Leucocitose e Leucemias docx

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LEUCOCITOSE E LEUCEMIAS
Etiologia Causas de leucocitose:
1. Resposta normal da medula óssea a estímulo
2. Mudança de compartimento
3. Doença da medula óssea
4. Espúria
1) Resposta normal da medula:
● Infecção
● Inflamação
● Drogas
● Traumas
● Neoplasias
● Estresse
● Hemólise com medula hiperproliferativa
2) Mudança de compartimento
● Prednisona
● Exercício vigoroso
3) Doença da medula óssea
● Leucemias agudas ou crônicas; mieloide ou linfoide
Sinais de alarme: acometimento de outras séries. Esplenomegalia, hepatomegalia,
linfonodomegalia; infecções graves ou de repetição; sangramento ou petéquias; sintomas
constitucionais; leucócitos>100.000/mm3;
4) Espúria
● Erro na contagem. Células vermelhas nucleadas podem confundir.
Leucemias são divididas em 5 tipos: leucemia linfoide crônica, leucemia mielóide aguda, leucemia mielóide
crônica, leucemia linfóide aguda e tricoleucemia.
Leucemias agudas têm um bloqueio da maturação de blastos. Em geral, o tipo de mutação que ocorre está
associada a alterações citogenéticas, como deleções, translocações, ganhos cromossomiais e ativação de
proto-oncogenes. Dentre os fatores de risco, tem-se radiação ionizante, quimioterapia, como agentes
alquilantes e inibidores da topoisomerase, HTLV-1, síndrome de Down. Leucemias crônicas são mais
propensas a ocorrer em clone celular, mas sem impedir o desenvolvimento e maturação desse.
Leucemia Mieloide aguda
Leucemia aguda mais comum. Incidencia significativa a partir dos 15 anos de idade, com discreto predomínio
no sexo masculino.
Classificação São 8 subtipos mais comuns, definidos a partir da célula precursora inicial a gerar o clone
neoplásico. M0, M1, M2, M3, M4, M5, M6 e M7.
M0 - Steam cell
M1 - Precursor mielóide inicial, com diferenciação mínima
M2 - Progenitor da linhagem granulocítica (Mieloblasto) t(8,21)
M3 - Promielócito - t(15,17)
M4 - Progenitor da linhagem monocítica. M4Eo é uma forma de excelente prognóstico
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(inversão do C16)
M5 - Precursores intermediários da cadeia monocítica
M6 - Precursor de hemácias
M7 - Precursor de megacariócitos
Manifestações
clínicas
● Laboratório
○ Pancitopenia por ocupação medular por blastos.
● Sintomas
○ Astenia
○ Sangramentos
○ Febre neutropênica
○ Imunossupressão profunda.
● Sinais
○ Hepatoesplenomegalia
○ Infiltração cutânea (leukemia cutis)
● Casos específicos
○ Cloroma (M2) - Sarcoma Granulocítico
○ Hiperplasia gengival (M4)
○ Coagulação intravascular disseminada (M3)
○ Síndrome de leucostase - Obstrução microvascular generalizada por
hiperleucocitose (>50.000/100.000). Casos graves.
Diagnóstico Aspirado + biópsia de medula óssea, onde mais de 20% das células infiltradas são blastos
mieloides. O aspirado permite a análise dos tipos celulares e da morfologia celular. A
biópsia permite identificar a arquitetura tecidual, podendo identificar fibrose, infecções,
doenças infiltrativas.
A tipagem do blasto permite o reconhecimento do tipo celular, além de imunofenotipagem,
com os marcadores CD34, CD33, CD14 e CD13 (imunofluorescência e citometria de
fluxo), e citogenética.
● A microscopia: bastonetes de Auer e grânulos azurófilos no citoplasma
● Marcadores de mau prognóstico: CD34, Subtipos da ponta, proteína MDR (bomba
de efluxo quimioterápico), idosos (maior risco de CD34 e MDR), hiperleucocitose
(fase tardia).
Tratamento Transfusão de plaquetas (1UI/10Kg)
● < 50.000 + sangramento de mucosa
● <20.000 + febre ou infecção
● < 10.000 de forma profilática
Coleta-se o hemograma 1 hora após, esperando um incremento de 30.000 plaquetas. Se
menor que 10.000, diz-se que é refratário, devido a produção de aloanticorpos.
Transfusão de hemácias segundo a necessidade, buscando manter em torno de 7.
