Resumo completo de Trauma

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TRAUMA
ATENDIMENTO INICIAL AO PACIENTE POLITRAUMATIZADO
ATLS
PRÉ-HOSPITALAR
Segurança da cena e ajuda
· Avaliar a cena do acidente e garantir a segurança da equipe
· Pedir auxílio (próprio socorrista ou alguém próximo)
O “X” da questão – Lesão exsanguinante
· Atentar à presenta de hemorragia externa grave (“exsanguinante”)
Avaliação primária 
· Garantir vias aéreas pérvias (Airway Maintenance)
· Procurar sinais de obstrução, como corpos estranhos, fraturas faciais e cervicais (mandíbula, ossos da face, traqueia e laringe), queimaduras por inalação, entre outros
· Aspirar coleções de sangue ou secreções, se presentes
· Paciente se comunica? Risco imediato à via aérea baixo
· Não é necessária uma abordagem imediata
· RNC com Glasgow ≤ 8 Via aérea definitiva
· Colar cervical
· Estabilização da coluna por meio do colar cervical e da prancha rígida
Indicações de via aérea definitiva
· Apneia/PCR
· Glasgow ≤ 8
· Sinais de comprometimento iminente de vias aéreas
· Ventilação com máscara inadequada para boa oxigenação
Métodos de via aérea definitiva
· SRI é o método mais utilizado atualmente
· Contraindicações a SRI:
· Trauma maxilo facial extenso/grave
· Trauma de pescoço com distorção anatômica
· Incapacidade de visualização das cordas vocais
Contraindicação absoluta a IOT: transecção de traqueia
Mesmo com as outras contraindicações, a IOT pode ser tentada por profissional experiente
· Contraindicações a IOT?
· Fazer via aérea cirúrgica Cricotireoidostomia cirúrgica
· Contraindicada em < 12 anos e em pacientes com apneia iminente
· < 12 anos Traqueostomia
· Apneia iminente: crjcotireoidostomia por punção
B (Breathing and Ventilation)
· Inspeção
· Expor pescoço e tórax, e procurar existência de algum sinal de trauma torácico, como distensão, jugular, desvio de traqueia ou incursões respiratórias alteradas
· Palpação
· Percussão
· Percussão maciça no pneumotórax e no hemotórax
Muitas vezes a simples descompressão do tórax por meio da toracocentese de alívio é suficiente para aliviar a sintomatologia do paciente
· Oximetria de pulso
Atenção para evolução de um pneumotórax simples para um pneumotórax hipertensivo, nos casos em que o paciente intubado for ventilado com pressão positiva antes de realizar a toracostomia
C (circulation)
· Avaliação do status hemodinâmico
· “Todo paciente politraumatizado com choque tem alguma lesão hemorrágica até que se prove o contrário”
A principal causa de choque no paciente politraumatizado é hipovolemia
· Avaliar parâmetros clínicos:
· Nível de consciência: pelo risco de prejuízo da perfusão cerebral
· Perfusão cutânea: o paciente pode se apresentar francamente hipocorado e com tempo de enchimento capilar prolongado
· Pulso, preferencialmente central: filiforme e débil
· Reposição volêmica
· Ressuscitação volêmica contínua e agressiva não substitui o controle definitivo da hemorragia, que pode requerer abordagem cirúrgica ou por radiologia intervencionista
· Recomenda-se a reposição em bolus de 1.000 ml de solução isotônica aquecida (20 mL/kg em crianças) com dois acessos calibrosos Hipotensão permissiva
· Em caso de falha, realizar transfusão de hemocomponentes, em uma proporção 1:1:1, envolvendo concentrado de hemácias (CH), plasma fresco congelado e concentrado de plaquetas
· Obter amostras de sangue para tipagem sanguínea, teste de gravidez nas mulheres em idade reprodutiva, entre outros
A administração de fluidos deve ser feita de maneira controlada e associada ao controle definitivo da hemorragia, já que uma ressuscitação agressiva sem o controle hemorrágico prévio pode aumentar a morbimortalidade (risco aumentado de coagulopatia)
Como avaliar a resposta à reposição de fluidos?
· Adultos Débito urinário > 0,5 ml/kg/h
· Crianças Débito urinário > 1 ml/kg/h
· Lactentes Débito urinário > 2 ml/kg/h
Caso não melhore, devemos infundir mais 1L de cristaloides e continuar avaliando o débito urinário
· Graduação do Choque
· Quanto maior a perda volêmica, maior a instabilidade do paciente, e maior a necessidade de reposição
· As condutas devem ser baseadas na classificação do choque hemorrágico:
- Se o paciente tiver hipotensão (PAS < 90 mmHg e/ou PAD ≤ 60), ele já é considerado, ao menos, como classe III, no qual a utilização de hemocomponentes (1:1:1) já é indicada
- A diferenciação entre o choque classe III e IV pode ser feita pela FC, que é maior nos choques grau IV (FC > 140 bpm)
· A reposição com hemocomponentes pode ser feita de forma imediata com sangue O- (doador universal) Não aguardar tipagem sanguínea
· Choque classe IV Iniciar protocolo de transfusão maciça, definido como necessidade de transfusão de > 10 CH ou > CH na última hora
· Tromboelastograma
· Recomendado pelo último ATLS
· Exame que avalia de forma individual cada um dos componentes mais importante da coagulação sanguínea
· Em casos de fibrinólise patológica (catastrófico em momentos de hemorragia), está indicado o uso de antifibrinolítico ácido tranexâmico
Imagine que você está de plantão na Unidade de Pronto Atendimento. Não há banco de sangue no local, mas você pode realizar exames laboratoriais e de imagem.
Acaba de chegar um jovem de 20 anos, vítima de colisão de moto com um anteparo fixo. Está com colar cervical, em prancha rígida, e queixa-se de dor intensa na região pélvica, com dor à mobilização do anel pélvico e hematomas visíveis supra-púbico e na bolsa escrotal.
Os sinais vitais aferidos foram: pressão arterial de 80 x 50 mmHg; frequência cardíaca de 130 bpm; frequência respiratória de 32 irpm e saturação de oxigênio de 91% em ar ambiente.
Você solicita transferência para Centro de Trauma, passa o lençol trocantérico e inicia uma reposição volêmica com 1L de cristaloide aquecido em dois acessos periféricos calibrosos, porém não observa melhora da hipotensão.
Você cogita fazer mais volume, mas lembra do conceito que acabamos de falar e prefere evitar uma reposição agressiva, pelo risco de distúrbio da coagulação. Rapidamente, você solicita um tromboelastograma, que identifica um padrão 4, de fibrinólise.
Dada a indisponibilidade de banco de sangue, você opta pela aplicação do ácido tranexâmico (antifibrinolítico).
Você verifica que o paciente se encontra na janela de oportunidade (tempo trauma < 3 horas) e, então, administra 1g IV em bolus e depois 1g IV por 8h em dripping. A diluição foi de 1 ampola (ampola de 5 mL com 50 mg/mL) para cada 50-100 mL de SF 0,9% ou SG 5%.
Em pouco tempo o paciente começa a apresentar melhoria no padrão de hipotensão e estabilização dos sinais vitais.
Enfim… percebeu como esse conhecimento pode “salvar” sua vida, ou a do paciente, no caso, em cenários pouco favoráveis.
