Morte Encefálica e Níveis de Consciência (Resumo Completo)

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Neurologia
Morte Encefálica e
Níveis de Consciência:
CONSCIÊNCIA
É a capacidade que o paciente tem de perceber a
relação entre si e um ambiente abrangendo
qualificações como subjetividades, sapiciências e
autopercepção.
Subjetividade→ previsão futura do que vai
acontecer, já que você tem consciência da
situação.
NÍVEIS DE CONSCIÊNCIA:
Escala subjetiva:
● Alerta/vigil
● Obnubilação/sonolência
● Confusão
● Estupor
● Coma
Escala objetiva:
● Glasgow
● Four - Full Outline of UnResponsiveness
Conteúdo da consciência:
● Cognição (mini mental, MOCA…)
OBS: Estupor é o entorpecimento patológico das
faculdades intelectuais, acompanhado de
alterações motoras e sensitivas. A pessoa parece
estar dormindo e é muito difícil de despertar.
Quando acordado, não responde a perguntas ou
não faz sentido. Volta a dormir quando não está
sendo estimulado.
Escala de Coma FOUR
(Full Outline of UnResponsiveness):
Escala de Coma de Glasgow:
Neurologia
Mini Exame do Estado Mental (MiniMental):
Montreal Cognitive Assessment (MOCA):
_______________________________________________
● SISTEMA ATIVADOR RETICULAR
ASCENDENTE (SARA):
Formação reticular é uma parte do tronco
encefálico que está envolvida em ações como os
ciclos de sono, o despertar e a filtragem de
estímulos sensoriais - para distinguir os estímulos
relevantes dos irrelevantes.
- Também é chamada de “Porteiro da
consciência”, “centelha da mente” e
“pântano neuronal”
O SARA é uma rede de neurônios originários da
ponte e do mesencéfalo, de projeção ascendente
(diencéfalo e córtex) e descendente (influenciam os
sistemas sensitivo-motores da medula espinhal),
que, acredita-se ser parte integrante da indução e
manutenção do estado de alerta/vigília.
- O papel fundamental do SARA é controlar
as transições sono-vigília, luta-ou-fuga, e a
percepção consciente dos estímulos
sensoriais (como luz, gostos, etc..).
- Atua também filtrando os estímulos
sensoriais antes que os mesmos sejam
percebidos pelos núcleos diencefálicos e
córtex cerebral.
- A ação do SARA sobre o córtex cerebral se
faz através das conexões da formação
reticular com os núcleos do Tálamo, que
modificam os potenciais elétricos de
territórios muito grandes do córtex.
- O coma e outros estados de inconsciência
podem ser produzidos tanto pela
destruição da SARA, como também pela
inativação de grandes extensões da
superfície cortical.
Neurologia
● TÁLAMO BILATERAL:
Tegmento paramediano da ponte e mesencéfalo.
→ núcleos paramedianos e para fasciculares,
centros medianos e intralaminares do tálamo.
- O tálamo é uma região de grande
importância funcional e atua como estação
de retransmissão para os principais
sistemas sensitivos (exceto a via olfatória).
- Está ainda, implicado no controle da
motricidade (extrapiramidal), no
comportamento emocional e no grau de
ativação do córtex.
Estímulo → SARA → tálamo → córtex → despertar
_______________________________________________
Alteração dos Estados
de Consciência
● Estado Vegetativo Persistente:
→ SARA e tálamo provavelmente preservados, já o
córtex não.
● Olhos abertos (isso os diferencia dos
pacientes em coma)
● Ciclo sono-vigília preservado
● Ausência de interação com o meio
● Incontinência fecal e urinária.
● Pacientes acamados e debilitados.
● Estado Minimamente Consciente:
Tem menos lesão cortical do que o estado anterior,
portanto, esse paciente vai ter um pouco de
interação.
- Olhos abertos + contato visual (lhe
acompanha com os olhos).
- Seguem objetos, verbalizações simples e
eventuais.
