Atendimento Inicial ao Politraumatizado

Prévia do material em texto

CI���G�A
TRAUMA
CIRURGIA 1 - MEDCURSO TRAUMA → ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO
Distribuição trimodal das mortes no trauma
● Pico 1: segundos- 15 minutos
○ 50% da mortalidade em vítimas de trauma
○ Causas de morte: Lesões gravíssimas
■ Laceração de aorta
■ Traumatismo cardíaco
■ Lesões de medula
■ Lesão de Tronco cerebral determinando apneia
○ Na maioria dos casos não há tratamento
○ Prevenção/evitar: já que muitas vezes nem o atendimento adequado é capaz de salvar a vítima
■ Lei seca, obrigatoriedade de air bag e de cinto de segurança
● Pico 2: 15 minutos até 24 horas
○ 30% da mortalidade em vítimas de trauma
○ Causas de morte: Lesões passíveis de tratamento
■ Hemorragia
■ Hemopneumotórax
■ Hematoma subdural e epidural
○ Tratamento: medidas adequadas, nesse momento, aumentam a probabilidade da vítima sobreviver.
Sistema de saúde funcional e eficiente + seguir PHTLS/ATLS (preparo dos profissionais)
● Pico 3: >24 horas
○ 20% da mortalidade em vítimas de trauma
○ Causas de morte: complicações do tratamento, sepse, TEP , Disfunções múltiplas de órgãos e
sistemas (DMOS)
○ Tratamento: Sistema de saúde adequado e eficiente
Avaliação primária
● Antes do atendimento inicial devemos nos atentar:
○ Extra hospitalar: segurança da cena—> sinalização da via pública
○ Hospitalar: segurança do profissional (EPI)
ATLS: ABCDE
● A: Coluna cervical + Via aérea
● B: Respiração
● C: Circulação + Controle de hemorragia
● D: Disfunção neurológica
● E: Exposição + Controle do ambiente
ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO
A- AIRWAY (Coluna cervical + Via aérea)
● Avaliação e manutenção de via aérea com restrição de movimento da coluna cervical → (COLAR CERVICAL +
PRANCHA RÍGIDA + Coxins)
● Via aérea pérvia: fonação preservada → Se SIM → passa para o passo B do ABCDE
● TODA vítima de trauma deve receber O2 suplementar, seja por máscara facial (mínimo 11L/min), se via aérea
pérvia, ou via aérea artificial.
1
○ Cuidado: isso é diferente do ACLS, pois no atendimento inicial clínico, eu tenho que avaliar a
condição do paciente, ou seja, avaliar saturação atual e basal e decidir sobre a oferta ou não de O2
○ Indicações de VA artificial:
■ Apneia
■ Proteção da VA (risco de aspirar)
■ TCE grave (Glasgow < 8) → isso é só na prova
■ Incapacidade de manter oxigenação com a máscara de O2
■ Expansibilidade não eficiente, exemplo em uma tórax instável → para prevenir uma apneia
● Tipos de VA artificial:
○ Definitivas: protegem a VA devido ao balonete insuflado na traqueia
■ Intubação orotraqueal (mais usada)
● Para avaliar se o tubo está bem colocado: exame físico + capnografia + raio x de tórax
● Quando não pode (trauma maxilofacial extenso) ou nao consegue fazer IOT (tentou
entubar 2 vezes e nao conseguiu)—> fazer cricotireoidostomia, de preferência
cirúrgica (o crê que eu faço?).
● Fratura/laceração de laringe (tríade: rouquidão, enfisema subcutâneo e fratura
palpável): tenta IOT, se nao conseguir —> traqueostomia
● SEQUÊNCIA RÁPIDA: sem ventilação. Indução, bloqueio e depois intubação. Utilizada
na emergência em pacientes sem jejum adequado (risco de aspirar)
○ O tempo para intubar, ou seja, passar o tubo no trauma, é o tempo de uma
apneia, pois depois tenho que voltar a ventilar
○ Se você tem experiência, você pode tentar até 2 vezes passar o tubo, se você
não tem experiência você pode tentar passar o tubo até 3 vezes. Se isso não
for possível, você está diante de uma via aérea difícil, e ai tem que começar a
pensar em outras formas de VA definitiva (o CRI que eu faço?) ou em outros
dispositivos, como os supra glóticos
■ Intubação nasotraqueal (paciente alerta e colaborativo)
● Contraindicação absoluta de intubação nasotraqueal: Fratura de base de crânio (sinal
do guaxinim ou de Battle) e apneia (paciente tem que tá colaborativo e alerta para
fazer um intubação nasotraqueal).
■ Cricotireoidostomia cirúrgica
● Incisão na membrana cricotireoidea, ou seja, entre a cartilagem tireoide (Superior) e
a cartilagem cricoide (inferior)
● Em crianças < 12 anos não pode fazer crico cirúgica, então é indicado crico por
punção (temporária) —> usar por no máximo por 40 minutos, depois tento uma via
definitiva
■ Traqueostomia (atualmente é um procedimento mais eletivo): não deve ser indicada no
atendimento inicial
● Paciente traqueostomizado que apresenta sangramento vivo quando realizada a
aspiração pela cânula de traqueostomia ou desinsuflação do balonete, a principal
hipótese é: Fístula traqueoinominada → complicação da traqueo mais temida →
pode levar a broncoaspiração maciça de sangue. NÃO retirar a cânula de
traqueostomia → devemos inflar ao máximo o “cuff” e contatar cirurgia de cabeça e
pescoço para ligadura distal e proximal do tronco braquiocefálico com correção
cirúrgica da fístula
● Geralmente realizado entre segundo e terceiro anel traqueal
○ Temporária (não protege VA): usada quando a definitiva não é indicada
■ Cricotireoidostomia por punção
● Punção na membrana cricotireoidea com gelco calibroso → depois coloca um
sistema em Y e fica tampando e abrindo uma das vias, simulando uma ventilação
2
● Usar por no máximo por 40 minutos, depois tento uma via definitiva, pois se manter
muito tempo vai causar hipercapnia (não consegue lavar CO2)
■ Dispositivos supraglóticos:
● Máscara laríngea
○ Não necessita de laringoscopia
○ Cuidado para não confundir, pois o cuff insufla um balonete na ponta do
esôfago, e não na traqueia, por isso não protege via aérea
● Combitubo
○ Parece um tubo de IOT, porém é uma intubação esofágica, ou seja, você oclui
o esôfago com o balonete
B- BREATHING: respiração e ventilação
● Fornecer oxigênio
● Exame físico respiratório: inspeção, palpação, percussão e ausculta
● Monitorar: Oxímetro e eletrocardiografia contínua
C- CIRCULATION (Circulação + controle de hemorragia)
● Choque mais comum: Hipovolêmico hemorrágico
○ Focos de sangramento: tórax, abdome (fonte mais comum; sangramento intraperitoneal), pelve
(sangramento retroperitoneal) e osso longo.
○ Controle da hemorragia
■ Compressão local → compressas
■ Torniquete: até 6 horas (geralmente é pré-hospitalar)
○ Conduta:
■ 2 acessos IV periféricos (cateter curtos e calibrosos). Se não conseguir o IV, pode ser
intraósseo (< 6 anos é o preferencial depois do IV), central ou safena.
■ Inicialmente: infundir inicialmente cristalóide (Ringer Lactato ou SF 0,9%) aquecido até 1L
(adulto) ou 20 ml/Kg (criança)
ESTIMATIVA DE PERDA VOLÊMICA
CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV
PA Normotenso Hipotensão
FC Normal (Até 100 bpm) 100 - 120 bpm 120 - 140 bpm > 140 bpm
PERDA < 750 mL (até 15% de
volemia)
750 - 1500 mL (15
- 30%)
1500 - 2000 mL (30 -
40%)
> 2000 mL (> 40%)
Reposição Cristaloides Cristaloides Cristaloides
Concentrado de
hemácias
Protocolo de
transfusão maciça
○ Avaliação da resposta volêmica:
■ Sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca), FAST
■ Diurese: melhor parâmetro
● Alvo: Adulto: 0,5ml/Kg/h; Criança: 1 ml/Kg/h
3
● Contra Indicações de sonda vesical: retenção urinária, fratura INSTÁVEL da pelve,
hematoma escrotal ou perineal, uretrorragia, hematúria—> risco de lesão de uretra
—> fazer uretrografia retrógrada antes do cateterismo —> se houver lesão realizar
cistostomia, se não houver pode passar a sonda
○ Sem melhora: iniciar protocolo de transfusão maciça
■ 1 concentrado de plaqueta/1 de hemácia/1 plasma fresco (fator de coagulação)
■ Transfusão maciça: > 10 UI/24h ou >4UI/1h
■ Ácido tranexâmico:
● Anti-fibrinolítico
● Indicação: sangramento volumoso não compressível
● Forma de administração:
○ Só pode ser feito a primeira dose se tiver passado no máximo 3 horas do
acidente. Ideal: até 10 minutos do trauma (ainda no extra hospitalar)
○ 1a dose: 1g até 3h após trauma; Reforço: 1g ao longo de 8h
■ Basicamente é feito quando choque classe IV ou refratário à reposição volÊmica
○ Hipotensão permissiva:
■ PA mínima para garantir a perfusão
■ Não é permitida no TCE → risco de reduzir perfusão cerebral
■ Avaliar possibilidade através da diurese (sondagemvesical → cuidado, não é permitido em
todo paciente; NÃO passar inicialmente em quem eu suspeito de lesão uretral - sangue no
meato uretral, retenção urinária, hematoma perineal, fratura de pelve) → objetivo manter
diurese > 0,5mL/Kg/h e na Criança > 1mL/Kg/h
● Cuidado: Lesão pélvica:
○ Mais comum é compressão lateral;
○ Compressão AP (ântero-posterior), ou seja, fratura em livro aberto é a que mais sangra
■ O sangramento da fratura em livro aberto é venoso
■ Conduta: amarração da pelve —> nó ao nível do grande trocânter do fêmur
○ Exame de imagem: Sangramento retroperitoneal
■ Conduta imediata: cinta ou enfaixamento pélvico ao nível do trocânter do fêmur
■ Se não houver melhora: realizar FAST
● Se sangramento intra-abdominal → laparotomia
● Se não for identificado sangramento intraperitoneal → sangramento pélvico →
tamponamento pré-peritoneal (já que na maioria das vezes o sangramento é
venoso) ou angioembolização (para sangramento arterial)
■ Conduta definitiva: ortopedia (FIXAÇÃO EXTERNA)
D-DISABILITY(disfunção neurológica): incapacidade, controle neurológico
● Glasgow
● Pupila
● Extremidades (motricidade e sensibilidade)
4
E- expositivos e environment
○ Expor o paciente e prevenir hipotermia
● IMPORTANTE: posso pedir RX durante a avaliação primária? PODE. Desde que não prejudique o ABCDE —>
perfil de coluna cervical, tórax e pelve
PHTLS (pré hospitalar): X ABCDE
● Controle da exsanguinação (hemorragia externa grave ameaçadora à vida) antes do ABCDE —> evitar choque
hipovolêmico (torniquetes e contenção da hemorragia)
Avaliação secundária:
● História clínica + exame físico
● Radiografias e exames complementares de imagem
● Exame neurológico completo
Obs: PARA LEMBRAR →
● Órgãos lesados com maior frequência nos traumas:
○ CONTUSO: BAÇO
○ ARMA BRANCA: FÍGADO
○ ARMA DE FOGO: TRIPAS
TRAUMA CERVICAL
● Classificação:
○ Zona 1:
5
■ Região mais baixa: Base do pescoço e desfiladeiro torácico → da fúrcula esternal até
cartilagem cricóide
■ Acesso cirúrgico difícil
■ Maior mortalidade
○ Zona 2:
■ Da cartilagem cricóide ao ângulo da mandíbula
■ Acesso cirúrgico mais fácil
■ Estruturas importantes: carótidas, vertebrais, jugulares e trato aerodigestivo
○ Zona 3:
■ Do ângulo da mandíbula até base do crânio
● Conduta:
○ Cirúrgica: não depende das zonas
■ Se lesão óbvia:
● Causadora de instabilidade
● Sangramento de grande vaso evidente
● Hematoma em expansão
● Lesão do trato aerodigestivo → bolhinhas de ar saindo pela lesão
○ Se não tem lesão óbvia e paciente estável: realizar investigação com exame de imagem, a depender
da suspeita
○ Se lesão penetrante e não violação do músculo platisma, me mostra que é uma lesão superficial.
