Intoxicações Exógenas

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Júlia Figueirêdo – EMERGÊNCIAS 
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS: 
As intoxicações exógenas são definidas 
como as consequências clínicas e/ou 
bioquímicas da exposição a agentes 
químicos dispersos no ambiente (ar, água e 
alimentos) ou isolados (pesticidas, 
medicamentos). 
As principais vias de intoxicação são 
a oral, cutânea, inalatória, 
endovenosa e a exposição de 
mucosas. 
Todo paciente com suspeita ou confirmação 
de intoxicação deve ser considerado como 
potencialmente grave e conduzido à sala 
de emergência, mesmo na ausência de 
sintomas. 
Durante a abordagem inicial, que também 
respeita o mnemônico ABCDE, devem ser 
realizados: 
 Avaliação da perviedade e proteção 
das vias aéreas; 
 Análise do padrão ventilatório: útil para 
identificar precocemente a necessidade 
de via aérea definitiva ou de outras 
formas de oxigenação suplementar; 
 Verificação do estado hemodinâmico: 
devem ser obtidos acessos venosos, 
inicialmente usados para a infusão de 10 
a 20 ml/kg de cristaloides. Além disso, 
contempla a monitorização da pressão 
arterial; 
 Avaliação do nível de consciência: a 
o ATENÇAÕ: em pacientes com 
rebaixamento do nível de 
consciência, a dosagem de glicemia 
capilar deve ser realizada 
imediatamente. 
Sempre que possível, a história clínica 
deve ser colhida de forma objetiva, com o 
intuito de obter informações que direcionem 
hipóteses diagnósticas. Nesse momento, 
pode ser empregada a estratégia dos 
“5Ws”, a saber: 
 Who (Quem): obter informações sobre o 
paciente, como medicações em uso, 
tentativas de suicídio, acesso a 
substâncias químicas e uso de drogas; 
 What (O que): definir o agente tóxico 
utilizado, assim como a 
dose/quantidade a qual o indivíduo foi 
exposto; 
 Where (Onde): identificar o local de 
ocorrência da exposição, assim como as 
condições nas quais o paciente foi 
encontrado (presença de frascos, 
seringas, cartas de despedida); 
 Why (Por quê): estabelecer as 
circunstâncias e motivos da 
exposição. 
 
 
 
 
Durante o exame físico, realizado durante 
ou após as medidas de estabilização inicial, 
todos os sistemas devem ser investigados 
em busca de alterações, a saber: 
 Odores característicos: hálito etílico 
ou odor de alho (contato com pesticidas 
organofosforados); 
 Inspeção da pele: mucosas secas, 
palidez, desidratação, cianose, 
sudorese ou edema; 
 Hipo ou hipertermia; 
 Disfunções pupilares: midríase, 
miose, anisocoria ou alterações do 
reflexo pupilar; 
Quanto o paciente não colabora (recusa ou 
está impossibilitado de interagir), 
recomenda-se a coleta de informações de 
forma colateral, indagando o serviço de 
atendimento pré-hospitalar ou os familiares 
 
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Alterações pupilares nas intoxicações 
 Nível de consciência e orientação: 
agitação psicomotora, confusão 
mental, sedação, desorientação, delírios 
e alucinações; 
 
Classificações dos níveis de excitação e depressão 
do SNC 
 Estado neurológico: convulsões, 
síncope, alteração do tônus e de 
reflexos, movimentos anormais; 
 Disfunções cardiovasculares: 
bradicardia, taquicardia, arritmias, hipo 
ou hipertensão; 
 Alterações do sistema respiratório: 
bradi/taquipneia, identificação de ruídos 
adventícios à ausculta; 
 Modificações gastrointestinais: 
sialorreia, hematêmese, vômitos, 
diarreia, rigidez abdominal e alterações à 
ausculta. 
 
Principais alterações clínicas por sistema em 
pacientes intoxicados 
De acordo com os achados do exame 
físico, é possível estratificar os pacientes 
conforme as síndromes tóxicas por eles 
apresentadas, a saber: 
 Síndrome simpaticomimética: é 
definida pelo excesso de atividade 
simpaticomimética. Os indivíduos se 
mostram agitados, delirantes 
(principalmente na intoxicação por 
MDMA), hipertensos, taquicárdicos e 
taquipneicos. Eventualmente também é 
possível observar hipertermia, 
diaforese (sudorese intensa) e midríase; 
 
 
 
 Síndrome anticolinérgica: promove a 
ativação do sistema simpático, levando 
ao aparecimento de rubor cutâneo, 
hipertermia, midríase, alterações 
visuais e ressecamento de mucosas 
(glândulas secretoras têm inervação 
Em quadros graves, podem ocorrer 
diminuição do débito cardíaco induzida 
pela taquicardia (menor tempo de 
enchimento diastólico) e arritmias 
 