● Estados Pseudo Comatosos:
Se assemelha muito com o coma, mas o córtex,
SARA e tálamo funcionam perfeitamente.
Síndrome Locked In /
Síndrome do encarceramento
→ É um estado de vigília e consciência com
tetraplegia e paralisia dos pares cranianos
inferiores, resultando em incapacidade para exibir
expressões faciais, movimentar-se, falar ou
comunicar-se, exceto por códigos mediante
movimentos oculares.
→ A pessoa está totalmente consciente, mas
desconecta o seu corpo do aspecto motor.
Catatonia
→ O paciente fica sem interagir, mas tudo
funciona. O paciente não sente prazer para nada.
Comum em casos críticos de depressão.
→ A sua forma mais conhecida envolve uma
posição rígida e imóvel que pode durar horas, dias
ou semanas. (é mais neuro ou psicológico)
Mutismo Acinético (abulia)
→ Se assemelha clinicamente com o catatonismo,
mas há por trás do mutismo acinético uma lesão
estrutural (é mais físico).
Botulismo
→ Doença causada pela ação de uma potente
toxina produzida pela bactéria Clostridium
botulinum.
→ Se desenvolve a partir da ingestão de alimentos
contaminados, como o palmito.
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→ O paciente fica acordado, tudo ativo, porém não
ocorre liberação de acetilcolina. Pode chegar sem
abertura ocular, sem interação nenhuma.
→ Os sintomas incluem dificuldade para engolir ou
falar, fraqueza facial e paralisia.
→ O tratamento inclui injeção de antitoxina e
assistência respiratória.
● LOCKED IN
→ SARA preservado.
→ Desaferentação = lesão das vias piramidais
→ ECG normal.
O paciente cursa com ativação e conteúdos
preservados, portanto não é um coma.
- A linguagem está preservada, mas a fala
não.
- O paciente pode se comunicar com sinais,
piscando o olho para cima e para baixo,
mas ele está preso em seu próprio corpo.
- Tetraplegia + Anartria + paralisia do olhar
horizontal.
OBS: Preserva olhar vertical e piscamento, pois há
uma lesão na região anterior da ponte, o núcleo do
nervo abducente (sendo assim ele fica ‘bloqueado’)
e só quem funciona é o nervo oculomotor, que
movimenta os olhos para cima e para baixo.
● COMA
Pode haver lesão no tálamo, SARA e córtex
cerebral.
- Perda da interação com o meio e das
respostas, mas pode ser reversível.
● MORTE ENCEFÁLICA
Representa o estado clínico irreversível em que as
funções cerebrais (telencéfalo e diencéfalo) e do
tronco encefálico estão irremediavelmente
comprometidas.
- Por mais que o SARA ainda funcione, não
adianta, pois o córtex e o tálamo não
funcionam.
- Perdeu todas as funções de tronco, zero
resposta.
OBS: Na morte cerebral ocorre umaperda definitiva
das funções do cérebro e, por isso, a recuperação
não é possível. Já o coma é uma situação em que o
paciente mantém algum nível de atividade
cerebral, que pode ser detectado num
eletroencefalograma, e há esperança de
recuperação.
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PROTOCOLO DE MORTE ENCEFÁLICA:
- 2 exames clínicos
- 1 teste de apneia
- 1 exame complementar comprobatório
→ Primeira etapa:
Para o diagnóstico de ME, é essencial que todas as
condições a seguir sejam observadas.
1. Pré-requisitos:
- Presença de lesão encefálica de causa
conhecida, irreversível e capaz de causar a ME;
- Ausência de fatores tratáveis que possam
confundir o diagnóstico de ME;
- Tratamento e observação em ambiente hospitalar
pelo período mínimo de 6 horas.
OBS: Quando a causa primária do quadro for
encefalopatia hipóxico-isquêmica, esse período de
tratamento e observação deverá ser de, no mínimo,
24 horas;
Critérios: Temperatura corporal (esofagiana,
vesical ou retal) > 35°C, saturação arterial de
oxigênio > 94% e pressão arterial sistólica ≥ a 100
mmHg ou pressão arterial média ≥ a 65 mmHg
para adultos.
