RESUMÃO HAM - 1 PERÍODO

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HAM - Habilidades e Atitudes Médicas
Tirsa Melo Dias - 1º período FASAI
@tirsameloo
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- Relação médico-paciente -
O trabalho do médico vai muito além de oferecer o
diagnóstico e tratamento. As
competências técnicas devem estar lado a lado com as
habilidades fundamentais para o exercício da profissão. Um
exemplo disso é a comunicação e empatia.
Princípios do aprendizado da relação médico-paciente:
 
> Considerar acima de tudo a condição humana do
paciente: No relacionamento estudante- paciente, a
primeira manifestação do estudante deve ser de empatia e
de interesse pelo doente. O paciente deve ser tratado
humanamente e jamais como simples caso a ocupar um
leito numerado; deve ser chamado respeitosamente por seu
nome próprio, antecedido de Sr. ou Sra. quando se tratar de
um adulto. O estudante deve lembrar- se de que o paciente é
alguém muito importante para a própria família, que
depende dele ou que espera por ele e deseja vê- lo
recuperado.
 
 > Ter cuidado com as palavras e as atitudes: Nos hospitais
universitários, costuma- se discutir os casos clínicos à beira
do leito ou nas salas de consultas dos ambulatórios. Isso
ainda faz parte da dinâmica do trabalho dessas instituições
em função da necessidade de ministrar ensino prático aos
estudantes de medicina. Por menos que pareça, os pacientes
estão sempre muito atentos a tudo o que se fala sobre eles,
principalmente nos casos mais graves. Comentários
inadequados, expressões que traduzam possíveis
diagnósticos de doenças malignas ou incuráveis e
prognósticos pessimistas podem ser fonte de ansiedade e
sofrimento psíquico que aumentam o padecimento do
paciente.
 
> Todo paciente deve merecer a mesma atenção: É
frequente o estudante entusiasmar -se com casos raros,
difíceis e complicados, menosprezando aqueles mais simples
com os quais está em contato diariamente. Todo paciente
deve merecer a mesma atenção, por mais banal que seja seu
caso. Para ele, o seu problema é o mais importante de todos
e merece consideração séria por parte do médico. O
paciente está sempre receoso de que tenha uma doença
grave, e é dever do médico tranquilizá- lo. 
> Disposição para ouvir: Ao obter a história clínica, é preciso
demonstrar disposição para ouvir. Deixar o paciente falar à
vontade, interrompendo- o o mínimo possível, apenas quando
estritamente necessário. É importante que o paciente externe
tudo o que o preocupa ou aborrece, mesmo que,
aparentemente, não tenha relação direta com a doença que
se procura diagnosticar. Nunca se deve interromper o
paciente com observações como estas: “Isso não interessa”,
“Só responda ao que eu perguntar” e outras semelhantes.
Durante as entrevistas, o estudante deve esforçar- se ao
máximo para interessar -se realmente pelo que lhe diz o
paciente, procurando, depois, ordenar os dados fornecidos e
fazer indagações complementares que forem necessárias.
 
> Saber como dirigir -se aos pacientes: Ao dirigir- se ao
paciente, deverá o estudante mostrar -se educado no falar e
no agir. Em vez de ordenar, usar sempre “por favor”. Ao
realizar o exame físico, evitar ferir o pudor do paciente. Em
nenhuma hipótese, o paciente deverá ser hostilizado ou
obrigado a se submeter a exames ou procedimentos pelo
simples fato de estar em um ambiente de ensino ou hospital- 
escola. O procedimento médico, diante de certas atitudes
agressivas do paciente, deve ser de compreensão e tolerância.
Há pacientes que estão sempre gratos ao médico, por menos
que este tenha feito em seu benefício. Há outros que estarão
sempre revoltados e insatisfeitos, por mais que se faça em seu
favor. O estudante deve colocar- se em uma posição
equânime e tratar ambos com bondade e compreensão.
 
