Resumo Avaliação Nutricional

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Tópico 1 
INTRODUÇÃO À AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
ESTADO NUTRICIONAL E SUAS DIMENSÕES
- condição de saúde de um indivíduo, influenciada pelo consumo e utilização de nutrientes, identificada pela correlação de informações obtidas de estudos físicos, bioquímicos, clínicos e dietéticos
- equilíbrio entre o suprimento de nutrientes e o gasto pelo organismo.
- síntese orgânica das relações entre o homem, a natureza e o alimento, as quais se estabelecem no interior de uma sociedade
 - excelente indicador de saúde e qualidade de vida,
- três modalidades de manifestações orgânicas entre consumo e necessidade :
· Normalidade nutricional – equilíbrio (adequado).
· Carência nutricional – insuficiência / deficiência.
· Distúrbio nutricional – inadequado (desequilíbrio ou excesso).
No capitalismo, o estado nutricional é diferenciado entre as distintas classes sociais
· Individuais: correspondem aos processos de organização da produção e consumo familiar e individual.
· Particulares: correspondem aos processos específicos de organização da produção e consumo de cada grupo socioeconômico ou classe social.
· Estruturais: correspondem aos processos mais gerais da organização social (sociedade).
A avaliação nutricional tem como objetivo identificar distúrbios e/ ou riscos nutricionais e traçar condutas que possibilitem a recuperação ou manutenção do estado de saúde
Os métodos diretos são também classificados de acordo com o tipo de abordagem: 
objetivos (abordagem quantitativa) e subjetivos (abordagem qualitativa). Objetivos: antropometria, exames laboratoriais ; 
subjetivos: semiologia, avaliação subjetiva global.
Os métodos indiretos buscam identificar os fatores associados, ou seja, que explicam a ocorrência do problema nutricional, além de identificarem indivíduos ou grupos em risco nutricional. Exemplo: demográficos (sexo, faixa etária); socioeconômicos (salário, ocupação, escolaridade, acesso ao serviço de saúde); culturais (tabus alimentares, características locais específicas); estilo de vida (atividade física, hábito de fumar e consumir bebida alcoólica); inquéritos alimentares (R24h – Recordatário de 24h, frequência alimentar) etc
método utilizado depende do objetivo da avaliação e dos problemas a serem investigados:
· Clínica: avaliação nutricional do indivíduo; avaliação nutricional no âmbito da clínica; ação desenvolvida pelo nutricionista no seu processo de trabalho domiciliar; ambulatorial e hospitalar.
· Epidemiologia: avaliação de populações ou coletividades; apresenta caráter mais abrangente; aborda a questão com maior ênfase na dimensão social; possibilita o diagnóstico e a explicação dos fatores de determinação para um dado grupo ou população.
A avaliação clínica nutricional (intervenção individual – dimensão biológica):
· Parte de processos biológicos (de indivíduos), utiliza os conhecimentos das ciências naturais.
· Possibilita a identificação das manifestações (ou variações) orgânicas e a identificação de determinados níveis de relações causais (imediatos e mediatos), mas não possibilita a identificação das relações causais básicas.
· Permite intervenções adequadas sobre alguns dos efeitos de processos individuais, mas não atua, de forma eficaz, sobre as causas e sobre os processos sociais.
Podemos visualizar a determinação social da fome/desnutrição como ocorrendo com diferentes níveis hierárquicos de causação:
· Básicas: organização social da produção (capitalismo) e relações de produção (divisão social trabalhista pela qual alguns mestres-artesãos passaram a ter a propriedade das ferramentas e matérias-primas, levando-os a assalariar pessoas que com seu trabalho produziam as mercadorias). Essas delimitariam as causas mediatas.
· Mediatas: acesso à terra, emprego, salário, acesso a alimentos, transporte, água, serviços de saúde, educação. Por sua vez, as causas mediatas delimitariam o espaço de variação das causas imediatas.
· Imediatas: ingestão de alimentos, necessidades alimentares e nutricionais e estado de saúde, que se manteriam em equilíbrio dinâmico. E, finalmente, teríamos os sinais e sintomas da fome/desnutrição que surgiriam com o desequilíbrio entre as causas.
A avaliação clínica nutricional (coletividade – dimensão social):
· Parte do geral, do estrutural (da organização social), utiliza os conhecimentos das ciências sociais.
· Possibilita a explicação não apenas dos efeitos ou consequências, mas das relações causais básicas dos processos nutricionais.
· Permite intervenções adequadas, não apenas relacionadas aos efeitos, mas, sobretudo às causas, uma vez que elas são direcionadas a grupos populacionais ou à população como um todo.
Enquanto o estado nutricional é um dos componentes da condição de saúde do indivíduo e é influenciado pelo consumo e utilização de nutrientes, o diagnóstico nutricional resulta da análise final de todos os métodos adotados de avaliação do estado nutricional; requer do avaliador conhecimento das vantagens e desvantagens de todos os procedimentos empregados
SEGURANÇA ALIMENTAR E NUTRICIONAL
Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN)- composto por indicadores de consumo, antropométricos e bioquímicos, com o objetivo de avaliar e monitorar o estado nutricional da população brasileira, para obter o diagnóstico precoce dos possíveis desvios nutricionais
Segurança alimentar é o acesso regular e permanente a alimentos de qualidade e em quantidade suficiente sem comprometer o acesso a outras necessidades essenciais (BRASIL, 2010).
Insegurança alimentar leve reflete a instabilidade quanto ao acesso a alimentos no futuro. A qualidade é comprometida visando à quantidade de alimentos, ou seja, existe preocupação com a possibilidade de ocorrer restrição, devido à falta de recursos para adquirir alimentos (BRASIL, 2010). 
Insegurança alimentar moderada reflete a redução quantitativa de alimentos e ruptura dos padrões dietéticos adequados decorrentes da indisponibilidade de alimentos (restrição alimentar) entre indivíduos adultos (BRASIL, 2010). 
Insegurança alimentar grave reflete a redução quantitativa de alimentos e ruptura dos padrões dietéticos adequados decorrentes da indisponibilidade de alimentos entre crianças, ou seja, há presença de fome (BRASIL, 2010). 
DETERMINANTES SOCIAIS DE SAÚDE
Organização Mundial da Saúde (OMS), os determinantes sociais de saúde são as condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham
Os determinantes sociais de saúde são os fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais que influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco na população (moradia, alimentação, emprego, renda e escolaridade)
Século XIX - teoria miasmática -mudanças sociais e práticas de saúde observadas no âmbito dos novos processos de urbanização e industrialização ocorridos naquele momento histórico.
A saúde e a doença devem ser pesquisadas no laboratório, com o estudo biológico dos organismos infecciosos, ou nas casas, nas fábricas e nos campos, buscando conhecer as condições de vida e os hábitos de seus hospedeiros
A criação da Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde (DSS) tem como objetivo promover uma tomada de consciência sobre a importância dos determinantes sociais na situação de saúde de indivíduos e populações e sobre a necessidade do combate às iniquidades de saúde por eles geradas
Objetivos da Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde:
· Produzir conhecimentos e informações sobre os Determinantes Sociais da Saúde no Brasil.
· Apoiar o desenvolvimento de políticas e programas para a promoção da equidade em saúde.
· Promover atividades de mobilização da sociedade civil para tomada de consciência e atuação sobre os Determinantes Sociais da Saúde.
Compromissos
· Compromisso com a ação: apresentar recomendações concretas de políticas, programas e intervenções para o combate às iniquidades de saúde geradas pelos Determinantes Sociais da Saúde.
· Compromisso com a equidade: compromisso ético e uma posição política que orienta as ações da Comissão sobre Determinantes Sociaisda Saúde para assegurar o direito universal à saúde.
