AVALIAÇÃO CLÍNICA E PSICOSSOCIAL EM ENFERMAGEM

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AVALIAÇÃO CLÍNICA E PSICOSSOCIAL EM ENFERMAGEM
DOCENTE: ENF° ESP. ANDERSON SANTOS CONCEIÇÃO
ARACAJU / SE
 2022
UNID. I
 O processo de cuidar em Enfermagem, enquanto arte e ciência, requer competência técnica e científica permeada pela sensibilidade humana. 
 Além disso, como o próprio nome diz, trata‑se de um processo que é contínuo e único para cada ser humano que está sendo cuidado. 
 Conforme preconizado pelo Conselho Federal de Enfermagem (Cofen), em sua Resolução 358/2009, o processo de cuidar em Enfermagem ocorre em cinco etapas:
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5 ETAPAS DO PROCESSO DE CUIDAR
 
• Coleta de Dados de Enfermagem;
• Diagnóstico de Enfermagem; 
• Planejamento de Enfermagem; 
• Implementação; 
• Avaliação de Enfermagem.
 Essa sistematização é estabelecida como estratégia de qualificação do cuidado, trata‑se de um caminho a ser seguido na nossa prática profissional.
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ENFERMAGEM COMO PRÁTICA SOCIAL 
 
 Como elemento essencial nos sistemas de saúde, temos o cuidado prestado pelo enfermeiro, em especial, considerando a complexidade e as expectativas acerca das demandas de saúde da população.
 As habilidades e competências desenvolvidas incluem o direcionamento para a promoção da saúde, o monitoramento e o controle de doenças crônicas, em níveis locais, regionais, nacionais e internacionais (STEIN‑BACKES, 2014).
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I – Coleta de dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem) – processo deliberado, sistemático e contínuo, realizado com o auxílio de métodos e técnicas variadas, que tem por finalidade a obtenção de informações sobre a pessoa, família ou coletividade humana e sobre suas respostas em um dado momento do processo saúde e doença. 
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II – Diagnóstico de Enfermagem – processo de interpretação e agrupamento dos dados coletados na primeira etapa, que culmina com a tomada de decisão sobre os conceitos diagnósticos de enfermagem que representam, com mais exatidão, as respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença; e que constituem a base para a seleção das ações ou intervenções com as quais se objetiva alcançar os resultados esperados.
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III – Planejamento de Enfermagem – determinação dos resultados que se espera alcançar; e das ações ou intervenções de enfermagem que serão realizadas face às respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença, identificadas na etapa de Diagnóstico de Enfermagem.
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IV – Implementação – realização das ações ou intervenções determinadas na etapa de Planejamento de Enfermagem.
V – Avaliação de Enfermagem – processo deliberado, sistemático e contínuo de verificação de mudanças nas respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde doença, para determinar se as ações ou intervenções de enfermagem alcançaram o resultado esperado; e de verificação da necessidade de mudanças ou adaptações nas etapas do Processo de Enfermagem (Cofen, 2009).
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UNID.II
AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL: 
 A avaliação psicossocial integrada à avaliação clínica proporciona ao profissional de saúde um olhar integral para o ser humano. 
 O cuidado com a saúde das pessoas envolve atenção para diversos aspectos de natureza psicossocial. Identificar a presença de tais aspectos, conhecer sua magnitude e compreender suas relações é fundamental para o adequado atendimento por qualquer profissional de saúde (MOTA; PIMENTA, 2007, p. 310). PAG 18
 
 A saúde envolve aspectos de essência integradora, inter‑relacional e multidimensional e permeia múltiplas dimensões do ser humano: biológicas, sociais, psicológicas, espirituais, dentre outras. Essas dimensões se inter‑relacionam com o ambiente no qual as pessoas se encontram e que pode demandar o atendimento em saúde com foco no equilíbrio e na sustentabilidade (CAPRA, 2002; ZAMBERLAN et al., 2013).
