HIV na Pediatria

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Pediatria
HIV na Pediatria
introdução
- 75% - transmissão periparto.
- 25% na gestação – infecção aguda pelo HIV.
- Não faz diagnóstico (sorologia) antes dos 18 meses pois o nenê ainda pode ter imunoglobulinas (IgG) circulantes da mãe.
- Faz diagnóstico com genotipagem.
- A epidemia de AIDS está em uma nova fase, com crianças infectadas por via vertical passando pela adolescência e chegando à idade adulta.
- O sucesso na prevenção da transmissão vertical, principalmente por via de aquisição do HIV na pediatria, ocasionou a redução dos novos casos em crianças, especialmente em países desenvolvidos. Essa mudança ocorreu após o desenvolvimento de métodos para diagnóstico precoce e com o desenvolvimento de drogas antirretrovirais.
- Segundo o “Boletim Epidemiológico HIV/AIDS”, de 2007 até junho de 2020, foram notificados no Sinan 342.459 casos de infecção pelo HIV no Brasil.
- Na faixa etária abaixo de cinco anos, considera-se a transmissão vertical responsável por praticamente 100% dos casos de Aids.
- Para o monitoramento da transmissão vertical (TV) do HIV, tem-se utilizado a taxa de detecção de Aids em menores de 5 anos. 
- Diferentes estratégias para a redução da TV e o acesso universal à terapia tiveram importante papel na redução da taxa da TV no Brasil nos últimos dez anos. Esta passou de 3,6 casos/100 mil habitantes em 2009 para 1,9 casos/100 mil habitantes em 2019, o que corresponde a uma queda de 47,2%.2 No que diz respeito ao controle da epidemia em crianças, é crucial o cuidado da gestante, considerado o ponto de partida para atingirmos a eliminação da transmissão vertical. As gestantes infectadas pelo HIV, quando não adequadamente tratadas, transmitem a infecção para seus filhos em 25 a 30% dos casos.
profilaxia da transmissão do hiv – vertical
- As estratégias de profilaxia se baseiam no fato de a transmissão do HIV na criança ocorrer, em sua maioria, no período periparto (75%), podendo ocorrer também durante a gestação em 25% (sobretudo no 3º trimestre).
- Como parte importante das medidas profiláticas, incida-se o tratamento da gestante com terapia antirretroviral combinada durante a gestação e a utilização de zidovudina (AZT), endovenosa (EV), com início ao menos 4h antes do parto. Além disso, todos os RN de mulheres infectadas pelo HIV devem receber AZT por vira oral, de preferência após o nascimento (nas primeiras 4h de vida). 
- Não existem estudos que comprovem benefício do início da quimioprofilaxia após 48h após do nascimento, desse modo, sua indicação após esse período precisa ser avaliada caso a caso, preferencialmente com o especialista. 
- Quando a criança não tiver condições de receber o medicamento VO ou por SNG, o AZT injetável pode ser utilizado. Nesse caso, não se associam outras drogas, mesmo quando indicadas, pois todas estão disponíveis apenas em apresentação oral. 
- No Brasil, adota-se a suspensão do aleitamento materno como medida profilática de transmissão vertical do HIV, uma vez que há um risco acrescido de 14 a 29% de ocorrer a transmissão via amamentação.
profilaxia da transmissão do hiv – horizontal
- As principais vias de transmissão horizontal do HIV são sexual, sanguínea ou ocupacional. Além das já conhecidas medidas profiláticas segundo o tipo de exposição (uso de preservativos, testagem de bolsa de hemoderivados pelos bancos de sangue, não compartilhamento de seringas, profilaxia após acidentes ocupacionais ou profilaxia pós exposição - PEP), ensaios clínicos recentes apontam para a utilidade de chama profilaxia pré-exposição (PrEP) ao HIV, trata de uma estratégia de prevenção que envolve a utilização de um medicamento antirretroviral (ARV) por pessoas não infectadas para reduzir o risco de aquisição do HIV via relações sexuais.