Nesses casos, se estabilidade, posso só sutura
FRATURA DE FACE
● TOMOGRAFIA DE FACE OU SEIOS DA FACE É O GRANDE EXAME
● Classificação:
○ Le Fort tipo 1: Guérin ou Disjunção dento alveolar
■ Linha transversa de fratura que separa a parte dentoalveolar em um único bloco
○ Le Fort tipo 2:
■ Separa o osso maxilar e nasal do osso temporal
○ Le Fort tipo 3:
■ Separa o osso maxilar e nasal do osso temporal, porém pegando a órbita
● Geralmente, a fratura de face não é a prioridade no politrauma
● Se sangramento profuso em orofaringe, geralmente a artéria acometida é: Artéria maxilar ou artéria palatina
TRAUMA DE TÓRAX
CIRURGIA 1 - MEDCURSO TRAUMA → TRAUMA TORÁCICO
6
Pneumotórax hipertensivo (Flashcard)
● Causa: trauma contuso que leva a uma lesão em “saco de papel” —> ar no saco pleural (mecanismo valvular -
mecanismo unidirecional) —> colapso do pulmão ipsilateral
● Obs a ptt causa é a ventilação mecânica com pressão positiva em pacientes com lesão pleuropulmonar
● Suspeitar quando Dispneia + 1 dos sintomas seguintes
○ Enfisema subcutâneo
○ Hipertimpanismo no pulmão acometido
○ Murmúrio vesicular abolido ou reduzido no hemitórax acometido
○ Choque obstrutivo:
■ Desvio contralateral da traqueia
■ Turgência jugular (choque obstrutivo - mecanismo de morte) devido ao desvio de mediastino
e traquéia que causa uma dobra dos vasos da base do coração (dificulta a funcionalidade do
coração e o retorno venoso) → dd com tamponamento cardíaco
■ Hipotensão
● Diagnóstico CLÍNICO: NÃO esperar exame de imagem para terapia —> Obs: se houver USG point of Care
(FAST) esse pode ser usado rapidamente para diagnóstico
● Pneumotórax hipertensivo é contraindicação de ventilação - Cuidado → primeiro drena e depois intuba e
ventila
● Tratamento:
○ Conduta imediata: Toracocentese de alívio (punção) ( Adulto: 4/5 EIC,entre as linhas axilar média e
anterior; Criança: 2 EIC, linha hemiclavicular). Toracocentese = Drenagem pleural
○ Tratamento definitivo: Toracostomia (drenagem) com dreno em selo d'água 4 /5 EIC, entre linhas
axilares anterior e média)
■ Drenei e não melhorou ou instabilizou depois: primeira coisa é conferir o dreno → ta
clampeado? ta no local certo? Se mesmo após checar e corrigir técnica continua instável →
pensar em LESÃO EM GRANDE VIA AÉREA → tamanho do dreno não é suficiente para drenar
a quantidade de ar que está entrando. Diagnóstico: Broncoscopia → Tratamento imediato:
IOT seletiva ou colocar um segundo dreno. Conduta definitiva: Toracotomia
Pneumotórax aberto
● Causa: trauma penetrante —> orifício no mínimo ⅔ do diâmetro da traqueia
● Tratamento:
○ Imediato: curativo em 3 pontas. Se fechar as 4 pontas pode causar pneumotórax hipertensivo
○ Definitivo: Toracostomia com dreno em selo d'água 4 /5 EIC, entre linhas axilares anterior e média +
fechamento cirúrgico da ferida
● Obs: pneumotórax oculto é aquele que não é visto na radiografia, mas é visto na TC
Todo pneumotórax deve ser drenado?
NÃO precisa drenar nos seguintes casos: se for simples (não hipertensivo) E se for pequeno
(ocupa 20 a 30% do hemitórax). Porém, se o paciente for ser submetido a alguma condição que
possa aumentar ou tornar o pneumotórax hipertensivo é preciso drenar —> transporte aéreo ou
ventilação mecânica
Drenei e não melhorou, o que fazer?
● Garantir que a técnica está correta
● Se a técnica estiver correta → provavelmente há lesão de via aérea de grosso calibre se
comunicando com o Espaço pleural. Conduta:
○ Imediato: passar um segundo dreno ou fazer uma IOT seletiva para o lado não
lesionado
○ Diagnóstico: broncoscopia
○ Definitivo: Toracotomia
7
Hemotórax
● Causa: trauma penetrante
● Sangramento tende a ser autolimitado
● Clínica:
○ Jugular colabada (hipovolemia)
○ Percussão: macicez
○ Ausculta: murmúrio vesicular abolido
○ Hipotensão
● Conduta:
○ SEMPRE DRENA → não serve fazer toracocentese (punção), tem que drenar
○ Conduta imediata: Toracostomia (drenagem) com dreno em selo d'água 4 /5 EIC, entre linhas axilares
anterior e média—> quando o sangramento é autolimitado (maioria dos casos)
○ Conduta definitiva: Toracotomia → indicações
■ Drenagem imediata de 1500L no dreno da torocostomia
■ Drenagem de 200mL/h durante 2 a 4 horas no dreno da toracostomia
■ Necessidade persistente de transfusão
○ Se persistência da instabilidade:
■ Auto Transfusão - transfusão do próprio sangue que saiu na toracotomia
Tamponamento cardíaco:
● Definição: acúmulo de líquido no saco pericárdico (> 150mL)
● Causa: trauma penetrante
● Clínica:
○ Tríade de Beck: não está presente na maioria dos casos.
■ Turgência jugular
■ Hipotensão
■ Hipofonese de bulhas
■ DD: pneumotórax hipertensivo também pode causar turgência jugular e hipotensão, a
grande diferença aqui é a ausculta pulmonar, pois no pneumotórax vai ter hipertimpanismo
○ Pulso paradoxal
○ Sinal de Kussmaul (dilatação mais acentuada das jugulares acompanhando cada inspiração)
● Diagnóstico
○ Clínico + FAST (US de abdome com janela subxifóide)
● Conduta:
○ Imediata: pericardiocentese de alívio (retirar somente 10 a 20mL)
○ Definitiva: Toracotomia (de escolha) + reparo da lesão —> incisão anterolateral esquerda
■ Se tem cirurgião habilitado no atendimento, a toracotomia com reparo da lesão já pode ser a
conduta inicial
Tórax instável
● Fratura em > 2 arcos costais consecutivos fraturados, sendoque cada arco tem que estar fraturado em pelo
menos 2 locais
● Clínica:
○ Dor + respiração paradoxal (Retração do tórax na inspiração)
○ Contusão pulmonar → você pode ter tórax instável sem contusão e pode ter contusão sem tórax
instável
○ Obs: a insuficiência respiratória no tórax instável pode ser causada pela dor e pela contusão
pulmonar (resposta inflamatória intensa, com infiltrado alveolar)
● Conduta:
8
○ O2 + analgesia + fisioterapia respiratória
○ Se PaO2 <65 ou Sat <90% considerar IOT + VM
Contusão Miocárdica
● Trauma contuso que afeta, principalmente, o VD (câmara mais anterior)
● Clínica:
○ Insuficiência cardíaca às custas de insuficiência ventricular direita —> hipotensão, elevação da
pressão venosa central
○ Arritmias, Bloqueio de ramo direito
● Diagnóstico: Clínica + ECO
● Conduta: Monitorização por 24 horas + se preciso, medicações antiarrítmicas + medidas para melhorar
função ventricular (drogas ionotropicas, infusão de volume)
Lesão de aorta
● No trauma (desaceleração) a laceração de aorta ocorre ao nível do ligamento arterioso, uma das estruturas
que faz a fixação do coração (logo depois da saída da subclávia esquerda) —> maioria das vítimas morrem
imediatamente (Pico 1 - segundos a minutos)
● Clínica:
○ Pulso normal em mmss e reduzido em mmii (hematoma tamponando o local da laceração reduz a
passagem de sangue para os mmii, como a subclávia já saiu isso não afeta os mmss)
● Diagnostico: clinica + imagem
○ Raio X
■ Mediastino > 8cm
■ Perda do contorno aórtico
■ Desvio IOT para direita
○ Angio TC de tórax: exame mais usado
○ Aortografia: padrão ouro
● Conduta:
○ Antes da abordagem cirúrgica → para evitar que o coágulo se desprenda. Se estado hemodinâmico
permitir
■ Controlar FC (manter < 80bpm)
■ Controlar PAM (manter entre 60-70 mmHg)
○ Sabemos que o coágulo consegue tamponar a aorta por 24 horas (após esse tempo ocorre ruptura
de aorta), por isso posso priorizar outras lesões em pacientes politraumatizados. Após:
■ Toracotomia esquerda
■ Terapia cirúrgica endovascular com colocação de prótese
Síndrome da embolia gordurosa
● Lembrar de petéquias em tórax e conjuntiva
TRAUMA ABDOMINAL
CIRURGIA 1 - MEDCURSO TRAUMA → TRAUMA ABDOMINAL
● Órgãos mais lesionados:
○ Contuso/Fechado: baço → batida pega baço
○ Penetrante:
■ Arma de fogo: intestino delgado→ tiro pega tripa
■ Arma branca: fígado → faca pega fígado
○ Cinto de segurança: tatuagem traumática → delgado e mesentério
● Exames:
○ TC sem contraste: exige estabilidade hemodinâmica; identifica e gradua a lesão. Também consegue
avaliar o retroperitônio. Ruim para lesão diafragmática e lesão de víscera oca
9
■ Melhor exame para avaliar trauma contuso
■ Classifica as lesões e avalia retroperitôneo (diferente do lavado e do FAST)
■ Não avalia bem vísceras ocas e diafragma
■ SÓ PODE SER FEITA COM ESTABILIDADE HEMODINÂMICA. Se instável: FAST ou lavado
abdominal
○ Lavado peritoneal: está em desuso, mas é sensível para encontrar sangue no abdome
■ Indicação: trauma contuso, com instabilidade hemodinâmica e sem indicação de cirurgia
imediata → porém, o FAST pode ser feito com as mesmas indicações
■ Positivo:
● Aspirado positivo se:
○ > 10 ml de sangue OU
○ Restos alimentares
● Lavado positivo se (jogar solução cristalóide e depois coletar o efluente):
○ Hemácias > 100.000 OU
○ Leucócitos > 500 OU
○ Amilase > 175 OU
○ Presença de bactéria OU
○ Presença de bile
■ Falso positivo:
● Sangue da incisão feita para fazer o lavado —> em gestantes e em fraturas de pelve o
lavado deve ser feito por via aberta
○ FAST: USG point of care do trauma - método mais rápido
■ Melhor para trauma contuso
■ Locais de análise:
● 1) Subxifóide: saco pericárdio (bom para avaliar tamponamento cardíaco/derrame
pericárdico)
● 2) Espaço hepatorrenal (de Morrison): quadrante superior direito
● 3) Espaço esplenorrenal: quadrante superior esquerdo
● 4) Suprapúbica / Fundo de saco
○ Cuidado: não é capaz de identificar sangramento retroperitoneal de fratura
pélvica
● FAST estendido (E-FAST): + pleura —> pneumotórax (diagnóstico é clínico, mas FAST
pode auxiliar) e hemotórax
● RUSH protocol: protocolo ainda mais ampliado (aorta, veia cava, outras câmaras para
análise das câmaras cardíacas) → protocolo para choque
■ Cuidado: na maioria das vezes o sangramento de pelve é retroperitoneal, portanto não é
visto pelo FAST
○ Videolaparoscopia: exige estabilidade hemodinâmica
■ Indicação: lesões penetrantes na transição toracoabdominal (ex: diafragma → não é visto na
TC); dúvidas diagnósticas
■ Em alguns casos pode ser diagnóstica e terapêutica
■ Contraindicação absoluta: instabilidade hemodinâmica → EXIGE ESTABILIDADE
HEMODINÂMICA
● Conduta
○ ABDOME CIRÚRGICO → Indicação da laparotomia (não precisa fazer nenhum exame antes, nem TC,
nem FAST)
■ Trauma penetrante:
● Choque
● Peritonite
● Evisceração
10
■ Trauma contuso:
● Peritonite
● Retropneumoperitônio
■ Lesão ÓBVIA
● Ex: não há dúvida se tem lesão → toque retal com sangue, tronco atravessado no
abdome…
11
Obs: na lesão por arma branca (penetrante), também devemos incluir no abdome cirúrgico toque retal com achado
de sangramento —> indica lesão de estrutura intra abdominal
● Critérios obrigatórios para conduta conservadora:
○ NÃO é abdome cirúrgico
○ Estabilidade hemodinâmica
○ Hospital tem que ter condições de observação (CTI) e possibilidade de intervenção cirúrgica imediata
e de acompanhamento (TC e angiografia - angioembolização → um indicação de angioembolização é
o blush arterial - vazamento de contraste em fase arterial)
● Órgãos mais acometidos:
○ Diafragma:
▪ Geralmente, ocorre por lesão na transição Toracotomia-abdominal
▪ Diagnóstico:
● Melhor escolha: videolaparoscopia —> tem que estar hemodinamicamente estável