· Compromisso com a evidência: recomendações fundamentadas em evidências científicas, que permitam entender como operam os determinantes sociais na geração das iniquidades em saúde, como e onde devem incidir as intervenções para combatê-las e que resultados podem ser esperados em termos de efetividade e eficiência.
modelos de Determinantes Sociais da Saúde
Modelo de Dahlgren e Whitehead – 
· Determinantes proximais: os indivíduos estão na base do modelo, com suas características individuais (idade, sexo e fatores genéticos) que exercem influência sobre suas condições de saúde. Na camada seguinte aparecem o comportamento e os estilos de vida, no limiar entre os fatores individuais e os Determinantes Sociais da Saúde.
· A camada seguinte destaca a influência das redes comunitárias e de apoio, cuja maior ou menor riqueza expressa o nível de coesão social (política de cooperação) que é de fundamental importância para a saúde da sociedade como um todo.
· Determinantes intermediários: no próximo nível estão representados os fatores relacionados a condições de vida e de trabalho, disponibilidade de alimentos e acesso a ambientes e serviços essenciais, como saúde e educação, indicando que as pessoas em desvantagem social apresentam diferenciais de exposição e de vulnerabilidade aos riscos à saúde.
· No último nível estão situados os macrodeterminantes relacionados às condições econômicas, culturais e ambientais da sociedade e que possuem grande influência sobre as demais camadas.
Modelo de Diderichsen e Hallqvist
· Cada indivíduo ocupa determinada posição social como resultado de diversos mecanismos sociais (sistema educacional, ocupação, renda) (I).
· Esses elementos influenciam os diferenciais de exposição e vulnerabilidade aos riscos que causam danos à saúde (II).
· Levando à ocorrência de doenças (III).
· Consequências sociais ou físicas (estado de saúde) (IV).
· Consequências sociais: o impacto que a doença pode ter sobre a situação socioeconômica do indivíduo e sua família.
AVALIAÇÃO DO CONSUMO ALIMENTAR
INQUÉRITOS ALIMENTARES
· Quantificar a ingestão de nutrientes.
· Avaliar o consumo de alimentos ou grupos alimentares.
· Avaliar o padrão alimentar individual.
O foco principal dos inquéritos dietéticos é constituído pelas relações entre o consumo de alimentos e as condições de saúde de indivíduos e populações
o consumo dietético é indispensável para:
· Estudar a relação entre alimentação e doença, investigando a participação dos nutrientes na manutenção da saúde e, consequentemente, na prevenção de morbidades.
· Identificar indivíduos ou grupos em risco nutricional (vigilância alimentar).
· Avaliar a ingestão alimentar de forma qualitativa e/ou quantitativa.
· Direcionar a prescrição dietética, avaliando a eficiência da intervenção.
· Promover a educação alimentar.
· Planejar e avaliar políticas públicas de alimentação e nutrição.
Os métodos de avaliação do consumo alimentar são chamados inquéritos alimentares e podem ser classificados em retrospectivos e prospectivos
Os inquéritos alimentares retrospectivos são baseados em informações do passado, como o questionário de frequência alimentar (QFA) e recordatório de 24h (R24h), enquanto os prospectivos são baseados em informações do presente, como o registro ou diário alimentar
O R24h representado na figura a seguir é o inquérito mais empregado no Brasil e no mundo, para indivíduos e populações. Esse inquérito descreve e quantifica todos os alimentos e bebidas consumidos nas 24 horas prévias ou no dia anterior
Vantagens:
· Fácil e rápido aplicação.
· Baixo custo.
· Quando realizado em série, fornece estimativas da ingestão usual do indivíduo.
· Não altera a dieta usual.
· Pode ser utilizado em grupos de baixo nível de escolaridade.
· Pode ser utilizado em qualquer faixa etária.
· Pode estimar o valor calórico total da dieta e a ingestão de macronutrientes.
Desvantagens:
· Depende da memória do entrevistado.
· Requer treinamento do investigador para evitar indução das respostas.
· A ingestão prévia das últimas 24 horas pode ter sido atípica.
· Bebidas e lanches tendem a ser omitidos.
· Não fornece dados quantitativos precisos sobre a ingestão de micronutrientes.
· Não reflete as diferenças de dia de semana e final de semana.
· Pode ocorrer sub ou superestimação.
O QFA é um inquérito no qual o indivíduo registra ou relata seu consumo alimentar baseado em uma lista de alimentos, sendo necessário uma lista com maior número possível de alimentos. A frequência de consumo pode ser diária, semanal, quinzenal, mensal, anual ou esporádica, incluindo informações qualitativas e quantitativas
Vantagens:
· Pode ser aplicado em estudos epidemiológicos.
· Pode ser auto administrado ou utilizado por outros profissionais.
· Baixo custo.
· Simples e rápido.
· Gera resultados padronizados.
· Não altera padrão de consumo.
· Pode ser utilizado para associação de alimentos ou nutrientes específicos com alguma doença.
Desvantagens:
· Limitações em analfabetos e idosos quando auto administrado.
· Não fornece informações sobre a quantidade consumida.
· Não é possível saber sobre a hora ou circunstância de consumo.
· Pode ocorrer subestimação caso o alimento não esteja presente na lista pré-definida.
O diário ou registro alimentar reflete a ingestão atual. Pode ser feito de três, cinco ou sete dias com anotação da porção do alimento consumido em medidas caseiras (estimado) ou pesagem em balança, sendo o registro no momento do consumo de todos os alimentos e bebidas
Vantagens:
· Não depende da memória, pois os alimentos anotados no momento do consumo.
· Maior precisão e exatidão das porções ingeridas.
· Identifica tipos de alimentos e preparações consumidos e horários das refeições.
Desvantagens:
· Tendência a modificar hábitos alimentares.
· Requer tempo.
· Exige que o indivíduo saiba ler e escrever.
· A subestimação é comum.
· Exige alto nível de motivação e colaboração.
· Apresenta dificuldade para estimar a quantidade ingerida em medidas caseiras.
Alguns possíveis erros de medida na aplicação de inquéritos alimentares são:
· Memória do entrevistado.
· Treinamento do entrevistador.
· Fatores comportamentais (entrevistado e entrevistador).
· Escolha inadequada do método/instrumento utilizado.
Existem algumas estratégias para minimizar esses erros:
· Motivação: despertar o interesse do entrevistado, estabelecer uma boa relação.
· Treinar/capacitar o entrevistador.
· Quantificar ingestão com o uso de tabelas e softwares confiáveis e atuais.
Políticas públicas de fortificação de alimentos são essenciais para intervir na prevalência de inadequação de nutrientes
A alimentação no Brasil vem se configurando como sendo de alta densidade energética, elevado conteúdo de açúcares e sódio e baixo teor de fibras e micronutrientes. Dessa forma, nossa dieta constitui importante fator de risco para o aumento da prevalência de obesidade e de doenças crônicas não transmissíveis
SURGIMENTO DAS RECOMENDAÇÕES DE NUTRIENTES
quatro valores de referência de ingestão de nutrientes:
1- Necessidade média estimada (EAR)
2- Ingestão dietética recomendada (RDA)
3- Ingestão adequada (AI)
4- Limite superior tolerável de ingestão (UL)
Necessidade média estimada (EAR) é um valor de ingestão diária de um nutriente que se estima suprir a necessidade de metade (50%) dos indivíduos saudáveis de um grupo de mesmo gênero e estágio de vida .
Ingestão dietética recomendada (RDA) é o nível de ingestão dietética diária suficiente para atender às necessidades de um nutriente de praticamente todos (97% a 98%) os indivíduos saudáveis de um determinado grupo de mesmo gênero e estágio de vida .
