Clínica Cirúrgica 1

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RESUMINHO CLÍNICA CIRÚRGICA - PR1
1 - CI���R��AÇÃO D� ���ID��.
Feridas são traumas nos quais o corpo rapidamente começa a atuar.
Não necessariamente necessitando de intervenção médica.
A cicatrização fisiológica dessas feridas apresenta 3 etapas:
inflamatória, proliferativa e maturação.
a - INFLAMATÓRIA
➔ 1 a 4 dias = período em que a ferida ainda pode estar vermelha,
inchada, quente (sinais flogísticos)
➔ Hemostasia: exposição de colágeno por células endoteliais
➔ Resposta inflamatória aguda: liberação de citocinas e de mediadores
inflamatórios
◆ Vasodilatação = hiperemia e calor
◆ Aumento da permeabilidade capilar = edema
◆ Quimiotaxia = atração/migração de células (polimorfonucleares
- neutrófilos e monócitos) para o local da lesão - limpeza
b - PROLIFERATIVA
➔ 5 a 7 dias = se a ferida ainda estiver com sinais flogísticos, ficar alerta!
➔ Fibroplasia: proliferação de fibroblastos para a ferida para a produção
do colágeno (sustentação da ferida)
◆ Montagem das fibras de colágeno = hidroxilação da
hidroxiprolina e hidroxilisina - ácido ascórbico
◆ ATENÇÃO! Pacientes desnutridos, com pouca vitamina C, tem
pior cicatrização
➔ Angiogênese: novos vasos surgindo e irrigando a área
➔ Ao final dessa fase temos a formação do tecido de granulação
c - MATURAÇÃO
➔ Após 3 semanas até 120 dias
➔ Equilíbrio entre a síntese e a degradação de colágeno (colagenase)
➔ Remodelamento da ferida: redução da vascularização, cicatriz branca
e mole
➔ Contração fisiológica: miofibroblastos realizam movimentos
centrípetos nas bordas da ferida, diminuindo a mesma em tamanho e
diâmetro
◆ ATENÇÃO! Contratura patológica: ocorre em pele adjacente a
articulações (ombro, joelho) - prejuízo na funcionalidade,
dificuldade de movimento da articulação
Para acelerar, proteger de infecções e melhorar a estética das feridas
cicatrizadas foram desenvolvidos alguns mecanismos de cicatrização que
auxiliam o fisiológico (em alguns casos).
❖ CICATRIZ POR 1ª INTENÇÃO - quando há assistência médica à
cicatrização = sutura da ferida
➢ Rápida recapitalização
➢ Mínima formação do tecido de granulação
➢ Melhor estética
➢ A sutura não deve ser feita com tensão (repuxando a
pele), podendo até gerar necrose
❖ CICATRIZ POR 2ª INTENÇÃO - quando a ferida se fecha sozinha,
espontânea.
➢ Escolha para feridas contaminadas (mordidas de
cachorro, de humanos, tempo maior que 6 horas)
infectadas ou com perda de substância/tecido (bordas
muito afastadas)
➢ Pior estética
❖ CICATRIZ POR 3ª INTENÇÃO - quando, antes de suturar,
espera-se a formação do tecido de granulação.
➢ Usada para quando a ferida está infectada após os
primeiros pontos - retiram-se os pontos, trata-se a
infecção e depois refazem os pontos.
Além disso, é muito importante citar os fatores que interferem na
cicatrização de feridas. Os principais são: INFECÇÃO (mais comum),
PERFUSÃO TECIDUAL DE OXIGÊNIO (evitar fazendo sutura sem tensão e
desbridando tecido necrosado), DESNUTRIÇÃO, DIABETES
MELLITUS/OBESIDADE/CORTICOIDE/QUIMIOTERAPIA/TABAGISMO
No momento da cicatrização, podem ocorrer alguns problemas (mais
específicos) relacionados a: desequilíbrio na degradação e síntese de
colágeno e proliferação excessiva de fibroblastos. ATENÇÃO! Negros e
asiáticos, por questões genéticas, são mais propensos a problemas.
a - CICATRIZ HIPERTRÓFICA
➔ Pode ocorrer em qualquer local
➔ Vermelha, alta e endurecida (relevo)
➔ Não ultrapassa os limites da ferida
➔ Regridem ao longo do tempo
➔ TRATAMENTO: injeção de Triancinolona (corticoide), profilaxia com
compressão
b - QUELOIDE
➔ Ocorre principalmente em: esterno, deltóide, face e membros
superiores
➔ CIcatriz que passa dos limites da ferida
➔ TRATAMENTO: betaterapia (24/48 horas após sutura), profilaxia com
compressão, excisão cirúrgica (alta recidiva - tenta recuperar função)
2 - C�O��� / AS���T�� �IRÚR�I��S.