Manejo de neutropenia febril
● Antibioticoterapia empírica, como cefepime ou
vancomicina, se infecção de cateter ou cutânea, ou
anfotericina B, se suspeita de infecção fúngica, com
febre após 4-7 dias de ATB, sinal do halo na TC de
tórax.
● Filgrastim (Granulokine)
● Rastrear foco infeccioso
○ Rx de tórax
○ Culturas
● Isolamento reverso
< 1.500 neutrófilos
● Leve
< 1.000 neutrófilos
● Moderado
<500 neutrófilos
● Grave
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Terapia específica
1. Indução da remissão
Ara-C + antracina (7 dias de Ara-C em infusão contínua, com 3 dias de antraciclina). Se <
5% de blastos, pelo menos 1.000 neutrófilos circulantes e pelo menos 100.000 plaquetas,
remissão completa.
2. Consolidação da remissão
Se prognóstico bom, quimioterapia com altas doses de Arabinosídeo-C
Se prognóstico ruim, transplante alogênico (mais eficiente/maior mortalidade)
LMA M3
Exposição do fator tecidual. primeiro evento a desencadear a cascata de coagulação.
Forma generalizada e maciça; Risco de CIVD.
Ácido Transretinoico estimulando o receptor de baixa sensibilidade da linhagem clonal,
promovendo a maturação desses.
Leucemia Linfoide aguda
Resulta da proliferação clonal de precursores linfóides anormais na Medula Óssea (MO), sendo a doença
maligna mais frequente na infância. Tem dois picos de incidência, um entre os dois e cinco anos e outro por
volta dos 30 a 40 anos.
Classificação Segundo a FAB, são 3 subtipos: L1, L2 e L3.
L1 - Variante infantil. Célula pré-T ou pré-B.
L2 - Tipo agudo
L3 - Forma leucêmica do linfoma de Burkitt (<5%)
Células T intermediárias com infiltração do timo - mal prognóstico
Quadro clínico ● Laboratório
○ Pancitopenia por ocupação medular por blastos linfóides.
● Sintomas
○ Astenia
○ Sangramentos
○ Febre neutropênica
○ Dor óssea (80%)
○ Adenomegalia (75%)
○ Acometimentos de SNC e testículos. Menor responsividade a
quimioterápicos
Diagnóstico Aspirado + biópsia de medula óssea, onde mais de 25% das células infiltradas são blastos
linfóides. Deve ser realizada a tipagem do blasto. A imunofenotipagem busca os
marcadores CD10, CD19 e CD20 para linfócitos B e CD3 e CD7 para linfócitos T
(imunofluorescência e citometria de fluxo), e citogenética, como a translocação t(12,21) e
hiperploidia.
O cromossomo philadelphia é um marcador de mau prognóstico
Tratamento Transfusão de plaquetas (1UI/10Kg)
● < 50.000 + sangramento de mucosa
● <20.000 + febre ou infecção
● < 10.000 de forma profilática
Coleta-se o hemograma 1 hora após, esperando um incremento de 30.000 plaquetas. Se
menor que 10.000, diz-se que é refratário, devido a produção de aloanticorpos.
Transfusão de hemácias segundo a necessidade, buscando manter em torno de 7.
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Manejo de neutropenia febril
● Antibioticoterapia empírica, como cefepime ou
vancomicina, se infecção de cateter ou cutânea, ou
anfotericina B, se suspeita de infecção fúngica, com
febre após 4-7 dias de ATB, sinal do halo na TC de
tórax.
● Filgrastim (Granulokine)
● Rastrear foco infeccioso
○ Rx de tórax
○ Culturas
● Isolamento reverso
< 1.500 neutrófilos
● Leve
< 1.000 neutrófilos
● Moderado
<500 neutrófilos
● Grave
Terapia específica
1. Indução da remissão
Glicocorticoide + vincristina + L-asparaginase
Profilaxia para pneumocistose com sulfametoxazol-trimetoprim
2. Profilaxia SNC
Metotrexato intratecal
3. Consolidação da Remissão
Ciclofosfamida + metotrexato + Ara-C
4. Manutenção
2 anos com 6-mercaptopurina
LMA LLA
Idade Adolescentes Crianças
Patogenia
Clínica e laboratório Cloroma
Hiperplasia gengival
CIVD
Neutropenia com leucocitose
adenomegalias
Invasão do SNC e testículos
Neutropenia com linfocitose
Diagnóstico Aspirado + biópsia >20% de blastos Aspirado + biopsia >25% de blastos
Imunofenotipagem CD33, CD 34, CD14, CD13 CD10, CD19, CD20
CD3, CD7
Citogenética M2: t(8,21); M3: t(15,17); M4: inv(16) Hiperploidia; t(12,21)
Leucemia Linfoide crônica
Leucemia mais comum dentre as doenças linfoproliferativas crônicas. Acomete a faixa etária de idosos, com
mais de 65 anos de idade. Afeta mais homens que mulheres (2:1). Pacientes têm sobrevida média de 4 a 5
anos.
