HIV Congênito

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Nascimento e Saúde do Recém-Nascido Mayra Cleres de Souza, UFR 
VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA 
HUMANA (HIV) 
A epidemia pediátrica de aids está entrando em uma 
nova fase, com crianças infectadas por via vertical, 
passando pela adolescência e chegando à idade 
adulta. 
O sucesso na prevenção da transmissão vertical, 
principal via de aquisição do vírus da imunodeficiência 
humana (HIV) em pediatria, ocasionou a redução dos 
casos novos em crianças, especialmente em países 
desenvolvidos. Essa mudança de panorama ocorreu 
após o desenvolvimento de métodos para diagnóstico 
precoce da infecção e, principalmente, com o 
desenvolvimento de drogas antirretrovirais. 
O Programa Nacional, hoje Departamento de 
DST/aids e hepatites virais do Ministério da Saúde, 
adotou, desde 1996, a indicação da profilaxia da 
transmissão vertical para todas as gestantes 
soropositivas e recém-nascidos expostos ao HIV. Na 
faixa etária abaixo de 5 anos, considera-se a 
transmissão vertical responsável por praticamente 
100% dos casos de aids. Até junho de 2014 foram 
notificados 757.042 casos de aids no Brasil, em 
todas as faixas etárias, sendo 15.564 casos em 
crianças menores de 5 anos e 4.897 entre 5 e 9 anos. 
Em relação à faixa etária pediátrica, o cuidado da 
gestante deve ser o ponto de partida nos esforços 
de controle da epidemia. Sem tratamento, as 
gestantes infectadas pelo HIV transmitem a 
infecção para seus filhos em 25 a 30% dos casos. 
EPIDEMIOLOGIA 
Desde 2002, houve um decréscimo importante dos 
casos de aids por transmissão 
vertical, mas nos últimos anos, 
verifica-se uma estabilização 
em patamares insatisfatórios, 
em torno de 500 casos/ano em 
menores de 5 anos de idade. A 
taxa de incidência de aids em 
menores de 5 anos de idade 
está estável no Brasil, no 
patamar médio de 3,5 por 
100.000 habitantes, mas há uma 
grande variação por unidade da 
federação e por região do país. 
PROFILAXIA DA TRANSMISSÃO DO HIV 
VERTICAL 
As estratégias para profilaxia da transmissão 
vertical do HIV baseiam-se no fato de a transmissão 
do HIV na criança ocorrer, em sua maioria, no período 
periparto (75%), podendo acontecer também durante 
a gestação em 25% (sobretudo no 3º trimestre). 
Como parte importante das medidas profiláticas, 
indica-se o tratamento 
da gestante com terapia 
antirretroviral 
combinada durante a 
gestação e a utilização de 
zidovudina (AZT), 
endovenosa (EV), com 
início ao menos 4 horas 
antes do parto. Além 
disso, todos os recém-
nascidos de mulheres 
infectadas pelo HIV 
devem receber AZT por 
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via oral, de preferência imediatamente após o 
nascimento (nas primeiras 4 horas de vida). 
Quando a criança não tiver condições de receber o 
medicamento por via oral ou sonda enteral, o AZT 
injetável pode ser utilizado. Nesse caso, não se 
associa a nevirapina, mesmo quando indicada, pois só 
está disponível em apresentação oral. No Brasil, 
adota-se a suspensão do aleitamento materno como 
medida profilática da transmissão vertical do HIV, 
uma vez que há um risco acrescido de 14 a 29% de 
ocorrer a transmissão via amamentação. 