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 A inter‑relação entre ambiente, saúde e enfermagem é uma constante no ecossistema onde o enfermeiro está inserido. As ações em saúde necessitam, fundamentalmente, ser pautadas, considerando os ambientes onde o ser humano está agregado, bem como a rede de interações e relações que ele construiu ao longo da vida, visto que a relação dele com o meio gera repercussões no seu pensar, agir e sentir (ZAMBERLAN et al., 2013, p. 606).
 Incluir ações ecossistêmicas no cotidiano de trabalho do enfermeiro envolve o atendimento integral ao ser humano, uma vez que tem a oportunidade de adotar ações que envolvem aspectos ambientais, ecológicos, físicos, psicológicos, sociais e espirituais, criando, desse modo, possibilidades de um cuidado integrativo e inter‑relacional. (ZAMBERLAN et al, 2013).
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CONSULTA DE ENFERMAGEM
 Conforme estabelecido pelo Cofen, na Resolução 358/2009, em seu artigo 1º, parágrafo 2º (Cofen, 2009), 
 A CE é, portanto, a prática do processo de Enfermagem realizada fora do ambiente hospitalar. A consulta deve, dessa forma, seguir todas as etapas estabelecidas pelo Cofen, conforme discutido na unidade anterior, e deve ser permeada de conhecimentos, habilidades e atitudes que se traduzam em um cuidado de qualidade.
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A CE sistematiza a ação cotidiana do enfermeiro com o intuito de ofertar uma assistência qualificada e que se realiza no ato de cuidar do indivíduo/família/ comunidade. Cabe destacar que ela está permeada por questões éticas e pelo processo reflexivo (MEIER et al., 2008; DANTAS; SANTOS; TOURINHO, 2016). PAG 22
 Dantas, Santos e Tourinho (2016) destacam, nesse sentido, que haverá, na CE, uma relação entre três elementos: o levantamento de dados, a análise e o plano de cuidados, os quais podem ser desenvolvidos em quatro passos: avaliação, diagnóstico de enfermagem, intervenção ou implementação, e evolução.
 Essa prática exige que o enfermeiro tenha ancoragem de conhecimento teórico-prático, bem como criatividade e sensibilidade. Esta prática deve ocorrer de forma ativa, sistemática e contínua para que, assim, torne‑se possível identificar a quantidade e a qualidade dos cuidados de enfermagem necessários para acompanhar o ser humano na vivência do seu processo saúde‑doença. (AMANTE et al., 2010). PAG 23
 
 Dantas, Santos e Tourinho (2016) destacam ainda que as tecnologias são fundamentais para o trabalho do enfermeiro. Em especial na CE, o diálogo, enquanto uma tecnologia, apresenta‑se como elemento de destaque. Nesse cenário, a subjetividade do enfermeiro, bem como a do sujeito, se expressam, é fundamental a criação e consolidação de vínculo entre ambos.
 A utilização das tecnologias leves que se manifestam na dimensão relacional, para muitos profissionais, ainda é um desafio. Especificamente na APS, nas unidades de saúde, o enfermeiro tem múltiplas atividades burocráticas, torna‑se comum que a CE fique em segundo plano. Além disso, muitos profissionais não estão qualificados para interagir com o usuário utilizando a comunicação terapêutica. PAG 23
!!!!Observação 
Na CE, ocorre o encontro entre profissional de saúde e usuário do serviço. Esse encontro pode conter a potência micropolítica de transformação. Transformação do profissional e do usuário na forma de conduzir suas ações. A potência do encontro dependerá: do vínculo estabelecido, da comunicação desenvolvida, da competência técnica, ética e estética estabelecida, dentre outros fatores. A consciência que o profissional enfermeiro deve ter em relação a sua responsabilidade nesse encontro com o outro terá impacto na qualificação ou não do serviço prestado. PAG 24
UNID.III
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Técnicas do exame físico:
 
 Para que os dados da pessoa que está sendo avaliada sejam obtidos adequadamente, os envolvidos devem estar em posições adequadas para o exame (BARROS, 2016).
