOXEMIA:
PVR: pesquisa de vírus respiratório. 
SLIDE 32
Tax < 39°C:
Tax > 39°C: alto risco para infecção bacteriana grave e sepse.
Slide 33
Para os grupos é obrigatório colher urina 1.
· QUANDO ENTRAR COM ANTIBIÓTICO EMPÍRICO:
Ultimo quadro: bacteremia oculta.
Bacteremia oculta pode ser sepse.
Febre em menos de 7 dias
História clínica não reveladora
Exame físico normal
Crianças menores de 36 meses
Diversas etiologias
Toxemia
Exames laboratoriais
Hemocultura, urocultura, LCR, RX de tórax
Antibiótico empírico
Sem febre!!!
Taquicardia
Taquipneia
Tempo de enchimento capilar > 3 seg
Sinais de desidratação
Alteração de nível neurológico
< 30 dias
Internação
Exames
1 a 3 meses
PVR, HMG e U1
Avaliar risco
ATB empírico
Crianças toxemiadas
Recém-nascidos
1 a 3 meses com alto risco
3 a 36 meses - ITU e pneumonia oculta
3 a 36 meses - leucócitos ≥ 20.000
neutrófilos ≥ 10.000
Bacteremia
Infecção urinária
Pneumonia
Risco de Morbidade e Mortalidade
Meningite 
Artrite séptica
Osteomielite
Sepse
Hemocultura positiva
Criança com febre
Sem infecção localizada
Bom estado geral
Incidência de 5% em não vacinados
Haemophilus influenzae tipo B
Streptococcus pneumoniae
Infecção bacteriana
Grave
Bacteremia oculta
FSSL
< 7 dias
FOI
≥ 8 dias
Febre
25% de todas as consultas
FSSL
20% dos casos
Até 36 meses
ITU
Infecção bacteriana mais comum
8 a 10%
Meninas < 24 meses
Bacteremia oculta
Haemophilus influenzae
S. pneumoniae
ITU oculta
E. coli
Sem interferência de vacina
Infecções virais
Autolimitadas
Benignas
Não vacinadas
Fase prodrômica
Infecção bacteriana grave
Sepse
Meningites
Osteomielites
Artrite séptica
Celulites
Reação orgânica complexa
Pirógenos
Exógenos
Infecciosa e não-infecciosa
Macrófagos e pirógenos endógenos
Centro da febre: hipotálamo
Sinal clínico
Elevação da temperatura basal
Resposta a estímulo
Temperatura retal > 38-38,3°C
Brasil: temperatura axilar > 37,3°C
Meta principal
Fatores de risco
Infecção bacteriana grave
Sinais clínicos
Estado geral
Idade
Temperatura
Situação vacinal
Instabilidade de sinais vitais
Toxemia
< 3 meses
Risco aumentado
Imaturidade imunológica
> 3 e < 36 meses
Risco diminuído
Febre > 39°C - risco de BO
> 36 meses
Risco cai bastante
Protocolos se restringem < 36 meses
Quadro clínico inespecífico
Situação vacinal: Pneumococo e Haemofilo
Hemograma
Urina 1 ou EAS
RX de tórax
Prova de fase aguda
Pesquisa de vírus respiratório
Hemograma > 3 meses
Leucócitos > 20.000/mm³
Neutrófilos > 10.000/mm³
Hemograma < 3 meses
Leucócitos > 15.000 ou < 5.000/mm³
Características
Leucocitúria
Esterase leucocitária
Nitrito
Padrão ouro: urocultura
Provas de fase aguda
PCR 
Mais usada
IBG: > 20 mg/dl
Procalcitonina
Mais sensível e específica
Maior custo
IBG: 0,5 ng/dl
RX de tórax
Não é necessário em todas as crianças
Alteração da frequencia respiratória
Queda da saturação
Febre > 39°C com leucócitos > 20.000/mm³
Secreção de nasofaringe
Testes rápidos
Características
Herpes 6, Adenovírus, Influenza, VSR e SARS-Cov-2
FSSL
de 0 a 36 meses
Toxemia
< 30 dias
1 a 3 meses
3 a 36 meses