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colinérgica), porém NÃO HÁ 
DIAFORESE; 
 Síndrome colinérgica: “antagônica” à 
síndrome anterior, caracteriza-se pela 
ativação do sistema nervoso 
parassimpático. O quadro típico pode 
contar com sintomas muscarínicos 
(diaforese, ↑ débito urinário, miose, 
vômitos, diarreia, lacrimejamento, 
salivação e letargia) ou nicotínicos 
(taquicardia, tremores, fraqueza, 
convulsões e sonolência). 
Os principais agentes causais são os 
pesticidas anticolinesterásicos, como 
organofosforados e carbamatos. 
 Síndrome sedativo-hipinótica: 
observada na intoxicação por 
benzodiazepínicos, barbitúricos e 
etanol, tem como principal achado clínico 
a sedação, que pode evoluir para a 
perda do tônus muscular e, 
consequentemente, instabilidade de vias 
aéreas; 
 Síndrome opioide: de modo similar à 
síndrome sedativo-hipinótica, também 
cursa com sedação e queda da 
frequência pupilar, porém os pacientes 
costumam apresentar miose pupilar. O 
quadro é confirmado pela presença de 
resposta à naloxona (antagonista direto 
de receptores opioides), porém a 
ausência de reação não descarta o 
diagnóstico; 
 Síndrome setotoninérgica: 
caracterizada pela presença de 
atividade serotoninérgica exacerbada, 
frequentemente decorrente do uso de 
ISRS e IMAO, mas também associada a 
antipsicóticos atípicos. Os sintomas 
surgem em horas ou dias após a 
introdução medicamentosa, sendo 
marcados por hipertermia, alterações 
do estado mental, agitação, 
hiperreflexia, clônus e diaforese. 
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Parâmetros clínicos característicos das síndromes tóxicas
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A realização de testes toxicológicos 
apresenta grande valor diagnóstico, 
permitindo identificar em diversos tipos de 
amostras (sangue, urina, fluido gástrico), a 
presença do agente tóxico. 
Os resultados desses exames devem 
ser disponibilizados em até 2 horas 
da chegada do paciente ao serviço de 
saúde, priorizando casos que possam 
sofrer mudanças na conduta 
terapêutica. 
 
Substâncias detectáveis na triagem toxicológica 
 
 
Como principais exames complementares 
solicitados no contexto de intoxicações, 
destacam-se: 
 Hemograma completo; 
 Bioquímica sérica e dosagem de 
eletrólitos; 
 Provas de função hepática; 
 Sumário de urina; 
 Teste de gravidez (para mulheres em 
idade fértil); 
 Gasometria arterial (na suspeita de 
acidose): salienta-se a importância do 
cálculo do ânion-gap ( (2 ∗ 𝑁𝑎+) +
𝑔𝑙𝑖𝑐𝑜𝑠𝑒
18
+ 
𝑢𝑟𝑒𝑖𝑎
6
), pois algumas formas de 
intoxicação podem levar ao aumento 
desse parâmetro, como o metanol; 
 
Agentes tóxicos indutores de acidose com ânion-gap 
aumentado 
 Concentração sérica de álcool (se 
houver suspeita de embriaguez); 
 Lactato sérico; 
 Glicemia capilar; 
 Eletrocardiograma (na presença de 
bradi ou taquicardia, ou se houver 
ingestão de um agente cardiotóxico 
conhecido). 
 
Alterações eletrocardiográficas na intoxicação 
exógena aguda 
TRATAMENTO: 
O manejo das intoxicações exógenas será 
dependente do agente tóxico envolvido, de 
sua toxicidade e do tempo entre a 
exposição e a busca por atendimento. 
Assim, além de medidas gerais de suporte 
(oxigênio suplementar, monitorização), 
também é necessário promover a 
descontaminação, utilizar antídotos 
Caso a substância tóxica apresente meia-
vida curta, os testes toxicológicos podem 
revelar resultados falso-negativos 
 
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(quando disponíveis) e abrir mão de 
técnicas de eliminação. 
 