Ingestão adequada (AI) é um valor estimado utilizado quando não há dados suficientes para a determinação da EAR e consequentemente da RDA, níveis de ingestão ajustados 
Limite superior tolerável de ingestão (UL) é o valor mais alto de ingestão diária de um nutriente, que aparentemente não oferece risco de efeito adverso à saúde para a maioria dos indivíduos em um determinadoestágio de vida ou gênero 
As DRIs podem ser utilizadas para avaliação da adequação, inadequação ou excesso de ingestão alimentar de um indivíduo. Assim, para indivíduos, EAR e UL são as categorias de referência mais adequadas para a avaliação de dietas, enquanto RDA deve ser utilizada como meta de ingestão
AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL
ANTROPOMETRIA
indicação do estado nutricional por meio de medidas corporais e suas proporções
As medidas mais utilizadas são: peso corporal, estatura, dobras cutâneas e circunferências
As circunferências podem auxiliar na classificação da composição corporal do paciente, sendo a circunferência do braço um bom indicador de massa magra e gorda e a da panturrilha um bom indicador de desnutrição
Além disso, a circunferência da cintura ou abdominal é considerada um bom avaliador da distribuição da gordura corporal, sendo mensurada no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca
EQUAÇÕES PREDITIVAS
A taxa metabólica basal (TMB) é o valor de energia mínimo necessário para o organismo manter os processos fisiológicos normais, como: respiração, metabolismo celular e manutenção da temperatura corporal.
IMPEDÂNCIA BIOELÉTRICA
os tecidos corporais oferecem diferente oposição (impedância) à passagem da corrente elétrica, a partir de dois vetores, denominados Resistência e Reactância.
Os tecidos magros são altamente condutores de corrente elétrica devido à grande quantidade de água e eletrólitos, ou seja, apresentam baixa resistência à passagem da corrente elétrica. 
Por outro lado, a gordura, o osso e a pele constituem um meio de baixa condutividade, apresentando, portanto, elevada resistência
Com a obtenção dos valores da resistência e reactância, são utilizadas equações estatísticas para estimar os componentes corporais, e assim, determinar os valores de massa de gordura, massa magra e água corporal. Essas equações podem ser ajustadas para sexo, etnia, idade, peso, altura e nível de atividade física
Procedimentos:
· Avaliado deve estar deitado em decúbito dorsal, em uma superfície não-condutiva, com os braços levemente abduzidos, de forma que não toquem o tronco.
· As pernas devem estar separadas, sem que as coxas se toquem.
· A cabeça deve estar na altura do corpo, ou pouco elevada por um fino travesseiro.
· O pé direito deve estar descalço para fixação dos eletrodos e não é permitido fazer uso de objetos metálicos no corpo.
· Limpar mão direita e pé direito com algodão umedecido em álcool.
Recomendações:
· Não utilizar medicamentos diuréticos nos sete dias que antecedem o teste.
· Jejum de 4h (comida e bebida).
· Não ingerir bebidas alcoólicas nas 48h que antecedem o teste.
· Não realizar atividade física extenuante nas 24h que antecedem o teste.
· Urinar pelo menos 30 min. antes do teste.
· Permanecer ao menos 5 min. deitado na posição de realização do teste, em total repouso, antes da execução.
AVALIAÇÃO DO CONSUMO ALIMENTAR 
Tópico 1 ADULTOS
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS DA POPULAÇÃO BRASILEIRA
Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN)
composto por indicadores de consumo, antropométricos e bioquímicos com o objetivo de avaliar e monitorar o estado nutricional da população brasileira, para obter o diagnóstico precoce dos possíveis desvios nutricionais (seja baixo peso ou sobrepeso/obesidade), contribuindo para que se conheça a natureza e a magnitude desses problemas, identificando áreas geográficas, segmentos sociais e grupos populacionais de maior risco aos agravos nutricionais
O traço predominante na caracterização da transição nutricional no Brasil é, sem dúvida, a emergência epidêmica do sobrepeso e, particularmente, da obesidade, como evento de maior visibilidade epidemiológica. O acompanhamento da situação brasileira nas últimas décadas evidência que o problema aumentou cinco vezes entre os homens adultos do Nordeste e três vezes no Sudeste
No Brasil, a Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF), realizada em 2008-2009, foi a última pesquisa nacional a estimar a prevalência de excesso de peso. A prevalência para os homens foi 50% e para as mulheres 48%
os países desenvolvidos, o excesso de peso é inversamente associado ao nível de renda, enquanto nos países de baixa e média renda o excesso de peso tende a ser maior nas classes de renda alta. 
As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) constituem grave problema de saúde pública.
aumento de 61,8% na prevalência de diabetes e 14,2% de hipertensão arterial.
COMPOSIÇÃO CORPORAL
O processo de avaliação nutricional envolve quatro grandes parâmetros: a antropometria, os inquéritos alimentares, os exames laboratoriais e a avaliação clínica
O peso corporal é a soma de todos os componentes corporais (água, ossos, músculos e gordura). O peso corporal pode ser mensurado no momento da consulta (peso atual), pode ser relatado pelo paciente (peso usual ou habitual) e pode ser calculado (peso ideal ou peso teórico)
O peso ideal ou teórico é calculado com base nos valores do índice de massa corporal (IMC), multiplicando a estatura ao quadrado pelo valor de IMC desejado
com o valor do peso ideal é possível calcular a adequação de peso, ou seja, avaliar o quanto o peso atual está fora dos padrões. Esse cálculo é feito multiplicando o peso atual por cem e dividindo pelo valor do peso ideal
QUADRO 1 – FÓRMULA E CLASSIFICAÇÃO DA ADEQUAÇÃO DE PESO
	Adequação do peso (%) =                           .
TABELA 1 – FÓRMULA E CLASSIFICAÇÃO DO ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
	IMC:                          .
INTRODUÇÃO AOS EXAMES LABORATORIAIS
Lei nº 8234, de 17 de setembro de 1991
é atribuído ao nutricionista a solicitação de exames laboratoriais necessários ao acompanhamento dietético. Além disso, segundo a Resolução CFN nº 306/2003 (Art 1º), compete ao nutricionista a solicitação de exames laboratoriais necessários à avaliação, à prescrição e à evolução nutricional do paciente.
O volume total de sangue no corpo humano adulto é de, aproximadamente, 5 a 6 litros (cerca de 8% do peso corporal). A análise sanguínea poder ser realizada no plasma (partes plasmáticas) ou no soro (partes séricas) do sangue. A análise sanguínea é usada tanto para o diagnóstico quanto para o acompanhamento dos problemas
Alterações como aumento ou diminuição dos elementos celulares ou constituintes do sangue, podem ser indicativas de:
· Deficiências nutricionais.
· Doenças.
· Perda de sangue (aguda ou crônica).
Um dos exames solicitado na prática clínica é o hemograma completo, composto pelos seguintes exames
· Contagem total de hemácias.
· Dosagem de hemoglobina.
· Determinação do hematócrito.
· Volume corpuscular médio.
· Contagem total de leucócitos.
· Contagem diferencial dos leucócitos.
· Exame microscópico do esfregaço corado.
· Contagem total de plaquetas.
 Contagem total de hemácias (glóbulos vermelhos)
 Valores de referência:
· Homens: 4.500.000 a 6.000.000 células/mm³
· Mulheres: 4.000.000 a 6.000.000 células/mm³
· Interpretação: Valores aumentados são encontrados nas policitemias e os valores diminuídos relacionam-se aos processos anêmicos de diversas etiologias.
A policitemia é caracterizada pelo número excessivo de células vermelhas no sangue, resultando em um aumento da viscosidade do sangue que faz com que o fluxo seja lento dentro das veias, podendo provocar dores de cabeça e tonturas
Hemoglobina
· Valores de referência:
    Homem = 14 a 18g/dL
    Mulher = 12 a 16g/dL
· Aumentada em queimaduras graves, policitemia, desidratação, intoxicações.
