Sangramento uterino anormal

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Sangramento uterino anormal
Padroes normais de sangramnento:
· Interval 21-35 dias
· Duração 2-6 dias
· Volume 20-60ml (media 30 mL)
· Nao pode interfeirir na condicao física, social, emocional e qualidade de vida. 
· Dica: máximo de 16 absorventes encharcados por ciclo 
Sangramento uterino anormal (SUA):
· Qualuqer variação sintomática (frquencia regularidade, duração e volume), inclui sangramento intermenstrual (idade reprodutiva, não gestantes)
· Agudo
· Crônico
Devemos descrever o ciclo, o que interessa para a investigação é o padrão do ciclo.
Termos utilizados hoje:
· Sangramento uterino prolongado
· Sangramento uterino intenso
· Sangramento uterino infrequente
· Sangramento uterino frequente
· Sangramento intermenstrual
· Entre os ciclos (quando há ciclo bem definidos); diferenciar entre intermenstrual ou freuqnte
· MEIO: comum e fisioligoc: pequena quantidade de sangue viva ou mancha no período aproximado da ovulação
· PRE ou POS menstrual: tipicamente pouco por 1 ou mais dias
· Sangramento acíclico
· Quando não é previsível, geralmente condições benignas, mas pode estar associada a câncer 
· Sangramento por medicações hormonais 
· As descrições acima valem para mulheres que não fazem uso de medicações hormonais.
Classificacao da etiologia da SUA:
· Estruturais
· Pólipo
· Tumores epiteliais localizados
· Geralmente benignos
· Na cavidade endometrial ou cervicais
· Diagnostico:
· USG
· Histerossonografia (USG com infusão SF0,9%)
· Histeroscopia
· Número, tamanho e localização dos pólipos ou endométrio polipoide não entram na classificação, mas a descrição é importante nos exames.
· Adenomiose
· Presença de glândulas e estromas endometrias nbo miométrio
· Diagnsotico de certeza:
· Histopatológico (mas USG e RNM faz diagnostico clinico)
· Sintomas:
· Nada ou sangramento intenso e dismenorreia
· Forma como contribui para a SUA não é bem esclarecida
· Leiomioma
· Submucoso altera a área de endométrio que pode sangrar, causando aumento do sangramento uterino
· Outros 
· Leiomioma, mioma ou fibroide
· Diagnsotico pode ser sugerido por exame físico, mas imagem é necessária:
· USG
· RNM em casos específicos
· Hierarquia com sistemas de classificação primário, secundário e terciário.
· Classificação
· Primaria: presença ou ausência
· Secundaria: atinge (ou distorce) ou não o endométrio
· Terciaria: categoriza todos os tipos de mioma conforme sua relação com endométrio e serosa
· Malignas e hiperplasia do endométrio 
· Neoplasias epitelias do endométrio
· Diangostico histopatológico
· Em mulheres na idade reprodutiva, com hiperplasia atípica endometrial ou com câncer de útero, deve ser classificado como SUA-M e em seguida subclassificada conforme a histologia
· Não estruturais
· Coagulopatias (SUA-C)
· Qualquer doença sistêmica da hemostasia
· 24% pacientes com sangramento intenso, maioria doença de von williebrand
· Para fazer testes laboratorias temque fazer uma boa anamnese
· A paciente normalmente vai apresentar sangramento aumentado “desde sempre”, não vai começar a ter um fluxo intenso do nada.
· Ovulatory disfunction (SUA-O)
· Não ovula, ovulação infreqwunete ou curpo luteo fora de fase
· Tipicamente as mulheres experimentam alguma combinação de irregularidade no sangramento e variações do volume
· Para ser classificada aqui, deve ter tido uma variação do ciclo, nos últimos 12 meses, de mais de 7 dias
· Frequentemente não tem causa identificável
· Pode estar relacionada a:
· Estresse
· Perda ou ganho de peso
· Exercício em excesso
· Medicações que afetam a dopamina
· Anormalidade endocrinológica (afetam o eixo)
· SOP, hiperplasia, alterações da tireoide
· Endometriais
· Mulheres com ciclo sugestivos de ovulação normal com SUA, particularmente fluxo intenso, mas pode incluir sangramento intermenstrual, na ausência de outras causas
· Geralmente há uma causa primaria do endométrio (mecanismo locais de regulação da hemostasia do endométrio)
· Não há testes para isso portante é dianostico de exclusão
· E pode estar presente mesmo com outras desordens como mioma ou adenomiosa
· Endometrite por clamídia pode ser uma causa
· Iatrogênicas
· Dispositivos médicos (SIU) ou fármacos
· Esteroides gonadoais
· Análogos de GnRH, inibidores de aromatase, modulares seletivos do recepr E2
· .......
· Not yet classified (SUA-N)
· Mal definias, sem exame adequado, raras, não descobertas
· Mal formações arterio-venosa
· Etc
Diagnsoticou a SUA< documentar tudo de modo completo
NEONATAL E INFANCIA:
· Pequeno sangramento nos primeiros dias de vida é comum pelo estimulo do E2 materno durante a gestação; com parto, e o E2 abaixa e o sangramento cessa
· Corpo estranho, também causam vulvovaginites
· Trauma ou abuso sexual: queda a cavaleiro (lesões na vulva anterior e lateral; raramento causam lesão penetrante ou na fúrcula vaginal ou extendendo para o anem himenal = suspeitar de abuso!)