D (Disability)
· Fazer exame neurológico minucioso, estabelecendo o nível de consciência do paciente, além do tamanho e da reatividade das pupilas
· Escala de Coma de Glasgow: Não esquecer da avaliação da reatividade pupilar
· Trauma leve: 13-15
· Trauma moderado: 9-12
· Trauma grave: 3-8
· A resposta dolorosa não é mais baseada em um estímulo doloroso e, sim, por um estímulo de pressão
E (exposure)
· Permite a identificação de lesões secundária potencialmente graves, consistindo em um exame “dos pés à cabeça”
· Não esquecer de prevenir hipotermia
· Cobrir o paciente e administrar soluções aquecidas
Tríade letal do trauma: Hipotermia + coagulopatia + acidose metabólica
Avaliação Secundária
· Pode ser feita de forma simultânea a avaliação primária
· Após estabilização, colher história clínica completa e realizar exame físico minucioso – “dos pés à cabeça”
· Envolve a colocação de CVD, SNG, CVC, toque retal, entre outros
· Usar CVD para monitorização da diurese (parâmetro para avaliação da perfusão tecidual)
Contraindicações da sondagem vesical: lesão uretral
Sangue no meato uretral
Equimose perineal
Sangue no saco escrotal
Fratura de pelve
1. Cite 3 contraindicações à IOT
2. Qual a principal causa de choque no paciente politraumatizado?
3. Qual a primeira medida no atendimento ao paciente politraumatizado em contexto pré-hospitalar?
4. Quais as recomendações atuais de reposiçãovolêmica?
TIPOS ESPECÍFICOS DE TRAUMA
TRAUMA TORÁCICO
· Acomete mais de 20% dos pacientes traumatizado
Indicações de toracotomia
· Dividida em 2 grupos: toracotomia de reanimação, realizada ainda na sala de trauma; e a toracotomia em centro cirúrgico, visa o tratamento definitivo da lesão
· Toracotomia de Reanimação
· Realizada em caráter de emergência
· Indicações
· PCR (AESP) decorrente de trauma torácico penetrante
PCR + AESP em trauma penetrante = Toracotomia de reanimação
· Toracotomia em Centro Cirúrgico
· Indicações:
· Hemotórax maciço (drenagem imediata de 1.500 mL ou saída de 200-300 mL/hora de sangue no dreno tubular ou necessidade persistente de transfusão);
· Tamponamento cardíaco após punção
· Pneumotórax aberto;
· Lesões traqueobrônquicas extensas
· Perfuração esofagiana e lesões de vasos nobres com instabilidade hemodinâmica
Subtipos de Traumas Torácicos
· Pneumotórax hipertensivo
· Diagnóstico Eminentemente clínico
· Clínico: paciente instável hemodinamicamente com presença de turgência jugular, desvio de traqueia, hipertimpanismo e murmúrio vesicular reduzido ou abolido unilateralmente
· Confirmação radiológica
Decorre da entrada e aprisionamento de ar no espaço pleural, considerado teoricamente como um espaço virtual. Conforme o ar se acumula, é possível observar uma compressão das estruturas ipsilaterais à lesão, sendo o pulmão a primeira delas, reduzindo progressivamente sua expansibilidade, podendo chegar ao colapso.
O mediastino começa a ser desviado para o lado contralateral da lesão, o que pode causar uma distorção nos grandes vasos da base, diminuindo assim o retorno venoso e, por consequência, o débito cardíaco. O resultado de todo esse processo é o que chamamos de Choque Obstrutivo
· Conduta imediata
· Descompressão brusca imediata do pulmão, devido ao risco iminente de choque distributivo, que pode evoluir para PCR. Feita no 5º EIC
· Tratamento definitivo
· Toracostomia no 5º EIC, com inserção de um dreno tubular em selo d’água fechado
Toracocentese de alívio
· Deve ser realizada no 5º EIC, na linha axilar média
· Em crianças deve ser feita no 2º EIC, na linha hemiclavicular
· Pneumotórax aberto
- Definido como uma ferida torácica profunda de grandes proporções, tipicamente maior que 2/3 do diâmetro traqueal, que acaba “competindo” com a via aérea no momento da inspiração por permitir uma menor resistência à entrada do ar. A entrada de ar pela lesão prejudica a ventilação do paciente, levando à hipóxia e hipercarbia, podendo evoluir para insuficiência respiratória grave
· Conduta imediata
· Curativo de 3 pontos
· Pode ser feito ainda no pré-hospitalar, é uma forma de controlar e forma provisória
· Caracterizado por um curativo oclusivo de 3 pontas, que permite criar um efeito válvula. Quando houver inspiração, o curativo irá ocluir, evitando a entrada de ar, enquanto na expiração, irá se abrir permitindo o escape do ar pleural, garantindo uma ventilação mais eficiente
· Tratamento definitivo
· Toracostomia é o tratamento padrão
· Geralmente é necessário o fechamento cirúrgico da lesão, para resolução completa do quadro
· Pneumotórax simples
- Não compromete a estabilidade do paciente de imediato. Nessa lesão o ar entra e sai livremente da cavidade pleural, não ocorrendo efeito compressivo sobre outras estruturas
- Tanto trauma penetrantes, quanto não penetrantes podem gerar um pneumotórax simples, sendo a laceração pulmonar com escape de ar, a causa mais comum no trauma contuso.
· Tratamento
· Abordagem conservadora para profissionais experientes e pacientes assintomáticos
	Condição
	Sons
	Percussão
	Posição traqueal
	Veias do pescoço
	Pneumotórax hipertensivo
	Reduzido ou abolido
	Timpânico
	Desviada
	Distendida
	Hemotórax maciço
	Reduzido
	Macicez
	Linha média
	Colapsada
· ATLS recomenda que todo pneumotórax deve ser tratado, sempre que possível, como uma toracostomia
· Drenagem obrigatória se:
· Necessidade de VM (risco de progressão por conta da pressão positiva)
· Necessidade de transporte aéreo
· Pneumotórax sintomático (dispneia, dor torácica)
· Grande volume!