> Conhecer os limites em que pode atuar: Embora o
estudante de medicina esteja legalmente impedido de
executar qualquer ato médico, no hospital de ensino ele
recebe a incumbência de realizar, sob supervisão docente,
tarefas de crescente complexidade, que culminam no período
do internato, com desempenho de todas as atividades
inerentes ao exercício da profissão médica. Assim como um
menor não responde pelos seus atos perante a lei, também o
estudante de medicina não é responsável pelos atos médicos
que pratica
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> Deveres fundamentais: O estudante deve, desde logo,
aprender a cultivar dois preceitos considerados deveres
fundamentais do médico: guardar absoluto respeito pela
vida humana e exercer seu mister com dignidade e
consciência. O primeiro deles é, do ponto de vista filosófico,
a condição primeira da existência da medicina como arte e
como ciência de curar. Não há condição alguma nem
situação capaz de justificar a quebra desse princípio. A
missão do médico é a de preservar a vida e a saúde, sendo
individualmente responsável por qualquer conduta que
possa causar dano à integridade ou à vida de uma pessoa. O
médico jamais deve contribuir direta ou indiretamente, por
ação ou omissão, para abreviar a duração de uma vida
entregue aos seus cuidados. O segundo preceito manda
exercer a profissão com dignidade e consciência. As palavras
dignidade e consciência pressupõem o reconhecimento e a
aceitação de padrões éticos de comportamento, tais como
distinção entre o bem e o mal, retidão de caráter,
honestidade de propósitos, desejo de servir ao próximo e à
comunidade, busca incessante de aperfeiçoamento técnico
e moral. Tudo o que contribui para enfraquecer o caráter ou
destruir a personalidade torna a pessoa incompatível com o
exercício da medicina, como, por exemplo, o uso de drogas,
o alcoolismo e todos os desvios patológicos do
comportamento humano
 
> Aprimoramento contínuo: É necessário ainda o
aprimoramento constante por meio do estudo continuado.
O que se aprende durante o curso médico é, na realidade,
muito pouco em face da extensão e da contínua evolução da
medicina. O objetivo principal das escolas médicas deve ser
o de criar no estudante o hábito do estudo, a curiosidade
científica, o espírito de observação, o desejo de aprender,
dando- lhe a base necessária para que possa desenvolver
todas as suas potencialidades no futuro. Estudar deve ser
um hábito de todo médico, para que ele não se veja
ultrapassado e se mantenha atualizado, eficiente e útil à
comunidade e ao seu tempo.
> Compromisso fundamental: O estudante deve recordar- se
de que decidiu dedicar toda a sua vida à saúde do próximo. A
menos que abandone a profissão, estará, para o resto de sua
vida, a serviço de seus semelhantes, qualquer que seja a
especialidade ou o local de trabalho que escolher. 
- Ética médica -
A Ética Médica diz respeito aos aspectos comportamentais
que um médico deve adotar no exercício de sua profissão.
Ao passo que traz elementos normativos, regulando as
condutas, prescrevendo possíveis sanções – penalidades –
para o descumprimento destas, a Ética Médica também tem
uma perspectiva principiológica, que exige do profissional
da medicina uma visão humanística das relações que
estabelece com seus pacientes, familiares dos pacientes e
até mesmo colegas de profissão. Na prática, reflete-se como
o dever de máximo respeito ao paciente e ao exercício da
medicina.
 - Anamnese -
Entrevista é uma técnica de trabalho comum às atividades
profissionais que exigem o relacionamento direto do
profissional com sua clientela, como é o caso do repórter, do
assistente social, do psicólogo, do enfermeiro, do
nutricionista, do cirurgião dentista e do médico. A entrevista,
em sentido lato, pode ser definida como um processo social
de interação de duas ou mais pessoas que se desenvolve
diante de uma situação que exige necessariamente um
ambiente no qual as pessoas interajam. A situação apresenta
elementos de orientação para a ação das pessoas envolvidas
na entrevista, quais sejam os objetos físicos (o local de
trabalho,os instrumentos), os objetos culturais (os
conhecimentos prévios, os valores, as crenças) e os objetos
sociais (as pessoas envolvidas na entrevista). A entrevista no
exercício das profissões da saúde é um processo social de
interação profissional -paciente (e/ou seu acompanhante),
diante de uma situação que envolve um ou mais problemas
de saúde. 
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 A entrevista no exercício das profissões da saúde é um
processo social de interação profissional- paciente (e/ou seu
acompanha iniciativa da consulta, regra geral, cabe ao
paciente, que, ao sentir- se convicto de que algo não está
bem consigo, decide procurar o profissional de saúde
(médico, odontólogo, psicólogo, nutricionista) para
confirmar ou não a sua situação. Se a iniciativa cabe ao
paciente, sua plena execução cabe ao médico ou a outro
profissional de saúde ou mesmo a equipe multidisciplinar,
conforme o caso requerer.
- Exame clínico -
O exame clínico tem papel especial em três pontos cruciais
da prática médica ou de outra profissão na área da saúde:
 
◗ Estabelecer uma boa relação médico- paciente 
◗ Formular hipóteses diagnósticas (raciocínio clínico) 
◗ Tomar decisões. 
 