● TC não avalia bem lesão diafragmática
○ Baço:
▪ Órgão abdominal mais afetado no trauma abdominal contuso
▪ Fratura de arcos costais e Sinal de Kehr: dor referida em ombro (quer dizer
hemoperitônio—> mas classicamente relaciona-se ao sangramento do baco)
▪ Conduta:
● Conservadora:
o Tem que preencher os critérios de manejo conservador
o TC com lesões grau I, II e III —> angioembolização se estiver sangrando
● Cirúrgica: instabilidade hemodinâmica ou TC
o Lesão grau IV → ¼; 25% do baço desvascularizado. Em alguns casos,
principalmente em paciente estável, podemos tentar uma abordagem
conservadora como a angioembolização
12
o Lesão grau V → “baço pulverizado” ou lesão grave no hilo; Se paciente
estável também pode ser tentado conduta conservadora, mas é raro
▪ Cirurgias:
● As cirurgias possíveis são esplenorrafia ou Esplenectomia parcial ou total, porém,
atualmente, com a possibilidade de angioembolização, as lesões que evoluem com
necessidade de cirurgia são muito graves, e por isso a tendência é que se entrou
para operar o baço no trauma possivelmente terá que retirá-lo
o Se retirou o baço NÃO esquecer de: VACINAÇÃO – Pneumococo,
Meningococo e Haemophilus
○ Fígado
▪ Conduta:
● Conservadora: estabilidade hemodinâmica e/ou controlou sangramento com
angioembolização
● Cirúrgica: instabilidade hemodinâmica ou TC com lesão grau VI (VI = 6 letras =
FÍGADO) → avulsão hepática. Mesmo a lesão grau VI pode ser tratamento
conservador, mas tem que ter estabilidade hemodinâmica
▪ Cirurgias:
● Lesão simples: compressão, hemostáticos tópicos, rafia simples
● Lesão complexa: ressecção segmentar
o “Manobra de Pringle”: quando o sangramento é difuso → clampeamento do
ligamento hepatoduodenal (a. Hepática + colédoco + v. Porta)
▪ Essa manobra reduz o sangramento, o que me permite visualizar
melhor a anatomia e entender de onde está vindo o sangramento, e
dessa forma decidir melhor sobre a melhor ressecção ou não
o Se o sangramento não parar, sinal que é lesão de:
▪ Veia cava inferior (retro hepática)
▪ Veias hepáticas
▪ Nesses casos medidas heróicas, entre elas o controle de danos com
o empacotamento
○ Duodeno:
▪ Víscera oca na qual a maior parte é retroperitoneal
▪ Lesão penetrante (laceração):
● Clínica: retropneumoperitônio→ escoliose antálgica, dor lombar irradiando até
região escrotal ou grande lábios (disseca), crepitação ao toque retal (mesma
sensação do enfisema subcutâneo)
● RX: ar delineando os rins
● Conduta: reparo primário
▪ Trauma fechado (contusão):
● Comum em criança que caiu na bicicleta
● Clínica: hematoma da parede duodenal → compressão com redução do lúmen
duodenal —> obstrução gástrica → náuseas, vômitos
● RX contrastado: mola em espiral ou empilhamento de moedas. Hoje em dia é pouco
usado
13
● Melhor exame →TC —> espessamento da parede duodenal
● Conduta: conservadora → descompressão gástrica + nutrição parenteral total (NPT)
—> geralmente a doença reverte em 5 a 7 dias
o Sem melhora em 2 semanas → laparotomia
○ Pâncreas
▪ É SEMPRE CIRÚRGICO
● Não tem lesão do ducto pancreático principal: reparo primário + drenagem externa
● Tem lesão do ducto:
o Se lesão à esquerda da veia mesentérica superior → Corpo e cauda —>
pancreatectomia distal + drenagem
o Se lesão à direita da veia mesentérica superior →Cabeça
▪ Lesão Simples —> drenagem + reparo primário
▪ Lesão grave ou lesão de duodeno —> duodenopancreatectomia
(cirurgia de whipple) + drenagem
○ Intestino delgado:
▪ Clínica: “sinal do cinto de segurança”(tatuagem traumática); peritonite, pneumoperitônio
▪ Cirurgia
● Rafia primária: < 50% da circunferência da alça acometida (lesão pequena)
● Ressecção + anastomose primária: > 50% da circunferência acometida (lesão grande)
○ Intestino grosso:
14
▪ Cólon transverso é o mais afetado no trauma de intestino grosso, por ser o mais
anteriorizado
▪ Cirurgia:
● Rafia primária: critério para permitir rafia primária → se < 50% da circunferência da
alça acometida
o Cirurgia precoce (4 – 6 horas)
o Estabilidade hemodinâmica
o Ausência de lesão vascular
o < 6 concentrado de hemácias
● Ressecção + anastomose primária: se > 50% da circunferência acometida
o Estabilidade hemodinâmica (sem preencher todos os requisitos acima)
● Ressecção + anastomose primária + colostomia protetora OU“controle de danos”:
casos mais graves
o Instabilidade hemodinâmica, paciente muito grave, recebeu mais de 6
concentrado de hemácias
○ Reto:
▪ No reto as fezes já estão mais secas e por isso causam mais trauma na parede do TGI, por
isso há um maior risco das suturas nessa área
▪ Conduta:
● Acometimento de mais de 25% da circunferência: colostomia de proteção +
drenagem pré-sacra —> depois que a sutura maturar é feita a reconstituição do
trânsito
● Empalamento:
o Conduta inicial: sedativo com benzodiazepínico e tentativa de retirada
o Se não resolver levar para centro cirúrgico, fazer uma raquianestesia e tentar
retirar
o Se nao resolver ou se o objeto não sair inteiramente → laparotomia
○ Rim:
▪ História de trauma (flanco e lombar) + Hematúria
▪ A hematúria é a manifestação mais frequente, porém NÃO é obrigatória e é pouco
específica, podendo ser de outros segmentos do trato urinário
▪ Conduta:
● Hematúria e estabilidade hemodinâmica: investigação → TC em 3 fases (arterial,
venosa e excretora)
o Se lesões menores (não acometem o sistema coletor): grau I, II ou III →
abordagem conservadora
o Se lesão maior (acomete sistema coletor): grau IV ou V
▪ Grau IV: se paciente estável hemodinamicamente → tentar
inicialmente tratamento conservador. Se presença de blush arterial
na fase arterial do contraste na TC, realizar angioembolização
▪ Grau V: Nefrectomia
○ Esôfago
15
▪ Abordagem:
● Esôfago superior ou médio: Toracotomia póstero-lateral direita (4o a 5o EIC)
● Esôfago inferior: Toracotomia esquerda (6o e 7o EIC)
● Lesão esofágica na junção esofago-gástrica: Laparotomia
▪ Cirurgia:
● Na maioria das vezes: REPARO PRIMÁRIO + DRENAGEM
● Se paciente chegou com evolução muito tardia tenho que pesar o risco de uma
mediastinite e em alguns casos será necessário realizar Esofagectomia
○ Estômago:
▪ Conduta:
● Reparo primário na imensa maioria das vezes
● É muito raro necessitar de gastrectomia
○ Trauma vascular abdominal: Hematoma retroperitoneal:
▪ Zona 1: Linha média → Aorta, tronco celíaco, artéria mesentérica superior, artéria
mesentérica inferior, veia cava
● SEMPRE abordagem cirúrgica
▪ Zona 2: Rim e adrenal
● Trauma contuso: Não explorar (somente se hematoma em expansão)
● Trauma penetrante: sempre abordagem cirúrgica - explorar
▪ Zona 3: Vasculatura pélvica (fratura pélvica ou vasos ilíacos)
● Trauma contuso: Não explorar (exceto se expandindo ou exsanguíneo)
● Trauma penetrante: sempre abordagem cirúrgica - explorar
▪ Traumas Penetrantes de retroperitônio: Zonas 1, 2 ou 3
● Sempre Explorar
16
● Pressão intra-abdominal:
○ PIA normal: 5 – 7 mmHg
○ Hipertensão abdominal: PIA > 12 mmHg
○ A síndrome compartimental ocorre no grau III e IV
● Síndrome compartimental abdominal:
○ Obs: sempre pensar nesse diagnóstico quando há cirurgia grande + clínica pós cirurgica sugerindo
complicação (distensão abdominal, dispnéia, oligúria)
○ Conceito: elevação de PIA ( PIA > 21 mmHg → grau III e IV) + disfunção orgânica (IRRa, IRA,
hipotensão, HIC)
○ Obs: ou seja, para ter síndrome compartimental abdominal a PIA tem que ser igual ou acima de grau
III
○ Grau III: PIA 21 – 25 mmHg (28 – 33 cm H2O)
■ Conduta: posição supina, reposição volêmica cuidadosa, drenagem de coleções
intra-abdominais (peritoneocentese) conduta conservadora
■ Não melhorou, abdome tenso ou insuficiência respiratória, renal ou TCE grave com HIC:
descompressão
○ Grau IV: PIA > 25 mmHg (> 33 cmH2O)
■ Conduta: descompressão
■ Bolsa de Bogotá até redução dos edemas das alças
○ Consequências:
■ Diminui:
● DC e retorno venoso
● Complacência pulmonar
● Fluxo sanguíneo visceral
17
● TFG
■ Aumenta
● FC e PVC
● Pressão da A. Pulmonar e Pressão de pico
● Pressão intrapleural
● Resistência vascular sistêmica
● Cirurgia para controle de danos:
○ Evita a tríade mortal: hipotermia, coagulopatia e acidose
○ Cirurgia inicial breve (controle de hemorragia e lesões grosseiras + Peritoneostomia )→ reanimação
em UTI → reoperação planejada (24 – 72 horas após)
○ Não deve ser feita como último recurso
Trauma Geniturinário
CIRURGIA 1 - MEDCURSO TRAUMA → TRAUMATISMO GENITURINÁRIO
Trauma de Rim
Trauma de Uretra
● Anatomia:
○ Masculina: segmento (do mais externo para o mais interno)
■ Uretra anterior:
● Segmento bulbar —> lesada por “Queda a cavaleiro"
18
● Segmento peniano —> lesão por mordedura de animal, fratura de penis (corpo
cavernoso) ou trauma penetrante
● Segmento glandular
■ Uretra posterior —> lesado geralmente por fratura e luxação de pelve
● Segmento membranoso
● Segmento prostático
● Quadro clínico:
○ Sangue no meato/intróito vaginal
○ Uretrorragia
○ Equimose perineal ou da bolsa escrotal
○ Bexigoma
○ Fratura instável de pelve —> pode acompanhar a lesão de uretra
● Investigação
○ NÃO posso passar cateter vesical se eu suspeito de lesão de uretra
○ Uretrografia retrógrada →investigar lesão
■ Se lesão não identificada pode sondar o paciente
■ Se lesão de uretra identificada —> conduta:
● NÃO passar cateter vesical
● Realizar descompressão por Cistostomia por punção ou aberta (em casos de fratura
de pelve ou gestante tem que ser por via aberta supraumbilical)
Trauma de Bexiga
● Anatomia
○ Bexiga intraperitoneal
■ Lesão geralmente por aumento súbito da pressão intra abdominal —> no raio X não vemos a
cúpula vesical, a urina se mistura com as alças intestinais
○ Bexiga extraperitoneal
■ Lesão geralmente por luxação de pelve → no raio x a cúpula vesical é íntegra
● Quadro clínico
○ Hematúria macroscópica
○ Dor e distensão abdominal —> bexigoma
○ Incapacidade de urinar
○ Fratura de pelve
● Investigação
○ Cistografia retrógrada
● Conduta
○ Intraperitoneal OU lesão de colo vesical OU fragmentos ósseos na parede vesical OU aprisionamento
da parede vesical: LAPAROTOMIA COM RAFIA DA LESÃO
○ Extraperitoneal: cateterismo vesical por 14 dias, a lesão fecha sozinha por segunda intenção
Tra����is�� C�âni�-En�e�áli��
CIRURGIA 1 - MEDCURSO TRAUMA → TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
● Medidas gerais no TCE:
o Monitorização daPIC:
▪ Indicação: TCE grave
19
▪ PIC alvo: < 22 mmHg
▪ Manter PPC (PAM - PIC): 60 - 70
o Se HIC:
▪ Elevação da cabeceira entre 15 e 30 graus
▪ Centralização da cabeça
▪ Colar cervical bem posicionado
▪ Se casos graves:
● Terapia osmolar (salina ou manitol)
● Hiperventilação leve e por período curto (PCO2 30 - 35 mmHg)
▪ Se refratário: conduta cirúrgica - descompressão cirúrgica
● Avaliar o TCE
o Leve: 13 - 15
o Moderado 9 - 12
o Grave < 8
● Fraturas da base do crânio:
o Clínica:
▪ Sinal de Battle: equimose em região mastóidea ou retroauricular
▪ Sinal do Guaxinim: equimose peri ocular bilateral
▪ Hemotímpano
▪ Rinorréia
▪ Otorréia
o NUNCA se se passa nenhum tubo pelo nariz nessa situação (intubação nasal, cateter nasogástrico)!
