Resumo Obesidade

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Resumo: Obesidade 
Fisiologia
Existe um comando primário feito pelo hipotálamo (centro da fome e saciedade), que é estimulado tanto por via periférica quanto central. O hipotálamo apresenta 3 estruturas muito importantes: núcleo arqueado, área lateral do hipotálamo e núcleo paraventricular. 
No hipotálamo encontra-se o núcleo arqueado (NA), formado por neurônios de primeira ordem, que receberá a informação enviado por: 
1. via central: através de neurotransmisores, nutrientes (glicose, aminoácidos, ácidos graxos livres), hormônios
2. via periférica: que traz as informações através do nervo vago (vago → trato solitário → núcleo arqueado). 
Alterações corticais também podem ativar o NA, como sentir fome após perceber o aroma da comida. Ao captar as informações o NA gera uma resposta, a síntese de POMC (pré-pró-opiomelanocortina) e CART (Transcrito Regulado por Cocaína e Anfetamina – relacionada ao prazer na alimentação/retro-alimentação). Essa via, ao ser ativada, fornece uma mensagem que segue a via anorexígena (via da saciedade), seguindo até o núcleo paraventricular que é formado por neurônios de segunda ordem. Logo, as regiões do núcleo arqueado e do paraventricular se intercomunicam através da POMC e da CART. A POMC é um pré-hormônio que gera peptídeos bioativos, que são o ACTH, MSH e beta endorfina. Já a CART ainda não se sabe ao certo quanto ao seu funcionamento, o que se sabe é que ele é um peptídeo neurotransmissor responsável por transmitir uma mensagem de saciedade, diminuindo a fome.
A informação enviada ao núcleo paraventricular é o hormônio alfa-NSH (estimulador de melanócitos, relacionado à saciedade) derivado da clivagem da POMC. O alfa-NSH se liga ao seu receptor específico, NCR3 e NCR4 (receptor de melanocortina 3 e 4) no núcleo paraventricular, gerando uma informação que se traduz em saciedade (via anorexígena). Essa ligação gera uma alça curta de inibição da via orexígena (fome). Teremos, no núcleo arqueado, ativação do neuropeptídeo Y(NPY) e Agouti RP (AgRP), que descem para a área lateral do hipotálamo, onde se ligam estimulando a fome e o próprio ato de comer. O jejum, por exemplo, estimula a via orexígena. Então a fome e saciedade “moram” no mesmo local, o que vai diferenciar uma resposta da outra, são os neurotransmissores envolvidos e os estímulos que vem até esse primeiro neurônio localizado no núcleo arqueado. 
Mecanismos Periféricos
Os mecanismos periféricos levam a informação ao Núcleo Arqueado, os principais sítios onde ocorrem a produção desses hormônios são: 
Tecido Adiposo 
Leptina: é o hormônio da saciedade, produzida por tecido adiposo, principalmente o subcutâneo. Representa o estoque de gordura, ou seja, quanto mais tecido adiposo, mais leptina, porém, a obesidade leva a um aumento crônico da leptina, gerando uma resistência a essa, o que resulta em uma diminuição da sua ação anorexígena (hiperleptinemia crônica da obesidade provoca resistência à leptina). Tem receptores diretos no hipotálamo: estímulo de POMC e inibição de NPY/AgRP. 
Adiponectina: produzida por adipócitos pequenos e saudáveis. Função anti-inflamatória, aumento da oxidação de AGL, redução da resistência insulínica. Parece aumentar o gasto energético, porém sem efeito comprovado no apetite (controlando gasto energético). Tem função protetora contra DCV. 
	Tecido Pancreático
Insulina: produção pancreática, estimula diretamente a POMC e inibe o NPY. Aumenta no pós-prandial, gerando saciedade por estimular a POMC. A resistencia insulínica (nível central no obeso) prejudica essa sinalização, então a percepção da saciedade é muito menor. 