A iniciação ao exame clínico tem suas bases em alguns
procedimentos que constituem o método clínico São eles:
 
 ◗ Entrevista ◗ Inspeção◗ Palpação
 ◗ Percussão◗ Ausculta 
◗ Uso de alguns instrumentos e aparelhos simples. 
A aferição do peso e da altura é um componente importante
do método clinico, pois indica o estado nutricional do
paciente e consequentemente sua evolução ao longo da
doença. Nos ambientes hospitalares e ambulatoriais
ocorrem casos de desnutrição ou risco nutricional, os quais,
muitas vezes, não são avaliados. O quadro nutricional do
paciente é um importante aspecto na formulação de
hipóteses diagnósticas e na tomada decisões, portanto não
pode ser esquecido
- Lavagem de mãos -
Retirar anéis, pulseiras, relógios
Abrir a torneira e molhar as mãos sem encostar na pia
Colocar nas mãos aproximadamente 3 a 5 ml de sabão. 
O sabão de preferência deve ser, líquido e hipoalergênico
Ensaboar as mãos friccionando-as por aproximadamente
15 segundos
Friccionar a palma, o dorso das mãos com movimentos
circulares, espaços interdigitais, articulações, polegar e
extremidade dos dedos (o uso de escovas deverá ser feito
com atenção)
Os antebraços devem ser lavados cuidadosamente,
também por 15 segundos
Enxaguar as mãos e antebraço em água corrente
abundante, retirando totalmente o resíduo de sabão
A lavagem de mãos faz parte da rotina mais simples, eficaz, e
de maior importância na prevenção e controle da
disseminação de infecções, devendo ser praticada por toda
equipe, sempre ao iniciar e ao término de uma tarefa.
 
Técnicas de lavagem de mãos:
 
 
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Enxaguar as mãos com papel toalha
Fechar a torneira acionando o pedal, com o cotovelo ou
utilizar o papel toalha; ou ainda, sem nenhum toque, se a
torneira for fotoelétrica. Nunca use as mãos.
- Exame físico geral - 
INSPEÇÃO: É a exploração feita a partir do sentido da visão.
Investigam- se a superfície corporal e as partes mais
acessíveis das cavidades em contato com o exterior. A
inspeção começa no momento em que se entra em contato
com o paciente realizando- se uma “inspeção geral”. A
“inspeção direcionada” pode ser panorâmica ou localizada –
pode ser efetuada a olho nu ou com auxílio de uma lupa.
Raramente se emprega a inspeção panorâmica com visão do
corpo inteiro; entretanto, para o reconhecimento das
dismorfias ou dos distúrbios do desenvolvimento físico, é
conveniente abranger, em uma visão de conjunto, todo o
corpo. Mais empregada é a inspeção de segmentos
corporais, e, a partir daí, deve -se fixar a atenção em áreas
restritas. As lesões cutâneas tornam- se mais evidentes
quando ampliadas por uma lupa que tenha capacidade de
duplicar ou quadruplicar seu tamanho. A inspeção exige boa
iluminação, exposição adequada da região a ser
inspecionada e uso ocasional de determinados instrumentos
(lupa, lanterna, otoscópio, oftalmoscópio e outros) para
melhorar o campo de visão e ter em mente as características
normais da área a ser examinada.
 
PALPAÇÃO: A palpação frequentemente confirma pontos
observados durante a inspeção. A palpação recolhe dados
por meio do tato e da pressão. O tato fornece impressões
sobre a parte mais superficial, e a pressão, sobre as mais
profundas. Pela palpação percebem -se modificações de
textura, temperatura, umidade, espessura, consistência,
sensibilidade, volume, dureza, além da percepção de frêmito,
elasticidade, reconhecimento de flutuação, crepitações,
vibração, pulsação e verificação da presença de edema e
inúmeros outros fenômenos que serão estudados no
decorrer do curso. 
Por conveniência didática, é relacionado juntamente com os
vários tipos de palpação outros procedimentos –
vitropressão, puntipressão e fricção com algodão – que
fogem um pouco do que se entende por palpação no sentido
estrito. A técnica da palpação deve ser sistematizada, com a
abordagem tranquila e gentil. O paciente fica tenso ao ser
tocado bruscamente, dificultando o exame. Explique cada
etapa do exame ao paciente e a maneira como ele pode
cooperar. Recomenda -se que o examinador aqueça as mãos,
friccionando uma contra a outra antes de iniciar qualquer
palpação. A posição do examinador e do paciente depende
das condições clínicas do paciente e do segmento corporal a
ser palpado. Geralmente, o paciente fica em decúbito dorsal,
e o examinador de pé, à direita do paciente. 
 