Se um pneumotórax não melhora, apesar da realização de drenagem em selo d’água, o que pode ser evidenciado por um borbulhamento constante após alguns dias, deve-se levantar suspeita de uma lesão de via aérea calibrosa (lesão traqueobrônquica). Nestes casos, é imperativo realizar uma broncoscopia para confirmação diagnóstica
· Pneumotórax espontâneo
· É importante avaliar o tamanho e se é ou não recidiva
· Sempre que o paciente recidiva no mesmo lado, a chance de uma nova recidiva aumenta muito e, por isso, o tratamento deve ser cirúrgico
· Nas recidivas do lado oposto é possível considerar o tratamento apenas com o dreno de tórax com selo de água
· Tratamento cirúrgico: toracoscopia com ressecção do segmento pulmonar suspeito de vazamaento e posterior pleurodese (preferida a pleurosede por abrasão pleural ou pleurectomia apical)
· Tratamento conservador é indicado apenas se forem menores de 3 cm e no primeiro episódio
· Hemotórax
- É o acúmulo de sangue no espaço pleural sendo frequente nos traumas torácicos penetrantes ou contusos
- A origem do sangramento decorre primariamente de laceração pulmonar, mas pode também ocorrer por lesão de grandes vasos, vasos intercostais ou artéria mamária interna, a partir de traumas penetrantes ou contusos
- Hemorragia geralmente autolimitada. Porém, alguns casos podem acumular de forma rápida volumes próximos de 1,5L, ou atingir uma taxa de sangramento de 200-300 mL/h, necessitando de hemotransfusões constantes para manter níveis hematimétricos Hemotórax maciço, um quadro potencialmente grave, associado à instabilidade hemodinâmica
· Clínica:
· Pode apresentar hipotensão, alterações na expansibilidade torácica, abolição dos MV à ausculta e presença de lesões penetrantes Semelhante ao pneumotórax
· Exame físico é capaz de diferenciar hemotórax de pneumotórax, já que no primeiro há macicez/submacicez à percussão
· Diagnóstico
No hemotórax não há turgência jugular nem desvio de traqueia, o que pode ajudar na diferenciação do pneumotórax hipertensivo
· Feito pela história e exame físico
· Radiografia de tórax semelhante à de um derrame pleural, em que podemos observar um velamento variável do parênquima pulmonar, a depender do volume acumulado
· Tratamento
· Drenagem do conteúdo hemático, não somente para melhora sintomática, mas também para facilitar a visualização de uma possível lesão diafragmática e aferir a taxa de drenagem
· Tratamento varia conforme a gravidade, desde drenagem tubular simples entre o 5º EIC, na linha hemiclavicular, até a toracotomia, nos casos considerados como maciços
· Conduta no hemotórax coagulado:
· Videotoracoscopia ou VATS (Video-Assisted Thorascopic Surgery)
· Pode infeccionar e ser necessário cultura para instituição de antibioticoterapia
· Tamponamento cardíaco
- Pode haver um acúmulo de sangue no saco pericárdico.
- Mais comum em lesões penetrantes, pode ocorrer também em traumas contusos (“trauma no volante”)
- Conforme o volume acumulado aumenta, ocorre compressão das câmaras cardíacas, o que pode levar a um choque circulatório, devido à redução do débito cardíaco
· Quadro clínico
· Tríade de Beck: Hipotensão arterial, hipofonese de bulhas e turgência jugular
· Pode haver pulso paradoxal, definido como uma redução > 10 mmHg na PAS durante a inspiração, ocorre pela associação de eventos fisiológicos e patológicos
- Em indivíduos normais, ao realizarmos uma inspiração, ocorre um aumento do retorno venoso e, consequentemente, enchimento do VD e abaulamento do septo interventricular. Esse processo acaba por diminuir a cavidade do VE momentaneamente, gerando uma queda na pressão de saída do sangue de até 10 mmHg No tamponamento cardíaco, a presença de sangue ao redor do VE, diminui ainda mais sua cavidade durante a inspiração, gerando uma diferença na PAS > 10 mmHg
· Diagnóstico
· Sinais clínicos + e-FAST (extended Focused Assessment with Sonography for Trauma)
· E-fast é possui acurácia alta (90-95%), sendo possível identificara presença de derrame pericárdico
· Tratamento
· Pericardiocentese subxifoidiana, nos casos agudos com instabilidade hemodinâmica, para alívio imediato
· Tratamento definitivo é feito com toracotomia e correção da lesão em centro cirúrgico
· Tórax instável
- Ocorre quando um segmento da parede torácica apresenta descontinuidade com o resto da caixa torácica Como em caso de fratura em dois ou mais pontos de pelo menos duas costelas consecutivas
- Pode haver contusão pulmonar associada Constitui gravidade maior do quadro
- O acúmulo de sangue e líquido nos alvéolos dificulta a troca gasosa, culminando em hipóxia.
- No trauma torácico fechado, as fraturas de 1º ao 3º arcos costais (além da clavícula e até da escápula) são associadas ao risco de lesão de grande base, entre eles a aorta
· Quadro clínico
· Dispneia com pulso paradoxal, ou seja, assincronia de movimentos de inspiração e expiração em relação à caixa torácica
· Principal complicação: contusão pulmonar
· Gravidade do tórax instável está relacionada ao grau de contusão pulmonar
· Tratamento: de suporte
· Consiste em:
· Suplementação de O2
· Fisioterapia respiratória
· Analgesia com opioides ou bloqueios
· Reposição volêmica cautelosa
· Cuidado na reposição para não encharcar o paciente, que já possui sangue e líquido nos alvéolos
· Não há imobilização de costelas e que a VM pode ser necessária em casos mais graves ou refratários ao tratamento conservador
· Em casos particulares pode ser necessário a fixação cirúrgica dos arcos costais
· Trauma aórtico
· Epidemiologia
· Condição gravíssima, levando muitas vezes ao óbito no ambiente do trauma, sem possibilidade de assistência médica.
· O trauma aórtico tamponado é a minoria dos casos, em que o paciente sobrevive até chegar no hospital
- Trauma aórtico tamponado: laceração incompleta da parede, próxima ao ligamento arterioso, na topografia da aorta descendente. Outro local pode ser próximo à valva aórtica, na aorta ascendente. Há a formação de um hematoma contido, o que muitas vezes dificulta o diagnóstico desta lesão durante a avaliação inicial
· Quando desconfiar?
· Todo paciente politraumatizado, com história de trauma contuso de alta energia e mecanismo de desaceleração, seja por queda de altura ou colisão automotiva, especialmente quando há fratura de esterno
· O sinal radiográfico mais característico, é de uma imagem com alargamento importante de mediastino, podendo ter tampão apical e desvio brônquico esquerdo principal
· Investigação
· Em pacientes estáveis, fazer TC helicoidal contrastada de tórax 1ª escolha
· Se dúvida, realizar aortografia
· Pode ser feito também ecocardiografia transesofágica método menos utilizado
· Tratamento
· Pode ser feito tratamento clínico, com controle da dor, da FC e da PA, de modo a reduzir o risco de ruptura
· O tratamento definitivo é a cirurgia (técnica aberta ou endovascular)
· Trauma do Pescoço
- Dividir o pescoço em três zonas, desde o manúbrio esternal até a base do crânio
- Nas zonas 1 e 3 estão as lesões mais graves, na 2 com melhor prognóstico
- Em todos os casos de trauma cervical é preciso manter suspeição de lesão da coluna cervical (fratura, lesão ligamentar), restringindo sua movimentação
· Investigação e conduta
· Cirurgia sempre que:
· Hematoma em expansão
· Sangramento arterial ativo
· Disfonia
· Estridor
· Enfisema subcutâneo
· Disfagia
· Instabilidade hemodinâmic
· Trauma contuso (fechado)
· Na ausência de sintomas, fazer TC de pescoço e doppler de carótidas. A depender das alterações, solicitar endoscopia, broncoscopia, laringoscopia, entre outros.
· Trauma penetrante (aberto)
· Avaliar se houve lesão do músculo platisma. Isso é feito com a exploração do ferimento sob anestesia local. Se não houver lesão, conduta conservadora.