Amilina: atua suprimindo o apetite, retarda esvaziam gástrico. É secretada com a insulina no pós-prandial, age por sinalização central hipotalâmica e na via de sinalização periférica (nervo vago, trato solitário), pela aferência pelos sistemas nervosos autônomos simpáticos e parassimpáticos.
Polipeptídeo Pancreático (PP): suprime o apetite, de forma indireta, principalmente, pelo sistema nervoso autônomo. Secretado no pós prandial, pelas células PP das ilhotas.
		Tecido Gástrico/Intestinal
Grelina: produzida no fundo gástrico, estimula a fome (forma direta e indireta sobre AgRP e NPY na via orexígena). Após a refeição existe uma queda de grelina, justamente para evitar o excesso da alimentação. No obeso, não ocorre tanto essa redução, então no pós prandial do obeso, ela continua muito próxima do nível basal e gera uma resposta menos satisfatória para inibição da fome. 
GLP - 1: é uma incretina, produzida nas células L do íleo e cólon. Estimula POMC, retarda esvaziamento gástrico, inibe glucagon e aumenta insulina. Tem receptor no núcleo arqueado, inibindo a via orexígena. Está reduzido nos obesos e diabéticos (têm RI). 
Colecistoquinina: produzida no jejuno e íleo de acordo com a passagem dos nutrientes, gerando uma resposta central no hipotálamo para parar de comer. Estimula a via anorexígena de 2 modos: 
CCK1 → aumenta a motilidade intestinal e produção de enzimas
CCK2 → reduz esvaziamento gástrico e aumenta a saciedade. 
PYY: produzido no íleo distal, colon e reto, com a chegada de alimentos gordurosos. Inibe via orexígena, retarda esvaziamento gástrico e reduz grelina. Está reduzido no obeso.
Mecanismo Hedônico
É o mecanismo do prazer e da recompensa (reforço positivo). Fisiologicamente, está ligado à continuidade da alimentação: a pessoa inicia a alimentação pelos mecanismos hipotalâmicos iniciais e permanece comendo pelo reforço prazeroso do mecanismo hedônico. 
· Endocanabinoides: prejudica a sinalização da leptina, aumenta o apetite e o desejo por alimentos palatáveis
· Dopamina: aumenta o reforço prazeroso do núcleo accumbens 
· Opióides: reforçador para alimentos palatáveis, gera prazer e recompensa.
Etiologias
Existem fármacos que podem induzir o ganho de peso, entre eles, temos:
Definição
A obesidade é uma “Doença crônica associada ao excesso de gordura corporal (acúmulo de tecido adiposo localizado ou generalizado) com etiologia complexa e multifatorial, resultando da interação do estilo de vida, genes e fatores emocionais”
Tratamento Conservador - MEV
 A mudança de estilo de vida é a principal intervenção. Assim, na consulta realizar aconselhamento, dieta de baixa caloria e atividade física de aproximadamente 150 min/semana. Existem medidas comportamentais que podem auxiliar, como apps de calorias, pesagem, feedback/suporte. Lembrando que a melhor dieta é aquela que tem adesão pelo paciente e que promove déficit calórico (de 500-1000 kcal/dia). A dieta acompanhada de exercícios físicos pode ocasionar perda de aproximadamente 6,3kg se sustentada em 12-18 meses. Porém, é importante frisar que o exercício físico ajuda na manutenção de peso perdido e no platô, apesar de não ser o mais eficaz para a perda de peso.
	Dietas da moda 
	Dietas Recomendadas
Tratamento Conservador - Medicamentoso
O tratamento medicamentoso é uma indicação e não imposição. É indicado para pacientes com IMC ≥ 30 ou IMC ≥ 25 ou 27 com comorbidade, quando há relato ou verificação de falha de tratamento (MEV) prévio. Para um medicamento entrar como tto de obesidade precisa garantir perda de 5% do peso nos estudos. Uma meta realista é a perda de 5-10% em 6 meses.