PERCUSSÃO: A percussão baseia- se no seguinte princípio:
ao se golpear um ponto qualquer do corpo, originam- se
vibrações que têm características próprias quanto à
intensidade, ao timbre e à tonalidade, dependendo da
estrutura anatômica percutida. Ao se fazer a percussão,
observa- se não só o som obtido, mas também a resistência
oferecida pela região golpeada. A técnica da percussão sofreu
uma série de variações no decorrer dos tempos; hoje, usa- se
basicamente a percussão direta e a percussão digitodigital, e,
em situações especiais, a punho -percussão, a percussão com
a borda da mão e a percussão tipo piparote. A percussão
direta é realizada golpeando- se diretamente, com as pontas
dos dedos, a região- alvo . Para tal, os dedos permanecem
fletidos na tentativa de imitar a forma de martelo, e os
movimentos de golpear são feitos pela articulação do punho.
O golpe é seco e rápido, não se descuidando de levantar sem
retardo a mão que percute. Essa técnica é utilizada na
percussão do tórax do lactente e das regiões sinusais do
adulto. A percussão digitodigital é executada golpeando- se
com a borda ungueal do dedo médio ou do indicador da mão
direita a superfície dorsal da segunda falange do dedo médio
ou do indicador da outra mão. Ao dedo que golpeia designa--
se plexor, e o que recebe o golpe é o plexímetro. 
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Ambiente de ausculta 
Posição do paciente e do examinador 
Instrução do paciente de maneira adequada
Escolha correta do receptor
Aplicação correta do receptor
AUSCULTA: A inclusão da ausculta com estetoscópio no
exame clínico, na primeira metade do século 19, foi um dos
maiores avanços da medicina, desde Hipócrates. Laennec
construiu o aparelho protótipo, dando -lhe o nome de
estetoscópio, da língua grega (sthetos = peito e skopeo =
examinar). Em 1855, Camman, nos EUA, idealizou o
estetoscópio biauricular flexível, fato responsável pela
divulgação universal desse instrumento. A ausculta consiste
em ouvir os sons produzidos pelo corpo. Em sua maioria, os
ruídos corporais são muito suaves e devem ser canalizados
através de um estetoscópiopara serem avaliados.
Para uma boa ausculta, deve-se obedecer ás seguintes
normas: 
- Fácies -
É o conjunto de dados exibidos na face do paciente. Ou seja, é
a resultante de elementos anatômicos associados à expressão
fisionômica, que são a expressão do olhar, movimentação das
assas do nariz e posição da boca.
 
Fácies normal ou atípica: tem muitas variações, reconhecidas
por todos.
 
Fácies mixedematosa: rosto arredondado, nariz e lábios
grossos, pele seca, espessada e com acentuação dos sulcos.
Pálpebras infiltradas e enrugadas. Supercilios escassos e
cabelos secos e sem brilho. Expressão de desanimo e apatia.
Aparece no hipotireoidismo e mixedema (edema duro
causado normalmente por hipotireoidismo prolongado).
 
Fácies hipocrática: olhos fundos, parados e inexpressivos.
Nariz se afila e costuma ter o batimento de suas asas. Lábios
se tornam mais delgados e com uma discreta cianose
labial. Rosto sempre com suor com palidez cutânea. Indica
doença grave e e estados agônicos, como por exemplo,
ascaqueixas.
Fácies renal: edema ao redor dos olhos e palidez cutânea.
Observada nas doenças renais, como síndrome nefrótica e na
glomerulonefrite aguda
 
Fácies leonina: pele espessa com grande número de lepromas
(nódulo cutâneo da hanseníase), supercilios caem, nariz se
espessa e se alarga. Os lábios se tornam mais grossos e
proeminentes. Bochechas e mento se deformam pelo
aparecimento de nódulos. Em homens, a barba se torna
escassa ou desaparece. Suas lesões e alterações são
característica por lesões de hanseníase.
 
Fácies adenoidiana: nariz pequeno e afilado e boca sempre
entreaberta. Aparece em indivíduos com hipertrofia das
adenoides.
 
Fácies parkinsoniana: cabeça inclinada para frente, olhar fixo,
supercílios elevados, fronte enrugada que levam a uma
expressão de espanto. Falta de expressividade facial.
Observada na síndrome ou na doença de Parkinson.
 
Fácies basedowiana: olhos são salientes (exoftalmia) e
brilhantes, rosto magro e com um aspecto de espanto e
ansiedade. Indica hipertireoidismo e apresenta bócio
(aumento/inchaço da tireoide)
 
Fácies acromegálica: saliência das arcadas supraorbitárias,
proeminência das maçãs do rosto e maior desenvolvimento
do maxilar inferior, além do aumento do tamanho do nariz,
lábios e orelhas.
 