2. Exames clínicos:é preciso realizar 2 exames
clínicos por dois médicos diferentes, não
envolvidos com as equipes transplantadoras, para
confirmar a presença do coma e a ausência de
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função do tronco encefálico em todos os seus
níveis, com intervalo mínimo de 1 hora em
pacientes com idade acima de 2 anos.
- Intervalo entre as avaliações:
3. Teste de apneia: Para confirmar a ausência de
movimentos respiratórios após estimulação
máxima dos centros respiratórios em presença de
PaCO2 > 55 mmHg.
Desconexão do respirador, O2 por sonda, ausência de
bradicardia, hipotensão e hipóxia. Via arterial para PIA e
gasometria. PCO2>55 mmHg sem incursões respiratórias
confirma a presença de apneia.
4. Exames complementares:Para confirmar a
ausência de atividade encefálica, caracterizada
pela falta de perfusão sanguíneaencefálica, de
atividade metabólica encefálica ou de atividade
elétrica encefálica....
→ Segunda etapa:
1. Distúrbio hidroeletrolítico, acidobásico/
endócrino e intoxicação exógena graves:
ATENÇÃO! A hipernatremia grave refratária ao
tratamento não inviabiliza determinação de ME,
exceto quando é a única causa do coma.
2. Hipotermia:Temperatura retal, vesical ou
esofagiana < 35°C.
3. Fármacos com ação depressora do sistema
nervoso central (FDSNC): Fenobarbital, Clonidina,
Dexmedetomidina, Morfina e outros, além de
bloqueadores neuromusculares (BNM).
OBS: Nas condições anteriormente citadas, deverá
ser dada preferência a exames complementares
que avaliam o fluxo sanguíneo cerebral, pois o EEG
sofre significativa influência desses agentes
nessas situações.
AVALIAÇÃO TELENCEFÁLICA E DIENCEFÁLICA:
→ Paciente em estado de coma persistente,
irresponsivo e aperceptivo.
→ Tomografia mostra lesão cerebral irreversível.
Estimulação dolorosa central: você estimula o nervo
trigêmeo e a resposta vem do nervo facial e
periférica.
Ex: faz uma pressão no dedão e vê que resposta
facial o paciente vai ter.
Ausência de resposta a dor = ausência de resposta
aos estímulos dolorosos no côndilo da ATM, na
região supra-orbitária ou no leito ungueal.
Glasgow = 3
EXAME CLÍNICO DO TRONCO ENCEFÁLICO:
- São reflexos próprios do tronco em que não há
conexão com o córtex ou diencéfalo.
Os testes consistem em:
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Reflexo pupilar→ avalia o 2o nervo, mesencéfalo e
3o nervo
Reflexo vestíbulo ocular→ estímulo agressivo (ex:
água gelada) para os canais semicirculares
provoca nistagmo.
→ Se o nistagmo apareceu não há morte
encefálica. Testa o 8o nervo, a ponte, e
mesencéfalo.
- Ausência de obstrução do canal auditivo.
- Cabeceira a 30º, sem fletir o pescoço.
- Infundir 50 mL de NaCl 0,9% a 0 ºC através
de uma sonda fina, introduzida
delicadamente no canal auditivo.
- Essa infusão deve ser lenta, através de
seringa ou equipo.
- Os olhos devem ser mantidos abertos, sob
vigilância contínua por dois minutos para
surpreender qualquer movimento ou desvio
ocular
Reflexo córneo-palpebral→ quando você passa
um chumaço de algodão no olho do paciente e ele
pisca. Se o paciente não piscar é indicativo de
morte encefálica. Avalia-se o 5o nervo e a ponte.
Reflexo óculo-cefálico→ se você movimentar a
cabeça do paciente para um lado os olhos dele se
movimentam para o outro. Avalia o 3o, 6o, 8o
nervos, mesencéfalo e ponte.