- Determinados seguimentos populacionais estão sob maior risco de se infectar pelo HIV, devido a vulnerabilidade específicas, por estarem sob maior risco, devem ser alvo prioritário para uso de PrEP. 
- Há duas formas principais de PrEP: a PrEP tópica, que tem sido pesquisada na forma de gel de tenofovir, e a PrEP oral, em forma de comprimido. Considera-se que a PrEP tem grande potencial como intervenção, especialmente combinada a outras medidas, como testagem anti-HIV ampliada (mensal ou trimestral), diagnóstico e vinculação ao tratamento daquelas identificados como infectados pelo HIV. 
- O medicamento indicado atualmente para a PrEP oral (Truvada®) é uma associação de tenofovir e entricitabina, com registro no Brasil já liberado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). A efetividade dessa estratégia está diretamente relacionada ao grau de adesão à profilaxia.
- Como o risco de aquisição do HIV aumenta durante a gestação, assim como também é maior risco de transmissão vertical do HIV quando a gestante é infectada durante a gravidez ou aleitamento, recomenda-se discutir individualmente os riscos e benefícios dessa estratégia para gestantes sob alto risco de infecção pelo HIV. 
quadro clínico
- Sem tratamento, o curso clínico da infecção pelo HIV é mais rápido na criança em relação ao adulto. A infecção é, em geral, assintomática no período neonatal e o risco de progressão é inversamente correlacionado à idade da criança, ou seja, os mais jovens estão sob maior risco de progressão rápida. Aos doze meses, aproximadamente 50% das crianças desenvolvem imunossupressão moderada ou grave, e 20% delas, imunossupressão grave.
- A história natural da doença segue três padrões distintos de evolução em crianças (antes da disponibilidade do tratamento antirretroviral combinado): progressão rápida, normal e lenta. 
- Depois da disponibilidade de tratamento precoce, as apresentações clínicas descritas anteriormente passaram a ser substituídas por quadros mais tardios e associados ao uso crônico da terapia ARV.
- Os adolescentes que se infectaram por transmissão vertical foram, em geral, expostos a múltiplos regimes ARV, apresentando vários efeitos adversos, como dislipidemia e lipodistrofia, além das complicações não infecciosas causadas pela inflamação crônica relacionada ao HIV. Esses comprometimentos envolvem todos os sintomas com especial preocupação às alterações cardiovasculares (perfil aterogênico), renais (glomerulopatia associada ao HIV) e ósseas (redução da densidade mineral óssea).
PADRÃO DE PROGRESSÃO RÁPIDA
- O padrão de progressão rápida ocorre em cerca de 20 a 30% das crianças não tratadas, que evoluem com quadros graves no 1º ano de vida e podem morrer antes dos quatros anos. Inicialmente, podem surgir sinais e sintomas inespecíficos (dificuldade de ganhar peso, febre, adenomegalia, hepatoesplenomegalia, anormalidades neurológicas, anemia, plaquetopenia, diarreia prolongada, infecções bacterianas de repetição e candidíase oral de difícil controle). 
- Infecções oportunistas como pneumonia por Pneumocystis jirovecii, micobacteriose atípica, candidíase oral ou sistêmica, infecções crônicas ou recorrentes por citomegalovírus (CMV), toxoplasma, vírus varicela zoster e herpes simples são frequentes entre as crianças com imunodeficiência grave. 
padrão de progressão normal
- Nos pacientes com padrão de progressão normal (70 a 80% dos casos), o desenvolvimento dos sintomas pode iniciar-se na idade escolar, com tempo médio de sobrevida de 9 a 10 anos (dados prévios à disponibilidade de terapia específica).
padrão de progressão lenta
- Ocorre em uma porcentagem pequena (<5%) das crianças infectadas no período perinatal, com progressão mínima ou numa da doença e contagem de LTCD4+ normal até o inicio da adolescência. 
diagnóstico
- Em razão da passagem transplacentária de anticorpos maternos para o concepto, a detecção de anticorpos anti-HIV não é suficiente para o diagnóstico em crianças menores de 18 meses de idade, sendo necessária a realização de testes virológicos, como quantificação do RNA viral (carga viral). 