· Diminuída na anemia, leucemia, hemorragias e infecções.
Hemoglobina é a proteína presente nos glóbulos vermelhos, que contém ferro e permite o transporte de oxigênio pelo sistema circulatório
Hematócrito
· Valores de referência:
    Homem = 40-55%
    Mulher = 35-45%
· Aumentada na desidratação, policitemia, queimaduras.
· Diminuída na anemia, sangramento, infecções, leucemia.
O hematócrito avalia a porcentagem de células vermelhas do sangue
Volume corpuscular médio
 Valores de referência: 80-100 µm3/eritrócitos ou fL (fentolitros).
· Aumentado no abuso de álcool, na anemia perniciosamacrocítica/megaloblástica, deficiência de ácido fólico e vitamina B12.
· Diminuído na anemia microcítica, deficiência de ferro, uremia.
O hematócrito avalia o tamanho médio das hemácias
Leucócitos
· Valores de referência: 4.000 a 11.000 células/mmol.
· Leucopenia: diminuição da quantidade de leucócitos, torna o indivíduo suscetível às infecções.
· Leucocitose: aumento da quantidade de leucócitos. Pode ser uma resposta às infecções ou resultante de um câncer, estresse metabólico ou de determinadas drogas.
Os leucócitos são as defesas do organismo contra agentes infecciosos e substâncias estranhas
Os componentes da contagem diferencial de leucócitos são: neutrófilos, linfócitos, monócitos, eosinófilos e basófilos. Os granulócitos são os neutrófilos, eosinófilos e basófilos. A principal função é atacar e eliminar os microrganismos e tecidos mortos
Os neutrófilos, também chamados de leucócitos polimorfonucleares (PMN), são os mais abundantes (50-70%) das células brancas do sangue. A principal função é a fagocitose durante o processo de resposta inflamatória aguda. As infecções bacterianas agudas e o trauma estimulam a produção de neutrófilos aumentando consequentemente os leucócitos
Os monócitos são células fagocíticas, similares aos neutrófilos. São capazes de combater as bactérias.
A função primária dos linfócitos é combater as infecções bacterianas crônicas e as viróticas agudas.
Ferro sérico
· Valores de referência: 30 a 160mcg/dL.
· Aumentado: anemia hemolítica, hemacromatose (excesso de absorção).
· Diminuído: anemia ferropriva, sangramento, deficiência alimentar.
Ferritina 
 Valores de referência:
    Homens: 30 a 300 ng/ml.
    Mulheres: 10 a 200 ng/ml.
A ferritina é uma proteína de armazenamento de ferro, ou seja, um marcador de reservas de ferro
Vitamina B12 (cobalamina)
· Valores de referência: > 200 ng/ml.
a deficiência de vitamina B12 pode levar a má absorção por não dissociar do alimento (ácido clorídrico auxilia nessa função). Além disso, a deficiência de vitamina B12 pode afetar o metabolismo de ácido fólico, pois o folato fica preso na forma de metiltetrahidrofolato. Isso pode reduzir a estabilidade do reparo do DNA e a expressão e transcrição gênica, levando a um comprometimento neuromotor e cognitivo. A vitamina B12 é responsável pela ativação do ácido fólico, convertendo na sua forma biologicamente ativa (tetrahidrofolato)
Vitamina D (25 hidroxivitamina D)
 Valores de referência: Nível sérico: 25(OH)D > 30ng/Ml.
A vitamina D é considerada um pré-hormônio. Ela é formada a partir do colesterol (forma inativa) e carreada pela corrente sanguínea até a pele (raios UVB) para ser convertida para a sua forma ativa. Ela atua no sistema imune, estimulando o reconhecimento de patógeno pelos monócitos. Além disso, atua na mineralização óssea e homeostase do cálcio e do fósforo
GESTANTE
ASPECTOS FISIOLÓGICOS E NUTRICIONAIS
O organismo materno é a única fonte de nutrientes para o feto e, por meio da ingestão ou de suas reservas, a boa nutrição intrauterina garante um nascimento saudável e melhores condições de saúde
As gestantes apresentam alterações gustativas e olfativas que influenciam as escolhas alimentares, como: paladar menos sensível ao sal o que pode resultar em aumento na ingestão de alimentos salgados; maior sensibilidade a odores o que tem relação direta com as náuseas e hiperêmese (vômitos) comuns na gestação
· 1° trimestre: grandes modificações biológicas, intensa divisão celular e a saúde do embrião depende da condição nutricional pré-gestacional.
· 2° e 3° trimestre: modificações na composição corporal, ganho de peso, influência do meio externo na condição nutricional do feto.
COMPOSIÇÃO CORPORAL
Os procedimentos para a avaliação inicial do estado nutricional da gestante são
· Obtenção do peso pré-gestacional.
· Aferição do peso atual e da estatura.
· Cálculo da idade gestacional.
Os procedimentos para o diagnóstico nutricional a partir do IMC pré-gestacional e monitoramento do ganho de peso da gestante são
· Calcular o IMC pré-gestacional.
· Consultar os pontos de corte e a classificação.
· Segundo a classificação encontrada, consultar o ganho de peso recomendado.
· 
· Outro cálculo importante é a data provável do parto (DPP). A partir da data da última menstruação (DUM) é possível fazer essa estimativa, conforme fórmula abaixo (VITOLO, 2015).
· DPP = DUM (data da última menstruação) + 7 dias + 9 meses
Conduta nutricional, segundo estado nutricional
· Baixo peso (BP) – investigar história alimentar, hiperêmese, infecções, parasitoses e anemias. Orientação nutricional visando à promoção do peso adequado e hábitos alimentares saudáveis; remarcar consulta em intervalo menor que o fixado no calendário habitual.
· Adequado (A) – seguir calendário habitual, explicar à gestante que seu peso está adequado à idade gestacional. Orientação nutricional visando à manutenção do peso adequado e à promoção de hábitos alimentares saudáveis.
· Sobrepeso e Obesidade (S e O) – investigar obesidade pré-gestacional, edema, polidrâmnio, macrossomia, gravidez múltipla e doenças associadas (diabetes, pré-eclâmpsia etc.). Orientação nutricional visando à promoção do peso adequado e de hábitos alimentares saudáveis, ressaltando que, no período gestacional, não se deve perder peso; remarcar consulta em intervalo menor que o fixado no calendário habitual.
Etapas do diagnóstico nutricional
 Calcule a idade gestacional.
 Calcule o IMC.
 Localize, no eixo horizontal, a semana gestacional calculada e identifique, no eixo vertical, o IMC da gestante.
 Marque um ponto na interseção dos valores de IMC e da semana gestacional.
 Classifique o estado nutricional da gestante
INTRODUÇÃO À DIABETES GESTACIONAL E HIPERTENSÃO GESTACIONAL
A análise dos resultados de exames laboratoriais permite avaliar possíveis deficiências nutricionais e corrigi-las por meio de um plano alimentar individualizado
A hiperglicemia durante a gestação constitui um relevante problema, não só pelo risco de piores desfechos perinatais e de desenvolvimento de doenças futuras, como também pelo aumento de sua prevalência, em decorrência da epidemia de obesidade
Alguns hormônios produzidos pela placenta e outros aumentados pela gestação, tais como lactogênio placentário, cortisol e prolactina podem promover redução da atuação da insulina em seus receptores e, consequentemente, um aumento da produção de insulina nas gestantes
Hipertensão gestacional: aparece após a 20ª semana, sem proteinúria (aumento da excreção de proteínas pela urina). Pode ser transitória, quando retorna aos valores normais após 12 semanas do parto, ou crônica quando registrada antes da gestação ou além de 12 semanas após o parto
Pré-eclâmpsia / Eclâmpsia: a pré-eclâmpsia é definida pela hipertensão, após 20 semanas de gestação, + proteinúria (proteinúria de 24 horas > 300 mg). Apresenta associação com sintomas como tontura, cefaleia, distúrbios visuais, dor abdominal, vômito, edema de face e mão.