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Alguns instrumentos são necessários paraa realização do exame físico:
• esfigmomanômetro; 
• estetoscópio; 
• termômetro; 
• fita métrica; 
• lanterna;
• otoscópio; 
• oftalmoscópio; 
• abaixador de língua; 
• cálice graduado; 
• pupilômetro.
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 Os procedimentos que subsidiam o exame clínico são:
• entrevista; 
• inspeção; 
• palpação; 
• percussão; 
• ausculta.
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ENTREVISTA:
 A entrevista realizada pelo enfermeiro tem como meta desenvolver um relacionamento com confiança mútua e identificar dados pertinentes ao direcionamento da assistência. A entrevista deve superar um diálogo e seguir a finalidade de ser compreensiva (BARROS, 2016).
 Palavra ANAMNESE Significa, portanto, trazer de volta à mente os fatos relacionados com o indivíduo. Entretanto, cabe ressaltar que a prática da anamnese foi historicamente desenvolvida com o objetivo de direcionar o olhar do médico para a doença – não havia o foco de considerar a pessoa doente (SOARES et al., 2014). PAG 29
 Na atuação do enfermeiro, a entrevista configura‑se como um instrumento fundamental e que demanda habilidades de comunicação para que seja efetivo. Ela ocorre no contato inicial com o indivíduo/família, entretanto os dados e percepções levantadas ocorrem durante todo o processo de cuidar (BARROS, 2016).
!!!!!Observação: 
 Na entrevista é fundamental que nós, enfermeiros, saibamos separar o que é nosso e o que é do outro. Cuidado ao dizer: “você não pode fazer isso!” para não imprimir um sistema de valores pessoais no julgamento acerca da pessoa que está sendo avaliada (BARROS et al., 2016). PAG 30
Essas fases devem ser permeadas pelos seguintes objetivos (BARROS, 2016): 
• saber como o cliente está: condições físicas e psíquicas; 
• situar como o cliente é: características gerais e hábitos; 
• conhecer como o cliente percebe o processo saúde‑doença: crenças e valores; 
• identificar as demandas de cuidado: percebidas pelo paciente e pelo enfermeiro; 
• identificar sinais e sintomas de alterações fisiológicas, emocionais, mentais, espirituais e sociais.
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Fatores que interferem na coleta de dados 
Para Barros (2016), os seguintes fatores interferem no processo de coleta de dados, tanto na entrevista quanto no exame físico:
• habilidades técnicas (qualidade da execução); 
• conhecimento (capacidade de interpretar os dados e desenvolver o raciocínio clínico e psicossocial); 
• crenças e valores;
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• referencial teórico‑filosófico adotado; 
• habilidades interpessoais (comunicação verbal, não verbal e ambiente interno).
Inspeção :
A inspeção requer a utilização do sentido da visão, que deve ser utilizada de forma panorâmica e localizada. A partir da inspeção, podemos observar as partes mais acessíveis do corpo, incluindo cavidades que tenham contato com o exterior. Podemos observar dismorfias, coloração da pele, lesões, presença de cateteres e demais dispositivos, distúrbios do desenvolvimento, expressões faciais, marcha, dentre outros aspectos (BARROS, 2016). PAG 35 / 36
 Além disso, é importante destacar que a inspeção é um processo contínuo – durante a palpação, ausculta e percussão, o avaliador permanece realizando a inspeção. Além disso, atenção especial deve ser dada às expressões apresentadas pela pessoa que está sob avaliação (BARROS, 2016).