· Se lesão do músculo plastima, conduta pode variar de conservadora a cirurgia imediata
· Indicações de cirurgia quando houver lesão de plastima: sangramento ativo, instabilidade hemodinâmica, hematoma em expansão e evidência clara de comprometimento do trato digestivo
· Se indicado cirurgia, é utilizado cervicotomia exploradora
TRAUMA ABDOMINAL
Trauma penetrante
· Epidemiologia
· Em PAF, o intestino delgado (50%) é a estrutura mais acometida, seguida pelo cólon e fígado
· Em nos ferimentos por arma branca, o fígado (40%), aparece a frente de intestino delgado e diafragma
· Indicações de Laparotomia
· Sempre que:
· Instabilidade hemodinâmica
· Sinais de irritação peritoneal OU;
· Evisceração
· Lesões abdominais por PAF quase sempre devem ser abordadas cirurgicamente. Exceção: feridas tangenciais em flanco/hipocôndrio, quando uma TC ou uma laparoscopia podem ser indicadas para avaliação da cavidade
· Caso a lesão seja por arma branca, devemos avaliar sua localização
· Nas lesões anteriores, iniciar com exploração digital da ferida. Se não houver violação da cavidade peritoneal (sem penetração da fáscia), o paciente pode ter alta
· Em caso de penetração ou dúvida, existem duas condutas: (1) laparotomia exploradora imediata ou; (2) observação clínica por 24h, com hemograma de 8/8h
· Avaliar conforme estado clínico do paciente
- Atualmente é preferível observar os pacientes com estabilidade hemodinâmica com exames seriados (hemoglobina), visto a baixa probabilidade de lesão que requeira reparo nestes casos
· Em lesões posteriores à linha axilar média, fazer TC com triplo contraste (venoso, oral e retal) para avaliar retroperitônio, na qual é possível verificar o trajeto da lesão e sua proximidade com estruturas vitais (vasos calibrosos, coluna vertebral, etc)
Lesão por FAB em flanco e/ou dorso: TC com triplo contraste
- Quando a lesão for próxima à órgãos intra-abdominais, tipicamente realizamos exploração, deixando a laparoscopia para os casos duvidosos
Sinais de irritação peritoneal: dor à descompressão rápida do abdome e defesa involuntária (contração involuntária dos músculos abdominais, gerando muitas vezes o “abdome em tábua”). INDICAR LAPAROTOMIA
Em FAB, indicar laparotomia também se: sinais de choque (hipotensão, taquicardia) e de evisceração (alças intestinais exteriorizada) 
Trauma fechado
- Mais comum em acidentes automobilísticos e quedas de altura associados ao mecanismo de desaceleração, que geram compressão e esmagamento das vísceras e estruturas pélvicas, gerando deformação e até mesmo ruptura, com consequente hemorragia e contaminação, evoluindo para peritonite
· Epidemiologia
· Baço (40-55%) é a principal estrutura lesada, seguida pelo fígado (35-45%)
· Indicações de laparotomia exploradora
· Sempre que houver:
· Irritação peritoneal e/ou;
· Instabilidade hemodinâmica atribuída ao trauma abdominal
· Nos politraumatizados, o choque hemorrágico pode ser decorrente de diversas causas (sangramento pélvico, vascular ou torácico)
· Além disso, vítimas de traumas de alta energia geralmente apresentam algum grau de alteração de sensório, seja por TCE ou uso de entorpecentes, o que torna o exame físico abdominal pouco confiável
· Se paciente com instabilidade hemodinâmica e FAST ou LPD positivo, podemos concluir que o choque se deve ao trauma abdominal, estando indicada laparotomia exploradora imediata
· Se paciente estável e não houver indicação formal para uma laparotomia de emergência, devemos solicitar uma TC com contraste para avaliação da lesão
· TC permite identificar a presença e extensão de algumas lesões de órgãos específicos, além de facilitar a visualização das estruturas retroperitoneais e pélvicas, que muitas vezes não são bem avaliadas pelo exame físico, FAST e LPD
Ex: vítima de atropelamento, Glasgow 9, equimoses e escoriações no abdômen, com múltiplas fraturas no tórax e na pelve. PA: 86 x 40 mmHg
- Exame físico não ajudará no caso devido RNC. Avaliação de irritação peritoneal e de outras causas de instabilidade prejudicadas
- Indicação de exames complementares
FAST ou lavado peritoneal diagnóstico (LPD)?
- Em pacientes com instabilidade hemodinâmica, que não apresentem indicação direta para laparotomia, devemos avaliar rapidamente se existe chance de hemorragia intra-abdominal,que pode ser feita por meio de dois exames: FAST e LPD
FAST: 1ª escolha
- FAST pode ser feito ainda na sala de trauma, rápido e confiável. Permite a identificação de líquido livre intraperitoneal, podendo ainda ser utilizado como método de seguimento
- Quadro espaços avaliados de rotina no FAST: sub-hepático (Morrison), subdiafragmático esquerdo (periesplênico), pélvico e pericárdico. Atualmente, o FAST pode ser estendido (e-FAST) para outras partes do tórax, com objetivo de diagnosticar também hemotórax e outras condições
- É utilizado um transdutor de baixa potência por possuir maior comprimento de onda, assim, possibilita melhor visualização dos órgãos
- Fast positivo: Paciente estável E sem irritação peritoneal Fazer TC para completar a avaliação
		Paciente instável CC emergencial
- Fast negativo: Paciente estável: completar com TC e observação clínica
		Paciente instável Pesquisar outra causa de sangramento (extra-abdominal? Retroperitoneal?) ou intervir com láparo (CC)
- Fatores limitantes ou contraindicativos: Obesidade (gordura atrapalha), enfisema subcutâneo (ar atrapalha) e curativos em grandes ferimentos
LPD
- Consiste na inserção de um cateter no peritônio, na região infraumbilical. Idealmente realizado por uma equipe cirúrgica, requerendo ainda descompressão gástrica e urinária para prevenção de complicações
- A aspiração imediata de, pelo menos, 10 ml de sangue ou de conteúdos gastrointestinais já determina a positividade do exame, indicando laparotomia.
Indicações de abordagem laparotômica, segundo ATLS
· Trauma abdominal com hipotensão, com um FAST positivo ou evidência clínica de sangramento intraperitoneal, ou sem outra fonte de hemorragia; Hipotensão com uma ferida abdominal que penetra a fáscia anterior
· PAF que atravessa a cavidade peritoneal
· Evisceração
· Trauma penetrante com sangramento a partir do estômago, reto ou trato genitourinário
· Peritonite
· Presença de pneumoperitônio ou ruptura de hemidiafragma
· Hérnia diafragmática
· Trauma penetrante ou contuso apresentando TC contrastada que demonstra ruptura do TGI, lesão vesical intraperitoneal, lesão do pedículo renal ou severa lesão de vísceras parenquimatosas
· Trauma abdominal penetrante ou contuso, com aspiração de 10 mL ou mais de sangue, ou de conteúdo gastrointestinais.
Contraindicações a TC
· Paciente instável
· Não cooperativo Paciente alcoolizado p. ex.