o Lesão de face nunca é urgência
● Neurotrauma:
o Lesão medular:
CHOQUE NEUROGÊNICO CHOQUE MEDULAR
● Trauma de medula alta (cervical ou torácica alta
- acima de C6)
● Lesão alta = ↓aferência simpática —>
vasodilatação —>↓PA —> choque
hemodinâmica
● FC: baixa ou normal (as lesões altas, acima de
C6, podem acometer as vias simpáticas
descendentes, que inervam o coração, o que
pode impedir uma taquicardia compensatória
ao choque → HIPOTENSÃO E BRADICARDIA
(bradicardia, débito urinário normal e
extremidades quentes)
● Paciente hipotenso por perda da inervação
simpática, prevalecendo o parassimpático
● Trauma de medula
● Déficit neurológico: flacidez e arreflexia
● ↓ reflexo bulbo-cavernoso (teste: puxar cateter
vesical → o normal é contrair o esfíncter anal)
● NÃO tem hipotensão
20
(perda do tônus vasomotor), permanecendo em
vasodilatação → choque distributivo
● Conduta: volume + vasopressores + atropina →
paciente tende a não responder bem à volume
o Síndrome da cauda equina:
▪ Causas:
● Traumáticas
● Não traumáticas: Hérnia discal lombar, neoplasias, abscessos medulares, fratura
lombar, espondilite anquilosante
▪ Clínica:
● Lombalgia, dor em membros inferiores, associado a déficits motores e sensitivos
● Hipo ou arreflexia, anestesia em sela, flacidez muscular, incontinência fecal,
disfunção urogenital
● Lesões cerebrais difusas:
o Concussão cerebral (“nocaute”):
▪ Fisiopatologia: Desaceleração súbita → lesão de golpe e contragolpe
▪ Clínica:
● Perda temporária da consciência por até 6 horas (geralmente por poucos minutos)
● Amnésia, confusão
● Convulsão
▪ Conduta: TC normal —> alterada só se tiver contusão/hematoma associado
● Não tem tratamento. Uma concussão isolada não traz consequências, mas as que
ocorrem repetidas vezes sim
● Indicações de Tc na concussão: tem risco de ter algo além nesses casos
o Glasgow < 15 após 2 horas
o Fraturas de crânio
o 2 episódios de vômito ou mais
o Idade > 64 anos
o Amnésia > 30 minutos
o Mecanismo perigoso: ejeção do veículo, atropelamentos ou queda > de 1m
de altura (5 degraus)
o Lesão axonal difusa (LAD):
▪ Desaceleração súbita com lesão de cisalhamento → o tronco cerebral não acompanha a
velocidade do córtex
▪ Clínica:
● Perda imediata e duradoura da consciência
● Coma > 6 horas
● Dica: Glasgow baixo + TC normal
● Lesões cerebrais focais:
o Anatomia: calota craniana → espaço epidural ou extradural (a. Meníngeas) → dura-máter → espaço
subdural (Veias ponte) → aracnóide → espaço subaracnóideo (circula o líquor)→ pia-máter
o O quadro é mais grave no sangramento arterial
▪ Hematoma Epidural → Artéria (vogal)
21
▪ Subdural → Veia (consoante)
SUBDURAL (mais comum) EPIDURAL
LOCAL Espaço subdural Espaço epidural ou extradural
VASO Veias ponte Artéria meníngea média
FATOR DE RISCO Atrofia cortical (idoso, alcóolatra) Trauma grave no osso temporal
CLÍNICA Progressiva Intervalo lúcido (60%), já que pode
ocorrer uma concussão
simultaneamente, ocasionando uma
perda de consciência inicial e
temporária e posteriormente continua
o sangramento arterial e paciente
perde a consciÊncia novamente
TC Imagem em “crescente” hiperdensa Biconvexa (o sangue faz mais força)
CIRURGIA Desvio da linha média >5mm Desvio da linha média >5mm
Ob�:
Par� ��u��r � �i��r���i�r:
Na l��ão �x��a� d����a � n� �o�t��ão c����ra� �á ha����a r���i��m���o d� �íve� �� c���ciên�i� �r��e ��g� �e���s �o ���de���, já no ����to��
ex���d��a� �s�� �ão �c���e, po�� �á in���v��o �úci��. O qu� ���e �c���er �� ��a �s���i�ção d� ���tu�ão � h��a��m� e��r����al é o p���e�t�
pe���r � �o�s��ên�i� ��go ��ós o ����en��, re����rá-la ����do � ���o�s ���dê-la ����me��� d��i�� �o s���r��e�t�
TRAUMA VERTEBRAL E RAQUIMEDULAR
● Importante: para retirar o colar cervical posteriormente →
○ Protocolo NEXUS: critérios que permitem a retirada do colar cervical sem exame de imagem →
■ Ausência de dor na linha média cervical
■ Ausência de déficits focais neurológicos
■ Ausência de intoxicação
■ Sem outras lesões dolorosas que distraem o paciente
■ Estado alerta normal
○ Se pelo exame clínico não consigo excluir lesão, vou solicitar exames de imagem → radiografIa (AP e
perfil) ou TC
■ Tenho que conseguir as 7 vértebras cervicais para fazer uma boa análise
■ Verificar alinhamento: alinhamento anteriormente, posteriormente, espinolaminar e supra
espinhal
○ Principais lesões:
■ Cervicais:
● Luxação atlanto-occipital: luxação entre C1 e osso occipital → típico na síndrome do
bebe sacudido
● Fratura de Jefferson: fratura de C1 → ocorre fratura em 4 partes, é uma lesão por
explosão, de alta energia → típico em lesão de mergulho
● Fratura de axis:
○ Descontinuidade do processo odontoide → geralmente fratura por
hiperextensão cervical → fratura do enforcado (Hangman)
■ Torácica:
● Fratura de Chance: fratura transversal do corpo da vértebra torácica (abre de trás
para frente). Típico em fratura por desaceleração (cinto de segurança em 2 pontos)
22
● TRAUMA RAQUIMEDULAR
○ Dermátomos: avaliar nível sensitivos
○ Principais:
■ A correlação até C6 é um pouco errática
■ C5: nível dos ombros - deltóide
■ T2: axilas
■ T4: mamilos
■ T8: apêndice xifóide
■ T10: cicatriz umbilical
■ T12: sínfise púbica
■ L e S: membros inferiores
■ S4 e S5: esfíncter - perianal
MORTE ENCEFÁLICA
● AVALIAÇÃO INICIAL: para abrir protocolo de morte encefálica
○ Devemos iniciar o procedimento para determinação de ME em todos os pacientes que apresentam:
■ Coma não perceptivo
■ Ausência de reatividade supraespinhal
■ Apneia persistente
■ E que atendam todos os pré-requisitos a seguir:
● Presença de lesão cerebral conhecida, irreversível e capaz de ocasionar morte
encefálica
● Ausência de condições tratáveis que possam confundir o diagnóstico de ME
● Tratamento e observação em ambiente intra-hospitalar pelo período mínimo de 6
horas. Obs: em caso de encefalopatia hipóxico-isquêmica esse período deve ser de
no mínimo 24 horas
● Presença dos seguintes parâmetros:
○ Temperatura corporal > 35o C
○ SaO2 > 94%
○ PA sistólica > ou igual a 100 mmHg ou PAM > ou igual a 65 mmHg para
adultos
● DIAGNÓSTICO DE ME:
23
○ Obrigatório:
■ 2 exames clínicos: que identifiquem a presença de coma nao perceptivo e ausência de
função e reflexos supra espinhal (reflexo fotomotor, córneo-palpebral, oculocefálico,
vestíbulo-calórico e de tosse)
● Devem ser realizados por 2 médicos diferentes, não podem ser da equipe de
captação de órgãos e pelo menos 1 deles deve ser
neurologista/neurocirurgião/intensivista/emergencista e o outro deve pelo menos
ter 1 anos de experiência ou >10 determinações ou curso de capacitação
● Intervalos entre os exames clínicos:
○ De 7 dias completos até 2 meses incompletos → 24 horas
○ De 2 meses completos a 24 meses incompletos → 12 horas
○ Acima de 2 anos → 1 hora
■ Teste de apneia confirmando ausência de movimentos respiratórios após estimulação
máxima dos centros respiratórios (hipercapnia)
■ Exame complementar que comprove ausência de atividade encefálica
● Ausencia de perfusão sanguínea encefálica: Angiografía cerebral
● Ausencia de atividade metabólica encefálica: PET-TC
● Ausência de atividade elétrica cerebral: Eletroencefalograma
● APÓS DIAGNÓSTICO:
○ Notificação obrigatória
○ Captação e distribuição de órgãos
○ Hora do óbito é o momento do diagnósticode ME
● AVALIAÇÃO DO POTENCIAL DOADOR:
○ Inexistência de contraindicações clínicas e laboratoriais, como:
■ Insuficiência orgânica comprometedora: IR, Insuficiência cardíaca, hepática, pancreática e
medular
■ Doenças infectocontagiosas: HIV, chagas, hepatite
■ Sepse OU disfunção múltipla de órgãos
■ Doença degenerativa crônica
■ Neoplasias malignas (excetuando-se tumor restrito ao SNC, basocelular e cérvix uterino in
situ)
● CUIDADOS BÁSICOS COM O POTENCIAL DOADOR:
○ Em caso de PCR, manobras de reanimação devem ser tentadas, no intuito de manter o potencial
doador de órgãos
Hér�i�� d� �a��d� a���m��a�
CIRURGIA 2 - MEDCURSO PRÉ OPERATÓRIO, COMPLICAÇÕES EM CIRURGIAS, ANESTESIA E HÉRNIAS → HÉRNIAS
24
1. HÉRNIA UMBILICAL: defeito na cicatriz umbilical
● Criança (congênita):
o Tratamento
▪ Conservador → expectante - tendência ao fechamento espontâneo → geralmente até 2 anos
▪ Operar se:
● (1) Concomitante à hérnia inguinal (HÉRNIA INGUINAL SEMPRE OPERA)
o Obs: hérnia inguinal na criança é indireta (se anuncia através do anel inguinal
interno → conduto peritônio-vaginal patente)
o
● (2) >2cm
● (3) Criança que está com DVP (derivação ventrículo-peritoneal)
● (4) Se não fechar após 4-6 anos
● Adulto (adquirida):
o Fator de risco: fatores que aumentam a pressão intra-abdominal, como gravidez e ascite
o No adulto é mais comum no sexo feminino
o Tratamento
▪ Geralmente tratamento conservador, expectante
▪ Operar se:
● (1) Sintomática
● (2) Ascite volumosa
2. HÉRNIA EPIGÁSTRICA:
● Hérnia que se forma na linha média (alba) entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical
3. HÉRNIA INCISIONAL:
25
● Se forma em área de incisão cirúrgica prévia
● Causas: falha técnica (mal-fechamento de algum plano), fatores de má cicatrização do paciente (desnutrição,,
idade avançada, uso crônico de corticoide), infecção do sítio cirúrgico, hematoma, seroma, aumento da
pressão intra abdominal, obesidade
4. HÉRNIA DE SPIEGEL:
● Entre a borda lateral do músculo reto (junção da musculatura mais lateral do abdome) e a linha semilunar
(de Spiegel). Se forma sobre ou abaixo da linha arqueada de Douglas
● Hérnia interparietal (entre os folhetos parietais) → difícil de diagnosticar no exame físico → pode ser
necessário exame de imagem
5. HÉRNIA LOMBAR:
● Se formam nos triângulos lombares:
○ Triângulo lombar superior (logo abaixo da 12º costela): Hérnia de Grynfeltt
○ Triângulo lombar inferior (logo acima da crista ilíaca): Hérnia de Petit
6. HÉRNIA INGUINAL