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Reflexo da tosse→ Por dentro do tubo do paciente
entubado se coloca um cateter comprido que
estimula a tosse. Se não tem tosse a probabilidade
é de morte encefálica. Avalia o bulbo.
Teste de apnéia→ Avalia o diencéfalo, bulbo e
nervos periféricos autonômicos. Hiperventila o
paciente, mas verifique a gasometria do paciente
antes, depois desconecta o ventilador e instala um
catéter traqueal de O2.
→ Apneia: distúrbio do sono que afeta a
respiração de uma pessoa, fazendo com que ela
pare de respirar uma ou mais vezes ao longo de
uma única noite de sono)
→ Observa se aparecem movimentos por 10 min ou
até quando pCO2 = 55 mmhg. Se der negativo é um
indicativo de morte encefálica.
→ A prova deve ser interrompida se ocorrer
dessaturação grave (< 75%), bradicardia ou
hipotensão. Nessas condições, o teste será
considerado válido se constatada apnéia em
vigência da PaCO2 acima de 55 mmHg.
Pré-requisitos: T> 32 graus, euvolêmico, PaCO²
normal ou > 40 mmHg, PaO² normal ou > 100 mmHg
- De preferência colher gasometria arterial
antes.
- Caso não ocorra movimentos respiratórios
e a PaCO² final seja maior que 60 mmHg ou
um aumento superior a 20 mmHg em
relação a primeira gasometria, o teste é
dito positivo.
IMPORTANTE:
● Hipotermia pode inibir o centro
respiratório.
● Não se deve afastar o diagnóstico de morte
encefálica em caso da presença de reflexos
medulares l(atividade reflexa medular):
- Reflexos osteotendinosos
(patelares)
- Cutâneo-abdominal
- Cutâneo-plantar em flexão ou
extensão. Babinski
- Cremastérico
- Ereção peniana reflexa
- Arrepio
- Reflexos reflexores da retirada dos
MMII ou MMSS
- Reflexo tônico-cervical
Exames Complementares:
● EEG – ausência de atividade elétrica
cerebral
● SPECT – ausência de atividade metabólica
encefálica
● Arteriografa do sistema carotídeo ou
vertebro basilar – ausência de perfusão
sanguínea cerebral
Exames subsidiários:
● EEG
● Dopler transcraniano
● Angiografia cerebral
● Mapeamento cerebral com tecnécio
● Potencial evocado somatossensitivo(PESS)
● Tomografia por emissão de fóton
único(SPECT)
● Tomografia por emissão de próton(PET)
OBS: EEG - uso limitado se paciente em uso de
drogas depressoras do SNC, hipotermia ou
hipotensão. Aproximadamente 20% dos pacientes
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que apresentam critérios clínicos compatíveis com
ME podem ter alguma atividade ao EEG.
Condutas após realizado o diagnóstico de ME:
● Comunicar o médico assistente
● Comunicar a família
● Se paciente é candidato a doação,
mantê-lo em VM
● Comunicar a central de doação de órgãos.
Caberá ao profissional de saúde deste
órgão a responsabilidade de conversar
com a família sobre doação de órgãos.
Outras considerações:
● Após constatada a ME ainda existem
diversas dificuldades, principalmente de
alguns intensivistas em retirar DVA, ATB,
NPT
● Retirar também a VM?? (Eutanásia?)
→ Mais difícil
● Crenças religiosas, amadurecimento
profissional, desconhecimento de
protocolos, falta de legislação mais clara
● Lembrar que Eutanásia é prover de meios
para abreviar a vida do paciente. Em ME
não existe mais vida
Art. 1º→ É legal e ética a suspensão dos
procedimentos de suportes terapêuticos quando
determinada a morte encefálica em não-doador de
órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins
de transplante, nos termos do disposto na
Resolução CFM nº 1.480, de 21 de agosto de 1997,
na forma da Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997
“O cumprimento da decisão mencionada no
caput deve ser precedida de comunicação
e esclarecimento sobre a morte encefálica
aos familiares do paciente ou seu
representante legal, fundamentada e
registrada no prontuário. “