· Alergia ao contraste
Indicações de TC
· Paciente estável e sem irritação peritoneal
Em casos com ausência de lesões hepáticas ou esplênicas, a mera presença de líquido livre na cavidade abdominal pode indicar uma lesão gastrointestinal e/ou mesentérica Muitos cirurgiões consideram esse achado uma indicação para intervenção cirúrgica precoce
De um modo geral, as lesões de órgãos sólidos terão indicação de laparotomia urgente sempre que resultarem em choque, instabilidade hemodinâmica ou evidência de hemorragia contínua
Lesões de órgãos oco, ganham destaque por nem sempre se associarem com hemorragia, o que pode dificultar o seu diagnóstico
Complicações agudas imediatas de uma cirurgia abdominal:
· Atelectasia pulmonar, que pode cursar com insuficiência respiratória nos primeiros dias, além de febre e diminuição do murmúrio vesicular
· Deiscência de sutura: ocorre principalmente a partir do 4º dia ou tardiamente, com clínica de saída de secreção serosanguinolenta e crepitação à palpação
· Infecção de sítio cirúrgico: geralmente ocorre a partir do 4º dia, com sinais flogísticos locais, saída de secreção purulenta e febre
· Fasciíte necronitizante: é uma infecção grave que pode ocorrer dentre 24-48h da cirurgia, também tem sinais locais: crepitação a palpação, febre, saída de secreção
· Hematomas e seromas: costumam aparecer alguns dias após a cirurgia, sendo assintomáticos ou havendo drenagem de coleção
Trauma esplênico
· Preferência pela conduta conservadora
· Quando operar? 
· Principais indicações:
· Instabilidade hemodinâmica (como em qualquer lesão)
· Pulverização do órgão (lesão grau V)
· Discrasia sanguínea grave;
· Extravasamento de contraste na TC (controverso)
· Exame físico:
· Som maciço fixo no flanco esquerdo 
· Som maciço no flanco direito que desaparece com a mudança de posição SINAL DE BALLANCE indica irritação peritoneal por hematoma ou ruptura de baço
· Dor subescapular à esquerda SINAL DE KEHR
· Quando não houver indicação imediata para operar, o caso deve ser observado por 2-3 dias com acompanhamento tomográfico e hematimétrico
· Quando a cirurgia for indicada, tentamos a todo custo preservar o órgão, realizando uma rafia simples ou, no mínimo, uma esplenectomia parcial.
· Esplenectomia total só estão indicadas nos casos muito graves, como na lesão hilar e na pulverização do órgão
Sinal de Kehr: dor aguda no ombro esquerdo devido a presença de sangue ou outros irritantes na cavidade peritoneal homolateral quando a pessoa está deitada e com as pernas elevadas INDICA RUPTURA DE BAÇO
Sinal de Ballance: indica trauma esplânico
Trauma hepático
· Mecanismos de trauma predominantemente contusos, acarretando compressão parenquimatosa e cisalhamento, com ruptura do tecido hepático, com aderências ligamentares e vasculares
· Lesões penetrantes possuem maior morbidade, pois atingem diretamente o parênquima, podendo causar contusão tecidual adjacente
· Preferência pela conduta conservadora
· Indicações absolutas de laparotomia:
· Instabilidade hemodinâmica
· Lesões vasculares graves (Grau VI)
· No restante dos casos, pode ser tentada a conduta conservadora, com observação constante em ambiente de terapia intensiva
· Na laceração hepática, há sinais de irritação peritoneal, associado a defesa involuntária de abdome
· Cirurgia de controle de danos (damage control surgery)
· Consiste em uma intervenção cirúrgica rápida, para controle do sangramento com ligaduras, compressas e embolização
· Após o procedimento, o paciente é deixado com a cavidade peritoneal aberta (peritoniostomia) por 2-3 dias no CTI e, então, é feita a correção definitiva das lesões
· A grande vantagem deste conceito é evitar a hipotermia e consequente disfunção plaquetária que costuma ocorrer em pacientes politraumatizados graves submetidos a cirurgias prolongadas ou repetidas
· Manobra de Pringle
· Técnica cirúrgica para identificar a fonte do sangramento em um paciente com trauma hepático
· Realiza-se o clampeamento por até 30-60 minutos das estruturas do ligamento hepatoduodenal (colédoco, artérias hepática e veia porta).
· Caso a hemorragia estanque, um dos vasos clampeado é o responsável pelo sangramento
· Do contrário, presume-se que o vaso lesado seja a veia cava inferior (retro-hepática) ou a veia hepática
· Mortalidade altíssima
Trauma de Bexiga
· Nos traumas contusos pode ocorrer a ruptura vesical, que pode ser dividida em intraperitoneal e extraperitoneal
· Lesão intraperitoneal	
· Geralmente causado por trauma contuso de alta energia em um indivíduo com a bexiga cheia
· Pode haver hematúria macroscópica
· Cistografia retrógada é o exame de escolha, TC pode ser utilizada
· Podemos ver o extravasamento do contraste para dentro da cavidade peritoneal, contornando os espaços paracólicos, dando origem à clássica imagem em aspecto de “orelha de Mickey”
· Tratamento: Laparotomia com rafia da bexiga
· Lesão extraperitoneal
· Muito associada às fraturas pélvicas, sendo a descrição de imagem “em chama de vela” na cistografia retrógada clássica
· Tratamento: conservador com descompressão por uso de cateter vesical por 2 semanas, com realização de cistografia depois para confirmar cicatrização
· Abordagem operatória quando tivermos:
· Trauma penetrando da bexiga
· Hematúria em curso
· Lesão concomitante de órgão pélvico ou 
· Presença de fragmento ósseo
Trauma Vascular
· Geralmente ocorrem em vasos retroperitoneais, calibrosos em sua maioria
· Grande parte evolui para óbito ainda no local do trauma. Os que chegam com vida no hospital apresentam vasos tamponados
· Podem ser divididos em três zonas, que determinam a gravidade e a necessidade de cirurgia
· Quandooperar?
· Sempre que trauma penetrante
· Lesão na zona 1 ou sangramento ativo/hematoma em expansão
· Em geral:
· Lesões na zona 1 exigem exploração cirúrgica por envolverem frequentemente a aorta, vasos viscerais proximais ou a veia cava inferior
· Lesões na zona 2 demandam exploração somente se o hematoma estiver em expansão, com paciente apresentando sinais de hemorragia progressivos
· Lesões na zona 3 geralmente decorrem de uma fratura pélvica, não sendo necessária a exploração de rotina, à exceção de uma hemorragia exsanguinante óbvia
Trauma renal
· Classificação de lesão renal:
· Grau I: sem laceração do parênquima; contusão ou hematoma subcapsular não expansivo
· Grau II: hematoma pré-renal não expansivo; laceração do córtex renal com extensão menor que 1 cm; sem extravasamento urinário
· Grau III: laceração parenquimatosa maior que 1 cm (até a medula renal); sem ruptura do sistema coletor ou extravasamento urinário
· Grau IV: Laceração atinge o córtex, medula e sistema coletor; hemorragia contida com lesão de artéria ou de veias renais segmentares
· Grau V: várias lacerações de grau IV, rim fragmentado; avulsão do pedículo com desvascularização renal