Obs: hérnias da região da virilha: hérnia inguinal + hérnia femoral. A hérnia inguinal indireta é a mais comum entre
as hérnias
Em geral as recidivas precoces de hérnias inguinais ocorrem por erros técnicos
Revisão da anatomia: “de dentro para fora”
1. Alças intestinais
2. Peritônio
3. Gordura pré-peritoneal
4. Na virilha: Canal inguinal: vai do anel inguinal interno/profundo até o anel inguinal externo/superficial
o Parede posterior: fáscia transversalis (íntimo contato com o músculo transverso do abdome) +
músculo transverso do abdome + músculo oblíquo interno → obs: algumas referências considera que
o único componente da parede posterior do canal inguinal é a fáscia transversalis
▪ Canais que perfuram a fáscia transversalis:
● Anel inguinal interno/profundo: marca o início do canal inguinal
● Canal femoral (orifício duplo)
o Parede anterior:
▪ Componente único: aponeurose do mm oblíquo externo
● Orifício: anel inguinal externo/superficial → marca o final do canal inguinal
● Ligamento inguinal (Poupart): reflexão da aponeurose do músculo oblíquo externo
sobre si própria
o O canal inguinal sempre se enuncia abaixo do ligamento inguinal
5. Subcutâneo
6. Pele
Canal inguinal – Estruturas:
● Homem:
o Funículo espermático →
▪ Plexo pampiniforme
▪ Músculo cremáster
▪ Vasos deferentes
▪ Conduto peritônio-vaginal obliterado (se oblitera depois da descida dos testículos)
26
● Mulher: ligamento redondo do útero
Hérnia inguinal indireta
● Mais comum de todas as hérnias
● Se anuncia através do anel inguinal interno
● Causa: persistência do conduto peritônio-vaginal → ou seja, o conduto não foi obliterado, o que deveria ter
ocorrido após a descida do testículo
o Defeito congênito → persistência do conduto peritônio-vaginal patente → hérnia da infância
● Imita o caminho feito pelo testículo
● Mais comum do lado direito
● A hérnia inguinal indireta pode evoluir para uma hérnia inguinoescrotal
Hérnia inguinal direta
● Causa: enfraquecimento da parede posterior (defeito adquirido)
o Fascia transversalis → região de maior fragilidade dessa fáscia → Trigono (“Triângulo de
Hesselbach”): limites desse
▪ Borda lateral do músculo reto do abdome
▪ Ligamento inguinal (liga a crista ilíaca ao tubérculo púbico)
▪ Vasos epigástricos inferiores
o Se enuncia pelo Triângulo de Hesselbach
INDIRETA DIRETA
● Anel inguinal interno
● Conteúdo lateral aos vasos
epigástricos inferiores
● Mais comum do lado direito
● Dentre as inguinais é a que
tem mais risco de
encarcerar, pois atravessa
um canal
● Triângulo de Hesselbach
● Conteúdo medial aos vasos
epigástricos inferiores
● Dentre as inguinais é a que
tem menor risco de
encarcerar, pois ela só
empurra a parede posterior
do canal inguinal
27
7. HÉRNIA FEMORAL OU CRURAL
● Se enuncia abaixo do ligamento inguinal
● Epidemiologia:
o Ocorre mais em mulheres (femoral e umbilical) → apesar de a mais frequente em mulheres ser a
hérnia inguinal indireta
o Mais comum à direita (à esquerda o sigmóide protege)
o É a hérnia que possui o maior risco de encarcerar entre todos os tipos
28
Obs: nas hérnias por deslizamentos, o conteúdo mais comum do saco herniário é o cólon e a bexiga
Tratamento:
● Redutível:
o Cirurgia eletiva
● Encarcerada:
o Redução manual → manobra de Taxe
▪ Redutível (se sem sinal de complicação)
▪ Refratário ou sinal de complicação → Cirurgia de urgência
▪ Encarceramento < 6 horas = tenta redução
o Quando não tentar redução manual?--> Geralmente é nas condições que demonstram ser
estrangulada, e não encarceirada → nesses casos fazer cirurgia de emergência
▪ Encarceramento > 6 horas = não tenta redução! Risco de isquemia
● Há divergências entre 6-10 horas → ver estado geral do paciente, sinais de
estrangulamento, etc
▪ Sinais de obstrução
▪ Sinais de irritação peritoneal, hiperemia, hipotensão
● Estrangulada → isquemia
o Cirurgia:
▪ Inguinotomia: avaliar viabilidade do segmento intestinal sofrendo isquemia
● Se houver necrose fazer ressecção
29
● Se não houver necrose só fazer a redução
▪ E se houver redução espontânea durante anestesia?
● Nesse caso é necessário fazer Laparotomia xifo pubiana, pois vou precisar percorrer
o intestino para avaliar qual segmento estava sendo acometido. Quando ela está
encarcerada eu sei que é aquele segmento preso que está sendo sofrendo, então
não preciso fazer uma incisão tão grande como a laparotomia xifo pubiana
● Obs: Casos em que houver sofrimento de alça, como isquemia, deve-se
evitar uso de telas pelo risco aumentado de infecção pelo uso da tela!
o Técnica cirúrgica:
▪ Abordagem anterior: de fora para dentro → herniorrafia anterior + reforço da parede
posterior
● O que muda nessas técnicas é a maneira como é feita o reforço da parede posterior,
pois a herniorrafia anterior é feito da mesma maneira em todas elas
o Lichtenstein: tela livre de tensão substituindo parede posterior → sutura ao
longo do ligamento inguinal → menos recidivas por ter menor tensão
▪ Padrão ouro → técnica mais usada e de escolha
o Shouldice: reforço da parede posterior através da imbricação da musculatura
(sutura um músculo em cima do outro) → Dor crônica, recidivas. Não utiliza
tela
o Bassini: alto índice de recidiva, muita tensão, não utiliza tela
o Mc Vay: mais utilizada para hérnia femoral (ligamento de Cooper), porém
também pode ser realizada para correção de hérnia inguinal
o OBS: na criança, não precisa de reforço posterior. Já no adulto, fazer sempre
nas hérnias indiretas e diretas
▪ Abordagem posterior → de dentro parafora (acesso pré-peritoneal)
● Indicações:
o Recidivas
o Hérnias bilaterais
● Técnicas:
o Stoppa: tela grande que abrange bilateralmente
o Videolaparoscopia: sempre vai ser abordagem posterior e sempre vai utilizar
tela
▪ Indicações:
● Hoje em dia vem sendo cada vez mais utilizada, mesmo que
não seja recidiva ou hérnia bilateral. Ou seja, pode ser feita
em hérnias primárias e unilaterais
▪ Técnicas:
30
● TEP: totalmente extraperitoneal (não entra na cavidade
peritoneal) → Incisão infra umbilical e vai dissecando com
um balão insuflado
● TAPP: transabdominal pré peritoneal (chega ao espaço pré
peritoneal passando pela cavidade peritoneal)
▪ Anatomia laparoscópica:
● Y invertido:
o 1-Vasos epigástricos inferior (VEI)
o 2-Vasos deferentes: limite medial
o 3-Vasos espermáticos: limite lateral
o 4-Trato iliopúbico (ligamento inguinal visto de
dentro)
● Triângulos:
o Triângulo das Hérnias diretas: medial aos VEI
o Triângulo das Hérnias indiretas: lateral aos VEI
o Triângulo das Hérnias femorais: abaixo do Trato
iliopúbico
o Triângulo de DOOM (do perigo)
▪ Entre os vasos deferentes (limite medial do
triângulo) e vasos espermáticos (lateral)
▪ Sempre evitar esse triângulo na cirurgia,
pois pode lesar os vasos ilíacos externos
o Triângulo da dor
▪ Entre os vasos espermáticos (limite medial
desse triângulo) e o trato iliopúbico
▪ Por onde para a inervação
● Obs: na verdade nas recidivas é indicado sempre fazer o contrário do que foi feito na
primeira cirurgia, ou seja, se na primeira a abordagem foi anterior na segunda deve
ser posterior e o contrário é verdadeiro
31
Denominações especiais das hérnias:
● Richter (FEMURAL): pinçamento da borda anti-mesentérica em uma hérnia (não obstrui todo o lúmen) →
isquemia sem obstrução (+ comum na hérnia femoral)
o O pedaço isquemiado pode estrangular sem clínica de obstrução
o Geralmente a evolução da hérnia é: encarceramento → obstrução → estrangulamento. Porém na
hérnia de Richter isso não ocorre, você tem estrangulamento sem ocorrer obstrução pois há somente
encarceramento da borda anti-mesentéria, e a maior parte da alça intestinal não encarcerou
● Littré (TÉRMINO DO ÍLEO): Contém divertículo de Meckel
● Hérnia de Amyand: conteúdo é o apêndice cecal
● Hérnia de Garengeot: apendicite aguda em um hérnia é femoral
● Hérnia de Pantalon: hérnia mista
● Hérnia de Spiegel (BORDA LATERAL DO RETO ABDOMINAL): entre a linha semilunar e a borda lateral do
musc. reto abdominal
Obs: cuidado para não confundir → divertículo de zenker (triângulo de Killian, no esôfago), Divertículo de Meckel
(porção íleo-cecal) e Divertículo de richter (pinçamento da borda antimesentérica)
Pre���� p�é-op����óri�
CIRURGIA 2 - MEDCURSO PRÉ OPERATÓRIO, COMPLICAÇÕES EM CIRURGIAS, ANESTESIA E HÉRNIAS
● Objetivo: controlar fatores com impacto na evolução cirúrgica → ABCDE
1. Antibioticoprofilaxia
2. Beira do leito
3. Cardiovascular
4. Drogas
5. Exames complementares
1. Profilaxia antibiótica
● Evitar infecção da ferida operatória
32
o Principal agente: S. aureus (Coco gram positivo)
● Como fazer:
Tipo Definição Esquema Risco de infecção
LIMPA - Respeitou a técnica asséptica,
cirurgia não traumática, sem
inflamação, sem entrada no trato
biliar, respiratório, genito-urinário
e gastrointestinal
A princípio não é feito
antibioticoprofilaxia, com
exceção de cirurgias com
incisão óssea ou uso de
prótese
Exemplos: cirurgias
ortopédicas, cardíacas,
neurocirurgias →
habitualmente são
cirurgias que não
penetram nenhum trato
corporal contaminado
Menor que 2%
LIMPA-CONTAMIN
ADA ou
POTENCIALMENTE
CONTAMINADA
- Penetra trato corporal mas de
forma controlada (sem extravasar
secreções) e sem
contaminação/inflamação
- Ex: Colecistectomia por colelitíase
SEMPRE fazer
antibioticoprofilaxia
- Em geral: Cefazolina
(cefalosporina de 1a
geração)
- Se colorretal: cobertura
para gram negativo e
anaeróbio → Clindamicina
+ Ceftriaxone
CONTAMINADA - Penetra trato sem controle ou
possui inflamação aguda sem pus;
presença de trauma recente ou
extravasamento de conteúdo do
TGI (sem sintomas de infecção)
- Ex: colecistectomia por colecistite
INFECTADA OU
“SUJA”
- Inflamação supurada, trauma
antigo (>4-6h), contaminação fecal
com sinais de infecção, ferida
traumática com tecido
desvitalizado
- Antibioticoterapia
● Quando fazer esse ATB?
