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Milena Marques 145 Distúrbios da consciência e morte encefálica Roteiro da aula: • Consciência e coma • Avaliação do coma • Exame neurológico • Exame complementar • Morte encefálica Qual a importância do tema? Paciente com rebaixamento do nível de consciência é potencialmente grave, pois se ele rebaixou é porque ele está com um distúrbio da consciência. Definição de consciência: É o estado de perfeito conhecimento de si próprio e do ambiente. – Capacidade que o sistema nervoso tem de perceber os estímulos internos e externos. Se o paciente não consegue perceber esses estímulos ele está com um distúrbio da consciência. Para entender a os distúrbios da consciência precisamos relembrar o SARA SARA: sistema ativador reticular ascendente • é uma rede neuronal que possui neurônios no tronco encefálico, • Tronco encefálico (Formação reticular) -> formação reticular que são produtoras de aminas excitatórias como a noradrenalina, serotonina, acetilcolina e histamina. (núcleo dorsal da rafe e locus ceruleus) -> eles fazem projeção ascendente e vão até o tálamo • Tálamo -> região profunda do diencéfalo, o tálamo contém interneurônios que vao ser ativados e projetar a informação para cima em direção ao córtex cerebral • Córtex O SARA é como se fosse um prédio de três andares (TC na formação reticular, tálamo e córtex) se ocorrer lesão em qualquer uma dessas estruturas o paciente terá rebaixamento do nível de consciência. Coma = é o estado de não responsividade que o paciente não pode ser despertado e tem que estar com os olhos fechados. Causas de rebaixamento do nível de consciência • Tronco encefálico – lesão no tronco encefálico, avc, sangramentos, tumores... • Tálamo – as lesões precisam ser bilaterais ou unilaterais volumosas, como em casos de segundo AVC, edema citotóxico pós AVC, infecções, inflamações da região do tálamo • Córtex – precisam ser lesões bilaterais e difusas, como lesões metabólicas PCR, hipoxia, hiperglicemia ou hipoglicemia, uremia no paciente DRC, hiperamoniemia no hepatopata. Existe um acrônimo para causas de doenças de neurológicas (diagnósticos etiológicos) - VITAMINET • Vitamina • Infecção • Trauma • Aguda hidrocefalia • Metabólico-tóxica • Inflamação • Não sei • Estado de mal epiléptico • Temperatura (hipotermia) Por onde começar a avaliação do paciente com rebaixamento do nível de consciência: Avaliação do paciente comatoso Lembrar que paciente em coma ou rebaixamento do nível de consciência é considerado sinal de gravidade! • Monitorização dos sinais vitais • Glicemia capilar (a causa mais comum de rebaixamento do nível de consciência é a hipoglicemia) • Proteção da via aérea -> Glasgow < 8 → intubação, pois ele não está protegendo a via aérea. • Exame físico do nível de consciência, avaliação motora e avaliação dos reflexos. Após estabilizar o paciente, alguém deve colher a história • Onde e como ocorreu o rebaixamento do nível de consciência, foi súbito? Ou foi um curso arrastado? • Comorbidades? • Medicações e toxinas foram usadas? Milena Marques 145 Exame clínico: • Sinais vitais, HGT • Nível consciência • Exame neurológico básico Exames complementares básicos: • Glicose • Função renal e eletrólitos • Função hepática e amônia • Gasometria • Pesquisa infecciosa – RX tórax, hemograma... Imagem e LCR • TC e RM • Estudo de vasos – angiotomografia, angiografia. • Estudo do LCR (sempre olhar neuroimagem antes de puncionar o LCR) -> febre + cefaleia + rebaixamento do nível de consciência = pode indicar uma neuroinfecção meningoencefalite Exame neurológico: 1 – Avaliação do nível de consciência • PROVA (PROFESSOR COMENTOU QUE ERA MUITO IMPORTANTE) Como examinar o nível de consciência: Existe apenas 4 classificações