Condição de baixa perfusão e má oxigenação tissular. Paciente
apresenta os seguintes sinais: hipotensão, taquicardia (tenta manter DC),
taquipneia, lipotímia, lento enchimento capilar, vasoconstrição (palidez),
pele fria e úmida, diminuição da pressão de pulso, diminuição do DC.
Pode ser HIPOVOLÊMICO, CARDIOGÊNICO, NEUROGÊNICO, SÉPTICO e
OBSTRUÇÃO CIRCULATÓRIA.
a - HIPOVOLÊMICO
➔ diminuição da perfusão tecidual por diminuição da quantidade de
sangue (volume)
➔ ATENÇÃO! Mecanismo compensatório de sangramentos é o aumento
da FC - com a finalidade de aumentar o débito. É o sinal mais precoce
◆ Esse mecanismo pode falhar se o paciente for usuário de
beta-bloqueadores, idosos/crianças/gestantes
➔ EX: hemorragias
b - CARDIOGÊNICO
➔ diminuição do trabalho cardíaco por uma falha de bombeamento do
coração e diminuição da fração de ejeção
➔ EX: IAM = coração não tem força para bombear pois VE está
hipocinético, assim há uma menor fração de ejeção e,
consequentemente, menor perfusão tissular
c - NEUROGÊNICO
➔ denervação dos vasos sanguíneos (normalmente inervados pelo
sistema autónomo) que leva a perda de tônus = diâmetro dos vasos
aumenta sem que aumente o volume de sangue
➔ ATENÇÃO! Paciente hipotenso com bradicardia (também afeta as
fibras nervosas do coração, por isso a bradicardia)
➔ EX: traumatismo raquimedular cervical
d - SÉPTICO
➔ EX: infecções no geral - mais de um foco infeccioso
e - OBSTRUÇÃO CIRCULATÓRIA
➔ EX: pneumotórax hipertensivo obstrui o retorno venoso para o
coração
Todos os choques necessitam de intervenção médica imediata. Em
relação ao choque hipovolêmico o tratamento deve ser:
I - Identificar a origem do sangramento
II - Interromper esse sangramento - EX: compressão nas hemorragias
externas
III - Fazer reposição volêmica através de acesso venoso periférico - em
obesos e crianças pode ser feito dissecção venosa ou punção venosa
central
IV - Administração de soro fisiológico ou ringer lactato - AQUECIDOS
V* - Hemotransfusão - se o paciente não responder a reposição volêmica
VI - MONITORAR RESPOSTA - sinais vitais, oximetria, débito urinário,
perfusão periférica
3 - P�E��R� ��É E PÓS O����TÓRI� �� �AC����E C��ÚR�I��.
a - AVALIAÇÃO CLÍNICA
➔ Anamnese = doenças sistêmicas, tabagismo, etilismo, uso de
medicamentos, cirurgias prévias (anestesia, cicatrização) e alergias
➔ Exame físico
➔ Exames complementares = hemograma, glicemia, função renal
(creatinina), eletrólitos (sódio e potássio), ECG, ECO, teste de
esforço, EAS, RX de tórax PA e perfil (> 60 anos, tabagistas,
neoplasias e cirurgia de tórax), coagulograma (história de
sangramento anormal, cirurgias vasculares, oftalmológicas,
neurológicas e/ou cardíacas).
➔ Risco cirúrgico: Classificação de ASA
◆ ASA I - paciente saudável e normal
◆ ASA II - doença sistêmica leve a moderada
(hipertensos/diabéticos controlados e em tratamento regular)
◆ ASA III - doença sistêmica grave com limitação, sem ser
incapacitante (DPOC com dispneia aos médios esforços)
◆ ASA IV - doença sistêmica importante e incapacitante
(hipertenso que já teve AVC, diabético que evolui LOA)
◆ ASA V - moribundo
b - CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS
➔ Dieta - anestesia geral precisa de jejum mínimo de 8 horas
➔ Sedação - benzodiazepínicos (Midazolam) no pré-operatório (30
minutos antes). Acalma e tira a memória do paciente
➔ Antibioticoprofilaxia - reduzir risco de infecção do sítio cirúrgico
(ferida), usado no per-operatório e no máximo 24 horas depois.