Barros (2016) ressalta que a inspeção pode ser: 
• frontal: olhar de frente para a região avaliada – modelo padrão da inspeção; 
• tangencial: para observação de movimentos mínimos na superfície corporal (pulsações, abaulamentos, retrações, ondulações). PAG 36
Palpação:
 A palpação requer a utilização do tato para a obtenção de impressões de partes mais superficiais do corpo e da pressão, que possibilita as impressões de regiões mais profundas. Com essa técnica é possível identificar texturas, espessuras, consistências, sensibilidade, volume e dureza das estruturas corporais durante o exame físico. Utilizamos a palpação superficial (pressão com profundidade de até 1cm) e a profunda (pressão com profundidade de 4cm) (BARROS, 2016).
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 São cuidados necessários durante a palpação (BARROS, 2016): 
• estar com as mãos limpas: proceder à lavagem das mãos previamente; 
• observar a temperatura adequada das mãos: aquecer esfregando‑as uma contra a outra; 
• estar com as unhas aparadas em tamanho que não machuque a pessoa.
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A palpação pode ser realizada das seguintes formas (BARROS, 2016):
• mãos espalmadas; 
• uma das mãos sobrepostas uma à outra; 
• utilização de apenas as polpas digitais e parte ventral dos dedos; 
• dedos polegar e indicador em movimento de pinça; 
• utilização do dorso dos dedos e das mãos – para avaliar temperatura, por exemplo; 
• dígito‑pressão (com a polpa do polegar ou indicador) – para avaliar dor, edema, circulação cutânea, por exemplo;
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• puntipressão (uso de objeto pontiagudo não cortante) – para avaliar sensibilidade dolorosa; 
• Fricção com algodão – para verificar sensibilidade tátil.
Percussão:
 A percussão é desenvolvida a partir das vibrações originadas de pequenos golpes realizados na superfície do organismo. 
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!!!!!Observação :
 O respeito à pessoa examinada é prerrogativa do cuidado com ética e respeito ao outro. A parte a ser desnudada deve limitar‑se ao local a ser examinado. Pela percussão, identifica‑se a intensidade, a tonalidade e o timbre gerado pelos pequenos golpes, que nos levam a levantar impressões acerca das vibrações e da resistência do local examinado (BARROS, 2016).
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Destacamos os tipos de percussão pertinentes à avaliação do enfermeiro: (BARROS, 2016): 
• Percussão direta: golpeia‑se diretamente a região alvo com as pontas dos dedos. 
• Percussão dígito‑digital: golpeia‑se com um dedo da mão dominante a borda ungueal ou a superfície dorsal da segunda falange do dedo médio ou indicador da outra mão, que deve estar espalmada na região alvo. O som obtido pode ser:
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— Maciço: típico de regiões sem ar (como osso e fígado). O som transmite sensação de dureza e resistência. Recomenda‑se treinar no tampo de uma mesa.
 — Submaciço: característico de regiões com ar em pequena quantidade. 
— Timpânico: comum em regiões que contêm ar e que são cobertas por membrana flexível, como o estômago. A sensação obtida é de elasticidade. Recomenda‑se treinar em uma caixa vazia ou em um tambor. 
— Claro pulmonar: especificamente resultante da percussão dos pulmões. Recomenda‑se treinar em pedaços de isopor. PAG. 38
• Punho percussão: golpeia‑se com a mão fechada, com a borda cubital (usada para verificação de sensação dolorosa na região dos rins). 
• Percussão com a borda da mão: golpeia‑se com a borda da mão, com os dedos estendidos e unidos, ou com a borda ulnar (também para verificação de sensação dolorosa na região dos rins). 
• Percussão por piparote: uma das mãos fica espalmada na região contralateral aos golpes de piparote (empregada na verificação de ascite).
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Ausculta:
 Para a realização de ausculta, utilizamos o estetoscópio, com o objetivo de identificar ruídos normais ou patológicos. Buscamos os sons que são inaudíveis sem o uso de instrumentos. É importante que o ambiente esteja sem ruídos externos e o estetoscópio seja colocado diretamente na pele, sem roupa. Além do som em si, devemos observar suas características – intensidade, tom, duração e qualidade. Fechar os olhos auxilia a promover o bloqueio de demais estímulos sensoriais (BARROS, 2016).