do nível de consciência ➔ Vígil – olhos abertos e presença do alerta ➔ Sonolento – olhos fechados, mas que abre com o toque leve ou chamado verbal ➔ Torporoso – não acordou ao chamado verbal ou ao toque leve, foi necessário estímulo doloroso para abrir os olhos ➔ Comatoso – paciente não responde ao estímulo doloroso. Como fazer esse estímulo doloroso? • O professor não recomenda fazer estímulo no esterno porque pode gerar hematoma ou lesão do esterno, além de não ajudar no exame neurológico pois você fica em duvida se está fazendo reflexo patológico ou se está localizando a dor. Ele recomenda fazer: sempre dos dois lados • Comprimir o Nervo supratroclear (porção superio da órbita) • Comprimir o ângulo da manibula • Pinçamento sustentado do trapézio. Além de classificar em um dos tipos de rebaixamento do nível de consciência, é importante dar uma nota para esse rebaixamento por meio da Escala de Glasgow: ELE COMENTOU QUE VAI COBRAR NA PROVA PRÁTICA. O nível de consciência é avaliado de acordo com 4 parâmetros abertura ocular (4 pontos), resposta verbal (5) e resposta motora (6) – professor pede para o paciente mostrar a língua, além disso a ausência de resposta pupilar ao estímulo luminoso pode perder pontos. A menor pontuação da EG então é 1 ponto. 2 – Pupilas e fundo de olho: Topografia da lesão no SARA, por meio do exame das pupilas: (Acho importante decorar) Milena Marques 145 • Lesão no diencéfalo bilateral (tálamo) – paciente com pupilas pequenas e reativas. (pupilas Mióticas com reflexo fotomotor presente) • Lesão do mesencéfalo (teto do mesencéfalo) – paciente com pupilas midriáticas e sem foto reação ➔ a explicação disso é que o reflexo fotomotor tem a aferencia pelo II par e a eferencia pelo III par NC, essa integração acontece no teto do mesencéfalo (Núcleo de WE), se tem uma lesão dessa área, não se consegue receber o estímulo e nem mandar o estímulo de miose • Lesão do III NC (anisocoria) – lesão e compressão do III NC (ausência de eferencia do reflexo fotomotor) → pode estar relacionada com edema cerebral ou lesão do huncus • Lesão pontina – relacionado com o defeito no tônus simpático, paciente vai apresentar ausência de dilatação das pupilas, levando a pupilas puntiformes. Fundo de olho: • Achados do fundo de olho podem auxiliar no diagnostico etiológico do coma • Evitar dilatar a pupila, pois isso perde o seguimento de evolução do paciente em coma. Papiledema = edema do nervo ótico bilateralmente com rebaixamento do nível de consciência = síndrome de hipertensão intracraniana. Sinal de Terson = indicativo de HSA (que dissecou a bainha do nervo óptico), que tem como principal causa o rompimento do aneurisma cerebral. 3 – Reflexos do tronco: • O comprometimento de reflexos pode indicar a presença de lesão Olhar em pingue- pong: Sugestivo de lesão bi- encefálica difusa (hipóxia, coma pós-parada) Manobra dos olhos de boneca: • O reflexo normal é o olho conseguir focar o olhar mesmo com os movimentos da cabeça (reflexo vestíbulo-ocular) • No paciente em coma essa circuitaria não está funcionante então ao fazer a movimentação da cabeça os olhos acompanham o movimento da cabeça. → padrão em olhos de boneca ou reflexo dos olhos de boneca. → sinal de perda da integridade do reflexo vestíbulo-ocular (VII aferencia e eferencia III e IV) → são reflexos de tronco encefálico. Manobra oculovestibular (prova calórica) • Normal – O sistema vestibular compõe labirinto e o VII nervo, em situações normais se tiver uma síndrome vestibular a esquerda a gangorra fica desequilibrada e vai ter uma lateropulsão para esquerda e nistagmo que bate para direita • No paciente comatoso ele não vai referir essa lateropulsão ou enjoo, então uma forma de analisar esse reflexo oculovestibular