· Lesões grau I e II: TRATAMENTO CONSERVADOR
· Lesões grau IV e V: CIRURGIA
· Lesão grau III: TRATAMENTO INDIVIDUALIZADO
5. No trauma de bexiga, qual o tipo de lesão mais comumente associada à fraturas pélvicas?
6. Quais as quatro janelas de rotina avaliadas ao FAST?
7. Cite a tríade letal do trauma
8. Qual a zona retroperitoneal que sempre exigirá exploração cirúrgica?
OUTROS TRAUMA ABDOMINAIS
Trauma na transição tóracoabdominal
· Todo traumatismo que atinge a região situada entre a linha mamilar (4º EIC) e o rebordo costal
· Limites:
· Anterior: 4º EIC
· Lateral: 6º EIC
· Posterior: 8º EIC
· Inferior: Rebordo costal
· Há possibilidade de lesão diafragmática (muitas vezes não identificada no exame físico e de imagem) podendo levar a um quadro de herniação de órgãos abdominais (que sobem para o tórax através da lesão)
· A morbidade diafragmática chega a ser identificada somente meses a anos mais tarde, tendo a história natural dessas lesões com um aumento progressivo da herniação citada
· Nos traumatismos em transição tóracoabdominal que não tenham indicação imediata para laparotomia, porém, com alto risco de lesão diafragmática (lesões penetrantes ou fechadas de alto impacto), está indicada uma laparoscopia para visualização da integridade do diafragma e tratamento imediato com rafia se houver lesão do músculo
· Não é consenso na literatura
· Deve ser feita com paciente já estabilizado
· Podemos solicitar uma TC e um lavado diagnóstico peritoneal
Trauma duodenal
· Mais comum nos traumas penetrantes
· Nos traumas fechados, a descrição de choque frontal do epigástrio contra o volante durante acidente automobilístico, ou até mesmo um trauma pelo cinto de segurança após uma colisão
Boa parte do duodeno possui localização retroperitoneal
· Pode ser reconhecido como retropneumoperitônio, aspirado gástrico hemorrágico, crepitação ao toque retal, dor em flancos e escroto
· Tratamento cirúrgico na maioria das vezes
Retropneumoperitônio
Trauma pancreático
· Geralmente associado às lesões duodenais
· Mecanismo de trauma clássico é de um impacto direto epigástrico, com compressão do órgão contra a coluna vertebral
· Níveis de amilase razoavelmente sensíveis, porém, pouco específicos – Limitação diagnóstica
· Principal fator prognóstico: presença de lesão ductal
· Diagnóstico: TC. CPRE quando dúvida diagnóstica
· Tratamento: se lesão ductal ou dúvida diagnóstica, o tratamento será cirúrgico
Trauma colônico
· Mais frequente em traumas penetrantes
· Apresenta a mais baixa taxa de mortalidade
· Diagnóstico: TC abdominal observa-se espessamentos, coleções e o trajeto da perfuração
· Tratamento: rafia simples da lesão ou ressecção do segmento lesado
· Critérios para rafia simples em lesões transfixantes:
· Delta-T até 3-6 horas da lesão
· Estabilidade hemodinâmica
· Necessidade de menos 6 concentrados de hemácias
· Ausência de lesão vascular no cólon
Fraturas pélvicas
· Alta taxa de morbimortalidade quando associadas e instabilidade hemodinâmica
· Mais associadas a acidentes automobilísticos, principalmente motocicleta, atropelamentos e as quedas de altura (alta energia)
· Classificadas em quatro tipos, baseados no direcionamento das forças:
1. Fratura por compressão anteroposterior (15-20%)
2. Fratura por compressão lateral (60-70%) - fechada
3. Fratura por compressão vertical (5-15%)
4. Mecanismo combinado
· Na fratura por compressão anteroposterior (APC), há maior relação com instabilidade hemodinâmica. Chamada de lesão “em livro aberto”
· Há separação da sínfise púbica e o rompimento do complexo ligamentar posterior (APC III)
· Sangramento geralmente pela ruptura do plexo venoso ou lesão de ramos do sistema arterial ilíaco interno
· Tratamento: controle rápido da hemorragia e ressuscitação volêmica.
· A estabilização mecânica da pelve tem o intuito de diminuir o continente dela, reduzindo, assim, o espaço disponível para formação de hematoma
· A aplicação do lençol trocantérico (ou tirantes compressivos/pneumáticos) com posterior fixação externa da pelve é suficiente na maioria dos casos
· Em casos em que a fixação da pelve não é suficiente para estabilidade hemodinâmica, podemos lançar mão do packing abdominal, no qual são alocadas compressas no abdome com intuito de “estancar” o sangramento
· Se mesmo com abordagem da cirurgia geral, o paciente continua instável, começamos a pensar em um sangramento de origem arterial, que deve ser abordado com angiografia e embolização dos vasos sangrantes
Síndrome Compartimental Abdominal (SCA)
· Pode ocorrer em qualquer doença abdominal grave
· Definida como um aumento exagerado da pressão intra-abdominal (PIA), que resulta em:
· Redução do retorno venoso cardíaco
· Disfunção orgânica por redução do fluxo sanguíneo aos órgãos abdominais e;
· Prejuízo à mecânica ventilatória ao elevar o diafragma.
Fatores de risco para SCA
· Trauma, queimaduras, transplante hepático, cirurgias abdominais extensas, ascite maciça, pancreatite, sangramento maciço para o retroperitônio, reposição volêmica maciça
Quadro clínico da SCA
· Dispneia com necessidade progressiva de maiores padrões ventilatórios no respirador
· Distensão e dor abdominal
· Oligúria progressiva
· Hipotensão, taquicardia
· Distensão da veia jugular
· Edema periférico
· Sinais de hipoperfusão periférica
A PIA pode ser medida indiretamente aferindo a pressão intravesical, utilizando uma técnica com cateter de Foley
A pressão intra-abdominal normal é de 5-7 mmHg durante o decúbito, podendo variar conforme a condição do indivíduo (obeso, cabeceira elevada)
· Diferença entre hipertensão intra-abdominal e SCA
· Hipertensão intra-abdominal:
· Pressões ≥ 12 mmHg, aferidas através de cateter de Foley (vesical), pode ser dividida conforme sua gravidade de 1-4
· SCA
· PIA sustentada > 20 mmHg associada à disfunção orgânica nova
	
	Pressão mesentérica
	Tratamento
	Pressão normal
	5-7 mmHg
	Nenhum
	Hipertensão Grau 1
	12-15 mmHg
	Manter euvolemia
	Hipertensão Grau 2
	16-20 mmHg
	Descompressão não cirúrgica
	Hipertensão Grau 3
	21-25 mmHg
	Descompressão cirúrgica
	Hipertensão Grau 4
	>25 mmHg
	Descompressão cirúrgica
· Exame físico
· Rigidez e/ou distensão abdominal e dor
· Principais disfunções orgânicas
· Oligúria
· Aumento da pressão intratorácica, com redução do retorno venoso
· Aumento da pressão intracraniana
· Insuficiência respiratória por compressão do diafragma
· Tratamento
· De suporte, que visa reduzir o volume intra-abdominal e otimizar a complacência da parede
· Drenagem de coleções (hematomas, seromas, ascite)
· Esvaziamento vesical, retal e gástrico
· Suporte ventilatório em modo de pressão controlada e hipercapnia permissiva. 
· Limitar a infusão de fluidos e; 
· Descompressão abdominal com abertura da incisão
· SNG
· Enemas
· Analgesia
· Paracentese SN
· Nos casos mais graves, a conduta correta é a abertura da cavidade peritoneal (peritoniostomia)9. Quais os três principais mecanismos de fratura pélvica?
10. A partir de qual valor de pressão intra-abdominal (PIA) consideramos a presença de síndrome compartimental abdominal?