o Antibioticoprofilaxia: iniciar 30 – 60 minutos antes da primeira incisão. Geralmente é feito somente
uma dose, para durar o tempo da cirurgia. Em casos de cirurgia prolongada (mais de 2 ou 3 horas,
dependendo se foi cefazolina ou cefalotina) e sangramento excessivo pode ser necessário repetir a
dose.
● Escolha do antibiótico:
o Na maioria das vezes, as bactérias que fazem infecção de ferida são bactérias da pele como o Estafilo
aureus. Portanto, o atb tem que cobrir esses. Lembrando que as cefalosporinas de 1 e 2 geração são
melhores para gram positivo, e os de 3 e 4 são melhores para gram negativos
o O ATB mais usado são as cefalosporinas de primeira geração
▪ Cefazolina (3 horas de meia vida) e Cefalotina (2 h de meia vida). Obs: A Cefazolina acaba
sendo mais usada, pois ela tem tempo maior de meia vida, o que reduz a necessidade de
segunda dose.
33
▪ O final do intestino, ou seja, área colorretal, tem maior concentração de gram negativos e
anaeróbios, por isso, nessas cirurgias devemos adicionar ATB que cubram esses germes →
Ex: ceftriaxona + metronidazol
2. Beira do Leito
PROTOCOLO DE CIRURGIA SEGURA
● SIGN IN
○ Antes da indução, ainda na enfermaria
○ Verificar identidade do paciente, do procedimento o consentimento e local (já marcado pelo
cirurgião quando aplicável)
○ Verificar equipamento de anestesia, reserva de sangue, medicamentos, presença de alergias, via
aérea e risco de aspiração, vaga de CTI se necessário
○ Conferir jejum:
■ Líquidos claros: 2 horas; esse líquido inclui água com maltodextrina, água de coco
■ Leite materno: 4 horas
■ Líquidos não claros (leite não materno, fórmula) e refeição leve: 6 horas
■ Refeições pesadas (frituras e carne): 8 horas
○ Quem faz isso: anestesista, cirurgião, enfermeiro, basicamente qualquer um da equipe cirúrgica
● TIME OUT
○ Antes da incisão
○ Verifica identidade, procedimento e local
○ Avaliar tempo cirúrgico, antibioticoprofilaxia, risco de perda sanguínea > 500mL, passos críticos da
cirurgia e presença de exame de imagem
○ Quem faz isso: anestesista pergunta para cirurgião
● SIGN OUT
○ Antes do paciente sair da sala cirúrgica
○ Verificar se houve alteração do procedimento e contagem de materiais e compressas
○ Se tem peças cirúrgicas
○ Se os equipamentos ou materiais apresentam problemas
○ Checar recomendações especiais do paciente
○ Quem faz: geralmente, pessoal da enfermagem/circulante/instrumentadora, mas pode ser feito por
qualquer pessoa da equipe
3. Avaliação do Risco Cirúrgico:
● Avaliação cardiovascular:
o Não operar se cardiopatia GRAVE ativa:
▪ Angina instável
▪ ICC descompensada
▪ Arritmia grave
▪ Valvopatia grave
▪ Hipertensão grave:
34
● Valor ideal: < 140 x 90
● Se > 180 x 110 não operar eletivamente
o Índice de Risco Cardíaco Revisado (IRCR) = Índice de Lee:
■ Coronariopatia
■ Insuficiência cardíaca
■ DRC (Cr > 2)
■ DM com insulina
■ História de doença cerebrovascular (AVC ou AIT- ataque isquêmico transitório)
■ Cirurgias grandes: torácica, abdominal ou vascular suprainguinal
o Fluxograma seguindo o IRCR
< 2 = liberar cirurgia
> 2 = Capacidade Funcional > 4 METs (equivalente metabólico)?
● Sim = liberar cirurgia
● Não = Teste cardíaco não invasivo normal (ECO ou cintilografia de estresse)
= cirurgia
o Capacidade funcional: avalia o gasto energético diário do coração/esforço que o coração é exposto
no dia a dia
▪ < 4 METs: comer, vestir, andar em volta da casa
▪ 4-10 METs: subir um lance de escadas, andar rápido, trabalho doméstico
▪ > 10 METs: natação, tênis, futebol
▪ Obs: avaliamos essa variável, pois sabemos que a anestesia + cirurgia por si só demandam 4
METs, pacientes com METS < 4 no dia a dia tem maior riscocardiovascular (cardiopatas,
sedentários). Ou seja, no dia a dia, sem o gasto funcional adicional da cirurgia, já realizam um
gasto energético muito básico, ao elevar esse gasto, pode ser que o organismo não ageunte
(ou por que é cardiopata ou porque é sedentário)
● Resumo do Estado Clínico:
o ASA I: Saudável
o ASA II: Doença sistêmica SEM limitação (ex: HAS controlada, DM controlada, tabagismo, etilismo
social, obesidade grau I)
o ASA III: Doença sistêmica que limita mas não incapacita (ex: HAS e DM descontrolada, IAM prévio)
o ASA IV: Doença sistêmica que limita e incapacita - ameaça constante à vida do paciente (ex: IC grave
com baixa FE, ICC não compensada)
o ASA V: Paciente moribundo – expectativa de óbito (ex: ruptura de aneurisma de aorta, AVCh com
HIC)
o ASA VI: Morte cerebral – cirurgia para doação de órgãos
o OBS: Quando for uma cirurgia de emergência, usar sufixo “e” (ex: ASA III-e)
4. Medicação de uso crônico
MANTER (inclusive no dia) SUSPENDER
Basicamente, mantemos as drogas que são essenciais
para o nosso paciente
● Corticóide
o No uso crônico de corticoide ocorre
supressão de suprarrenal. Ao iniciar a
● Antidiabéticos orais
o Metformina: 24-48h antes → pode causar
acidose lática
o Acarbose: suspender 24 horas antes
35
cirurgia seria necessário mais cortisol
como mecanismo de resposta ao
trauma, porém, a suprarrenal não
consegue produzir, por isso nesses
casos é necessário → Administrar
Hidrocortisona IV (resposta ao trauma)
na indução anestésica e manter a
infusão até 24-48 horas de pós
operatório
o Obs: se eu suspender o corticoide
subitamente há risco de insuficiência
adrenal aguda
o Obs: na resposta ao trauma há
liberação de cortisol
● Anti-hipertensivos
o Mantém todos os anti-hipertensivos,
mesmo que se for diuréticos
● Insulina
o Manter, porém em doses mais baixas
para evitar hipoglicemia pelo jejum pré
operatório:
o NPH: ½ ou 2/3 da dose
o Glargina: ½ dose
o Monitorar glicemia durante a cirurgia:
tolera-se glicemia de até 180 mg/dL
● Levotiroxina
● Psicotrópicos
o ISGLT2: suspender 3-4 dias antes (algumas
referências falam 24h)
● AINEs: suspender 1-3 dias antes
● Antiagregantes plaquetários:
o Nos pacientes em geral suspende-se AAS
com 7 - 10 dias, já nos coronariopatas
manter AAS e retirar clopidogrel
o
● Novos anticoagulantes (Dabigatran, Rivaroxabana):
suspender 24-48h antes
● Warfarin (marevan - antagonista de vitamina K): 4-5
dias
o O doente é considerado anticoagulado
quando RNI entre 2 e 3. Pode operar se RNI <
1,5
o Em casos mais graves, nos quais o paciente
tem grande chance de formar trombo, pode
ser feito anticoagulação de ponte: suspender
Warfarina 4-5 dias antes da cirurgia e
substituir por Heparina, que é suspensa
horas antes da cirurgia:
▪ Heparina não fracionada (HNF):
suspender 6h antes
▪ Heparina de baixo peso molecular
(HBPM - subcutânea - enoxaparina,
clexane): suspender 24h antes
▪ Obs: mesmo em casos de
coronariopatas, se a cirurgia for de
SNS, tem que suspender o AAS
▪ Obs: clopidogrel sempre suspende, e
tem que ser 5 dias antes
▪ Obs: após 24 horas da cirurgia
retorna com a heparina e a
warfarina, pois ela demora mais
tempo a fazer efeito
● Ervas medicinais e fitoterápicos:
o Gingko: suspender 48 horas antes
o Cápsula de alho: suspender 7 dias antes
o Ginseng: suspender 7 dias antes
5. Exames pré-operatórios
● Depende do paciente e do tipo de cirurgia → não existe exame obrigatório!