INTRODUÇÃO À LACTAÇÃO E AO ALEITAMENTO MATERNO
Estágios da lactação
· Último trimestre da gestação = lactogênese (produção de lactose, proteínas e imunoglobulinas).
· Aumento do fluxo sanguíneo e captação de glicose (2 a 3 dias após o parto até 10 dias).
· Manutenção da lactação, leite maduro = galactopoese (manutenção da produção de prolactina e ocitocina, estimulada pela sucção).
Hormônios da lactação
· Prolactina: atua nas células alveolares, auxiliando na produção de leite. A não saída ou esvaziamento inadequado da mama faz com que o alvéolo secrete menos leite, dando início a parada da produção.
· Ocitocina: atua nas células mioepiteliais, auxiliando na liberação/ejeção do leite.
Aleitamento materno: o aleitamento materno exclusivo por 6 meses e continuado até 12 meses previne 13% das mortes de crianças menores de 5 anos. O aleitamento materno exclusivo por 4 meses reduz 1/3 do risco de hospitalização por doenças respiratórias ou diarreias
Composição do leite materno
· Colostro: leite secretado na primeira semana após o parto. Líquido amarelado e espesso, rico em proteínase imunoglobulinas, pobre em lactose e gordura. Alto conteúdo de anticorpos contra vírus e bactérias. Auxilia na flora bacteriana e eliminação do mecônio (fezes do bebê). Do 7º ao 10º dia = leite de transição
· Leite maduro: após 10 dias
    Carboidrato
    7g/dL lactose
    1g/dL oligossacarídeos
    Lipídeos
    3,5g/dL
    97% triacilgliderois, fosfolipídeos, colesterol e ácidos graxos livres
    Proteína
    1,2 a 1,5g/dL
    60% soro do leite e 40% caseína
Variações do leite materno
· Leite anterior: início da mamada, mais aquoso.
· Leite posterior: final da mamada, rico em gordura.
· Importante esvaziar uma mama a cada mamada para o bebê receber os 2 leites.
Manejo durante a amamentação
 Posição da mãe para amamentar.
 Posição do bebê no colo da mãe.
 Maneira como a criança abocanha a mama.
 Maneira como a mamada é interrompida
CRIANÇAS E ADOLESCENTES
ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS PARA CRIANÇAS
A Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN), instituída pela Portaria n° 710, de 10 de junho de 1999, ressalta a importância do monitoramento da situação/segurança alimentar e nutricional de toda a população brasileira
Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN). Esse é um sistema composto por uma série de indicadores, com o objetivo de avaliar e monitorar o estado nutricional e alimentar da população brasileira em diversas fases da vida
Peso ao nascer
CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE CRIANÇAS AO NASCER
	PESO DA CRIANÇA
	CLASSIFICAÇÃO
	≥ 2.500 g
	Peso adequado
	< 2.500 g
	Baixo peso ao nascer (BPN)
	< 1.500 g
	Muito baixo peso ao nascer
Peso ao nascer e idade gestacional 
· Proporcional ou crônico: nasce com baixo peso, mas proporcional ao comprimento. Dificilmente consegue recuperar a estatura, apresenta velocidade de crescimento adequada, mas sempre abaixo do referencial.
· Desproporcional ou agudo: resultante de patologias obstétricas. Se houver condições favoráveis, consegue alcançar valores de referência.
Fases de crescimento
· Fase do lactente: o primeiro ano de vida é caracterizado por maior velocidade de crescimento (cerca de 25 cm/ano), sobretudo nos primeiros seis meses, a qual se reduz a partir do segundo ano (15 cm/ano). Nessa fase, os principais fatores implicados no crescimento da criança são os nutricionais e ambientais.
· Fase pré-púbere: período entre o terceiro ano de vida e o início da puberdade. Caracteriza-se por crescimento mais estável, de aproximadamente 5-7 cm/ano. Nessa fase, os fatores genéticos e hormonais (hormônio de crescimento) têm maior relevância. É importante lembrar que a velocidade de crescimento, apesar de mais estável, também sofre oscilações.
O peso-para-idade expressa a relação entre a massa corporal e a idade cronológica da criança
O peso-para-estatura dispensa a informação da idade; expressa a harmonia entre as dimensões de massa corporal e estatura
A estatura-para-idade expressa o crescimento linear da criança.
O IMC-para-idade expressa a relação entre o peso da criança e o quadrado da estatura
10 passos para antropometria e diagnóstico nutricional da criança
· Calcular a idade em anos completos e meses, fazendo as aproximações necessárias.
· Pesar e medir a criança, utilizando as técnicas e os instrumentos adequados.
· Anotar os dados no formulário da Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN).
· Marcar nos gráficos de crescimento da Caderneta de Saúde da Criança os pontos de interseção.
· Calcular o IMC da criança.
· Fazer o diagnóstico nutricional da criança, interpretando cada índice avaliado.
· Verificar a inclinação das curvas de crescimento para complementar o diagnóstico nutricional.
· Compartilhar com a mãe/responsável o diagnóstico nutricional da criança.
· Fazer a intervenção adequada para cada situação.
· Realizar ações de promoção da saúde.
CRESCIMENTO E MATURAÇÃO SEXUAL
OMS, a adolescência é o período que compreende a idade de 10 a 19 anos de idade
Dois processos estão envolvidos no aumento dos esteroides gonodais
· ADRENARCA: aumento da secreção dos androgênios das glândulas adrenais e suprarrenais
· GONADARCA: aumento dos estrogênios no sexo feminino e da testosterona no sexo masculino, hormônios responsáveis pelo aparecimento dos caracteres sexuais secundários, ovulação, espermatogênese e processo de fertilização.
ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS PARA ADOLESCENTES
Os indicadores antropométricos são os mesmos da infância, mas, a interpretação é diferente. A idade cronológica é pouco adequada, pois, adolescentes do mesmo sexo e idade podem apresentar estágios de maturação diferentes. Isso torna complicada a formação de referenciais que possam contemplar toda essa variação individual
Por isso, deve-se associar os indicadores de maturação sexual às variáveis de peso, estatura, idade e sexo para classificar o estado nutricional. No entanto, o diagnóstico encontrado nem sempre retrata a condição física real
AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL 
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NO IDOSO
PROCESSO DE ENVELHECIMENTO
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define o idoso aquele com 60 anos de idade ou mais, limite este válido apenas para os países em desenvolvimento, como o Brasil, pois nos países desenvolvidos admite-se um ponto de corte de 65 anos.