é colocar agua gelada dentro da orelha externa, bate na membrana timpânica e permitecom que ocorra um rebaixamento do nervo vestibular daquele lado, ai o paciente, se tiver normal, o olho do paciente vai desviar para o lado hipoativo (o lado da água gelada) Milena Marques 145 • Se o paciente tiver uma lesão de tronco, o paciente vai ter uma resposta negativa. Reflexo corneopalpebral: Consiste na estimulação da córnea com um pedaço de algodão, gerando o piscamento palpebral. A ausência de reflexo pode indicar lesão nos NNCC trigêmeo e facial. Reflexo nauseoso: é o reflexo de engasgo gerado pela estimulação da úvula e do palato mole. Na UTI a maioria dos pacientes está intubado então uma forma de avaliar é pelo reflexo de tosse do paciente ao aspirar a secreção do tubo. A ausência de reflexo de tosse indica uma lesão bulbar e é um sinal de gravidade. 4 – Padrão respiratório: • Padrão de Cheyne-Stokes: indicam lesões na área diencefálica ou alterações metabólicas (acidoses metabólicas, isso ocorre porque no diencéfalo que tem os quimiorreceptores do cérebro) • Hiperpneia neurogênica: indicam lesões no mesencéfalo, onde o paciente tem respirações hiperventilatórias. • Kusmaull ou respiração apnêustica: paciente inspira e tem uma apneia e depois expira, indica lesão na ponte. • Atáxia ou biot: é o mais grave e está relacionado com lesão no bulbo, onde se localiza o centro cardiorrespiratório. 5 – Resposta motora: Quando o paciente tem uma lesão no córtex que atinge o trato corticoespinhal, o paciente deixa de realizar movimentos finos (comandados por esse trato) e passa a realizar movimentos primitivos comandados por tratos primitivos como rubroespinhal e o trato reticuloespinhal pontinho. A via motora, que se estende do giro pré-central até a porção baixa do tronco (bulbo), onde decussa para o lado oposto para atingir a medula cervical, é frequente mente afetada por lesões estruturais do SNC. • Decortificação (sinergismo postural flexor) : consiste de uma postura em que ocorre adução, flexão do cotovelo, flexão do punho e dos dedos, do membro superior, e hiperextensão, flexão plantar e rotação interna do membro inferior. Este padrão de respos ta motora aparece por disfunção em nível supra tentorial → lesões acima do núcleo do núcleo rubro • Descerebração (sinegismo postural extensor):pos tura em que ocorre adução, extensão, hiperprona ção do membro superior e extensão, flexão plantar, do membro inferior, muitas vezes com opistótomo e fechamento de mandíbula.. No homem esse padrão pode ocorrer com lesões em nível de tronco alto, acima do núcleo rubro, e até diencéfalo. → comandado pelo reticuloespinhal. Milena Marques 145 Exames complementares: • Quais exames devemos pedir para investigação etiológica: o TC de crânio • Em casos de TC normal, deve ser pedido RNM para avaliar melhor o Síndrome de PRES – posterior reversível síndrome da encefalopatia → síndrome vista na encefalopatia hipertensiva, e pré- eclâmpsia o Encefalite herpética o Síndrome de Sheehan – hipopituitarismo pós-parto • Eletroencefalograma na UTI o Crises epilépticas subclínicas – estado de mal não convulsivo o Padrão de surto-surpressão Estados de coma e de alteração do nível de consciência: PROVA – professor comentou que era um dos slides mais importantes O estado de alteração do nível da consciência pode ser dividido em: 3 distúrbios de consciência. 1 – Coma: pacientes com olhos fechados, não percebe a si e ao meio e não responde aos estímulos 2 – Estado vegetativo: Consiste no estado de recuperação do ciclo sono-vigília (abre, fecha olhos e dorme), mas mantendo apenas funções vegetativas que consiste na preservação do sistema autonômico sono- vigília, não percebendo o ambiente ou tendo interação (ele não localiza dor, não interage..) 