● Com relação ao paciente:
36
Idade: Exames:
< 45 anos -
45 – 54 anos ECG para homens
55 – 70 anos ECG + hemograma
> 70 anos ECG + hemograma + eletrólitos + glicemia + função renal
* Outros exames podem ser solicitados na dependência de patologias de base, independente da idade
● Com relação à cirurgia:
o Coagulograma: estimativa de perda sanguínea > 2 litros ou cirurgias grandes (neurocirurgia, cirurgia
cardíaca e torácica); cirurgia de grande porte, icterícia importante
o Radiografia de tórax: cirurgia cardíaca e torácica 0
TRICOTOMIA
● Idealmente não deve ser feita
● Se necessário, pelas condições do paciente e da cirurgia, deve ser feita sem trauma e no momento da cirurgia
PROJETO ERAS / ACERTO
● Jejum pré operatório abreviado:
○ Líquidos claros: 2 horas; esse líquido inclui água com maltodextrina, água de coco
○ Leite materno: 4 horas
○ Líquidos não claros (leite não materno, fórmula) e refeição leve: 6 horas
○ Refeições pesadas (frituras e carne): 8 horas
● Realimentação precoce
○ Essa é a regra geral, porém tem que avaliar a cirurgia que foi realizada, exemplo, se foi feito uma
gastrectomia com anastomose não posso voltar tão rápido
● Prevenir náuseas e vômitos (procinético regular, não é pra deixar se necessário)
● Reduzir fluidos endovenosos em excesso (< 30mL/Kg/dia)
● Uso racional de sondas e drenos
● Analgesia regular
○ Defesa da cirurgia opioide free, pois o uso desses causa efeitos colaterais que atrasam a alta, como
náusea e redução da motilidade intestinal
● Mobilização precoce
● Tricotomia, se necessário, após indução anestésica
● Não realizar preparo de colo
Complicações em cirurgia
■ Febre no Contexto operatório:
A. PER-OPERATÓRIO: durante a operação
● Infecção pré-existente
● Reação à droga ou transfusão
● Hipertermia maligna:
o Síndrome muscular hereditária fármaco-induzida autossômica dominante
o Só se manifesta após exposição à determinados fármacos → ↑ da concentração de Ca++ no
músculo (cálcio mioplasmático)→ Hipermetabolismo muscular (contração muscular intensa)
▪ Anestésicos inalatórios (halotano)
▪ Succinilcolina
37
o Não tem relação com a dose administrada
o Complicações:
▪ Hipercapnia (altera capnografia e gera acidose): contratura gera muito CO2 → sinal
precoce
▪ Espasmo de masseter (excesso de cálcio intramuscular)
▪ Rabdomiólise (↑K+)
▪ Hipertermia (até 42oC)
▪ Taquiarritmias
▪ Acidose
o Tratamento:
▪ Cessar exposição
▪ Resfriamento (compressa fria, soro frio IV)
▪ HCO3
▪ Fornecer O2
▪ Antídoto: Dantrolene (bloqueia canais de Ca++) + Terapia de suporte
B. PÓS OPERTÓRIOS
● 24-72H DE PÓS-OPERATÓRIO:
o Atelectasia → cirurgias torácicas ou abdominais
o Infecção necrosante da ferida (Streptococcus pyogenes ou Clostridium perfringens)
● >72H DE PÓS-OPERATÓRIO:
o ITU (geralmente, paciente que tiveram manipulação do TGU e que usaram sonda)
o Parotidite supurativa (S aureus) → idosos, homem, DM
● > 5 DIAS
o TVP e TEP
o Complicações de parede abdominal ou ferida operatória
2. Complicações da ferida operatória
● Seroma:
o Abaulamento causado por coleção de líquido linfático no subcutâneo na ferida operatória, líquido
claro amarelo citrino
o Volume: geralmente pequena quantidade
o Complicação benigna
o Causa: na maioria dos casos ocorre devido à grandes descolamentos na cirurgia
o Tratamento:
■ Geralmente tem absorção espontânea
■ Em casos mais graves pode ser feito curativo compressivo ou punção aspirativa
■ Em alguns casos pode ser necessário abrir a ferida, mas não é o mais comum
● Hematoma
o Coleção de sangue ou coágulo na ferida operatória
o Tratamento:
■ Se for pequeno aguardar o organismo absorver
38
■ Se for grande reabrir alguns pontos da ferida para drenar, pois a punção não consegue
aspirar o sangue coagulado. É importante fazer esse procedimento pois sangue é uma meio
de cultura, aumentando o risco de infecção de ferida
● Deiscência:
o Deiscência de pele
o Deiscência aponeurótica → Evisceração
■ Defeito na síntese da camada músculo-aponeurótico
■ Transbordamento de líquido serossanguinolento pela ferida → líquido em água de carne
■ Volume: GRANDE quantidade
■ Fatores de risco para evisceração:
● Problema técnico: muito comum em cirurgias de urgência
● Problema intra-abdominal: aumento de pressão intra-abdominal, obesidade
● Problema intrínseco do paciente que prejudicam a cicatrização: desnutrição, idade
avançada, tabagismo, câncer, DM, infecção
■ Se manifesta entre o 4o e 14o dia de pós operatório com extravasamento de um líquido sero
hemático
■ É importante diferenciar do seroma, que é um líquido em menor quantidadee que muitas
vezes não chega a extravasar da ferida e a coloração é amarelo citrino
■ Tratamento: reoperar o paciente → laparotomia. Em alguns casos, nos quais a aponeurose já
está muito friável, dificultando a rafia, pode ser feito o uso de curativos à vácuo ou bolsa de
bogotá
o Obs: existe o conceito de eventração, que é quando a aponeurose já abriu, porém os pontos da pele
não. Ou seja, as vísceras estão contidas pelos pontos da pele
3. Infecção de Ferida Operatória:
● Infecção que surgiu até 30 dias (ou até 1 ano se prótese) após o procedimento
● Classificação de acordo com a profundidade:
o Infecção Superficial:
■ Acometimento de pele e subcutâneo
■ Clínica: drenagem purulenta pela ferida, alterações locais (flogose, hiperemia, dor). Como é
muito superficial, pode não causar sinais e sintomas sistêmicos, por isso pode não ter febre
■ Tratamento: mecânico → retirar pontos, drenar (ordenha) e lavar → em um primeiro
momento não é necessário ATB, somente se não melhorar usar antibiótico
o Infecção Profunda:
■ Acometimento de fáscia ou músculo
■ Clínica: drenagem purulenta pela ferida, mas você consegue ver que vem mais internamente
ou você fez um USG e vem por exemplo um abscesso de parede. Febre, sinais e sintomas
sistêmicos
■ Tratamento: retirar pontos, drenar, lavar E acrescentar ATB inicialmente (aqui já uso ATB
inicialmente)
o Infecção de órgãos e cavidades:
■ Acometimento de órgãos e cavidades
■ Clínica: sinais e sintomas sistêmicos. Você pode ver que é cavitário por exames de imagem
ou por drenos colocados durante a cirurgia
● Manifestações: Febre + distensão + toxemia
■ Tratamento: drenagem + antibioticoterapia
39
3. Fístula digestiva
● Fístulas com fatores favoráveis para a cicatrização:
○ Trajeto > 2 cm
○ Não epitelizado
○ Orifício único
○ Sem obstrução distal à fístula
○ Sem abscesso
○ Baixo fluxo (entre 200-500 mL em 24h)
● Fístulas com fatores desfavoráveis para a cicatrização:
○ Trajeto < 2 cm
○ Epitelização
○ Múltiplos orifícios
○ Obstrução distal à fístula
○ Com abscesso
○ Alto fluxo (> 500ml em 24h)
FIOS DE SUTURA
Características do fio
● Absorvível X Inabsorvível
○ Inabsorvíveis duram mais (maior meia vida) e possuem maior força tênsil
○ Absorvíveis:
■ São eles: Categute, Poliglactina (Vicryl) e Polidioxanona (PDS)
■ Principais indicações: trato urinário, cirurgias de difícil acesso (que é difícil tirar os pontos
depois)
■ Obs: A polidioxanona (PDS) é um fio absorvível de absorção MUITO LENTA, e que por isso,
pode ser usado em algumas situação como se fosse inabsorvível → mantém a força tênsil
por muito tempo e dura muito tempo, por isso é um fio muito bom
○ Inabsorvíveis:
■ Nylon, Polipropileno, seda e algodão
■ Principais indicações: contenção de aponeuroses e vascular (anastomoses) → nesses casos
vou optar por usar os fios inabsorvíveis ou a Polidioxanona (PDS), que é um absorvível de
absorção MUITO LENTA
● Monofilamentar X Multifilamentar
○ Afetam:
■ Memória do fio: fios com muita memória são aqueles que voltam à forma de origem se
deformados. Ex: o vicryl tem uma memória mínima, ou seja, deforma e não voltam a forma
de origem, já o prolene é um fio de muita memória, ou seja, ele deforma e volta
rapidamente para a origem. Em geral, fios que tem muita memória são monofilamentares.
■ Atrito tecidual: multifilamentares agridem mais o tecido
■ Taxa de infecção: multifilamentares abrigam líquido e patógenos
○ Monofilamentares: muita memória, baixo atrito tecidual, menor taxa de infecção → nylon,
polipropileno, polidioxanona (PDS) e aço
40
○ Multifilamentares: pouca memória, alto atrito tecidual, maior taxa de infecção → poliglactina
(Vicryl), seda, algodão e categute (muitas pessoas consideram ele monofilamentar porque ele é
polido e por isso é lisinho, porém na origem ele é multifilamentar, pois o intestino possui múltiplas
fibras)
● Natural X Sintético
○ Os fios sintéticos são inertes, e por isso levam a menor reação tecidual, já os fios naturais causam
maior resposta inflamatória, e mais reação de corpo estranho
○ Natural: categute, seda e aço
○ Sintéticos: poliamida, poliglactina, polidioxanona (basicamente qualquer fio que tenha poli no nome)
e algodão
Principais fios:
● Categute
○ Fio natural (intestino de animais), absorvível, multifilamentar
○ Fio muito barato
○ Locais mais usados: mucosa, boca e subcutâneo → locais sem tensão, já que ele apesar de ser
absorvível, em 14 dias já perde sua força tênsil
● Poliglactina (Vicryl)
○ Fio sintético, absorvível, multifilamentar
○ Locais mais usados: aponeurose sem tensão, urologia e GO
● Polipropileno (Prolene)
○ Fio sintético, inabsorvível, monofilamentar
○ Locais mais usados: aponeurose com tensão, suturas de trato digestivo e vascular → suturas mais
delicadas, que não podem abrir de jeito nenhum (mais resistente)
○ São azuis: facilita que seja encontrado no abdome
○ Os dois fios mais usados em aponeurose são a Poliglactina (Vicryl) e a Polidioxanona (PDS), o que
diferencia os dois é que o vicryl aguenta menos tensão
● Polidioxanona (PDS)
○ Fio sintético, absorvível (apesar de absorvível dura muito tempo, até uns 6 meses ) e monofilamentar
○ Locais mais usados: aponeurose com tensão, suturas de trato digestivo e vascular. Na verdade o
Polidioxanona é um fio que pode ser usado em qualquer situação, porém, é um fio muito caro, por
isso não é tão usado
● Poliamida (Nylon)
○ Fio sintético, inabsorvível e monofilamentar
○ Situações mais usadas: pele e fixação de drenos na pele
● Poliglecaprone
○ Sintético
○ Absorvível
○ Monofilamentar
○ Uso: absorvível para pele
PARA LEMBRAR:
● Pele: sempre nylon de 3.0-5.0
● Aponeurose: fios com alta tensão e em geral fio 0
Cicatrização de feridas
● Detalhando as fases: as fases da cicatrização são concomitantes, ou seja, uma não precisa terminar para a
seguinte começar
1. Inflamação: exsudato na feridas
41
a) Vasoconstrição (reduz o aporte de sangue para a ferida) e início da hemostasia
b) ↑Permeabilidade vascular: causada por ↑histamina e serotonina
c) Chegam os neutrófilos: fazem a “limpeza” local por 24-48h
d) Depois chega o “maestro”: macrófago → libera fator de crescimento e transformação beta
(TGF-β)
e) Depois do 5º dia chega o Linfócito T → libera IFN-γ (gama), para estimular o fibroblasto. A
primeira fase começa a cair quando começa a subir o número de fibroblastos
f) Visualmente é perceptível a saída de uma aguinha da ferida
2. Proliferação: visualmente é perceptível pelo tecido de granulação → o fibroblasto é a célula principal
desta fase, e ele faz a liberação de colágeno (colágeno frouxo)
a) Fibroplasia: deposição de colágeno tipo III
b) Angiogênese (neovascularização)
c) Epitelização (ação dos queratinócitos)
3. Maturação: bordas “contraindo” → o miofibroblasto é a célula principal desta fase (faz a contração
da ferida)
a) Faz a contração da ferida
b) Colágeno tipo III é substituído pelo tipo I (colágeno que aumenta a força tênsil da ferida)
● Fatores que prejudicam a cicatrização:
o Infecção: mais comum
▪ Se > 105 bactérias/g OU Estreptococo β-hemolítico: “não vai fechar!” → tem que desbridar
o Diabetes: prejudica todas as fases (↓imunidade, ↓produção de colágeno, vasculopatia, etc)
o Idade avançada (menor quantidade de colágeno)
o Hipoalbuminemia (< 2,0)
o DeficiÊncias de vitaminas e minerais: vit. A, C, K e zinco
QUELOIDE CICATRIZ HIPERTRÓFICA
CAUSAS EXCESSO DE COLÁGENO EXCESSO DE COLÁGENO
LIMITES
Ultrapassa os limites da cicatriz NÃO ultrapassa os limites da cicatriz
APARECIMENTO
>3 meses Precoce
LOCAL + CLÍNICA
Acima das clavículas, esterno e
dorso
DOR e PRURIDO
Áreas de tensão/ Superfícies
flexoras
42
REGRESSÃO
RARA, refratárias ao tratamento ESPONTÂNEA, passível de
tratamento
ANESTESIOLOGIA
Objetivos:
● Inconsciência
○ Drogas de Hipnose e amnésia
■ Ex: propofol, Midazolam, Quetamina, Tiopentol
● Analgesia
○ Analgésicos e Opióides
■ Ex: morfina (deve ser evitada em nefropatas), tramadol, AINES
● Relaxamento muscular (paciente não pode mexer em algumas cirurgias)
○ Ex: Bloqueadoresneuromusculares
DROGAS ANESTÉSICAS
INALATÓRIOS INTRAVENOSOS
HIPNÓTICOS
(INCONSCIÊNCIA,
SEDAÇÃO E AMNÉSIA
RETROGRADA)
BLOQUEADORES (Inalatório ou Intravenoso)
Halotano (Hipertermia
maligna) → NÃO é usado
atualmente
Sevoflurano: mais usado
atualmente, pois possui o
melhor cheiro (irrita
menos as vias aéreas)
Desflurano
Isoflurano
Tiopental
Opióides: Fentanil → boa
opção quando não quero
deixar o paciente elevar a
PA ou a FC, como da
dissecção de aorta.