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AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS:
Pressão arterial:
 A regulação da pressão arterial (PA) é uma das funções fisiológicas mais complexas do organismo e depende das ações integradas dos sistemas cardiovasculares, renal, neural e endócrino (SBC, 2016).
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 A medição daPA pode ser feita com esfigmomanômetros manuais, semiautomáticos ou automáticos. Esses equipamentos devem ser validados e sua calibração deve ser verificada anualmente, de acordo com as orientações do Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia (Inmetro). A PA deve ser medida no braço, devendo‑se utilizar manguito adequado à sua circunferência. Na suspeita de Hipertensão Arterial secundária à coartação (estreitamento) da aorta, a medição deverá ser realizada nos membros inferiores, utilizando manguitos apropriados (SBC, 2016).
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 A constatação de um valor elevado em apenas um dia, mesmo que em mais do que uma medida, não é suficiente para estabelecer o diagnóstico de hipertensão. Cabe salientar o cuidado de se fazer o diagnóstico correto da HAS, uma vez que se trata de uma condição crônica que acompanhará o indivíduo por toda a vida. Situações de estresse físico (dor) e emocional (luto, ansiedade) podem alterar o valor da PA (BRASIL, 2013).
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Preparo do paciente: 
Explicar o procedimento ao paciente e deixá‑lo em repouso de 3 a 5 minutos em ambiente calmo. Deve ser instruído a não conversar durante a medição. Possíveis dúvidas devem ser esclarecidas antes ou depois do procedimento. 
2. Certificar‑se de que o paciente NÃO: — Está com a bexiga cheia; — Praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos; — Ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos; — Fumou nos 30 minutos anteriores.
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3. Posicionamento: — O paciente deve estar sentado, com pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado; — O braço deve estar na altura do coração, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e as roupas não devem garrotear o membro.
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4. Medir a PA na posição de pé, após 3 minutos, nos diabéticos, idosos e em outras situações em que a hipotensão ortostática possa ser frequente ou suspeitada. 
Etapas para a realização da medição:
 
Determinar a circunferência do braço no ponto médio entre acrômio e olecrano. 
2. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço:
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3. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital. 
4. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial. 
5. Estimar o nível da PAS pela palpação do pulso radial (observar com que pressão de insuflação do manguito o pulso radial cessa). 
6. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do estetoscópio sem compressão excessiva.
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7. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da PAS obtido pela palpação do pulso radial. 
8. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo). 
9. Determinar a PAS pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff) após aumentar ligeiramente a velocidade de deflação. 
10. Determinar a PAD no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff). 
11. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa. PAG. 41
12. Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a PAD no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da PAS/PAD/zero.
13. Realizar pelo menos duas medições, com intervalo em torno de um minuto. Medições adicionais deverão ser realizadas se as duas primeiras forem muito diferentes. Caso julgue adequado, considere a média das medidas.
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14. Medir a pressão em ambos os braços na primeira consulta e usar o valor do braço onde foi obtida a maior pressão como referência. 
15. Informar o valor de PA obtido para o paciente. 
16. Anotar os valores exatos sem “arredondamentos” e o braço em que a PA foi medida.
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Pulso:
 Para a verificação do pulso, com a devida observação do número e das características dos batimentos cardíacos refletidos nas artérias, devemos utilizar as popas dos dedos indicador e médio para proceder a palpação de uma artéria, em geral a artéria radial, para, durante um minuto, realizarmos as observações pertinentes. Além da verificação do pulso radial, podemos verificar também o pulso braquial, femoral, carotídeo, pedioso, tibial posterior, poplíteo. As características do pulso a serem observadas são (BARROS, 2016):
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• intensidade (cheio ou filiforme); 
• ritmicidade (regular ou irregular); 
• simetria (iguais em ambos os membros).
