Bradiarritmias: Tipos e Tratamentos

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BRADIARRITMIAS
DEFINIÇÃO
· Bradicardia é quando o coração está batendo abaixo de 60/50bpm
· Lembrando que a FC pode ser calculada por 1500/RR, caso o ritmo seja irregular, a FC pode ser calculada medindo a quantidade de batimento em 3 segundos(15 quadrados grandes) e multiplicando por 20
ALGORITMO DAS BRADIARRITMIAS
1º PASSO – CALCULAR A FC
2º PASSO – CHECAR SE O RITMO É SINUSAL: Onda P + em D2, todo complexo QRS precedido por onda P, intervalo PR entre 120-200ms
TIPOS DE BRADIARRITMIAS
São as abaixo:
· Bradicardia sinusal: Pode ser fisiológica ou patológica
· Bloqueio atrioventricular: Podendo ser de 1º, 2º, 3º grau, Mobitz I ou II(Subdivisões do BAV de 2º grau)
BRADICARDIA SINUSAL
A bradicardia sinusal é caracterizada por ser uma bradicardia(FC<60bpm) com o estímulo elétrico cardíaco com origem no Nó AS e intervalo PR normal, como visto no traçado eletrocardiográfico abaixo:
A bradicardia sinusal pode ser fisiológica ou patológica:
· Fisiológica: Sono, pessoas vagotônicas
· Patológicas: Como no uso de drogas bradicardizantes
OBS: A bradicardia sinusal é a bradicardia mais comum da prática clínica
TRATAMENTO
O tratamento da bradicardia sinusal é variável conforme na presença ou não de sintomas:
· Assintomáticos: Não é necessário tratamento
· Sintomáticos: Atropina 1mg a cada 3-5 min, no máximo 3mg. Caso refratário, adrenalina(ou dopamina), entretanto, o mais ideal é a colocação do marca-passo
BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR
Como visto anteriormente, o circuito elétrico do coração tem origem no Nó SA, percorre os átrios em direção ao Nó AV, e posteriormente segue o feixe de His até as fibras de purkinje. Tomando-se o Nó AV como um marco para uma linha, pode-se dividir o circuito em supra-hissiano(acima do Nó AV) ou infra-hissiano(Abaixo do Nó AV), sendo que cada uma dessa região tem uma inervação:
· Supra-Hissiano: Possui Inervação parassimpática, portanto, responde a atropina
· Infra-Hissiano: Não possui inervação parassimpática, não responde a atropina. Os BAV’s infra-hissianos tendem a ser mais graves que os supra-hissianos, isso pois a FC é mais baixa, visto que a origem do estímulo elétrico está sendo mais distal e, quanto mais “longe” do Nó AV, menor a FC da pessoa, gerando um quadro de BAV mais sintomático e grave.
NOÇÕES GERAIS
Os bloqueios supra-hissianos costumam ser benignos e, caso necessário tratamento, respondem a atropina
Já os infra-hissianos são malignos e, caso necessário tratamento, não respondem a atropina
O BAV pode ser dividido em 1º, 2º e 3º grau com base na quantidade de bloqueios do estímulo elétrico que está ocorrendo:
· BAV 1º GRAU: Não ocorre bloqueio do estímulo elétrico. É algo considerado benigno, portanto, é supra-hissiano.
· BAV 2º GRAU: O estímulo elétrico é bloqueado apenas algumas vezes. Pode ser dividido em Mobitz I e II, sendo o I benigno(supra-hissiano) e o Mobitz II maligno(Infra-hissiano)
· BAV 3º GRAU: O estímulo elétrico sempre é bloqueado, com isso, o ventrículo assume a função de marca-passo. É algo considerado maligno, portanto, é infra-hissiano.
Abaixo será falado mais a fundo de cada grau de BAV:
BAV DE 1º GRAU
· No BAV de 1º grau não ocorre um bloqueio na condução, mas sim uma lentificação do estímulo cardíaco,
· ECG: O bav de 1º grau se reflete no ECG como um alongamento do intervalo PR acima dos valores de normalidade, ou seja, acima de 200ms na presença de um ritmo sinusal(onda P + em DII seguida de complexo QRS)
· Por ser um bloqueio considerado supra-hissiano, caso a pessoa esteja sintomática, a atropina é o tratamento preconizado, visto que essa região possui inervação parassimpática
No ECG o aspecto de um BAV de 1º grau é o abaixo:
BAV DE 2º GRAU
· O BAV de 2º grau é dividido em Mobitz I e II, como dito anteriormente, sendo que abaixo será falado de cada um dos dois tipos de Mobitz:
BAV DE 2º GRAU MOBITZ I
· No BAV de 2º grau Mobitz I em determinados momentos existe uma onda P que não é sucedida por um complexo QRS, ou seja, ocorre um bloqueio. Quando se olha sucessivamente, percebe-se que o intervalo PR vai alargando gradativamente até que ocorre o bloqueio, sendo este alargamento chamado de Fenômeno de Wenckebach.
· 
No ECG acima é possível ver a onda P que não foi sucedida por um complexo QRS, sendo isto apontado pela seta vermelha, após esse bloqueio o ritmo volta a acontecer, sendo que o intervalo PR também vai crescendo novamente, até que aconteça outro bloqueio.
BAV DE 2º GRAU MOBITZ II
· No BAV de 2º grau Mobitz II também ocorre onda P bloqueada em determinados momentos, entretanto, a diferença do Mobitz I é que no Mobitz II o intervalo PR não VAI ALARGANDO PROGRESSIVAMENTE, a onda P bloqueada acontece sem que isto seja “previsto”.
· No ECG de um BAV Mobitz II, percebe-se que em determinados momentos ocorre o bloqueio da onda P, sem alargamento do intervalo PR, como visto no ECG acima, na qual a onda P bloqueada está apontada pela seta vermelha.
BAV DE 3º GRAU
· O BAV de 3º Grau também pode ser chamado de Bloqueio Atrioventricular Total(BAVT)
· No BAVT ocorre o bloqueio de TODAS as ondas P, entretanto, elas ainda aparecem no ECG, mas elas estão DISSOCIADAS dos complexos QRS, como visto no traçado eletrocardiográfico abaixo, na qual elas aparecem cada hora em um momento do ciclo cardíaco, isso pois o átrio e o ventrículo não possuem uma ritmicidade 
· A onda P pode modificar quando ela se junta a determinadas ondas, como por exemplo, ao entrar no QRS ela modifica sua conformidade quando comparado aos outros, quando acontece na Onda T, ela pode ficar mais apiculada.
· Lembrando que aqui o ventrículo que assume a função de marca-passo, por isso, ele possui uma bradicardia mais grave e mais sintomática, e, como é infra-hissiano, ele não possui inervação parassimpática e, portanto, NÃO RESPONDE A ATROPINA, sendo a colocação do marca-passo o tratamento indicado.
OBS: A distância entre as ondas P no BAVT ainda são fixas, portanto, caso tenha dificuldade em identifica-las, basta ver a distância entre duas ondas P fáceis no ECG e jogar esta distância para locais que esteja difícil vê-las
TRATAMENTO DOS BAV
O tratamento varia se o bloqueio é supra ou infra-hissiano:
· Supra-hissiano: Igual a bradicardia sinusal, ou seja, atropina
· Infra-Hissiano: O tratamento é realizado com a colocação do marca-passo provisório(transcutâneo ou transvenoso) ou definitivo.