QUADRO CLÍNICO 
Sem tratamento, o curso clínico da infecção pelo HIV 
é mais rápido na criança em relação ao adulto, em 
consequência da imaturidade imunológica. A infecção 
é, em geral, assintomática no período neonatal e o 
risco de progressão é inversamente correlacionado à 
idade da criança, ou seja, os mais jovens estão sob 
maior risco de progressão rápida. Aos 12 meses, 
aproximadamente 50% das crianças desenvolvem 
imunossupressão moderada ou grave, e 20% delas, 
imunossupressão grave. Infelizmente, não há, para 
crianças menores de 5 anos, um limite viral ou 
imunológico definido como “de risco”, e a progressão 
da doença e infecções oportunistas podem ocorrer 
nessas crianças mesmo quando apresentam contagens 
normais de células TCD+. 
A história natural da doença segue 3 padrões 
distintos de evolução em crianças, descritos antes da 
disponibilidade do tratamento antirretroviral 
combinado: Progressão rápida, normal e lenta. 
O padrão de progressão rápida ocorre em cerca de 
20 a 30% das crianças não tratadas, que evoluem com 
quadros graves no 1º ano de vida e podem morrer 
antes dos 4 anos. Inicialmente, podem surgir sinais e 
sintomas inespecíficos, como dificuldade em ganhar 
peso, febre, adenomegalia, hepatoesplenomegalia, 
anormalidades neurológicas, anemia, plaquetopenia, 
diarreia prolongada, infecções bacterianas de 
repetição e candidíase oral de difícil controle. 
Infecções oportunistas, como pneumonia por 
Pneumocystis jirovecii, micobacteriose atípica, 
candidíase oral ou sistêmica, infecções crônicas ou 
recorrentes por citomegalovírus (CMV), toxoplasma, 
vírus varicela zóster e herpes simples, são 
frequentes entre as crianças com imunodeficiência 
grave. 
Nos pacientes com o padrão de progressão normal 
(70 a 80% dos casos), o desenvolvimento dos 
sintomas pode iniciar-se na idade escolar, com tempo 
médio de sobrevida de 9 a 10 anos (dados prévios à 
disponibilidade de terapia específica). 
O padrão de progressão lenta ocorre em uma 
porcentagem pequena (< 5%) das crianças infectadas 
no período perinatal, com progressão mínima ou nula 
da doença e contagem normal de LTCD4+ até o início 
da adolescência. 
TRATAMENTO 
Diante da evidência de redução da morbimortalidade 
e do risco de progressão rápida para doença, 
recomenda-se iniciar a terapia ARV em todas as 
crianças menores de 12 meses, independentemente 
de sintomatologia clínica, classificação imunológica ou 
carga viral do HIV. 
Dados de estudos realizados nos Estados Unidos e na 
Europa sugerem que as crianças que recebem 
tratamento precoce têm menor probabilidade de 
evolução para aids ou morte do que aquelas que 
iniciam tratamento mais tarde. Outra consideração a 
ser destacada é que, apesar da porcentagem de 
células T CD4+ ser historicamente mais indicada para 
menores de 5 anos, atualmente foi demonstrada 
equivalência em se considerar o valor absoluto de 
células T CD4+ para essa faixa etária. 
No Brasil, recomenda-se o teste de genotipagem do 
HIV pré-tratamento, para detecção de resistência 
transmitida e também porque a maioria dos expostos 
por via vertical tem histórico de exposição aos ARV 
na vida intrauterina, perinatal e/ou pós-natal 
(possibilidade de resistência adquirida). Não é 
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necessário aguardar o resultado para início da 
terapia ARV. 
Os regimes recomendados para o início da terapia 
ARV são compostos por dois inibidores da 
transcriptase reversa análogos de nucleosídeos 
(ITRN) associados a um inibidor da transcriptase 
reversa não análogo de nucleosídeo (ITRNN) ou a um 
inibidor de protease (IP). Os esquemas contendo IP/r 
têm como vantagem a maior barreira genética, que 
implica menor risco de desenvolvimento de 
resistência, enquanto aqueles contendo ITRNN estão 
menos associados a dislipidemia e lipodistrofia. 
