Hiperplasia Prostática Benigna

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Beatriz Machado de Almeida 
Internato – 10º semestre 
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INTRODUÇÃO 
• A Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) é uma 
entidade definida pela proliferação (hiperplasia) 
de células do epitélio e do estroma prostático, 
formando tecido nodular adenomatoso. 
• Isso geralmente provoca aumento do volume da 
glândula, associado a história clínica de sinais e 
sintomas obstrutivos/irritativos. 
• Mais comum entre homens acima de 45 anos. 
ANATOMIA 
• A próstata normal de um 
homem adulto pesa cerca 
de 20g e está localizada 
inferiormente à bexiga, 
atravessada pela primeira 
porção da uretra e limitada anteriormente pela 
sínfise púbica e posteriormente pelo reto. 
• É um órgão constituído de tecido glandular (30%) 
e um componente de estroma fibromuscular 
(60%), contendo músculo liso e tecido conjuntivo. 
• Sua secreção representa 20% do volume 
ejaculado. 
Dividida em regiões 
anatômicas: zona 
periférica (70%), zona 
central (25%), zona de 
transição (4%) e estroma anterior (1%). Este último, é 
formado apenas por músculo liso e tecido conjuntivo, 
não contendo tecido glandular. 
• A zona periférica é o local mais frequente de 
aparecimento do câncer, enquanto a zona de 
transição é o sítio exclusivo de origem da 
hiperplasia benigna. 
ETIOPATOGENIA 
O aumento da idade e a presença dos testículos 
representam as determinantes mais importantes para 
o desenvolvimento da HPB. 
Acredita-se que o desenvolvimento do quadro resulte 
da ação de vários mecanismos interativos, em que se 
destacam a testosterona, a diidrotestosterona (DHT) 
e alguns fatores de crescimento teciduais. 
Nos casos de HPB, ocorre aumento de ambos os 
componentes da próstata, com predomínio do 
crescimento do estroma fibromuscular, que passa a 
representar mais de 70% do peso da glândula. 
FISIOPATOLOGIA 
O processo de hiperplasia prostática condiciona o 
aparecimento de sintomas miccionais, que podem 
resultar de 3 fenômenos fisiopatológicos: 
• Um componente estático (efeito mecânico), no 
qual o aumento do volume provoca diminuição do 
calibre e aumento da resistência uretral, com 
consequente dificuldade de esvaziamento vesical. 
• Um componente dinâmico (efeito funcional), 
representado pela musculatura lisa presente na 
cápsula, na glândula prostática e no colo vesical, em 
que o aumento da atividade alfa-adrenérgica nas 
fibras musculares hipertrofiadas provoca a 
elevação da resistência uretral. 
• Um componente vesical, decorrente de alterações 
secundárias à obstrução produzida pela HPB, 
traduz-se em hiperatividade, como resposta ao 
esforço contínuo na tentativa de esvaziamento, ou 
em hipoatividade, como resultante da falência 
muscular nas fases mais avançadas. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
SINAIS E SINTOMAS CLÁSSICOS 
DE ESVAZIAMENTO OU OBSTRUTIVOS: 
• Hesitação para iniciar a micção; 
• Diminuição da força e do calibre do jato; 
• Sensação de esvaziamento incompleto da bexiga; 
• Jato intermitente; 
• Gotejamento pós-miccional; 
• Retenção urinária aguda. 
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA - HPB 
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DE ENCHIMENTO, ARMAZENAMENTO OU 
HIPERATIVIDADE: 
• Polaciúria; 
• Noctúria; 
• Urgência miccional. 
• Incontinência de urgência. 
• Pequenos volumes de micção; 
• Dor suprapúbica. 
COMPLICAÇÕES 
RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA 
• Acontece em 2,6% dos pacientes, podendo 
acometer mesmo aqueles que apresentem pouca 
sintomatologia e estando relacionada ao 
componente dinâmico da obstrução. 
• Fatores que podem desencadear: uso de 
simpaticomiméticos ou anticolinérgicos, distensão 
aguda da bexiga (diurese forçada), prostatite 
aguda, cálculo vesical ou infarto prostático. 
INFECÇÃO URINÁRIA E PROSTATITE 
• Surgem em torno de 1% por ano, exacerbando os 
sintomas urinários e, por vezes, desencadeando 
retenção urinária. 
• Resultam da colonização prostática ou da presença 
de urina residual. 
• Podem provocar quadros de bacteremia. 
LITÍASE VESICAL 
• Pode surgir (1 a 3%) por estase local ou 
impossibilidade de eliminar cálculos migrados dos 
rins. 
• Os pacientes podem apresentar bloqueio abrupto 
do jato urinário e, às vezes, hematúria 
macroscópica. 