O envelhecimento pode ser caracterizado por alterações biológicas, fisiológicas e psicossociais. Essas alterações podem acontecer de forma natural, chamado de senescência, no qual o indivíduo pode conviver normalmente; ou podem acontecer de forma anormal (patológica), chamado de senilidade, em que, devido a efeitos negativos das doenças, o indivíduo apresenta uma incapacidade progressiva para uma vida saudável
Durante o envelhecimento, o organismo apresenta uma série de modificações anatômicas (estruturais) e funcionais, algumas delas relacionadas diretamente aos aspectos nutricionais. Uma das maiores alterações relacionadas ao envelhecimento é a mudança da composição corporal. O   tecido adiposo aumenta, enquanto há uma diminuição de massa magra que exacerba após 60 anos
diminuição das papilas gustativas, do olfato e da secreção salivar, aparecimento de doenças periodontais (saúde bucal), diminuição do apetite e eficiência mastigatória, aumento do esforço respiratório para se alimentar, diminuição de substâncias digestivas, alterações de saciedade, diminuição dos movimentos peristálticos e alterações visuais
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
A avaliação do índice de massa corporal (IMC) é diferente dos adultos. Segundo o Caderno de Atenção Básica ao Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa (2006), a referência é o estudo de de Lipschitz (1994), pois considera mudança na relação entre adiposidade e o envelhecimento, conforme classificação do IMC (kg/m²)
· ≤ 22 kg/m² = baixo peso
· > 22 e < 27 kg/m² = peso adequado
· ≥ 27 kg/m² = excesso de peso
No entanto, a classificação do IMC (kg/m²) segundo a Organização Pan-americana de Saúde (OPAS, 2002) é equivalente a:
· ≤ 23 kg/m² = baixo peso
· > 23 e < 28 kg/m² = peso adequado
· ≥ 28 e < 30 kg/m² = sobrepeso
· ≥ 30 kg/m² = obesidade
Com relação ao peso corporal
· Homens
    Peso = (1,73 x CB) + (0,98 x CP) + (0,37 x DSE) + (1,16 x AJ) – 81,69
· Mulheres
    Peso = (0,98 x CB) + (1,27 x CP) + (0,40 x DSE) + (0,87 x AJ) – 62,35
A altura, por outro lado, sofre alterações, sendo observada uma diminuição ao longo das décadas
A partir dos 40 anos o ser humano apresenta redução de 1 a 2,5 cm por década.
SARCOPENIA
A água é o principal componente da composição corpórea e com o envelhecimento há redução entre 20% e 30% da água corporal total. Ademais, o envelhecimento provoca diminuição da massa muscular (sarcopenia) e da massa óssea (osteopenia). Apesar da suscetibilidade para desenvolver desnutrição, o idoso tem um aumento na gordura corporal
TRIAGEM NUTRICIONAL E AVALIAÇÃO FUNCIONAL
A avaliação do estado nutricional não dispõe de padrão-ouro para diagnóstico das desordens nutricionais. O melhor método depende dos objetivos da avaliação. Os instrumentos de triagem nutricional têm sido desenvolvidos na tentativa de identificar os idosos desnutridos ou em risco nutricionalA Avaliação Subjetiva Global (ASG) tem sido considerada um instrumento útil na avaliação do estado nutricional em idosos. É um questionário fácil, não invasivo e eficaz para identificar risco nutricional. Abrange antropometria, perda ponderal, dieta, sintomas gastrointestinais e capacidade funcional
A Miniavaliação Nutricional (MAN) foi desenvolvida para avaliar o risco de desnutrição em idosos e identificar aqueles que necessitam de intervenção precoce. A versão original é composta por questões agrupadas em categorias, que englobam antropometria, avaliação dietética, avaliação clínica global e autopercepção de saúde e estado nutricional, podendo ser utilizado tanto para triagem, como para avaliação global, ambas com exemplo a seguir, devendo ser aplicado por profissional de saúde
A MAN consiste na aplicação apenas da primeira parte da versão completa (triagem) de forma a avaliar se há risco nutricional. Dessa forma, pode se apenas completar a avaliação nos pacientes que efetivamente apresentarem risco nutricional, possibilitando uma maior praticidade e rapidez na aplicação
Atividades de vida diária (AVDs)
· Atividades Básicas de Vida Diária (ABVDs) – que envolvem as atividades relacionadas ao autocuidado, como: alimentar-se, banhar-se, vestir-se, arrumar-se, mobilizar-se.
· Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVDs) – que indicam a capacidade do indivíduo de levar uma vida independente dentro da comunidade onde vive e inclui a capacidade para: preparar refeições, realizar compras, utilizar transporte, cuidar da casa, utilizar telefone, administrar as próprias finanças, tomar seus medicamentos.
Índice ou Escala de Barthel
avaliação das atividades da vida diária (AVDs) e mede o grau de independência em relação a qualquer tipo de ajuda (cuidado pessoal, mobilidade, locomoção e eliminações)
Avalia a independência funcional em dez tarefas: alimentação, banho, vestuário, higiene pessoal, eliminações intestinais, eliminações vesicais, uso do vaso sanitário, passagem cadeira-cama, deambulação e escadas
Medida de Independência Funcional (MIF)
instrumento amplamente utilizado para avaliação da capacidade funcional e tem como diferencial a incorporação da avaliação cognitiva. dois domínios: o motor, referente às dimensões de autocuidado, controle de esfíncteres, transferências e locomoção; e o cognitivo, que engloba as dimensões de comunicação e cognição social
índice de Katz -classificação da dependência/independência e das atividades envolvidas
escala de Lawton - avalia o desempenho do idoso em relação às atividades instrumentais a fim de verificar a sua independência funcional. possibilidades: sem ajuda, com ajuda parcial e não consegue
SEMIOLOGIA
estudo dos sinais e sintomas do indivíduo, no qual os sinais representam as manifestações clínicas de uma doença observados pelo examinador e os sintomas são sensações subjetivas, sentidas pelo indivíduo e não visualizada pelo examinador. Nesse sentido, o nutricionista dispõe da anamnese nutricional para a identificação dos sintomas clínicos e do exame físico na avaliação dos sinais clínicos
O exame físico engloba observações dos diversos sistemas, dos tecidos adiposo e muscular e da condição hídrica do paciente, buscando sempre investigar a presença de alterações específicas. Deve ser realizado de forma sistemática e progressiva, a partir da cabeça até a região plantar. Inicia-se pelo cabelo, seguido dos olhos, narinas, face, boca (lábios, dentes, língua), pescoço (tireoide), tórax (abdome), membros superiores (unhas, região palmar) e inferiores (quadríceps, joelho, tornozelo, região plantar), pele e sistemas (cardiovascular, neurológico, respiratório e gastrointestinal)
ANEMIA E DESIDRATAÇÃO
exame físico da coloração da pele e das mucosas, para identificar a palidez, é um indicativo de anemia
desidratação - solicitar ao paciente para produzir saliva, verificar o brilho nos olhos, avaliar a umidade das mucosas, examinar o turgor pinçando o polegar e o indicador uma prega da pele da mão (ao ser solta, a pele deve voltar ao normal imediatamente) e a elasticidade (capacidade de extensão da pele)
DESNUTRIÇÃO E EDEMA
fácies reflete a expressão facial do paciente frente à determinada doença. Existe uma diferença entre fácies da desnutrição aguda, quando o paciente se encontra descompensado, e fácies da desnutrição crônica, quando o paciente se encontra adaptado. No fácies de desnutrição aguda, o paciente parece exausto, cansado, sonolento. É muito importante prestar atenção na expressão e fisionomia do paciente para identificar a eficácia da terapia nutricional aplicada
No fácies de desnutrição crônica o paciente parece triste, deprimido, quieto, mas consegue sorrir e manter os olhos abertos
Avaliação muscular subjetiva é um exame físico orientado para verificar atrofia em quatro grupamentos musculares :
1- Músculo temporal superficial e masseter, relacionados com a mastigação.
2- Músculo adutor do polegar, relacionado com a vida laborativa e déficit muscular.
3- Músculos interósseos da mão, relacionados com a vida laborativa e déficit muscular.
4- Músculos da panturrilha, relacionados com a deambulação e déficit muscular.
A atrofia da musculatura temporal mostra que o paciente parou de mastigar ou deixou de usar a mastigação como fonte principal de ingestão alimentar (dieta hipocalórica).