- Se a carga viral do HIV for detectável nas primeiras 48h de vida, indica-se que houve infecção intrauterina. 
- A transmissão no momento do parto é caracterizada quando, após um resultado indetectávelda carga viral (< 50 cópias/mL) na 1ª semana de vida, segue-se o encontro do vírus em exame realizado entre 7 e 90 dias de vida, em RN não amamentados.
- A primeira carga viral deve ser coletada ao nascimento. Todo exame que apresentar como resultado da carga viral (CV-HIV) detectável, deverá ter nova coleta de CV-HIV imediata. Se a segunda carga viral também for detectável, considera-se a criança como infectada pelo HIV.
- O segundo exame, caso a primeira CV-HIV seja indetectável, será coletado aos 14 dias de vida. O fluxo da investigação deve seguir com coletas de CV-HIV em 2 e 8 semanas após o término da profilaxia antirretroviral, ou seja, com 6 e 12 semanas de vida, respectivamente.
- A conclusão do diagnóstico de infecção pelo HIV não deve se basear em resultados de CV-HIV menores de 5.000 cópias/mL. Da mesma forma, amostras com CV-HIV mostrando resultados discordantes, onde a primeira amostra é detectável e a segunda indetectável devem ser confirmadas com a coleta de DNA pró-viral. A pesquisa do DNA pró-viral é realizada em células mononucleares do sangue periférico e apresenta alta especificidade desde o nascimento da criança. 
 - A infecção pelo HIV pode ser excluída presumivelmente se a criança não estiver sendo amamentada, estiver assintomática e com imunidade preservada e com pelo menos duas CV-HIV indetectáveis, coletadas ao menos 2 e 8 semanas após o término da profilaxia antirretroviral. Nessas situações está autorizada a suspensão da profilaxia primária para Pneumocystis jiroveci feita com sulfametoxazol + trimetropima (SMX+TMP), mantendo-se a investigação para exclusão definitiva do diagnóstico da infecção pelo HIV.
- O acompanhamento clínico deve ser mantido segundo as recomendações do Ministério da Saúde, com realização da sorologia anti-HIV após 12 meses para documentar a “sororreversão” (perda dos anticorpos maternos). A exclusão definitiva do diagnóstico na criança é baseada na presença de todos os seguintes critérios:
A. Duas cargas virais indetectáveis, tendo sido coletadas pelo menos 2 e 8 semanas após o término da profilaxia, respectivamente;
B. Boas condições clínicas, bom desenvolvimento neuropsicomotor e sem evidência de déficit neurológico;
C. Uma sorologia anti-HIV não reagente realizada depois de 12 meses de idade. Na presença de não ocorrência de sororreversão nessa idade, deve-se aguardar até os 18 meses de díade para nova coleta de anti-HIV.
- Crianças maiores de 18 meses serão consideradas infectadas pelo HIV quando apresentarem resultados positivos em dois testes com metodologias diferentes de qualquer uma das quatro combinações descritas no quadro. 
- Em quaisquer das combinações de testes, quando a primeira amostra é negativa, a criança é considerada não infectada e não há necessidade de testes adicionais. Os testes rápidos de terceira geração, amplamente disponíveis no SUS, possuem janela imunológica de 30 dias, já os de quarta geração, a janela imunológica é de 15 dias.
tratamento
- Diante da evidência de redução de morbimortalidade e do risco de progressão rápida para a doença, a TARV deve ser indicada imediatamente uma vez que o diagnóstico seja realizado, independente da sintomatologia clínica, classificação imunológica ou carga viral do HIV.