 A frequência cardíaca pode divergir do pulso em decorrência de arritmias cardíacas. Para verificar a frequência cardíaca (FC) deve‑se realizar a ausculta do pulso apical (5º espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular) ou pela monitorização cardíaca (BARROS, 2016).
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Frequência respiratória:
 
 Para avaliar a frequência respiratória, a pessoa que está sendo avaliada não pode ter consciência que essa observação está sendo realizada, para que o padrão respiratório não seja alterado. O parâmetro de normalidade da frequência respiratória varia, conforme alguns autores, em um intervalo de 12 a 20 incursões respiratórias por minuto, em pessoas adultas. A relação entre inspiração e expiração é de 1:2 (BARROS, 2016).
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 Conforme Barros (2016) indica, devemos observar a movimentação da caixa torácica durante um minuto e observar: 
• Amplitude de expansão; 
• Ritmo: 
— taquipneia: respiração rápida e superficial; 
—bradipneia: respiração lenta e superficial; 
—apneia: ausência de movimento respiratório; 
—hiperpneia: respiração rápida e profunda (fisiológica após exercício intenso ou por ansiedade, acidose metabólica ou lesões neurológicas);
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Temperatura:
 A medida da temperatura deve ser a mais fidedigna possível. Existem diversos locais para verificação da temperatura corporal, entretanto, a aferição timpânica é a mais próxima à temperatura central (DE MARTINO; SIMÕES, 2003).
 Para avaliar a temperatura corporal, é necessário utilizar um termômetro. Pode‑se avaliar a temperatura nos seguintes locais (BARROS, 2016):
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• cavidade oral: colocar o termômetro embaixo da língua, orientar a pessoa a fechar os lábios e aguardar de 3 a 5 minutos; 
• cavidade retal: introduzir termômetro específico para essa região, com a devida lubrificação, de 3 a 4 cm do ânus. A pessoa deve estar em decúbito lateral. Permanência do termômetro por 3 minutos; 
• região axilar: para colocação do termômetro, a região deve estar livre de umidade para não interferir na medida. Período de permanência do termômetro: de 5 a 7 minutos; 
• pavilhão auricular: recurso tecnológico especial – mais utilizado em unidade de terapia intensiva (BARROS, 2016).
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Dor :
 A dor é considerada o quinto sinal vital e deve ser cuidadosamente avaliada e considerada parte do cuidado integral do ser humano.
UNID. IV
AVALIAÇÃO DO SISTEMA NEUROLÓGICO:
 Segundo Barros (2016), a anamnese neurológica envolve a abordagem dos seguintes temas: 
• condições de alimentação e habitação; 
• vícios; 
• trabalho; 
• condições emocionais; 
• antecedentes familiares;
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Avaliação do nível de consciência:
 A definição de consciência está relacionada com a capacidade de conhecimento de si mesmo e do ambiente; a pessoa é capaz de reagir diante de uma situação de perigo e também de interagir para atender suas necessidades biológicas e psicossociais (BARROS, 2016).
O fenômeno da consciência é composto por dois componentes (BARROS, 2016):
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• despertar (ato de abrir os olhos e despertar): estado de alerta ou de vigília avaliado pela resposta de reatividade (realizada quando há perda da consciência) – a reatividade pode ser inespecífica, à dor ou vegetativa; 
• conteúdo da consciência: capacidade cognitiva e afetiva (linguagem, memória, crítica, humor etc.) avaliada pela resposta de perceptividade – análise das respostas que envolvem mecanismos de aprendizagem.
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 Consciente é a pessoa que está alerta, responde adequadamente ao estímulo verbal e está orientada no tempo e no espaço. 
 A pessoa em coma está em sono profundo, inconsciente, não interage consigo ou com o ambiente(BARROS, 2016).
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Para superar a subjetividade dos termos, utilizam‑se escalas objetivas para a avaliação do nível de consciência. A escala de coma de Glasgow é amplamente utilizada para pessoas sem uso de sedação (BARROS, 2016).