◆ Antibiótico selecionado de acordo com o sítio
◆ Feita junto com indução anestésica via venosa
◆ ATENÇÃO! Não é terapêutico!
◆ Indicações: cirurgias contaminadas (TGI, AR, TU), cirurgias
vasculares, oftálmicas, neurológicas e cardíacas (mais
complexas), pacientes imunodeprimidos, pacientes ASA III / IV
e cirurgias com próteses
c - PREPAROS ESPECIAIS
➔ Medicamentos mantidos
◆ Anti-hipertensivos
◆ Beta-bloqueador
◆ Broncodilatador/corticoide
◆ Hormônios da tireoide
➔ Medicamentos suspensos
◆ Anticoagulante oral - substituir por heparina fracionada 5 dias
antes
◆ Anticoncepcional - substituir 30 dias antes
◆ AAS - suspender 10 dias antes
◆ Hipoglicemiante e insulina NPH
➔ Paciente diabético
◆ Glicemia entre 100-200 mg/dl(ideal cirurgia pela manhã) -
monitorizar com Hemoglucotest de 6/6 horas
◆ Suspender hipoglicemiante oral (Metformina) 1 dia antes
◆ Insulina NPH - metade da dose pela manhã + infusão de soro
glicosado 5%
➔ Paciente portador de DPOC
◆ Cessar fumo 30 dias antes
◆ Nebulização
◆ Fisioterapia respiratória
◆ Antibioticoprofilaxia
➔ Paciente hipertenso
◆ PA < 140X90 mmHG
◆ Manter anti-hipertensivo até o dia da cirurgia - evitar troca de
remédio e ajuste de dose na véspera
d - CUIDADOS
O preparo para a cirurgia deve seguir as seguintes etapas:
I - Tricotomia (retirada dos pelos da região a ser operada)
II - Degermar a região
III - Antissepsia (pinta do local menos contaminado ao mais contaminado)
IV - Coloca os campos estéreis e deixa exposta apenas a região a ser
operada
e - PÓS-OPERATÓRIO
➔ Hidratação
➔ Analgesia
➔ Antieméticos
➔ Inibidor de bomba (omeprazol)
➔ ATENÇÃO! Profilaxia de TVP = risco aumenta quando há imobilização
prolongada, cirurgias pélvicas e de quadril, obesidade, portador de
varizes, cirurgias de câncer
◆ Muito importante a deambulação precoce, uso de meias
compressivas/elásticas, MI elevados, mobilização ativa,
compressão pneumática intermitente e heparina de baixo peso
molecular (clexane)
4 - T�A��� AB����NA�.
No trauma abdominal devemos nos preocupar sempre com o
sangramento - é isso que mata o paciente. Cerca de 25% dos traumas
penetrantes têm lesão abdominal.
Além disso, existem alguns fatores que graduam a gravidade desse
trauma: associação com trauma torácico, hipotensão arterial, déficit de
base (alteração no equilíbrio ácido-básico visto na gasometria) e lesão de
bacia.
Durante a avaliação, deve-se compreender o mecanismo do
trauma/lesão:
TRAUMA ABERTO /PENETRANTE
➔ PAF, arma branca
➔ Avaliar a energia cinética da agressão
➔ Tomar cuidado com as “armadilhas” - lesões insidiosas, falseiam o
diagnóstico
➔ Fígado e intestino delgado = regiões mais afetadas (ocupam mais
espaço)
TRAUMA FECHADO OU CONTUSO
➔ Se dá pela transferência de energia externa para dentro da cavidade
abdominal - inclui quedas simples
➔ Associação a lesões - quando o trauma abdominal é gerado por muita
energia, raramente apresentam-se lesões isoladas. Acompanha
trauma torácico, de extremidade ou neurológico
◆ “Tatuagens” do trauma = marcas perceptíveis no exame físico.