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA OU CRÔNICA 
• 3% dos pacientes com HPB têm lesão renal 
causada pela própria obstrução prostática 
(nefropatia obstrutiva crônica), e, em metade dos 
casos, o quadro de hidronefrose se instala de 
maneira insidiosa, frequentemente sem 
manifestações urinárias importantes. 
HEMATÚRIA 
• A hematúria macroscópica surge em poucos 
pacientes com HPB e se deve à ruptura de vasos 
submucosos locais. 
DIAGNÓSTICO 
HISTÓRIA CLÍNICA 
• Avaliar os sintomas prostáticos característicos 
da HPB descritos nas manifestações clínicas. 
EXAME FÍSICO 
• Exame físico geral + exame urológico completo. 
• Observar a micção, avaliando seu jato urinário. 
• Realizar a palpação do hipogástrio, para detectar 
massas ou globo vesical. 
• Realizar o toque retal: avaliar se a próstata está 
aumentada de volume e detectar possíveis 
nodulações. 
• Exame digital da 
próstata: devem ser avaliadas 
a contração e a sensibilidade 
do esfíncter anal, o reflexo 
bulbocavernoso, as 
características prostáticas 
(volume, consistência, 
regularidade, limites, sensibilidade e mobilidade), 
as vesículas seminais e a parede retal. 
• A medida do resíduo urinário pode ser obtida com 
a passagem de uma sonda vesical após a micção ou 
por meio de USG transabdominal. 
EXAMES LABORATORIAIS OBRIGATÓRIOS 
• Exames de urina: investigar a presença de piúria 
e nitrito (infecção) e hematúria. 
• Ureia e creatinina: avaliar nefropatia obstrutiva 
(complicação importante). 
• PSA (antígeno prostático específico): pode estar 
elevada em qualquer doença prostática 
inflamatória ou neoplásica. O valor normal é 
abaixo de 2,5ng/mL para homens <60 anos, e até 
4ng/mL para os demais. 
 
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OUTROS EXAMES NÃO OBRIGATÓRIOS 
• USG: avalia a morfologia do 
trato urinário, o volume da 
próstata e o resíduo pós-
miccinal. Idealmente a via 
preferida é a transretal. 
• Urofluxometria: método urodinâmico 
recomendável, que registra em gráfico, a curva 
do fluxo urinário. 
• Uretrocistoscopia: avalia a presença ou não de 
estenose de uretra, a extensão da uretra 
prostática, o aspecto da parede vesical 
(trabeculações e divertículos) e observam-se 
doenças associadas (cálculos ou tumores vesicais). 
• Urodinâmica: indicada nos casos de sintomas do 
trato urinário inferior em pacientes com menos 
de 50 anos e mais de 80 anos; volume urinário 
<150ml; resíduo pós-miccional >300 ml; 
pacientes sintomáticos com fluxometria normal; 
pacientes com doenças neurológicas; ou falha 
após procedimento invasivo prévio. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Os sintomas do trato urinário inferior são 
inespecíficos e ocorrem em uma grande variedade de 
doenças, o que torna necessário lançar mão de exames 
complementares para esclarecimento de tais doenças, 
que mimetizam os sintomas da HPB, como pode ser 
visto a seguir: 
• Doenças envolvidas no diagnóstico diferencial: 
❖ Uretrais: estenose da uretra, uretrite, litíase. 
❖ Prostáticas: prostatites, CA de próstata. 
❖ Vesicais: disfunção do colo vesical, cistites, litíase 
vesical, tumores vesicais, hiperatividade. 
TRATAMENTO 
A indicação do tratamento deve ter base no escore de 
sintomas e na avaliação clínica, que poderão ser 
reforçados, sempre que possível, com parâmetros 
específicos, como USG e urofluxometria. 
Há situações em que o tratamento cirúrgico da HPB 
é absoluto: retenção urinária, infecção urinária 
recorrente, cálculo vesical, hidronefrose ou 
insuficiência renal, hematúria macroscópica 
refratária e sintomas urinários acentuados 
persistentes após o tratamento clínico. 
Por outro lado, há outro extremo, em que as queixas 
são discretas e as avaliações clínica e porimagem 
não revelam alterações funcionais. Nesses casos, não 
se indica tratamento algum, e o paciente é orientado 
para realizar avaliações periódicas. 
 
As opções disponíveis para o tratamento da HPB são: 
observação e acompanhamento, tratamento 
farmacológico e cirúrgico. 
OBSERVAÇÃO E ACOMPANHAMENTO 
Devem ser anuais e estão indicados a todos aqueles 
com sintomas leves e sem complicações, associados a 
MEV, como: diminuição da ingesta hídrica à noite, 
evitar bebidas diuréticas como café ou álcool, rever 
uso de medicações. 