Fácies cushingoide ou de lua cheia: arredondamento do
rosto, com aparecimento de acne. Aparece em casos de
Síndrome de Cushing por hiperfunção do córtex suprarrenal
ou em pacientes com uso prolongado de corticosteroides.
 
Fácies mongoloide: prega cutânea que torna os olhos
oblíquos e distantes um dos outros. Rosto redondo, boca
quase sempre entreaberta. Observada na síndrome de Down
que é a trissomia 21
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Fácies de Depressão: olhos com pouco brilho e fixos, sulco
nasolabial se acentua e canto da boca se rebaixa. O conjunto
denota tristeza e sofrimento que é observada em transtornos
depressivos.
 
Fácies pseudobulbar: súbitas crises de choro ou riso,
involuntárias, mas conscientes, que dão um aspecto
espasmódico. Aparece na lesão pseudobulbar.
 
Fácies da paralisia facial periférica: assimetria das faces,
impossibilidade de fechar as pálpebras, repuxamento da boca
para o lado.
 
Fácies miastênica ou fácies de Hutchinson: ptose palpebral
bilateral, que leva franzimento da testa e o levantamento da
cabeça. Ocorre na miastenia grave.
 
Fácies do deficiente mental: difícil descrição. Traços faciais
grosseiros com boca constantemente aberta acompanhada
ou não de salivação. Hipertelorismo e estrabismo são
presentes. Olhar desprovido de objetivo e voz grave.
 
Fácies etílica: olhos vermelhos, ruborização da face, hálito
etílico, voz pastosa, etc.
 
Fácies esclerodérmica: ou fácies de múmia, imobilidade facial
pela pele se tornar apergaminhada, endurecida e aderente,
com repuxamento dos lábios, afinamento do nariz e
imobilização das pálpebras.
 
Fácies tetânica: expressa sensação de dor permanente.
- Sinais Vitais -
Os Sinais vitais são medidas corporais básicas, essenciais
para que o nosso corpo funcione bem. Essas medidas devem
ser realizadas no atendimento pré-hospitalar, pois servem
para estabelecer seus padrões basais, diagnosticar o início de
uma possível enfermidade, acompanhar a evolução do
paciente e orientar o melhor tratamento ao indivíduo.
 Principais sinais vitais:
 
Temperatura- é a medida do calor do corpo, ou seja, o
equilíbrio entre calor produzido e calor perdido.
 É considerado normal de 36.6 C a 37 C
 
Frequência respiratória- é o número de respirações que uma
pessoa realiza por minuto. Portanto, é importante verificar os
valores de cada grupo antes de realizar qualquer registro.
 Os valores considerados normais, são:
Mulher-18 a 20 mpm;
Homem-16 a 18 mpm
Criança-20 a 25 mpm
Lactantes-30 a 40 mpm
 
Pressão arterial- a pressão sanguínea é medida pela força do
sangue que atua sobre as paredes das artérias, fazendo
pressão sobre elas. 
Os valores normais em adultos, são:
Pressão Sistólica-140X90mmHg
Pressão Diastólica-90X60mmHg
 
Frequência cardíaca- refere-se a quantidade de batidas do
coração por minuto, podendo sofrer variação de acordo com
a idade, esforço físico ou presença da doença cardíaca
De 0 a 2 anos- entre 120 e 140 bpm
Entre 8 e 17 anos- entre 80 e 100 bpm
Adulto sedentário- entre 70 e 80 bpm
Adultos praticantes de atividades físicas e idosos- entre 50 a
60 bpm
 
Fatores que podem alterar os números dos sinais vitais:
> Idade
> Banhos
> Estresse
> Hormonal
> Sono e repouso
> Temperatura ambiental
> Uso de medicamentos
> Alimentação pesada
> Exercícios físicos
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 - Semiologia do aparelho cardiovascular -
Mediolíneos: cruzamento da linha hemiclavicular
esquerda com o 5º espaço intercostal.
Brevelíneos: desloca-se cerca de 2 cm para fora e para
cima, no 4º espaço intercostal.
Longilíneos: 6º espaço intercostal, 1 a 2 cm para dentro
da linha hemclavicular.
> Inspeção e palpação: Os seguintes parâmetros devem ser
analisados durante a inspeção e palpação:
> Abaulamento: Deve-se investigar com o paciente despido,
de modo que o examinador faça a inspeção em região
precordial em 2 incidências (tangencial e frontal).
Pode haver presença de abaulamento no aneurisma de
aorta, cardiomegalia, derrame pericárdico e cardiopatias
congênitas.
O ictus cordis é a pulsação do ápice do coração. Deve-se
investigar localização, extensão, mobilidade, intensidade e
tipo de impulsão, ritmo e frequência. A sua localização pode
variar de acordo com o biotipo do paciente:
 