A resposta terapêutica aos antirretrovirais deve ser 
constantemente monitorada, considerando-se que 
dois tipos de resposta terapêutica (sucesso ou falha) 
podem ocorrer em um mesmo paciente no decorrer 
de seu acompanhamento. Considera-se sucesso 
terapêutico quando há controle sustentado da 
replicação viral, isto é, carga viral indetectável 
mantida ao longo do tempo, associado à restauração 
e à preservação da função imunológica e à ausência ou 
resolução de sinais ou sintomas relacionados à 
infecção pelo HIV. A falha do tratamento pode 
ocorrer em relação ao controle virológico (falha 
virológica), ao sistema imune (falha imunológica) ou às 
manifestações clínicas (falha clínica). 
A falha clínica pode se apresentar como deterioração 
neurológica progressiva,crescimento inadequado, 
ocorrência de infecções graves ou recorrentes e 
doenças associadas à aids, quando transcorridos ao 
menos 6 meses de terapia ARV. Diante da falha 
terapêutica, deve-se avaliar a adesão e tomar as 
medidas necessárias para sua adequação, reavaliar a 
potência das drogas e pesquisar o uso incorreto de 
ARV. O teste de genotipagem deve servir de 
orientação para o médico assistente na escolha do 
esquema de resgate, considerando comodidade 
posológica, interações medicamentosas, 
comorbidades e condição imunológica. 
ZIDOVUDINA (AZT), INIBIDOR DA 
TRANSCRIPTASE REVERSA 
AZT é substrato para a TK celular, que fosforila AZT 
em monofosfato de AZT. O monofosfato de AZT é, 
então, convertido na forma de difosfato pela 
timidilatoquinase celular, e na forma de trifosfato 
pela nucleosídio difosfatoquinase celular. 
O trifosfato de AZT, cujo alvo é a transcriptase 
reversa do HIV, é inibidor consideravelmente mais 
potente da TR do HIV que das DNA polimerases 
humanas testadas até hoje. O mecanismo detalhado 
pelo qual AZT inibe a TR não está totalmente 
elucidado. Principalmente, em decorrência de seu 
acúmulo em quase todas as células que sofrem divisão 
no corpo, a toxicidade da AZT fosforilada 
representa um sério problema clínico. Em particular, 
a AZT provoca supressão da medula óssea, que se 
manifesta mais comumente na forma de neutropenia 
e anemia. A toxicidade da AZT parece ser causada 
não apenas pelos efeitos do trifosfato de AZT sobre 
as polimerases celulares, mas também pelos efeitos 
do monofosfato de AZT sobre a timidilatoquinase 
celular. 
NEVIRAPINA (NVP), INIBIDOR NÃO 
NUCLEOSÍDEO DA TRANSCRIPTASE 
REVERSA 
Os estudos de cristalografia com raios X revelaram 
que os INNTR se ligam proximamente ao sítio 
catalítico da TR e possibilitam a ligação da TR a um 
nucleosídio trifosfato e molde iniciador, porém, 
inibem a junção dos dois. São biodisponíveis VO, e, em 
geral, seus efeitos adversos (mais comumente, 
exantema) são menos graves. A principal limitação 
para seu uso consiste no rápido desenvolvimento de 
resistência, exigindo a utilização desses fármacos em 
associação a outros agentes anti-HIV. 
VACINAÇÃO 
Crianças infectadas pelo HIV geralmente 
apresentam, ao nascimento, boa capacidade de 
resposta imune aos antígenos vacinais. Assim, as 
vacinas devem ser aplicadas precocemente, 
favorecendo uma proteção melhor e mais prolongada, 
antes de qualquer possível deterioração do sistema 
imune. As vacinas vivas atenuadas podem representar 
riscos e seu uso deve ser analisado caso a caso, mas 
não há risco no uso de vacinas inativadas. 
TESTAGEM GESTACIONAL 
A testagem para HIV deve ser realizada no primeiro 
trimestre, idealmente na primeira consulta do pré-
natal, e no início do terceiro trimestre de gestação, 
podendo ainda ser feita em qualquer outro momento 
em que haja exposição de risco ou violência sexual. 