EX: marca de cinto de segurança no tronco e abdome após um
acidente automobilístico de alta energia
➔ Maior acometimento de vísceras maciças - fígado, rins e baço
➔ “Armadilhas” do trauma contuso:
◆ Lesão de víscera oca - para romper precisa estar cheia
◆ Fratura de bacia - alta energia, podem ser muito grandes
◆ Síndrome do “guidon”
◆ Síndrome do “tanque”
◆ Hérnia diafragmática
Alguns locais na região abdominal, como a região de transição
toraco-abdominal, podem apresentar maior gravidade. Já as regiões de
flanco e dorso precisam ser avaliadas com cautela - lesão intra abdominal
pode passar despercebida.
Uma região que merece atenção é a chamada de mediastino
abdominal. Lá encontram-se diversos grandes vasos como cava, aorta,
veia porta, e mesmo pequenos traumas devem ser avaliados e tratados.
Para avaliação desses traumas, existem algumas modalidades
diagnósticas:
❖ Laboratorial - gasometria, amilase e lipase, tipagem sanguínea
❖ Radiologia - EX: localização de projéteis
❖ Laparotomia exploradora - cirurgia
❖ Lavado peritoneal - ver se aparece sangue (lavado positivo) e
avaliar necessidade de laparotomia ou não
➢ Indica sangramento, mas não define origem
❖ USG abdominal - rápido e barato, para paciente instável
➢ Mostra se há líquido na cavidade abdominal
❖ TC - quando o paciente está estável
➢ Avaliar lesões associadas, grau da lesão, hemoperitônio
(volume), presença de “blush” arterial (TC com contraste
que apresenta extravasamento ativo indica sangramento
ativo)
➢ Pode-se definir se há líquido e sua origem - fazer com e
sem contraste
❖ Outros
Inicialmente, no tratamento dos pacientes traumatizados deve-se
manter o ATLS e ter como prioridades:
➔ Priorizar a via aérea
➔ Realizar 2 acessos venosos em MMSS, preferencialmente
➔ Prevenir hipotermia
➔ Administração de líquido - lembrar de repor hemácias já que o
paciente está sangrando
➔ Torocotomia de emergência - avaliar
➔ Perda mínima de tempo
Depois, deve-se definir a modalidade de tratamento, mais subjetiva
para casa caso de trauma abdominal:
➔ Laparotomia definitiva - pensar se o paciente aguenta essa cirurgia
➔ Tratamento não-operatório - feito em traumas contusos, ação
fisiológica do organismo, fundamental uso da TC
➔ Cirurgia de controle de danos - estadiamento, solução temporária,
problemas resolvidos parcialmente, relação com o grau de
estabilidade do paciente (grave quadro fisiológico)
➔ Videolaparoscopia - diagnóstica, muito usada nas lesões
tóraco-abdominais (avalia o diafragma), “pontos cegos”
Além disso, podem existir algumas complicações no paciente com
trauma abdominal:
➔ Síndrome compartimental - complicação frequente em quadros
graves
◆ Grande aumento de pressão na cavidade abdominal levando a
disfunção dos órgãos intra abdominais - precisa deixar o
abdômen aberto, apenas com um plástico isolando-o
➔ Síndrome de isquemia-reperfusão - quando há sangramento, o
organismo tende a fazer vasoconstrição periférica para priorizar a
perfusão de órgãos vitais (coração, cérebro) = gerando isquemia de
alguns tecidos
◆ Dependendo do tempo, o paciente pode apresentar exaustão e
falência fisiológica, e falecer
ATENÇÃO! TRÍADE MORTAL = ACIDOSE + COAGULOPATIA + HIPOTERMIA
5 - T�A��� DE �ÓRA�.
A maioria dos pacientes com trauma de tórax (cardíaco, esofágico, de
grandes vasos, pulmonar) necessita de uma drenagem do mesmo. Em
algumas situações especiais de traumas fechados e penetrantes, são
necessárias toracotomias.