Foco mitral: situa-se no 5º espaço intercostal (EIC)
esquerdo na linha hemiclavicular e corresponde ao ictus
cordis.
Foco pulmonar: situa-se no 2º EIC esquerdo, junto ao
esterno. Nesse espaço podemos avaliar desdobramentos
da 2ª bulha cardíaca.
COMORBIDADES ASSOCIADAS: o deslocamento do ictus
cordis indica dilatação e/ou hipertrofia de ventrículo
esquerdo, como ocorre na hipertensão arterial e insuficiência
aórtica, por exemplo.
No paciente hipertenso com comprometimento ventricular
costuma ser um achado clássico o ictus cordis deslocado p/ 6º
espaço intercostal e com caráter propulsivo.
 
AVALIAÇÃO: o ictus deve ser avaliado quanto à sua extensão
em polpas digitais e quanto à contração, podendo ser
propulsivo quando a mão é levantada, um achado
semiológico indicativo de hipertrofia. 
Batimentos ou movimentos
 
Ainda na inspeção e palpação é possível avaliar áreas que
possam apresentar batimentos visíveis ou palpáveis (retração
sistólica, levantamento de massa em precórdio, pulsação
epigástrica ou supresternal)
 
COMORBIDADES ASSOCIADAS: podemos pensar em
hipertrofia direita quando há retração sistólica apical
(durante sístole há retração). Já em caso de hipertrofia do
ventrículo direito pode ser percebido como uma área
relativamentegrande próxima ao esterno.
 
Frêmito cardiovascular
É caracterizado como a sensação tátil determinada por
vibrações produzidas no coração ou nos vasos. Em caso de
presença de frêmito, deve-se investigar localização, situação
do ciclo cardíaco e intensidade (avaliado em cruzes
++++/IV). Estão associados aos sopros.
 
 - Pontos de ausculta cardíaca -
 
Esse sem dúvidas é um dos principais exames dentro da
semiologia cardiovascular. Observe abaixo os principais focos
da ausculta:
 
 
 
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- Semiologia do aparelho respiratório -
A semiologia do aparelho respiratório deve se guiar por
dados já encontrados em outras etapas do exame físico,
como anamnese, sinais vitais, cianose, peles e fâneros etc. A
melhor posição para se avaliar o paciente é com este
sentado, dado que serão avaliadas suas regiões anterior e
posterior.
Inspeção: Antes de tudo, deve-se solicitar que o paciente se
sente e que retire sua camiseta, camisa ou qualquer tipo de
tecido que dificulte o pleno acesso do examinador ao tórax.
Isso é importante, pois dados com ausculta e percussão
podem ser alterados caso o exame não seja feito diretamente
no tórax.
O exame do tórax se inicia por meio da inspeção estática.
Avalia-se a presença de cicatrizes, lesões, abaulamentos,
retrações e assimetrias. Também é avaliado o tipo de tórax
do paciente, processo este eminentemente observacional, e
para poder guiar o seu olhar, sugerimos que dê uma olhada
nas imagens a seguir. 
 
 
Por meio da inspeção estática, podemos observar se o
paciente utiliza musculatura acessória para respirar, como
retração intercostal, de fúrcula esternal e supraclavicular.
Uma vez realizada a inspeção estática, parte-se para a
inspeção dinâmica. Nesta, avalia-se a ventilação do paciente
por meio do padrão respiratório, observando de onde vem o
esforço ventilatório (se torácico, abdominal ou misto). O
padrão predominante e considerado normal é o torácico,
quando o paciente está de pé ou sentado, mas em decúbito
dorsal, tende a ser abdominal.
 
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- Pontos de ausculta pulmonar -
Som traqueal
Som brônquico
Murmúrio vesicular
Som broncovesicular
Descontínuos: estertores finos e grossos
Contínuos: roncos, sibilos e estridor
Sopros
Atrito pleural
Broncofonia,
Egofonia
Pectorilóquia fônica e afônica.
A ausculta pulmonar é o método semiológico mais
importante no EF pulmonar, pois permite analisar o
funcionamento pulmonar, devendo ser realizado em
ambiente silencioso e posição cômoda, quando possível. O
paciente deve estar com tórax despido e respirar pausada e
profundamente, com a boca aberta, sem fazer ruído,
idealmente. A ausculta é realizada com diafragma do
estetoscópio, de maneira simétrica nas faces posterior,
laterais e anterior do tórax.
 