FARMACOLÓGICO 
É indicado aos pacientes com sintomatologia 
moderada, com morbidade mínima e boa aceitação, e 
não deve interferir na sua qualidade de vida. 
• Os agentes mais utilizados são: 
❖ Bloqueadores alfa-adrenérgicos: alfa 1 
(urosseletivos) amenizam os sintomas miccionais. 
Exemplo: tansulosina. 
• Inibidores das 5-alfarredutase: redução do 
volume prostático em percentuais variados. A 
administração regular de finasterida por tempo 
prolongado (>6 meses), além da diminuição 
volumétrica, atua sobre o quadro clínico. 
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• Fitoterápicos (não são recomendados). 
• Inibidores da fosfodiesterase tipo 5: efeitos 
sobre o relaxamento do músculo liso, proliferação 
de células endoteliais, melhora do fluxo sanguíneo 
e da atividade sobre os nervos eferentes 
prostáticos. Exemplo: tadalafila. 
• Antimuscarínicos: indicados em pacientes com 
STUI moderados/graves com predomínio de 
sintomas de armazenamento. 
• Agonista beta-3 adrenérgico: promove o 
relaxamento do detrusor, melhorando os sintomas 
de armazenamento. Exemplo: Mirabegrona. 
CIRÚRGICO 
Deve haver indicação nos casos de: 
• Retenção urinária. 
• Infecções recorrentes ou persistentes do TGU. 
• Distúrbios anatômicos ou funcionais do TGU 
superior decorrentes de obstrução prostática. 
• Calculose vesical secundária à obstrução. 
• Hematúria macroscópica recorrente de origem 
prostática. 
• Insucesso ou impossibilidade de tratamento 
clínico. 
A escolha da técnica cirúrgica deve ter base na 
experiência do cirurgião, no estado clínico e no desejo 
do paciente, no tamanho da próstata, nas doenças 
associadas e na disponibilidade das técnicas. 
INCISÃO TRANSURETRAL DA PRÓSTATA: 
• Opção para pacientes com indicação cirúrgica, 
porém que têm sintomatologia leve ou moderada e 
próstata <30mg, sem lobo mediado. 
• É realiza por meio de 2 incisões posteriores. 
• Taxas razoáveis de melhora dos sintomas e da 
obstrução, mas por curto período (cerca de 2a). 
TRATAMENTO MINIMAMENTE INVASIVO: 
• Baseia-se no uso de formas variadas de energia 
para a destruição do tecido prostático. 
• Stent uretral: aceitável com restrição. 
• Técnicas com uso transuretral de micro-ondas 
(TUMT) e ablação por agulha (TUNA): aceitáveis. 
Além de não possibilitar o estudo anatomopatológico 
da próstata, nenhuma dessas técnicas ainda alcançou 
taxas de sucesso comparáveis às das 
prostatectomias ou da ressecção transuretral (RTU), 
sendo consideradas tratamento alternativo. 
RESSECÇÃO TRANSURETRAL DA 
PRÓSTATA: 
• Corresponde ao tratamento cirúrgico mais 
utilizado (mais de 90%), considerado padrão-ouro 
devido à sua taxa de sucesso e ao fato de 
preencher requisitos de técnica minimamente 
invasiva, podendo ser utilizada em pacientes de 
risco cirúrgico elevado. 
• Melhora nos sintomas e no fluxo urinário em 
cerca de 85% dos operados, e a mortalidade se 
situa em torno de 2%. 
• Complicação intraoperatória mais temida: síndrome 
da intoxicação hídrica, que decorre da absorção 
excessiva, pelo leito prostático cruento, da solução 
hipotônica empregada para irrigação vesical 
durante o procedimento. Caracterizada por: 
hiponatremia, confusão mental, náuseas e 
vômitos, HAS, bradicardia e distúrbios da visão. 
• Outras complicações: hemorragia perioperatória, 
retenção urinária, infecção urinária, ejaculação 
retrógrada (60%), disfunção erétil. 
• Cerca de 20% necessitarão de nova ressecção 
ao longo da vida. 
PROSTATECTOMIA (ABERTA, 
LAPARAOSCÓPICA OU ROBÓTICA): 
• Prostatectomia aberta: é a forma de tratamento 
com taxas mais elevadas na melhoria dos 
sintomas e do fluxo urinário, porém com o maior 
índice de morbimortalidade. É indicada aos casos 
de próstatas volumosas e aos pacientes com 
contraindicações à RTUP. 
• Complicações mais comuns: hemorragia, retenção 
pós-operatória, fístula urinária, infecção urinária, 
ejaculação retrógrada, disfunção erétil, esclerose 
do colo vesical, incontinência urinária. 
Outros tratamentos: vaporização transuretral da 
próstata; terapia a laser; evaporação plasma button.