Fisiopatologia e
fatores de risco
Excesso de leucócitos a custas de linfócitos, geralmente da linhagem B, apresentando
especialmente o CD5 e CD23. um clone neoplásico consegue amadurecer dando origem
a linfócitos, que por sua vez, perdem a capacidade de sofrerapoptose, mais que a
multiplicação acelerada. É um quadro lento. Esse clone, apesar de envolver células
maduras, não amadurecem fora da medula óssea como plasmócitos, levando a
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imunodeficiência e hipogamaglobulinemia.
Fisiopatologia específica desconhecida. Aparentemente está associada à história familiar
positiva.
Quadro clínico ● Assintomáticos
● Linfadenopatia generalizada
● Perda de peso
● Cansaço
● Adenomegalia e hepatoesplenomegalia
Alguns pacientes podem desenvolver anticorpos autoimunes, levando a plaquetopenia
imunomediada.
Diagnóstico Linfocitose (>5.000/10.000/mm3)
> 30% de linfócitos na medula óssea
Em casos duvidosos, realizar imuno sorotipagem com marcador de CD5+
Hemograma Linfocitose persistente >5000
Pode haver anemia e/ou trombocitopenia
Manchas de Gumprecht - Linfócito defeituoso rompido
Auto-imunidade - citocinas, auto-anticorpos
Citometria de fluxo hipogamaglobulinemia
Estadiamento Estadiamento de Rai
Estados de anemia
imunomediada não afetam o
prognóstico.
E0: só linfocitose
E1: adenomegalia
E2: hepatoesplenomegalia
E3: Anemia hipoproliferativa
(Hg < 11g/dl)
E4: Plaquetopenia (<100.000)
E0 e E1: baixo grau.
Sobrevida média >10
anos
E2: médio grau.
sobrevida de 6 anos
E3 e E4: alto grau.
Sobrevida média de 2
anos
Tratamento Clorambucil ou Fludarabina. + Rituximab (anti-CD20)
Leucemia mielóide crônica
Células neoplásicas não sofrem bloqueio de mutação; Acredita-se que a mutação ocorra na steam-cell,
favorecendo a linhagem mielóide, especialmente granulócitos e megacariócitos.
Corresponde a 15% das leucemias, incidindo especialmente adultos (45 a 50 anos).
Fisiopatologia Em 95% dos pacientes com LMC, pode-se
encontrar o cromossomo philadelphia, uma
translocação entre o cromossomo 9 e 22. Essa
mutação coloca o proto-oncogene c-abl em
contato com o gene bcr, formando o gene
híbrido bcr-abl. Esses genes aumentam a
produção de uma enzima tirosina quinase, que
gera estímulos para a proliferação e perda da
capacidade de apoptose.
100% dos pacientes têm essa mutação.
Clínica Assintomático, mas não há infecção, pois não há bloqueio de maturação.Essas células
maduras retém portanto a capacidade de defesa.
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Esplenomegalia maciça, podendo inclusive gerar sintomas digestivos, como saciedade
precoce
Diagnóstico Hemograma Leucocitose com desvio à esquerda
Basofilia
Eosinofilia
Pesquisa do cariótipo da MO Cromossomo Ph Cariotipagem
FISH
Rt-PCR
Tratamento 1º linha: Imatinibe - inibidor específico da tirosina quinase expressa pelos genes bcr-abl;
Tratamento excelente. Remissão completa em até 95% das vezes.
Complicação Crise blástica (leucemia mieloide crônica agudizando)
Mutações genéticas adicionais com perda de capacidade de amadurecer
Principal causa de óbito na LMC
Obs: Reação Leucemóide causada por sepse, pancreatite, pielonefrite e algumas neoplasias sólidas.
● >30.000/mm3 ou > 50.000/mm3
● Células maduras, neutrófilos. Ausência de células jovens, imaturas, no máximo leve aumento de
bastões.
● Eosinopenia e basopenia
● Granulações tóxicas grosseiras. corpúsculos de Dohle.
● Fosfatase alcalina leucocitária alta, devido a hiperestimulação inflamatória sistêmica.
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