11. Vítima de trauma contuso de alto impacto em região tóracoabdominal, estável, porém com trauma em transição tóracoabdominal sem indicação imediata para laparotomia, qual a conduta?
12. Qual a principal indicação de abordagem cirúrgica no trauma pancreático?
INDICAÇÕES DE LAPAROTOMIA EXPLORADORA NO TRAUMA ABDOMINAL
· Presença de sangramento em estômago, reto ou trato genitourinário após trauma penetrante
· Evisceração
· Peritonite
· Trauma abdominal contuso com FAST positivo ou evidência clínica de sangramento intraperitoneal ou sem outra fonte que justifique o sangramento
· Hipotensão em ferida abdominal que penetrou a fáscia anterior
· Ferida por projétil que atravessou cavidade peritoneal
· TC contrastada demonstrando ruptura do TGI, lesão da porção intraperitoneal da bexiga, lesão do pedículo renal ou lesão severa de parênquima visceral após trauma penetrante ou contuso
· Presença de ar livre, retroperitoneal ou ruptura de hemidiafragma
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO (TCE)
Definição
· Alta taxa de morbimortalidade
· Quedas é a causa mais comum, acometendo principalmente os extremos de idade
· Geralmente podemos observar primariamente tanto lesões ipsilaterais, por trauma direto, como também contralaterais, pelo trauma do parênquima contra a calota craniana
· Conforme a evolução do paciente, podemos observar outro tipo de lesão, decorrente do comprometimento isquêmico do parênquima por condições associadas ao processo inflamatório gerado pelo trauma local
· Pode haver dano vascular associado, com formação de uma coleção hemorrágica e edema lesional, que podem acabar agravando o processo de isquemia tecidual pela compressão de estruturas nobres
· Doutrina de Monro-Kellie
· O aumento de volume de qualquer uma das estruturas intracranianas (parênquima, liquor) resulta em elevação da PIC, com comprometimento da perfusão e oxigenação
· Na fase inicial do TCE grave com hematoma em expansão, a PIC pode estar normal devido ao mecanismo de compensação de saída de volume de liquor e sangue venoso do crânio
· O sangue arterial interfere na PAM e na pressão de perfusão cerebral do paciente e por isso não contribui para a PIC
· Esse mecanismo tem um limite e por isso à medida que a compensação se esgota, vemos um aumento de PIC
· Podemos dividir o TCE conforme o nível de consciência:
· Leve: ECG 13-15
· Moderado: ECG 9-12
· Grave: ECG 3-8
· O principal objetivo do tratamento é prevenir ou amenizar a lesão cerebral secundária, uma vez que o processo patológico primário não pode ser invertido
· Em TCE leve, geralmente nenhuma conduta é necessária (nem TC)
· No TCE grave, há indicação absoluta de IOT, além de outras condutas
Quando solicitar uma TC?
· Após estabilização hemodinâmica (ABCDE)
· Indicar TC sem contraste nos casos de: 
· TCE moderado ou grave
· Na presença de convulsões e vômitos repetidos
· Em quadros com RNC
· Suspeita de fratura de crânio ou face
· Paciente com amnésia ou cefaleia progressiva
· Em idosos, entre outros
Tipos específicos de TCE
· Fraturas da base do crânio
· Tipo mais importante de fratura craniana
· Há descrição de equimose periorbitária (sinal do guaxinim) e retroauricular (sinal de Battle), além de rinorreia/otorreia, hemotímpano e paralisia de nervos cranianos (VII, VIII e I)
· Requer TC com janela óssea
· Contraindicado passagem de SNG
Lesões parenquimatosas
· Classificadas em focais ou difusas – na prática coexistem
· As lesões difusas não são totalmente delimitadas por exames de imagem, sendo a concussão e a lesão axonal difusa (LAD) seus principais exemplos
· Concussão
· Perda temporária da consciência, geralmente de poucos minutos. Duram até 6 horas
· Cursa geralmente com amnésia, retrógada ou anterógrada, mas possui bom prognóstico
· Caráter autolimitado, TC não costuma demonstrar qualquer alteração
· TC indicada apenas nos casos mais atípicos, que podem durar até 6 horas
· Lesão axonal difusa (LAD)
· Quadro mais grave, com perda de consciência por mais de 6 horas, decorrente de uma ruptura entre o axônio e o corpo celular por forças rotacionais acentuadas, gerando um efeito de cisalhamento
· Nos exames de imagem, observamos pontos hemorrágicos no corpo caloso e centro semioval, com perda da diferenciação entre substância cinzenta e branca
· Muitas vezes o diagnóstico de LAD é feito suspeitado em um caso com evolução neurológica evidentemente negativa com exames de imagem sem grandes alterações perceptíveis
· Tratamento: suporte clínico
· Diagnósticos diferenciais: hematomas, hipertensão intracraniana
· Sangramentos
· Podem ser divididos conforme seu local em: subdural e epidural (extradural) IMPORTANTE SABER A DIFERENCIAÇÃO RADIOLÓGICA
· Hematoma subdural
· Sangramento de pequenas veias
· Imagem em crescente
· Drenagem cirúrgica
· O hematoma subdural agudo pode se manifestar com alteração de consciência, déficit lateral, Anisocoria, arritmia respiratória e postura patológica. Pode ainda evoluir com síndrome da hipertensão craniana
· A fase crônica se manifesta semanas depois, marcado por déficits permanentes e com incidência de convulsões
· Hematoma epidural
· Sangramento de artéria meníngea média
· Intervalo lúcido
· Imagem biconvexa
· Drenagem cirúrgica
· Com o acúmulo de sangue em quantidades consideráveis, o paciente evolui com Herniação de uncus. Isso leva a midríase homolateral à lesão e paresia dos membros contralaterais ao hematoma. 
· Diferenciação da fonte da lesão:
· Hematomas subdurais normalmente são provenientes de lesões de pequenas veias entre a dura-máter e o córtex
· Hematomas epidurais costumas aparecer em traumas temporais, com lesão da artéria meníngea média
· Clinicamente ambos podem ter gravidade variável, podendo causar, nos casos extremos, HIC grave, com anisocoria e a famosa tríade de Cushing: hipertensão arterial, bradicardia e alteração do ritmo respiratório
· Principal diferença entre hematoma subdural e epidural: 
· “Intervalo Lúcido” 
O paciente que sofre TCE, com formação de um hematoma extradural (com ou sem perda de consciência inicialmente), pode experimentar um período acordado, clinicamente estável, no qual o hematoma começa a se expandir. Quando atinge um tamanho significativo, o paciente começa a apresentar uma deterioração neurológica importante, com novo RNC. 