Avaliação pupilar:
Deve‑se avaliar o diâmetro, a simetria e a reação à luz. O diâmetro pupilar é mantido pelo sistema nervoso autônomo (BARROS, 2016):
• Parassimpático – responsável pela contração pupilar: miose.
• Simpático – responsável pela dilatação pupilar: midríase.
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 Pupilas do mesmo diâmetro são chamadas isocóricas, se apresentarem diferença no diâmetro, são chamadas anisocóricas. Em caso de anisocoria, deve‑se indicar qual pupila está maior, por exemplo: D>E. Uma diferença entre 1 e 2 mm é normalmente encontrada na população em geral, sem indicar lesão neurológica (BARROS, 2016).
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Função sensitiva:
As sensações somáticas são divididas em (BARROS, 2016): 
• sensações mecanorreceptivas (sensação de tato e posição do corpo); 
• sensações termorreceptivas (frio/calor); 
• sensação à dor (ativada por qualquer fator que cause lesão no corpo).
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 Para proceder a avaliação sensitiva é necessário conhecer as seguintes terminologias e seus conceitos:
• analgesia: ausência de sensação de dor; 
• hipoalgesia: diminuição da sensação de dor; 
• hiperalgia: aumento na sensação de dor; 
• anestesia: ausência de sensibilidade (mais utilizada para sensibilidade tátil);
• hipoestesia: diminuição da sensibilidade; 
• hiperestesia: aumento da sensibilidade;
• parestesia: sensação de formigamento ou adormecimento;
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AVALIAÇÃO DO SISTEMA CARDIOCIRCULATÓRIO:
 Em todos os sistemas orgânicos, mas em especial no cardiocirculatório, é importante ressaltar a necessidade de capacitação para correlacionar os sintomas identificados com a fisiologia normal. Na anamnese, é importante dar atenção a queixas de dor, palpitações, fadiga, dispneia. Também é significativo avaliar tratamentos anteriores e histórico familiar, dentre outros componentes individuais (BARROS, 2016).
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 A ausculta revela informações valiosas na avaliação cardíaca. A pessoa a ser avaliada deve estar relaxada e com o tórax descoberto.
São focos de ausculta: 
• foco mitral: localizado no quinto espaço intercostal, na linha hemiclavicular (choque de ponta). 
• foco tricúspide: localizado na base do apêndice xifoide. 
• foco aórtico: localizado no segundo espaço intercostal à direita, junto ao esterno. 
• foco pulmonar: localizado no segundo espaço intercostal à esquerda, junto ao esterno.
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Sons cardíacos são chamados de bulhas cardíacas (BARROS, 2016): 
• primeira bulha (B1) “tum”: relaciona‑se ao fechamento das valvas mitral e tricúspide, que são as valvas atrioventriculares (AVs); 
• segunda bulha (B2) “tá”: está relacionada com o fechamento das valvas aórtica e pulmonar, que são as valvas chamadas semilunares.
Avaliação do sistema respiratório:
Na anamnese, deve‑se questionar o seguinte (BARROS, 2016):
• Em que situações possíveis sintomas respiratórios são desencadeados? 
• O aparecimento desses sintomas é gradual ou súbito?
• Há quanto tempo os sintomas são apresentados? 
• O que os alivia?
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Ausculta:
 A ausculta é a técnica mais importante para avaliar o fluxo aéreo pelo trajeto traqueobrônquico. Utiliza‑se o estetoscópio para ouvir os ruídos torácicos durante todo ciclo respiratório. A pessoa deve estar preferencialmente sentada e com o tórax descoberto; o indivíduo deve respirar com a boca entreaberta e mais profundamente do que de costume. O sentido de colocação do estetoscópio segue a orientação da percussão, ou seja, do ápice para a base do pulmão, nos espaços intercostais e sempre comparando um lado com o outro (BARROS, 2016).