DRENAGEM DO TÓRAX
➔ Colocação de dreno na caixa torácica em um circuito fechado e que
termina em selo d’água
➔ 5º EIC um pouco anterior a linha axilar média - garante que dreno não
vá para o abdômen (lembrar do diafragma mais alto a direita)
➔ Incisão para passagem do dreno -> perfura-se a pleura -> coloca-se
dreno na cavidade pleural
➔ Dreno mais calibroso para hemotórax e menos calibroso para
pneumotórax (drenos são medidos em French - 3Fr = 1mm)
O ABCDE do trauma pode avaliar essas situações nos níveis B e C,
onde procuramos: pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço,
pneumotórax aberto, tórax instável ou tamponamento cardíaco.
a - PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
➔ “Toda vez que o paciente respira, parte do ar escapa do pulmão para
a pleura”
➔ Uma vez que a pleura de encontra íntegra, esse acúmulo de ar vai
acabar tomando o espaço destinado aos pulmões e colabando os
mesmos (pressões muito altas = hipertensivo)
➔ Se esse ar não for retirado -> pulmão colaba completamente ->
empurra mediastino pro lado oposto -> interrompe retorno venoso ->
morte
➔ Sinais e sintomas: DISPNEIA, MV abolido, timpanismo, TJP (alta
pressão no tórax, sangue não consegue voltar para o coração),
desvio de traquéia, cianose
➔ Tratamento: descompressão imediata por toracocentese (2° EIC,
linha hemiclavicular, coloca-se jelco - deixa de ser hipertensivo) e
drenagem de tórax
b - HEMOTÓRAX MACIÇO
➔ Sangue no espaço pleural - cursa com choque hipovolêmico já que há
perda de sangue
➔ Diagnóstico: mais de 1.500 ml de sangue, redução importante do MV,
macicez, sinais de choque (taquicardia, palidez, extremidades frias)
➔ Tratamento: drenagem de tórax, restaurar volemia, hemotransfusão,
toracotomia
◆ Realizar toracotomia quando houver drenagem < 1500/2000 ml
de sangue
◆ Para saber se o paciente parou ou não de sangrar, deve-se
acompanhar as primeiras horas avaliando quanto de sangue
está saindo (deve diminuir)
◆ Normal quando é drenado 200-250ml por hora nas primeiras 3
horas
◆ Sangue que sai do tórax pode ser utilizado para fazer
auto-hemotransfusão
c - PNEUMOTÓRAX ABERTO
➔ Possível ver pulmão pela ferida - quando o ferimento for ⅔ do
diâmetro da traquéia, o ar entra pela lesão e não pela traqueia
◆ Comum em lesões por projétil de alta velocidade➔ Mais importante: tapar o buraco fazendo um curativo de 3 pontas (na
inspiração fecha o buraco, e na expiração abre para o ar sair)
➔ Tratamento: tapar a lesão e colocar dreno, tratar a lesão da parede
torácica
d - TÓRAX INSTÁVEL
➔ Segmento da parede torácica em descontinuidade com a caixa
torácica
➔ Ocorre quando há 3 costelas consecutivas fraturadas em pelo menos
2 locais diferentes
➔ Respiração paradoxal: na inspiração a caixa expande e a parte lesada
retrai
➔ Costuma ter contusão pulmonar associada - paciente hipoxêmico e
com muita dor
◆ Oxigênio suplementar e analgesia
➔ Em alguns casos é necessário sedar e entubar o paciente
e - TAMPONAMENTO CARDÍACO
➔ Lesão do miocárdio libera sangue que fica preso no pericárdio,
aumentando a pressão envolta do coração - diferença de pressão
deixa de existir e sangue não chega ao átrio pela veia cava
➔ TRÍADE DE BECK = hipotensão arterial, turgência jugular e hipofonese
de bulhas
➔ Tratamento: pericardiocentese (diagnóstico e alívio) e toracotomia
(cirúrgico)
◆ Também pode-se fazer ecocardiograma ou USG FAST
6 - AT����ME��� �NI���� A� P��I�R���A��Z��O.