3 – Estado minimamente consciente: Paciente possui mínima interação com o ambiente, geralmente primitivas e emocionais, como acompanhar os olhos ou chorar. É importante lembrar que são reflexos primitivos, como reflexo de preensão palmar, não devendo ser utilizadas como entendimento do paciente de interação do meio, é melhor pedir para o paciente mostrar a língua ou fechar os olhos duas vezes. Morte encefálica: Prova – professor comentou que era muito cobrado em prova • A definição de morte encefálica (ME) tem implicações legais, pois a constatação de ME autoriza o desligamento dos aparelhos (óbito) e se eles não forem desligados você poderá ser acusado de prolongar a vida de um cadáver • Importância para estimular as políticas de doação de órgãos (paciente com diagnóstico de ME = o hospital envia uma equipe para conversar sobre essa possibilidade com a família) Definição de ME = Estado de coma irreversível com causa conhecida e com neuroimagem catastrófica (como HSA difuso, edema cerebral difuso, herniação com compressão do mesencéfalo, hidrocefalia) • Descartar fatores de confusão: ➔ Paciente deve estar sem fármacos depressores do SNC (PELO MENOS 5 MEIAS VIDAS), após passar o efeito da droga realizar novamente o exame ➔ Realizar o exame do coma: o Paciente está em coma (não responde a estímulos dolorosos, olhos fechados e não interage com o meio) o Reflexos pupilares ausentes o Ausência do corneopalpebral, presença da manobra dos olhos de boneca, prova calórica negativa, ausência do reflexo de tosse. → coma que preenche critério para Morte encefálica o Teste da apneia – paciente é retirado da ventilação, deixando uma cânula de O2, e Milena Marques 145 observa-se o tórax do paciente por 10 minutos. O aumento da PCO2 vai promover, se existir viabilidade do tronco encefálico, um reflexo de incursão respiratória. No paciente em morte encefálica não vai ter esse reflexo. Teste da apneia positiva = zero movimentos respiratórios com pco2 > 56 mmHg é definido prova da apneia positiva. Após descartar esses fatores de confusão, abre-se o protocolo de ME: O protocolo de ME consiste em: dois exames clínicos (reflexos e teste da apneia) realizados por médicos diferentes e um terceiro médico para realizar um exame complementar que indique e documente a inviabilidade do cérebro. Obs. – Reflexos medulares aos estímulos dolorosos (movimento automático gerado pela ME) – Reflexo de Lázaro → pacientes com morte encefálica podem apresentar esse reflexo e não devem ser confundidos no momento da avaliação e nem pela família; Tipos de exames complementares que podem ser utilizados (um deles) • Doppler trans craniano – ausência de fluxo cerebral • Cintilografia de perfusão cerebral – ausência de captação • EEG – padrão de silencio elétrico • Arteriografia hemodinâmica – indica ausência de fluxo cerebral (ausência de atividade sanguínea encefálica) Atenção – PROVAAAAA Quais são os médicos que estão aptos a realizar o exame clínico? Os médicos devem ter esses critérios: ➔ Os médicos devem ser formados a pelo menos 1 ano e ter experiência com paciente em coma (trabalhou em emergência ou em UTI) ➔ Médico capacitado o Acompanhou no mínimo 10 exames de ME OU o Fez o curso do CRM ➔ Pelo menos um dos médicos deve ser especialista (neurologista, neurocirurgião, intensivista ou emergencista tanto adulto como pediátrico) o outro médico não precisa ser especialista, mas precisa desses dois critérios acima NENHUM DOS DOIS DEVE SER MÉDICO DA EQUIPE DE CAPTAÇÃO DOS ÓRGÃOS. Na presença de morte encefálica comprovada com não permissão para doação de órgãos, o médico está autorizado a desligar os aparelhos, EMISSÃO DA DECLARAÇÃO DE ÓBITO.
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