· Infecção: geralmente vulvovaginite prurido coçadura sangramento; ou condiloma, molusco contagioso, citite
· Prolapso uretral
· Sarcoma botroide
· Tumores ovários: produtores de hormônios (levam à proliferacoa endometrial
· Puberdade precoce = desenvovlimento de caracteres sexuais secundários em <8 anos. Na PP causa central ou verdadeira (= dependente de GnRH), os eventos seguem a evolução fisiológica (telarca pubarca menarca) e portanto o sangramento é o ultimo sinal
ADOLESCENCIA:
· Imaturidade do eixo é a principal causa de anovulação em adolescente. Portanto SUA-O é a principal causa de SUA na adolescência
· Anovulação: o eixo HHO pode demorar 2 anos para amadurecer, especialmente nos primeiros 2 anos muitos ciclos são anovulatórios. Normal 21-42 dias (na adulta 21-35)
· Alterações hematológicas: fluxo excessivo e prolongado, principais.
· Purpura trombocitopenica
· Doença ed Von WIlliebrand
· Gravidez:> abortamento, ectópica, gestação molar 
· Medicamentos: a primeira causa é o uso de ACHO;sgto. 
· Doenças endócrinas ou sistêmicas:
· Tireoidopatias: hipo ou hipertireoidismo
· Hepatopatias: alteram fatores de coagulação
· Aumento do PRL: pode causar amenorreia ou sgto irregular
· SOP; Hiperandrogenismo ovariano funcional e hiperplasia adrenal congênita de incio tardio. 
· Infecções: sgto. Irregular, geralmente pos coito, pode ser cevicite por clamídia (adolescente sexualmente ativa aumenta chance de infecção por clamídia; menorragia pode ser um dos sinais iniciais de uma DST)
· Anatômicas: alterações genitais obstrutivas ou parcialmente obstrutivas normalmente se manifestam na adolescência; se houver pertuito, é comum corrimento amarronzado e persistente por hematocolpo ou hematometre.
MENACME (ADULTA)
· Principais causas de SUA na menacme: disfunção ovulatorias ou gestação não diagnsotiucada
· Gestação: aboratament/ ectópica/molar
· Ginecológicas anatômicas: pólipos, adenomiose, miomas
· Endócrinas e sistêmicas
· SOP, tireoidopaias, hepatopatias, alterações reinasi (todas podem levar a novulacao
· Tireoidopatias
· Hipo: comum alt. Sgto. Com menorragia
· Hiper: geralmente oligomenorreia ou amenorreia
· Hematológicas:
· Leucemia aguda, trombvocitopenia (purpura trombocitopenica aguda, etc) von williebrand, deficiência dos fatores de coagulação
· Medicamentosas:
· ACH: escape opu spotting ou sgto intermenstrual, comum nos 3 primerios meses de uso, ou por uso irregular
· ACO Pg (minipilulua ou desogestrel): injetáveis ou implantes subdermicou ou SIU aumento da taxa de spottino nos primeiros 3 meses
· DIU Cu: é um corpo estrnho que estimulo resposta inflamtoria na cavidade uterina e pode hipertrofiar o endométrio no sitio de inflamação sangramento intermenstrual e aumento do fluxo
· Infecção: sangramento irregukar ou pos-coito pode estar associada a cervicite por clamídia. Deve-se considerar o exame cervical com pesquisa para clamídia em adolescente, mulheres 20-30 anos e mulheres com relação não monogâmica.
· Neoplasia 
PERIMENOPAUSA:
· Anovulação: aumento do numero de ciclos anovulatório pq ocorre queda de reseva folicular ovariano e refrateriedade dos folículos remancentes do estimulo do FSH
· Estruturas: pólipos,leiomiomas, adenomiosa
· Câncer: neoplasia endometrias cerivacas e ovarianas DEVEM SER SEMPRE DESCARTADAS na presença de SUA perimenopaus
· Causa mais comum nessa idade
POS MENOPAUSA:
· E2 exogeno 30% das causas
· Endometrite atrifica atroifca 30% das causas
· CA endométrio 15% das causas
· Pólipos endometrias 10%
· Hiperplasia endometrial 5%
· Outras causas (CA colo, sarcoma de útero, trauma) 10%
· TU ovarianos = mesmo que na perimenopausa)
EXAMES:
· Exame especular
· Toque vaginal
· Exames laboratoriais
· Hemograma completo
· Contagem de plaquetas
· TSH e T4 livre
· Tempo de protrombina (TP)
· Tempo de tromboplastina parcial (TTPa)
· Pesquisa de Chlamydia trachomatis
· Ultrassonografia:
· US transvaginal
· Avaliar formato, volume uterino, cavidade endometrial, espessura da lâmina endométrio, o miométrio e os anexos
· Histerossalpinografia:
· Instalação de solução salina durante USG transvaginal distensão da cavidade e mulher visão intracavitária
· Identificar lesões focais no endométrio 
· Histeroscopia :
· Melhor método para avaliar cavidade uterina
· Permite biopsia dirigida e a instituição de métodos terapêuticos quando necessário
· Biopsia endometrial:
· Indicações na SUA para excluir lesões malignas com hiperplasia e câncer de endométrio