- No Brasil, recomenda-se o teste de genotipagem do HIV pré-tratamento, para detecção de resistência transmitida e também porque a maioria dos expostos por via vertical tem histórico de exposição aos ARV na vida intrauterina, perinatal e/ou pós-natal (neste último caso com possibilidade de resistência adquirida). Não é necessário aguardar o resultado para início da terapia ARV.
- Dados de estudos internacionais sugerem que as crianças que recebem tratamento precoce têm menor probabilidade de evolução para Aids ou morte do que aquelas que iniciam tratamento mais tarde.11,12 Os regimes recomendados para o início da TARV são compostos por dois inibidores de transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (ITRN) associados a um inibidor da integrase (esquema preferencial) ou a um inibidor de protease (IP) como esquema alternativo, na dependência da idade da criança. 
- No Brasil, após atualizações no PCDT para crianças e adolescentes em 2021, o esquema preferencial em todas as faixas etárias passou a conter como terceiro antirretroviral o raltegravir ou dolutegravir (inibidores da integrase), uma vez que os estudos com essa classe mostraram melhor eficácia, mais alta barreira genética, menor toxicidade e menos interações medicamentosas.
- Crianças com idade inferior a dois anos e já em uso de esquema ARV contendo como terceira droga a nevirapina (inibidor da transcriptase reversa não análogo nucleosídico) ou lopinavir/r (inibidor de protease) poderão substituí-los por raltegravir 100 mg granulado (sachê), desde que apresentem boa adesão e estejam com carga viral indetectável nos últimos seis meses. Contudo, quando há boa adesão ao esquema contendo lopinavir/r, não há necessidade de substituição nessa faixa etária.
- É de fundamental importância abordar a adesão ao tratamento e identificar potenciais problemas antes do início da terapia ARV. Os protocolos internacionais são constantemente alterados, com a disponibilização de drogas de outras classes, como ocorreu com os inibidores da integrase, para as diversas etapas do tratamento. Com isso, é possível que o PCDT brasileiro venha a sofrer novas modificações em um curto período.
- A resposta terapêutica aos antirretrovirais deve ser constantemente monitorada, considerando-se que dois tipos de resposta terapêutica (sucesso ou falha) podem ocorrer em um mesmo paciente no decorrer de seu acompanhamento.
- Considera-se sucesso terapêutico quando há controle sustentado da replicação viral, isto é, carga viral indetectável mantida ao longo do tempo, associado à restauração e à preservação da função imunológica e à ausência ou resolução de sinais ou sintomas relacionados à infecção pelo HIV. A falha do tratamento pode ocorrer em relação ao controle virológico (falha virológica) ao sistema imune (falha imunológica) ou às manifestações clínicas (falha clínica). 
- A falha clínica pode se apresentar como deterioração neurológica progressiva, crescimento inadequado, ocorrência de infecções graves ou recorrentes e doenças associadas à Aids, quando transcorridos ao menos de seis meses de TARV. Em situações de falha terapêutica, deve ser solicitado teste de genotipagem, recomendação válida já na primeira falha. Diante da falha terapêutica, deve-se avaliar a adesão e tomar as medidas necessárias para sua adequação, reavaliar a potência das drogas e pesquisar o uso incorreto de antirretrovirais.
vacinação
- Crianças e adolescentes vivendo com HIV/Aids podem apresentar grande variedade de comprometimento clínico e imunológico. As vacinas vivas atenuadas podem representar riscos e seu uso deve ser analisado caso a caso, mas não há risco no uso de vacinas inativadas. Para a vacinação de crianças e adolescentes vivendo com HIV/Aids, seguir as orientações:
- Vacina BCG: deve ser aplicada ao nascimento; contraindicada nos casos de crianças infectadas que não receberam a vacina ao nascimento. A revacinação não está indicada.