Fluxogramade atendimento ao paciente com 
suspeita de intoxicação exógena 
Cabe ressaltar que os indivíduos com 
sintomas “pouco graves” devem ser 
mantidos em observação por ao menos 6 
horas, devido à possibilidade de 
intoxicações por agentes de liberação 
prolongada. 
Antes da alta hospitalar, pacientes 
com ingesta proposital de 
substâncias nocivas devem ser 
avaliados por um psiquiatra para 
investigar a presença de ideação e 
planejamento suicida. 
MEDIDAS DE DESCONTAMINAÇÃO: 
A descontaminação visa impedir a 
absorção sistêmica do tóxico, devendo ser 
realizada precocemente durante o 
atendimento, ainda durante as etapas de 
avaliação inicial e estabilização. 
Toda a equipe profissional deve usar 
EPIs adequados de forma a reduzir 
o risco de exposição às substâncias 
nocivas. 
Diversas abordagens podem ser 
empregadas de acordo com a via de 
intoxicação, a saber: 
 Descontaminação cutânea: consiste 
em despir e lavar abundantemente o 
corpo do paciente, preferencialmente em 
uma área específica para esse fim, 
evitando a contaminação de outros 
pacientes. As roupas devem ser 
armazenadas em sacolas e 
encaminhadas para descarte 
apropriado; 
 Descontaminação ocular: os olhos 
devem ser abundantemente lavados 
com soro fisiológico (após anestesia 
tópica local), sempre da região medial 
para as laterais. A avaliação 
oftalmológica é imprescindível após 
esse procedimento; 
 Descontaminação gástrica: é a forma 
mais comum de descontaminação, 
porém pode causar complicações, como 
a broncoaspiração. Há maior 
benefício para os pacientes que chegam 
ao serviço de saúde em até 1-2 horas, e 
que estejam alertas e colaborativos. 
Essa estratégia também é bastante 
favorável na presença de intoxicações 
por compostos sem antídotos 
disponíveis após a absorção 
intestinal. 
A lavagem gástrica, atual método de 
escolha, só deve ser realizada em 
pacientes capazes de proteger as vias 
aéreas. As contraindicações são 
direcionadas à presença de 
instabilidade hemodinâmica e ao 
consumo de substâncias cáusticas. 
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Principais contraindicações para a realização de 
lavagem gástrica 
 
 
 
 
 
O procedimento se dá por meio da 
passagem de uma sonda naso/orogástrica 
(18 a 22 Fr em adultos) e da subsequente 
infusão de 250 ml/vez (no máximo 6 litros) 
solução fisiológica até obter retorno 
límpido durante a aspiração. 
O carvão ativado, substância de alta 
capacidade de absorção, pode ser utilizado 
de forma isolada (cápsulas) ou associado à 
lavagem gástrica para a descontaminação. 
A administração desse composto tem as 
mesmas indicações descritas para a 
sondagem gástrica, porém dentre as 
contraindicações destaca-se a 
impossibilidade de aplicação em gestantes, 
neonatos, pacientes agitados ou com 
rebaixamento do nível de consciência. 
 
Fluxograma para determinar a administração de 
carvão ativado nas intoxicações 
Como complicações, além da já 
mencionada broncoaspiração, também é 
possível haver constipação intestinal. 
Quando empregado em múltiplas doses, o 
carvão ativado deve ser ofertado em 
intervalos de 4 horas, adicionando 
catártico (ex.: sulfato de magnésio) após a 
3ª dose. 
 
Estratégia para descontaminação com múltiplas 
doses de carvão ativado 
A lavagem intestinal, por fim, é realizada 
por meio do uso de polietilenoglicol, um 
medicamento que promove o aumento do 
peristaltismo intestinal, visando a 
diminuição do tempo de exposição do 
agente à mucosa do TGI. 
A administração pode ser por via oral 
ou sonda, num volume máximo de 2 
L/h. 
Essa estratégia é recomendada em caso de 
intoxicação por compostos não absorvíveis 
pelo carvão, como chumbo, lítio e ferro, 
porém não deve ser realizada na presença 
de vômitos não controlados. 
ELIMINAÇÃO DA TOXINA: 
Caso o paciente não esteja na janela de 
realização da descontaminação (> 2h 
desde a exposição ou com contraindicações 
às formas de lavagem do TGI), é necessário 
identificar o agente tóxico, tanto para 
buscar possíveis antídotos, como para 
determinar suas formas de excreção. 
O uso de xarope de ipeca para indução do 
vômito NÃO é mais recomendado, pois pode 
provocar ruptura esofágica e aspiração de 
conteúdo gástrico 
 
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O estímulo à eliminação da toxina é uma 
“estratégia extrema” que busca prejuízos 
decorrentes de sua metabolização. Assim, 
podem ser propostos: 
 Alcalinização urinária: algumas 
substâncias hidrossolúveis, como 
salicilatos, metotrexato e fenobarbital, 
têm sua excreção urinária aumentada 
na presença de um pH alcalino. Assim, o 
objetivo dessa intervenção é manter pH 
sérico de 7,5 e pH urinário de 8,0 por 
meio da administração de bicarbonato 
de sódio. 
É importante monitorizar os níveis 
de potássio devido à sua maior 
reabsorção urinária, corrigindo 
eventuais distúrbios eletrolíticos. 
 