O músculo adutor do polegar é indicativo da vida laborativa, juntamente com os interósseos da mão
A musculatura da panturrilha sem tônus muscular (hipotonia) também é indicativa de perda de massa muscular
Edema é definido como acúmulo de líquido no espaço intersticial. Para que o edema ocorra, deve haver uma quebra dos mecanismos que controlam a distribuição do volume de líquido no espaço intersticial. Identificar o edema é fundamental na prática clínica, pois auxilia no diagnóstico de desnutrição
HOSPITALIZADOS
DESNUTRIÇÃO
Vários fatores podem contribuir para a desnutrição nos idosos, como, por exemplo, redução na produção de suco gástrico, que reflete na absorção de algumas vitaminas e minerais, atrofia das glândulas salivares e papilas gustativas, pouca salivação, uso de prótese dentária, redução do apetite, menor ingestão de água, entre outros. A redução da sensibilidade olfativa e gustativa interfere na qualidade do estado nutricional do idoso, pois reduz a sensibilidade dos sabores, tornando os alimentos menos apreciados e desejados. Além disso, a alteração no processo de deglutição, que leva o alimento até o estômago em uma consistência apropriada, devido à disfagia, vem sendo relacionada com a desnutrição
envelhecimento dos órgãos do trato gastrintestinal, caracterizado por redução na motilidade, secreção e absorção de nutrientes. Em pacientes hospitalizados, a desnutrição é causada por uma combinação de fatores, que pode incluir: alguma doença de base, efeitos colaterais de medicamentos, ingestão alimentar insuficiente e fatores psicológicos
Pacientes hospitalizados são vulneráveis à desnutrição iatrogênica, por vezes decorrentes da falta de atenção dos profissionais envolvidos no tratamento. “Consideram-se como afecções iatrogênicas aquelas decorrentes da intervenção do médico e/ou de seus auxiliares, seja ela certa ou errada, justificada ou não, mas da qual resultam consequências prejudiciais para a saúde do paciente”
AVALIAÇÃO DO RISCO NUTRICIONAL
para a identificação precoce de pacientes desnutridos e consequente intervenção, além de prevenção da desnutrição, é ideal que seja estabelecida rotinas de triagem nutricional (no prazo máximo de até 72 horas da admissão do paciente), facilitando e agilizando a identificação do risco nutricional
A American Dietetic Association (ADA) define risco nutricional como a presença de fatores que podem acarretar e/ou agravar a desnutrição em pacientes hospitalizados.
ANTROPOMETRIA
etapa da avaliação nutricional muito importante no monitoramento do estado nutricional do paciente hospitalizado. No entanto, devemos considerar algumas situações em que os indicadores antropométricos se tornam limitantes, pois não identificam carênciasnutricionais específicas, não permitem detectar alterações recentes na composição e distribuição corporal, dependem do estado de hidratação etc.
Podemos falar sobre segurança e insegurança alimentar no sentido de que as comunidades devem possuir autonomia para que possam escolher seus alimentos. Entendemos como soberania alimentar esta segurança em escolhas, de forma que possam os povos terem o direito de definição em políticas, garantindo assim a segurança alimentar e nutricional, com práticas sustentáveis, equilibrando meio ambiente, econômico e social. 
Se os povos possuírem sua própria cultura alimentar, preservando seus hábitos e costumes locais, então haverá segurança alimentar. 
A segurança alimentar e nutricional é a realização de um direito, de forma que todos possam acessar de forma regular e permanente alimentos, que sejam de boa qualidade, em quantidade para saciarem a sua fome e ainda sem comprometimento de outras necessidades, e que boas práticas alimentares promovam a saúde, respeitem as diversidades, sejam culturais, ambientais, econômicas e sustentáveis. 
Definição : redução de massa muscular esquelética, com redução de força muscular e ainda de desempenho físico. Com o envelhecimento existe uma redução de 20 a 30 % da água corporal total, ocorrendo a sarcopenia (diminuição de massa muscular) e massa óssea (osteopenia). 
Suas causas são : doenças ou estilo de vida inadequado.
Métodos de diagnóstico : ressonância magnética, tomografia computadorizada, absorciometria radiológica de dupla energia, bioimpedância elétrica e antropometria. Mede-se ainda a força muscular por meio de preensão palmar (dinamometria manual). Quanto ao desempenho físico temos o teste de velocidade de marcha de seis metros.
Os métodos são avaliação subjetiva global (ASG) e miniavaliação nutricional (MAN).
A avaliação subjetiva é instrumento hábil para avaliar a situação nutricional dos idosos, com antropometria, perda ponderal, dieta, sintomas gastrointestinais e capacidade funcional. 
A miniavaliação avalia o risco de desnutrição em idosos, sendo antropometria, avaliação dietética, avaliação clínica global e auto percepção de saúde e estado nutricional, sendo uma triagem. 
Temos ainda a escala de Barthel (cuidado pessoa, mobilidade, locomoção e eliminações), índice de Katz (dependência/independência e atividades envolvidas) e escala de Lawton (sem ajuda, com ajuda parcial e não consegue). 
Consequências : declínio na força muscular, diferenças na força isométrica, potência dos extensores do joelho, perda de desempenho muscular e perda de massa óssea. 
Desvantagens:
· Depende da memória do entrevistado.
· Requer treinamento do investigador para evitar indução das respostas.
· A ingestão prévia das últimas 24 horas pode ter sido atípica.
· Bebidas e lanches tendem a ser omitidos.
· Não fornece dados quantitativos precisos sobre a ingestão de micronutrientes.
· Não reflete as diferenças de dia de semana e final de semana.
· 
· 
· Pode ocorrer sub ou superestimação.
· Limitações em analfabetos e idosos quando auto administrado.
· Não fornece informações sobre a quantidade consumida.
· Não é possível saber sobre a hora ou circunstância de consumo.
· Pode ocorrer subestimação caso o alimento não esteja presente na lista pré-definida.
O diário ou registro alimentar reflete a ingestão atual. Pode ser feito de três, cinco ou sete dias com anotação da porção do alimento consumido em medidas caseiras (estimado) ou pesagem em balança, sendo o registro no momento do consumo de todos os alimentos e bebidas
· Tendência a modificar hábitos alimentares.
· Requer tempo.
· Exige que o indivíduo saiba ler e escrever.
· A subestimação é comum.
· Exige alto nível de motivação e colaboração.
· Apresenta dificuldade para estimar a quantidade ingerida em medidas caseiras.
EXCELENTÍSSIMO (A) SENHOR (A) DOUTOR (A) JUIZ (JUÍZA) DE DIREITO DA 2ª VARA DE SUCESSÕES DA COMARCA DE SÃO PAULO/SP
Autos Nº.: 0127446-72.2016.8.26.0100
HELENA SOARES ROCHA LIMA, brasileira, viúva, médica, portadora da cédula de identidade RG n.º __e do CPF n.º __, residente e domiciliada na Rua __, n.º __, Bairro __, São Paulo/SP, endereço de e-mail __, na qualidade de inventariante, por seu advogado, que esta subscreve (procuração em anexo - doc. __), com escritório profissional sito à Rua __, nº __, Bairro __, Cidade __, Estado __, onde recebe notificações e intimações, vem, respeitosamente, à presença de V. Excelência, conforme artigo 620 e seguintes do Código de Processo Civil, apresentar as PRIMEIRAS DECLARAÇÕES, para os devidos fins de direito, nos seguintes termos.
1. DOS FATOS
1.A. DO AUTOR DA HERANÇA
No dia 20 de abril de 2016, às 15h20min, faleceu na Comarca de Belo Horizonte/MG, Henrique Andrade Lima, que era brasileiro, casado, engenheiro civil, nascido em 12/09/1955, portador da cédula de identidade RG n.º ... (anexo …) e do CPF n.º … (anexo ...), residente e domiciliado na Rua ..., n.º ..., Bairro ..., São Paulo/SP (anexo ...).
O de cujus era casado com Helena Soares Rocha, desde o dia 30/07/1981, sob o regime de comunhão convencional de bens (anexo …).