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São considerados sons respiratórios normais (BARROS, 2016): 
• Som traqueal: presente nas áreas de projeção da traqueia (fenda glótica) e região supraesternal. Mais audível na fase expiratória. 
• Murmúrio vesicular: presente em toda a extensão do tórax, é mais intenso na fase inspiratória. 
• Som broncovesicular: características que somam os dois sons anteriores. Auscultado, em condições normais, entre o 1º e 2º espaços intercostais no tórax anterior e entre as escápulas entre a 3ª e 4ª vértebras dorsais.
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São ruídos adventícios (sons pulmonares anormais): 
• Creptações ou estertores finos: sons agudos, mais nítidos na inspiração, com curta duração e que não se modificam com a tosse. Podem se modificar conforme o posicionamento da pessoa. Som semelhante ao de se esfregar uma mecha de cabelo. Possíveis causas: pneumonia, congestão pulmonar, doenças intersticiais. 
• Creptações grossas ou estertores grossos/bolhosos: sons mais graves e de maior duração, perceptíveis no início da inspiração e ao longo da expiração. Modificam‑se com a tosse e não são influenciados pela alteração de postura da pessoa. Possíveis causas: doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e bronquiectasias.
• Roncos: sons mais graves, com maior duração, auscultados durante a inspiração e a expiração, modificam‑se com a tosse. São decorrentes da passagem do ar por canais estreitos pela grande presença de líquidos e secreções. Possíveis causas: pneumonia, bronquite, bronquiectasias. 
• Sibilos: sons musicais e sussurrantes, agudos, com maior duração, não se modificam com a tosse e são auscultados na inspiração e na expiração. São resultado da passagem de ar por vias estreitas. As principais causas são broncoconstrição e presença de corpos estranhos. 
• Atrito pleural: decorrente de inflamação pleural, pneumonia e infarto pleural. Assemelha‑se ao som de esfregar dois pedaços de couro, e é mais intenso na inspiração. 
• Cornagem ou estridor: decorrente de obstrução na região da laringe e traqueia, intensa na inspiração. Possíveis causas: laringite, edema de glote, corpos estranhos, tumores e estenoses de traqueia (BARROS, 2016). PAG. 60
Ausculta: 
 Ruídos intestinais são denominados ruídos hidroaéreos (RHA) e são resultantes dos movimentos peristálticos associados ao deslocamento de ar e líquidos pelas alças intestinais (BARROS, 2016).
 Devemos utilizar o estetoscópio com a parte do devidamente aquecido. Deve‑se iniciar a ausculta pelo quadrante inferior direito e prosseguir em sentido horário. Pode ser necessário um período de 5 min para identificação dos RHA. Os RHA podem ser hipoativos, normativos ou hiperativos (BARROS, 2016).
Percussão:
 Auxilia na identificação do tamanho e localização de vísceras sólidas, bem como na avaliação da presença e distribuição de gases, líquidos e massas (BARROS, 2016). 
 Na percussão direta utiliza‑se uma das mãos ou dedos diretamente na parede do abdome, por meio de tapas.
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 Na percussão indireta, usa‑se a mão não dominante sobre o abdome e com o dedo médio da mão dominante, em posição de martelo, percute‑se o dedo da outra mão. O percurso para realização da percussão é o mesmo da ausculta, iniciando no quadrante inferior direito seguindo em sentido horário, avaliando todos os quadrantes.
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Os sons podem ser (BARROS, 2016): 
• timpânicos: é o que predomina em situação de normalidade (sobre estômago vazio e intestinos); 
• hipertimpânicos: audível em abdomes distendidos; 
• maciços ou submaciços: órgãos sólidos (fígado e baço) ou vísceras preenchidas de líquidos ou fezes.
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Palpação:
 Pode ser superficial ou profunda. Segue o mesmo trajeto da ausculta e percussão e avalia o órgão alvo quanto à: 
• forma; 
• posição; 
• sensibilidade.
Avalia ainda a presença de massas e acúmulo de líquidos.