Considerações sobre a alcalinização urinária nas 
intoxicações exógenas 
 Métodos dialíticos: ainda que 
raramente empregadas, a hemodiálise e 
a hemoperfusão podem ser usadas nas 
intoxicações cujo potencial lesivo 
ocorre mais rápido do que sua 
eliminação. A primeira é reservada a 
pacientes que já possuem indicação 
para terapia de substituição renal, 
enquanto a última submete o sangue à 
passagem por colunas de carvão 
ativado ou resinas que irão adsorver as 
substâncias exógenas. 
 
 
 
 
 
 
Aspectos sobre o uso de hemodiálise na intoxicação 
exógena 
 
Considerações sobre a hemoperdusão nas 
intoxicações exógenas 
 Emulsão intravenosa de lípides: é uma 
estratégia recente utilizada inicialmente 
para o manejo de choque cardiogênico 
induzido por toxinas. Seu 
funcionamento se dá por meio da 
absorção de substâncias 
lipossolúveis e pelo aumento do 
metabolismo cardíaco resultante da 
maior presença de ácidos graxos. 
As indicações dessa prática ainda são 
controversas, sendo direcionadas para 
intoxicações por anestésicos, 
betabloqueadores, bloqueadores de 
canais de cálcio, cocaína e 
antidepressivos tricíclicos. 
Como complicações, destacam-se a 
hiperlipidemia grave, pancreatite 
aguda e a síndrome e síndrome do 
desconforto respiratório agudo. 
A diálise apresenta melhores resultados 
com substâncias de baixo peso molecular e 
menor afinidade com proteínas 
plasmáticas 
 
 
 
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USO DE ANTÍDOTOS: 
Os antídotos são substâncias que 
neutralizam ou atenuam a ação dos 
agentes tóxicos, porém, apesar da 
especificidade, normalmente não fazem 
parte da conduta inicial na maioria das 
intoxicações. 
Por vezes o manejo desses pacientes 
pode ser feito apenas com 
medicações sintomáticas. 
Ressalta-se, no entanto, que esses fármacos 
devem estar disponíveis para uso imediato, 
seja em ambulâncias ou unidades de pronto 
atendimento, pois a janela de 
administração é limitada. 
Os principais antídotos usados no 
tratamento de intoxicações exógenas são: 
 Sulfato de atropina (dose inicial de 1-4 
mg IV, de 5 em 5 min): utilizado em 
quadros induzidos por inibidores da 
acetilcolinesterase (carbamatos e 
organofosforados), deve ser 
administrado até obter sinais de 
atropinização adequada (melhora da 
saturação, FC em torno de 120 bpm e 
diminuição da secreção pulmonar); 
 Diazepam (máximo de 100 mg IV, 
administradas de forma fracionada): 
recomendado em todos os casos no qual 
haja necessidade de sedação (ação 
GABAérgica), como na intoxicação por 
cocaína e anfetaminas; 
 Fitomenadiona (10-20 mg IV a cada 8 ou 
12 horas): é a forma injetável da vitamina 
K, empregada em caso de ingestão de 
raticidas ou intoxicação por 
anticoagulantes, visto que atua como 
precursora de fatores de coagulação; 
 Flumazenil (0,3 mg IV por 30s, repetindo 
a dose após mais 30s): é um 
antagonista de benzodiazepínicos que 
inibe de forma competitiva os receptores 
GABA.Sua administração não reverte 
os efeitos farmacológicos desse 
medicamento, mas controlam a sedação 
e a depressão respiratória associada; 
 Naloxona (0,1-0,2 mg IV a cada 2 a 3 
min): é um antagonista de receptores 
opioides indicado para o tratamento de 
superdosagens ou intoxicação aguda 
por esses fármacos. A administração 
deve ser mantida até obter ventilação 
adequada e estado de vigília; 
 Piridoxina (dose varia conforme 
indicação): a vitamina B6 pode ser 
aplicada tanto em intoxicações por 
etilenoglicol (aumenta a produção de 
glicina, com menor toxicidade) como por 
isoniazida (impede a depleção de 
GABA); 
 Tiamina (100 mg diluídas em 100 ml de 
SG 5% IV de 6/6h): a vitamina B1, em 
quadros de abuso de etanol, previne o 
desenvolvimento da encefalopatia de 
Wernicke, ao passo que em pacientes 
que ingeriram etilenoglicol, estimula a 
formação de metabólitos menos nocivos; 
 
Antídotos usados no manejo de intoxicações 
exógenas