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Está recomendada a realização de testagem rápida 
também na admissão da mulher na maternidade, 
hospital ou casa de 
parto, devendo ser 
ofertada, nessa 
ocasião, a testagem 
combinada para 
HIV, sífilis e 
hepatite B (caso a 
gestante não tenha 
esquema vacinal 
completo). 
A realização imediata do teste de CV-HIV está 
indicada após a confirmação da infecção pelo HIV por 
qualquer um dos fluxogramas de diagnóstico. O teste 
de genotipagem pré-tratamento está indicado para 
todas as gestantes. Esse teste deverá ser solicitado 
e a amostra de sangue coletada antes de iniciar a 
TARV. Não é necessário aguardar o resultado da 
genotipagem para o início da TARV. 
USO DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL 
COMO PROFILAXIA DA TRANSMISSÃO 
VERTICAL DO HIV NO PARTO 
INDICAÇÃO DE AZT NA PVT DO HIV NO 
PARTO 
O AZT injetável é indicado para a prevenção da 
transmissão vertical e deve ser administrado durante 
o início do trabalho de parto, ou até 3 (três) horas 
antes da cesariana eletiva, até o clampeamento do 
cordão umbilical. Para as mulheres já em TARV, os 
ARV devem ser mantidos nos horários habituais, VO, 
com um pouco de água, mesmo durante o trabalho de 
parto ou no dia da cesárea programada. 
Não é necessário uso de AZT profilático EV naquelas 
gestantes que apresentem CV-HIV indetectável após 
34 semanas de gestação, e que estejam em TARV com 
boa adesão. Entretanto, independentemente da CV-
HIV, o médico pode eleger ou não o uso do AZT 
intraparto EV, a depender do seu julgamento clínico. 
 Apresentação comercial do AZT injetável 
(EV): frasco ampola de 10mg/mL. A dose de 
ataque na primeira hora é de 2mg/kg, seguida 
de manutenção com infusão contínua de 
1mg/kg, diluído em 100mL de soro glicosado a 
5%; 
 A parturiente deve receber AZT EV desde o 
início do trabalho de parto até o 
clampeamento do cordão 
umbilical; 
 A concentração não deve 
exceder 4 mg/mL. 
O esquema alternativo ao AZT 
injetável deve ser utilizado 
apenas em situações de 
indisponibilidade dessa 
apresentação do medicamento no 
momento do parto. A dose de 
AZT é 300mg, VO, no começo do trabalho de parto 
ou na admissão, seguida de 300mg a cada três horas, 
até o clampeamento do cordão umbilical. Esse 
esquema não é recomendável pela absorção errática 
do AZT VO, sem evidência que garanta nível sérico 
adequado no momento oportuno. 
MANEJO DA MULHER VIVENDO COM HIV 
NO PUERPÉRIO 
A puérpera deve ter alta da maternidade com 
consulta agendada no serviço de saúde especializado, 
para seu acompanhamento e o da criança. 
O risco de TV do HIV continua por meio da 
amamentação. Dessa forma, o fato de a mãe utilizar 
ARV não controla a eliminação do HIV pelo leite, e 
não garante proteção contra a TV. Recomenda-se que 
toda puérpera vivendo com HIV/aids seja orientada 
a não amamentar. Ao mesmo tempo, ela deve ser 
informada e orientada sobre o direito a receber 
fórmula láctea infantil. 
A prática já demonstrou que uma das intervenções 
mais efetivas para evitar a amamentação natural é 
começar a orientação para o aleitamento artificial já 
durante o pré-natal. A decisão e a comunicação à 
puérpera sobre a necessidade de suprimir a lactação 
apenas após o parto é considerada tardia, com 
resultados insatisfatórios. 
O aleitamento cruzado (amamentação da criança por 
outra nutriz), a alimentação mista (leite humano e 
fórmula infantil) e o uso de leite humano com 
pasteurização domiciliar são contraindicados. 