Causam náusea, retenção
urinária e redução da
motilidade intestinal, por
isso, um dos princípios do
projeto ACERTO/ERAS são
as cirurgias opióides free,
já que eles possuem efeito
colaterais que atrasam a
alta do paciente. Pode
Succinilcolina (Hipertermia maligna): ação
ultra-curta. Pode levar à rabdomiólise
(hipercalemia), por isso, não usar em grande
queimados, pacientes acamados, histórico de
doença neurodegenerativa, entre outros . NÃO
tem antídoto
Rocurónio (Curare): usado quando tem
contraindicação a succinilcolina. Antídoto:
Sugammadex
43
causar tórax rígido.
Antídoto: Naloxona
Propofol: droga
rapidamente eliminada
(paciente tem um acordar
rápido)
Benzodiazepínico:
Midazolam - muito usado
pela amnésia retrógrada
importante. O antídoto é o
Flumazenil
Etomidato: não causa
hipotensão e taquicardia.
Estabilidade cardiovascular
Quetamina: não causa
hipotensão e taquicardia. É
boa pois não reduz o drive
respiratório, tem um efeito
hipnótico importante e é
boa para analgesia. Pode
causar alucinações
Os anestésicos inalatórios
geralmente são usados
isoladamente, e possuem
efeito de hipnose e
inconsciência
Para atingir todas essas
funções são utilizadas
altas doses e por isso
podem ocorrer mais
complicações
INDICAÇÕES: difícil pegar
um acesso (primeiro
aplicar o anestésico e
depois tenta pegar o
acesso), criança e
manutenção da anestesia
QUANDO NÃO USAR:
pacientes obstétricos
Geralmente, são usadas
em combinação, por isso
possuem efeitos sinérgicos
e é possível usar doses
mais baixas culminando em
menor complicações
Causam relaxamento muscular, flacidez e
imobilidade, porém o paciente fica acordado. Por
isso, ao usar bloqueadores sempre fazemos
hipnóticos antes
44
(causam relaxamento
uterino, impedindo
contração uterina pós
parto), HIC, hipertensão,
histórico pessoal ou
familiar de hipertensão
maligna
● Sequência rápida (7Ps)
○
Anestésicos Locais
● Lidocaína
○ Potência intermediária
○ Duração curta: 2 horas (tempo de latência curto). Dura pouco, mas tem início de atividade rapido,
isso devido ao se pKa baixo
○ Rápida: atinge o efeito de anestesia rapidamente
○ Dose tóxica: 5 mg/Kg sem vasoconstritor e 7 mg/Kg com vasoconstritor
○ Lidocaína 1% (cuidado - pode vir em várias concentrações:
■ 1% quer dizer: 1g a cada 100mL
● Bupivacaína:
○ Potência alta
○ Duração longa, de 8 horas (lenta - demora mais para chegar ao efeito de anestesia). Possuem pKa
alto
○ Dose tóxica: 3 mg/Kg
● Ropivacaína
○ Potência alta
○ Duração longa, de 8 horas (lenta - demora mais para chegar ao efeito de anestesia). Possuem pKa
alto
○ Dose tóxica: 3mg/Kg
Tipos de anestesia:
● Anestesia local
○ Infiltração com anestésicos locais
○ Cirurgia ambulatorial com sedação consciente, se necessário (para paciente nao ficar acordado)
○ Sugestão: lidocaína + propofol em baixas doses
○ Sequência de anestesia: dor, temperatura, tato, propriocepção, motor
● Bloqueios regionais:
○ Raquianestesia: anestésicos no espaço subaracnóideo (no líquido raquidiano)
○ Peridural: anestésicos no espaço epidural (espaço virtual)
○ Bloqueio de nervos periféricos/Plexos
Avaliação anestésica
● Visita pré anestésica
○ Primeiro contato + anamnese + sanar dúvidas
○ Cirurgias prévias + comorbidades
○ Alergias
○ Solicitação de exames complementares
45
● Via aérea
○ Mallampati
● Exame físico
○ Asa
■ ASA I: Saudável
■ ASA II: Doença sistêmica sem limitação (ex: HAS controlada, DM controlada, tabagismo)
■ ASA III: Doença sistêmica que limita mas não incapacita (ex: HAS e DM descontrolada, IAM
prévio)
■ ASA IV: Doença sistêmica que limita e incapacidade de aguentar o ato cirúrgico - ameaça
constante à vida do paciente (ex: IC grave com baixa FE, ICC não compensada)
■ ASA V: Paciente moribundo – expectativa de óbito (ex: ruptura de aneurisma de aorta, AVCh
com HIC)
■ ASA VI: Morte cerebral – cirurgia para doação de órgãos
o OBS: Quando for uma cirurgia de emergência, usar sufixo “e” (ex: ASA III-e)
INDICAÇÃO DE PROFILAXIA DO TEP/TVP
● Classificação do paciente:
○ Baixo risco: DEAMBULAÇÃO PRECOCE
■ Apendicectomia VL
■ Colecistectomia VL
■ Hernioplastia
■ Urológico endoscópico
■ Mastectomia e plástica
○ Alto risco: HEPARINA, geralmente de baixo peso molecular, 2 horas antes da cirurgia
46
■ Cirurgia ortopédica, principalmente joelho e quadril
■ Cirurgias oncológicas
■ Bariátricas
■ Imobilização
■ Trombofilia
REMIT (Resposta Endócrino-Metabólica-Imunológica do Trauma)
CIRURGIA 3 - MEDCURSO REMIT
● O que o ser humano precisa para sobreviver? Glicose + Água + Oxigênio
● Metabolismo intermediário:
o Período pós-prandial: ↑Glicemia ↑Insulina → Insulina joga glicose para célula → metabolismo celular
basal
▪ Sobrou glicose? Insulina inicia o anabolismo → construção de estoque (2 formas):
1. ↑Glicogênio ou glicogenogênese → fígado e músculo (estoque de liberação rápida)
2. ↑Gordura ou lipogênese → estoque de liberação lenta
o Jejum ou trauma: ↓Glicemia ↓Insulina → “fuga ou luta”
▪ Obs: a resposta catabólica ao trauma é análoga ao que ocorre no jejum, claro que em suas
devidas proporções
▪ Hormônios contra-insulínicos iniciam o catabolismo → destruição de estoque (2 formas):
1. Quebra do glicogênio: glicogenólise → mantém glicemia por 12-24 horas
2. Geração de nova glicose: gliconeogênese → proteólise e lipólise
● Radicais não glicídicos viram glicose/energia:
o PROTEÓLISE: libera glutamina, alanina e lactato
o LIPÓLISE: libera glicerol, lactato e ácido graxo
▪ Os substratos acima, com exceção dos ácidos graxos, passam pelo fígado e viram glicose:
▪ Ciclo de Felig: transformação de Alanina em glicose
▪ Ciclo de Cori: transformação de Lactato em glicose
▪ O ácido graxo, ao passar pelo fígado, vira corpo cetônico. O ácido graxo serve como fonte
primária de energia para o músculo.
● Adaptações do jejum/trauma:
1. Reduz proteólise
2. Prioriza a lipólise (apesar de menos eficaz, energeticamente)
3. Nessa situação específica o cérebro começa a consumir corpos cetônicos como fonte primária de
energia (dessa forma, deixa glicose e ácido graxo livre para servir como substratos para músculo →
fuga e luta)
● E na prática, como se aplica?
1. Para sustentar este processo em jejum, fornecer 400kcal = 100g de glicose → 2000ml SG 5% (5g em
100mL) → evita que o paciente faça catabolismo
● Síndrome de realimentação:
1. Pacientes cronicamente desnutridos e ou em jejum prolongado que recebem abruptamente uma
grande quantidade de alimentos ou flúidos possuem o risco de desenvolver síndrome de
realimenteação.
47
2. É uma condição potencialmente letal, em que há uma desordem severa de eletrólitos, minerais,
fluidos corporais e vitaminas
3. Principais alterações: hipocalemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia
4. Para previnir essa síndrome devemos realizar um início moderado da dieta: 30% da necessidade
calórica diária calculada, ou 20Kcal/Kg/dia
Catabolismo:
● Catabolismo no trauma é iniciado por: DOR + LESÃO
● Hipotálamo → CRF → Hipófise → ACTH → Adrenal → Cortisol
● Hormônios contra-insulínicos:
o Adrenal:
▪ Cortisol: gliconeogênese (formação de glicose a partir de lipólise e proteólise); permite a
ação de catecolaminas
▪ Catecolaminas: promove broncodilatação; ↑FC e da força de contração do coração;
vasoconstrição periférica; atonia intestinal (por isso pacientes desenvolvem íleo paralítico
após cirurgia ou trauma)
▪ Aldosterona: retêm Na e H2O, libera K e H+, participa da alcalose mista (mista porque na
maioria das vezes também está hiperventilação)
o Hipófise:
▪ ADH: oligúria (não