- Vacina hepatite B: deve ser aplicada no esquema de 5 doses (ao nascimento, 2, 4 e 6 meses); primeira dose isolada e as seguintes junto com a vacina pentavalente. Crianças e adolescentes não vacinados previamente, aplicar 4 doses (0, 1, 2 e 6 meses) de vacina hepatite B monovalente, com o dobro da dose.
- Vacina pentavalente (difteria, tétano, coqueluche, Haemophilus influenzae tipo b (Hib) e hepatite B): deve ser aplicada de forma rotineira, aos 2, 4, 6 e 15 meses. O reforço das vacinas difteria, tétano e pertussis aos 4 anos deve ser feito com a vacina DTP. Vacina Haemophilus influenzae tipo b (Hib): em maiores de 12 meses, nunca vacinados, aplicar 2 doses, com intervalo de 2 meses.
- Vacina poliomielite: a vacina inativada (VIP) é a de escolha, aplicada aos 2, 4, 6, 15 meses e aos 4 anos. Vacina oral (VOP) contraindicada.
- Vacina pneumocócica conjugada 10V: deveser aplicada de forma rotineira aos 2, 4, 6 e 12 meses. Crianças de 12 a 59 meses de idade não vacinadas anteriormente devem receber 2 doses, com intervalo de 2 meses entre as doses.
- Vacina pneumocócica polissacarídica (Pneumo 23) deve ser aplicada após os 2 anos de idade, em 2 doses com intervalo de 3 a 5 anos entre as doses. Crianças com idade superior a 5 anos e adolescentes não vacinados previamente com a vacina pneumococo devem receber apenas a vacina Pneumo 23.
- Vacina rotavírus humano atenuada (VORH): deve ser aplicada aos 2 e 4 meses de idade. A primeira dose deve ser aplicada a partir de 1 mês e 15 dias até 3 meses e 15 dias de idade; a segunda a partir de 3 meses e 15 dias até 7 meses e 29 dias de idade.
- Vacina meningo C conjugada: deve ser aplicada em 2 doses, aos 3 e 5 meses de idade. Reforços aos 12 meses e após 5 anos da última dose recebida. Recomenda-se ainda aplicar uma dose de reforço na adolescência, entre 11 e 14 anos de idade. Crianças com mais de 12 meses de idade e não vacinados anteriormente devem receber 2 doses da vacina, com intervalo de 8 semanas.
- Vacina influenza inativada: deve ser aplicada a partir dos 6 meses de idade e repetida em dose única anual, levando em conta a sazonalidade da infecção. As crianças com menos de 9 anos de idade, ao receberem a vacina pela primeira vez, requerem 2 doses, com intervalo de 4 a 6 semanas.
- Vacina febre amarela: dose única aos 9 meses de idade, levando-se em consideração as condições epidemiológicas do local e as condições imunes do paciente; não deve ser aplicada em crianças com imunodepressão grave.
- Vacina sarampo, caxumba, rubéola: não deve ser aplicada em crianças sintomáticas ou com imunossupressão grave (LT-CD4+ 15% em menores de 5 anos de idade ou LT-CD4+ < 200 céls/mm3 nos maiores de 5 anos). A vacina deve ser aplicada em duas doses: aos 12 meses e a segunda dose, 3 meses depois; para adolescentes o intervalo mínimo entre as doses pode ser de 4 semanas.
- Vacina varicela: deve ser aplicada nas crianças com mais de 12 meses de idade que não apresentem manifestações graves da doença ou linfócitos T CD4 < 15%. Uma segunda dose deve ser aplicada 3 meses depois.
- Vacina hepatite A: 2 doses a partir de 12 meses de idade com intervalo de 6 meses entre elas.
- Vacina do papilomavírus humano (HPV): deve ser aplicada para meninos e meninas de 9 a 26 anos, independente da contagem de LT CD4+, com esquema de 3 doses (0, 2 e 6 meses). Adolescentes que já tenham recebido as duas primeiras doses (0 e 6 meses) deverão receber a terceira dose com intervalo mínimo de 3 meses após a última dose.