Classificação dos sons pleuropulmonares: 
 Sons normais
1.
2.
3.
4.
 
 Sons anormais
1.
2.
3.
4.
 
 Sons vocais
1.
2.
3.
 
Sons Respiratórios Normais
Som traqueal: audível na região de projeção da traqueia, no
pescoço e região esternal. Origina-se da passagem de ar da
fenda glótica e na própria traqueia. Há componente
inspiratório – composto por ruído soproso, um pouco rude
– e expiratório – ruído forte e prolongado que ocorre após
curto intervalo silencioso.
 
Som brônquico: som traqueal audível na zona de projeção
dos brônquios de maior calibre, na face anterior do tórax,
nas proximidades do esterno. Assemelha-se ao som traqueal,
diferenciando-se dele apenas por ter componente
expiratório menos intenso.
 
 
 
Som broncovesicular: somam-se características do som
brônquico com murmúrio vesicular. Desse modo,
intensidade e duração da inspiração e expiração são de igual
magnitude, ambas um pouco mais forte que murmúrio
vesicular, mas sem alcançar a intensidade do som brônquico.
Em condições normais, é auscultado na região esternal
superior, interescapulovertebral superior e no nível da
terceira e quarta vértebras dorsais. Em outras regiões, indica
condensação pulmonar, atelectasia por compressão ou
presença de caverna, ou seja, mesmas condições que
originam som brônquico. Para que surja esse som é
necessário que na área lesionada haja alvéolos mais ou menos
normais capazes de originar o som vesicular.
 
Murmúrio vesicular: os ruídos respiratórios ouvidos na maior
parte do tórax são causados pela turbulência do ar circulante
ao chocar-se contra as saliências das bifurcações brônquicas,
ao passar por cavidades de tamanhos diferentes, tais como
bronquíolos ou alvéolos, ou vice-versa. O componente
inspiratório é mais intenso, mais duradouro e de tonalidade
mais alta em relação ao componente expiratório que, por sua
vez, é mais fraco, de duração mais curta e tonalidade mais
baixa. Não há intervalo silencioso entre inspiração e
expiração, como no som traqueal. Ao comparar-se o
murmúrio vesicular com o som brônquico, nota-se que o
murmúrio vesicular é mais fraco e suave. Ausculta-se o
murmúrio vesicular em quase todo o tórax, com exceção nas
regiões de sons brônquicos e broncovesicular. Entretanto, é
mais forte na parte anterossuperior, axilas e regiões
infraescapulares. Sofre variações em sua intensidade na
dependência da amplitude dos movimentos respiratórios e da
espessura da parede torácica, sendo mais débil nas pessoas
musculosas ou obesas. 
 
A diminuição do murmúrio vesicular pode resultar de
presença de ar (pneumotórax), líquido (derrame pleural) e
tecido sólido na cavidade pleural (espessamento pleural);
enfisema pulmonar, dor torácica que impeça ou diminua a
movimentação torácica, obstrução das vias aéreas superiores
(espasmo ou edema de glote, obstrução da traqueia), oclusão
parcial ou total de brônquios ou bronquíolos.
 
Tirsa Melo Dias - 1º período FASAI
@tirsameloo
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Pode haver alteração do murmúrio vesicular chamada
prolongamento da fase expiratória, que, em condições
normais, é mais curta e suave que fase inspiratória. Esse
prolongamento aparece na asma brônquica em crise e na
DPOC avançada, traduzindo dificuldade de saída de ar. 
 
Sons ou Ruídos Anormais
Descontínuos = São representados pelos estertores.
Estertores são ruídos audíveis na inspiração ou expiração,
superpondo-se aos sons respiratórios normais. Podem ser
crepitantes (finos) ou subcrepitantes (grossos).
 
Os estertores finos ou crepitantes ocorrem no final da
inspiração e têm frequência alta, isto é, são agudos. Curta
duração. Não se modificam com a tosse. Podem ser
comparados ao ruído produzido pelo atrito dos fios de
cabelo. Auscultados principalmente nas zonas pulmonares
influenciadas pela força da gravidade quando originados por
congestão pulmonar.
Estertores finos são produzidos pela abertura sequencial das
vias respiratórios anteriormente fechadas, devido à pressão
exercida pela presença de líquido ou exsudato no parênquima
pulmonar – isso explica a presença de estertores finos na
pneumonia e congestão pulmonar da IVE – ou por alteração
no tecido de suporte das paredes brônquicas – doenças
intersticiais pulmonares.
 Os estertores grossos, bolhosos ou subcrepitantes têm
frequência menor e maior duração que os finos. Podem
desaparecer com tosse e são audíveis em todo o tórax. São
audíveis no início da inspiração e durante toda a expiração.
Surgem por causa da abertura e fechamento de vias
respiratórias contendo secreção viscosa e espessa, bem como
pelo afrouxamento da estrutura de suporte das paredes
brônquicas. Comuns na bronquite crônica e bronquiectasias
.
Contínuos = São roncos, sibilos e estridor.
Os roncos são constituídos por sons graves, portanto de
baixa frequência e os sibilos por sons agudos, portanto, alta
frequência. Originam-se nas vibrações das paredes
brônquicase do conteúdo gasoso quando há estreitamento
desses ductos, seja por espasmo, edema da parede ou
secreção aderida a ela, como ocorre na asma brônquica,
bronquites, bronquiectasias e obstruções localizadas.
 