O atendimento ao paciente politraumatizado apresenta uma ordem
específica definida pelo suporte avançado de vida no trauma ou ATLS. Ele é
dividido em ABCDE:
A - vias aéreas e coluna cervical
➔ Manter via aérea pérvia, aberta e segura
◆ Inspeção da via aérea à procura de sinais de obstrução. EX:
corpo estranho, edema de glote, fraturas de mandíbula, laringe,
traqueia
◆ Atentar saturação de oxigênio do paciente - deve estar maior
que 90%
◆ Analisar nível de consciência - Glasgow =< 8
➔ Proteção da coluna cervical
◆ NÃO MOBILIZAR a coluna cervical - manter colar até que seja
confirmado que não houve lesão cervical
➔ Via aérea definitiva: intubação orotraqueal, nasotraqueal e via aérea
cirúrgica
◆ Intubação orotraqueal = mais utilizada, realiza-se a manobra de
Sellick (compressão da cartilagem cricoide durante o processo
de intubação, comprimindo o esofago e impedindo que o
conteúdo estomacal refluído seja broncoaspirado)
◆ Intubação nasotraqueal = indicada nas lesões de coluna
cervical, evitar em crianças, curta permanência (sepse por
sinusite) e contraindicada em suspeita de fratura de base de
crânio (sinal do Guaxinim ou de Battle)
◆ Cricotireoidostomia (cirúrgica) = tempo máximo de 45 minutos,
indicada para edema de glote, fratura de laringe, grande
hemorragia orofaríngea, tentativas de intubação sem sucesso
B - respiração e ventilação
➔ Exame do tórax (principalmente expansibilidade e ausculta)
➔ ATENÇÃO a pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto,
hemotórax maciço e tórax instável (contusão pulmonar) - necessitam
de toracocentese e drenagem
➔ FIVE KILLERS = asfixia, tamponamento cardíaco, pneumotórax
hipertensivo, pneumotórax aberto e hemotórax maciço
C - circulação
➔ “Parar a hemorragia”
➔ Hemorragias externas (compressão) e hemorragias internas (estimar
perda, identificar origem do sangramento)
➔ Sinais de choque: taquicardia (PRIMEIRO!), pele fria, palidez,
taquipneia, sudorese, rebaixamento de consciência, hipotensão
(ÚLTIMOS!)
➔ Estratégias de reanimação volêmica:
◆ “Titulada” = administração, aos poucos, de solução cristalóide -
acompanhada de avaliação do estado do paciente
◆ Reanimação hipotensiva
◆ Transfusão maciça
D - nível de consciência (Derek Shepard)
➔ Alerta
➔ Responde a estímulos visuais
➔ Responde a estímulos dolorosos
➔ Inconsciente
➔ Resposta pupilar
➔ Escala de Glasgow
E - exposição
➔ Prevenir hipotermia - pode gerar distúrbios da coagulação (agrava
sangramento)
◆ Despir paciente
◆ Cobrir com vestimenta térmica
◆ Fluidos intravenosos aquecidos
◆ Ambiente aquecido
➔ Além disso, observar possíveis lesões ainda não analisadas e com
possibilidade nociva
7 - RE���S�� E�DÓC�I�� � ME���ÓLI�� �O �R���A.
CORTISOL
➔ Aumento de 4 a 5 vezes o normal
➔ Aumenta ação do glucagon e epinefrina
➔ Estimula gliconeogênese
➔ Mobilização energética
CATECOLAMINAS
➔ Secreção aumentada nas primeiras 24/48 horas
➔ Principalmente a epinefrina/adrenalina
➔ Diminui secreção de insulina e aumenta a de glucagon
➔ Estimula a glicogenólise, gliconeogênese e lipólise
➔ Vasoconstrição
INSULINA
➔ Secreção reduzida devido às catecolaminas
➔ Corpo não quer o armazenamento de glicose e sim a disponibilização
GLUCAGON
➔ Aumento no trauma - hiperglicemia
➔ Estimula a glicogenólise e inibe a síntese de glicogênio
➔ Atividade lipolítica
ALDOSTERONA
➔ Aumento em traumas severos
➔ Aumento do volume intravascular - retém sódio e elimina potássio
➔ Edema, hipertensão, hipocalemia e alcalose metabólica
ADH
➔ Aumentado no trauma
➔ Estimula a reabsorção de água - retenção hídrica (contribui para
edema)
➔ Mantém a volemia do paciente
RESUMO: As principais consequências da resposta metabólica ao
trauma são: retenção de sódio e água, secreção de aldosterona e ADH,
aumento do gasto energético, hiperglicemia, utilização da gordura como
principal fonte de energia, catabolismo do tecido muscular
(gliconeogênese) e aumento da temperatura axilar (24/48 horas).
Lembrando que a resposta também não pode ser exacerbada ou
situações nocivas podem ocorrer em um paciente já fragilizado.