Considerando-se que o aleitamento materno contribui 
substancialmente para a TV do HIV, é conveniente 
realizar a orientação da puérpera/mãe soronegativa 
no momento do parto. Devem-se avaliar suas 
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vulnerabilidades e orientar a prevenção da infecção 
do HIV após o parto, principalmente com o uso de 
preservativos, reduzindo a possibilidade de infecção 
durante a amamentação. Se ocorrer infecção 
materna aguda durante a amamentação, o risco de 
infecção da criança é maior devido ao rápido aumento 
da CV-HIV e queda na contagem de LT-CD4+. A mãe 
deve ser orientada para a interrupção imediata da 
amamentação assim que o diagnóstico for realizado. 
MANEJO CLÍNICO DO RN EXPOSTO AO 
HIV 
CUIDADOS NA SALA DE PARTO E PÓS-
PARTO IMEDIATO 
As crianças expostas ao HIV e não infectadas 
tendem a apresentar mais infecções bacterianas e 
quadros mais graves, se comparadas a crianças não 
expostas ao HIV. A diminuição dos níveis de 
anticorpos maternos, transferida via placentária, e o 
não aleitamento por mães com HIV/aids mostram ser 
a diferença entre esses dois grupos. 
QUIMIOPROFILAXIA DO RN EXPOSTO AO 
HIV 
Todas as crianças nascidas de mães vivendo com HIV 
deverão receber ARV como umas das medidas de 
profilaxia para TV. 
O RN deve receber AZT solução oral, 
preferencialmente ainda na sala de parto, logo após 
os cuidadosimediatos, ou nas primeiras quatro horas 
após o nascimento, devendo ser mantido o 
tratamento durante as primeiras quatro semanas de 
vida. Para mães com CV-HIV maior que 1.000 
cópias/mL registrada no último trimestre ou com CV-
HIV desconhecida, a NVP deverá ser acrescentada 
ao AZT e deve ser iniciada até 48 horas após o 
nascimento. 
Excepcionalmente, quando a criança não tiver 
condições de receber o medicamento por VO, pode 
ser utilizado o AZT injetável. Nos casos de 
impossibilidade de deglutição e se houver indicação 
de NVP, poderá ser avaliada administração por sonda 
nasoenteral, pois esse medicamento não apresenta 
formulação injetável. 
ROTINA DE ACOMPANHAMENTO CLÍNICO 
E LABORATORIAL DA CRIANÇA EXPOSTA 
AO HIV 
O acompanhamento deve ser mensal nos primeiros 
seis meses e, no mínimo, bimestral a partir do 1º ano 
de vida. 
A avaliação do crescimento e desenvolvimento é 
extremamente importante, visto que as crianças 
infectadas podem, já nos primeiros meses de vida, 
apresentar déficits. O reconhecimento precoce e o 
tratamento de possíveis coinfecções devem ser 
considerados prioritários no atendimento dessas 
crianças, sugerindo-se que tal abordagem seja 
incluída ainda na maternidade e nas consultas 
subsequentes. 
REFERÊNCIAS 
 Protocolo Clínico e Diretrizes 
Terapêuticas para a Prevenção da 
transmissão vertical de HIV, Sífilis e 
Hepatites Virais. Ministério da Saúde 
(MS), Brasília, DF, 2019. 
Nascimento e Saúde do Recém-Nascido Mayra Cleres de Souza, UFR 
 Atenção a Saúde do Recém-Nascido, 
Guia para os Profissionais em Saúde, 
Intervenções Comuns, Icterícia e 
Infecções. Capítulo 16, volume 2, Brasília 
(DF), 2014. 
 Tratado de Pediatria, Sociedade 
Brasileira de Pediatria (SBP), seção 14, 
capítulo 13, 4 edição 2017. 
 Princípios de Farmacologia, A Base 
Fisiopatológica da Farmacologia, Golan, 3 
edição, 2013.