Por oportuno, junta-se a cópia da Carteira de Identidade, CPF, certidão de óbito, certidão de casamento, e comprovante de residência, que confirmam as informações acima expostas.
O falecido não deixou testamento conhecido ou disposição de última vontade, conforme documentos anexos.
1.B. DOS HERDEIROS
O de cujus deixou dois filhos, ambos maiores e capazes, a seguir relacionados:
- Rogério Rocha Lima, brasileiro, nascido em 10/03/1987, divorciado (certidão de casamento anexa), engenheiro mecânico, portador da cédula de identidade RG n.º ... (anexo …) e do CPF n.º … (anexo …), residente e domiciliado em Campinas/SP;
- Camila Rocha Lima, brasileira, nascida em 14/04/1994 (certidão de nascimento anexa), solteira, estudante de Arquitetura, portador da cédula de identidade RG n.º ... (anexo …) e do CPF n.º … (anexo …), residente e domiciliada em São Paulo/SP.
1.C. DA CÔNJUGE SUPÉRSTITE 
Helena Soares Rocha Lima, brasileira, viúva, médica, nascida em 10/03/1955, portadora da cédula de identidade RG n.º ... (anexo …) e do CPF n.º … (anexo ...), residente e domiciliada na Rua ..., n.º ..., Bairro ..., São Paulo/SP.
Helena foi casada com o de cujus, desde o dia 30/07/1981, até a data de seu falecimento, sob o regime da comunhão convencional de bens, conforme certidão de casamento anexa.
Como forma de comprovar tais informações, junta-se aos autos, cópia da Carteira de Identidade e CPF de Helena Soares Rocha Lima, certidão de casamento e comprovante de residência.
1.D. DOS BENS E DÍVIDAS
- BENS
a. o apartamento nº 701, do Ed. Piemonte, situado na Rua Padre Rolim nº 1230, Bairro Moca, em São Paulo/SP, com área de 210 m² (duzentos e dez metros quadrados), e sua fração ideal correspondente de 0,12345, havido por compra e venda em 20/01/2016, registrado sob a matrícula nº 12.345, do 4º Ofício de Registro de Imóveis de São Paulo/SP, encontrando-se livre e desembaraçado de quaisquer ônus, no valor de R$900.000,00 (novecentos mil reais), conforme certidão de matrícula anexa;
b. o apartamento nº 2.202 do Ed. Maresias, situado na Rua Alcatraz nº 1230, Bairro Praia Grande, em Ubatuba/SP, com área de 130 m² (cento e trinta metros quadrados), e sua fração ideal correspondente de 0,05432, havido por compra e venda em 15/03/2007, registrado sob a matrícula nº 123.123, do Ofício de Registro de Imóveis de Ubatuba/SP, encontrando-se livre e desembaraçado de quaisquer ônus, no valor de R$ 500.000,00 (quinhentos mil reais) conforme certidão de matrícula anexa;
c. a sala comercial nº 1.003, localizada no Condomínio Medcenter, situado na Rua Condessa de Leopoldina nº 2.345, Bairro Brás, em São Paulo/SP, com área de 30 m² (trinta metros quadrados), e sua fração ideal correspondente de 0,04321, havido por compra e venda em 12/03/2006, registrado sob a matrícula nº 15.432, do 2º Ofício de Registro de Imóveis de São Paulo/SP, encontrando-se livre e desembaraçado de quaisquer ônus, no valorde R$ 400.000,00 (quatrocentos mil reais) conforme certidão de matrícula anexa;
d. uma casa residencial, localizada na Rua Campo Basso nº 234, Bairro Bandeirante, em Belo Horizonte, com área de 230 m² (duzentos e trinta metros quadrados), havida por herança do pai do autor da herança, Olavo Mendes Lima, registrado sob a matrícula nº 23.456, do 6º Ofício de Registro de Imóveis de Belo Horizonte/MG, encontrando-se livre e desembaraçado de quaisquer ônus, no valor de R$ 800.000,00 (oitocentos mil reais), conforme certidão de matrícula anexa.
a. uma quantia depositada em um fundo de investimento FIDC 20-P, administrado pela SITA, CNPJ 00.000.000/0001-0, cujo saldo na data do óbito alcançava o montante de R$ 250.000,00 (duzentos e cinquenta mil reais), conforme cópia dos extratos fornecidos pela corretora SITA.
Assim, tem-se que o patrimônio deixado pelo inventariado, acima relacionado, é estimado em R$ 2.850.000,00.
- DÍVIDAS
O inventariado deixou uma dívida, representada por uma nota promissória, no valor de R$ 150.000,00, devida a Joaquim Araújo Santos, conforme cópia anexa.
2. DO DIREITO.
Antes de entrar no tema partilha, se faz importante salientar que todos os requisitos do artigo 620 do CPC foram atendido, conforme acima mencionado, vejamos:
Art. 620. Dentro de 20 (vinte) dias contados da data em que prestou o compromisso, o inventariante fará as primeiras declarações, das quais se lavrará termo circunstanciado, assinado pelo juiz, pelo escrivão e pelo inventariante, no qual serão exarados:
I - o nome, o estado, a idade e o domicílio do autor da herança, o dia e o lugar em que faleceu e se deixou testamento;
II - o nome, o estado, a idade, o endereço eletrônico e a residência dos herdeiros e, havendo cônjuge ou companheiro supérstite, além dos respectivos dados pessoais, o regime de bens do casamento ou da união estável;
III - a qualidade dos herdeiros e o grau de parentesco com o inventariado;
IV - a relação completa e individualizada de todos os bens do espólio, inclusive aqueles que devem ser conferidos à colação, e dos bens alheios que nele forem encontrados, descrevendo-se:
a) os imóveis, com as suas especificações, nomeadamente local em que se encontram, extensão da área, limites, confrontações, benfeitorias, origem dos títulos, números das matrículas e ônus que os gravam;
b) os móveis, com os sinais característicos;
c) os semoventes, seu número, suas espécies, suas marcas e seus sinais distintivos;
d) o dinheiro, as joias, os objetos de ouro e prata e as pedras preciosas, declarando-se-lhes especificadamente a qualidade, o peso e a importância;
e) os títulos da dívida pública, bem como as ações, as quotas e os títulos de sociedade, mencionando-se-lhes o número, o valor e a data;
f) as dívidas ativas e passivas, indicando-se-lhes as datas, os títulos, a origem da obrigação e os nomes dos credores e dos devedores;
g) direitos e ações;
h) o valor corrente de cada um dos bens do espólio.
Ademais, restou cabalmente demonstrado que a cônjuge virago é legitima herdeira na forma do artigo 1.829 do Código Civil:
Art. 1.829. A sucessão legítima defere-se na ordem seguinte:
I - aos descendentes, em concorrência com o cônjuge sobrevivente, salvo se casado este com o falecido no regime da comunhão universal, ou no da separação obrigatória de bens (art. 1.640, parágrafo único); ou se, no regime da comunhão parcial, o autor da herança não houver deixado bens particulares;
2.1. DA PARTILHA
O valor total dos bens deixado pelo “de cujus”, juntando os imóveis acima descritos, totaliza em R$ 2.850.000,00, e salvo a meação, será dividido em partes iguais pelos herdeiros já qualificados.
A esse respeito, em razão do disposto no art. 1.326, do Código Civil, haverá a repartição dos frutos e rendimentos auferidos após o falecimento, na conformidade dos quinhões.
3. DO PEDIDO
Ante o exposto, requer-se:
a) a juntada dos documentos apresentados com as presentes Primeiras Declarações;
b) seja lavrado o termo circunstanciado das declarações;
b) a citação dos herdeiros para os termos do inventário e da partilha;
c) a intimação da Fazenda Pública;
Nestes Termos, pede deferimento.
São Paulo, dia…, mês…, ano…
Advogado (a)/OAB