Embora apareçam na inspiração e expiração,
predominam nessa. Surgem e desaparecem em curto
período. Os sibilos também se originam de vibrações
das paredes bronquiolares e de seu conteúdo gasoso,
aparecendo na inspiração e na expiração.
Em geral são múltiplos e disseminados por todo o
tórax, quando provocados por enfermidades que
comprometem a árvore brônquica, como acontece na
asma e bronquite. Quando bem localizados, indicam
semiobstrução por neoplasia ou CE.
 
O estridor é um som produzido pela semiobstrução da
laringe ou traqueia, o que pode ser provocado por
difteria, laringites agudas, CA de laringe e estenose de
traqueia. Quando a respiração é calma e pouco
profunda, sua intensidade é pequena.
Entretanto, na hiperpneia, o aumento do fluxo de ar
intensifica esse som.
 
Sopros: em certas regiões torácicas (C7 no dorso,
traqueia e região interescapular), percebe-se sopro
brando, mais longo na expiração que inspiração.
Nesses casos é normal. Porém, quando o pulmão
perde sua textura normal, como na pneumonias
bacterianas, grandes cavernas e pneumotórax
hipertensivo ocorrem, respectivamente sopro tubário,
cavitário e anfórico.
 
Atrito pleural: em condições normais, os folhetos
parietal e visceral deslizam um sobre o outro, durante
movimentos respiratórios, sem produzir qualquer
ruído. Na pleurite, estão recobertas de exsudato e
produzem ruído irregular, descontínuo, mais intenso
na inspiração, com frequência comparado ao ranger
de couro atritado.
 
Sons vocais (ausculta da voz)
Para terminar o EF, ausculta-se a voz nitidamente
pronunciada e a voz cochichada. Para isso, o paciente
pronúncia “33” enquanto faz a ausculta comparando
regiões homólogas, semelhante ao exame de FTV.
 
 
 
 
Tirsa Melo Dias - 1º período FASAI
@tirsameloo
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Os sons produzidos pela voz e ouvidos na parede
torácica são ressonância vocal. Normalmente, são
sons incompreensíveis, isto é, não distinguem sílabas
que formam as palavras.
 
Porque o parênquima pulmonar normal absorve
muitos componentes sonoros. Porém, quando está
consolidado (pneumonia, infarto pulmonar) a
transmissão é facilitada. A ressonância vocal é mais
intensa nas regiões onde se ausculta respiração
broncovesicular. Costuma ser mais forte em homens
do que em mulheres e crianças.
 
O aumento da ressonância é chamado broncofonia e
ocorre quando há condensação pulmonar – RI,
neoplasia ou peri-cavitária. Na atelectasia,
espessamento pleural e nos derrames, ocorre
diminuição da ressonância vocal.
Os resultados coincidem com a manobra do FTV,
porque as vibrações são facilmente percebidas no
tórax pelo tato (FTV) e orelha (ausculta). Por isso, a
ausculta da voz é pouco usada.
 
Quando se ouve com nitidez a voz falada, chama-se
pectorilóquia fônica. Com a voz cochichada,
pectorilóquia afônica. Broncofonia é quando se
ausculta a voz sem nitidez. Egofonia é forma especial
de broncofonia, broncofonia de qualidade nasalada e
metálica, comparada ao balido de cabra. Aparece na
parte superior dos derrames pleurais e nas
condensações pulmonares.
 
Na ausculta da voz, a ressonância vocal pode estar
aumentada, diminuída ou normal.
 
REFERÊNCIAS:
 
Bickley, Lynn S. Bates, propedêutica médica / Lynn S.
Bickley; Peter G. Szilagyi; tradução
Maria de Fátima Azevedo. - 11. ed. - Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2015.
Porto, Celmo Celeno; Semiologia médica I Celmo Celeno
Porto; co-editor Arnaldo Lemos
Porto. - 7. ed.- Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.