- O reconhecimento desse fenômeno permite um tratamento descompressivo precoce, melhorando o prognóstico do paciente, afinal, geralmente o tecido cerebral adjacente está intacto (ao contrário dos hematomas subdurais)
13. Na suspeita de fratura de base de crânio, o que está contraindicado?
14. Consideramos TCE moderado se Glasgow...
15. Quando há, qual o padrão tomográfico associado à lesão axonal difusa?
16. Qual a tríade de Cushing?
17. A qual tipo de hematoma está associado o intervalo lúcido?
Ferimentos Encefálicos Penetrantes
· Indicações de Angiotomografia e/ou angiografia convencional
· Quando a trajetória do projétil é próxima ou através de um seio venoso dural maior ou a base do crânio, 
· Hemorragia subaracnóidea substancial ou hematoma passado
· Ferimento penetrante envolvendo as regiões orbitofascial ou pterional para a identificação de aneurisma ou fístula arteriovenosa intracraniana traumática
· Se identificado, está indicado o tratamento cirúrgico ou endovascular
· A presença de grandes contusões, hematomas ou hemorragia intravascular identificadas pela TC, estão associadas com aumento da mortalidade, especialmente quando estão envolvidos ambos os hemisférios
· Quando é necessário instituir monitorização precoce da PIC?
· Quando não é possível realizar um exame neurológico minucioso
· Quando há necessidade de drenar uma lesão em massa que não esteja bem indicada (ainda) OU;
· Quando exames de imagem indiquem sinais de aumento da PIC
PRÓSTATA ELEVADA AO TOQUE RETAL NÃO CONTRAINDICA CATETER VESICAL
Contusão cerebral
· Caracterizada por vários graus de hemorragia petequial,edema e destruição do tecido
· Pode ter um quadro parecido com o AVCi, entretanto, a maioria dos sintomas são decorrentes do aumento súbito da PIC
· É ocasionada pelo mecanismo de desaceleração (golpe-contragolpe)
Topografia de lesões cerebrais
· Lesão de mesencéfalo:
· Paciente apresenta coma, ventilação profunda e rápida com hiperventilação e midríase pupilar bilateral (pupilas isocóricas), além de perda do reflexo fotomotor (pode haver resposta mortora em decorticação)
· Essas lesões são denominadas lesões do núcleo de Edinger-Westphal e são lesões em tronco que já indicam acometimento de funções vitais
· Lesão de ponte
· Suspeitar quando há alterações sensitivas ipsilaterais e alterações motoras contralaterais
· Podem cursar com acometimento dos pares cranianos V (trigêmeo), VI (oculomotor externo/abducente), VII (facial) e VIII (vestibulococlear)
· Lesão bulbar
· Possui relação com os pares cranianos IX, X, XI e XII, além de ter áreas responsáveis pela integração visceral, como o sistema respiratório e o sistema vasomotor
· Pode cursar com: ausência de resposta motora, padrão respiratório de apneia e pupilas não reagentes
· Lesão de Diencéfalo:
· O diencéfalo é constituído pelo terceiro ventrículo, o tálamo, o hipotálamo, o epitálamo e o subtálamo
· Sintomas: dependem da região acometida e são bem diversos
Avaliação do paciente comatoso
· É um paciente com ausência de percepção de si mesmo e do ambiente, mesmo diante de estímulos
· Avaliar:
· Nível de consciência
· Padrão de resposta motora
· Exame de pupilas e reflexo oculomotor
· Motricidade ocular extrínseca e padrão respiratório
Fratura de Cahnce
· Ocorre na coluna torácica ou na transição toracolombar e possui alta instabilidade
· No exame físico, durante a palpação o paciente reclama de dor na região da fratura, identifica-se hematoma ou edema e intervalo entre os processos espinhosos
· O tratamento específico pode ser conservador com colação de órtese em hiperextensão (se não houver lesão ligamentar) ou cirúrgico com fixação interna, quando há lesão do ligamento posterior
· Ocorre mais comumente em acidentes automobilísticos onde o motorista coloca inadvertidamente o cinto de segurança apenas na cintura
· O mecanismo de trauma é flexão abrupta do tórax sobre o quadril, pela desaceleração da colisão, e distração da coluna vertebral, ou seja, a flexão traciona parte da coluna para cima e parte para baixo (lesão tipo flexão-distração)
· Nesse tipo de fratura vemos nos exames de imagem (incidência sagital) uma lesão horizontal do processo espinhoso, lâmina, processos transversos e/ou pedículos, podendo se estender ao corpo vertebral, é comum estar associado à lesão dos ligamentos posteriores
Fratura de Jefferson
· É a fratura em explosão do C1 (Atlas)
· Ocorre quando uma carga faz pressão vertical sobre a cabeça (sobrecarga axial) ou em quedas de cabeça com posição neutra, levando a fratura anterior e posterior do arco de C1 e podendo haver ruptura do ligamento transverso
Retirada do Colar Cervical
· Pode ser retirado na ausência de queixas álgicas e após exame físico minucioso da coluna, não havendo necessidade de radiografias
· Os algoritmos Canadian C-Spine Rule e National Emergency X-Radiography podem auxiliar nessa decisão
Reações orgânicas do paciente politraumatizado
· São sinais de reação inflamatória sistêmica:
· Temperatura < 36ºC e;
· Contagem de leucócitos > 12.000
Morte Encefálica
· Protocolo de Morte Encefálica (ME) deve preencher os seguintes critérios:
· Presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de causar morte encefálica
· Ausência de fatores tratáveis que possam confundir o diagnóstico de ME
· Deve-se suspender sedativos
· Tratamento e observação em hospital pelo período mínimo de 6 horas ou de 24 horas em quadros de encefalopatia hipóxico-isquêmicas
· Temperatura corporal > 35ºC + saturação arterial média maior que 94% + PAS ≥ 100 mmHg ou PAM ≥ 65 mmHg
· O exame clínico deve demonstrar de forma inequívoca o coma não perceptivo e a ausência de reatividade supraespinhal (ausência de reflexos).
· Os dois exames devem ter intervalo mínimo de 1 hora em adultos
· O protocolo deve ser iniciado em todos os pacientes que apresentem coma não perceptivo, ausência de reatividade supraespinhal e apneia persistente.
Complicações da IOT
· Da introdução da cânula:
· Exodontia
· Lesão de lábio, língua e faringe
· Lacerações em epiglote, pregas vocais, esôfago e traqueia
· Hematomas e avulsão de pregas vocais
· Deslocamento e luxação de cartilagens aritenoideas
· Complicações após tempo prolongado de IOT:
· Ulcerações de mucosa
· Estenoses
· Na estenose de traqueia, o tratamento é um paciente sem IrPA é O2, corticoide para reudizir um possível edema da mucosa e aliviar a inflamação local, e broncoscopia rígida após o manejo inicial para identificar o grau de estenose e fazer a dilatação caso esteja indicada
· Granulomas
Um dos fatores envolvidos nas lesões é a isquemia da mucosa, particularmente pelo uso de tubos traqueais de maior diâmetro e pela elevada pressão do cuff
Indicações de Tomografia Computadorizada (TC) no trauma leve
Canadian CT head-rule
· Suspeita de TCE leve + perda de consciência testemunhada por outra pessoa OU amnesia OU desorientação testemunhada E pelo menos um dos seguintes fatores:
· Alto risco de intervenção neurocirúrgica
· Risco moderado para lesão cerebral na TC
· ECG < 15 após 2h após do trauma
· Perda de consciência > 5 minutos
· Suspeita de fratura de crânio aberta ou afundamento
· Amnesia retrógada > 30 minutos
· Sinais de fratura de base de crânio (sinal do guaxinim, hemotímpano, otorreia ou rinorreia de liquor)
· Mecanismo de trauma violento (ejeção do veículo, atropelamento por veículo motorizado, queda de altura > 1 metro ou cinco de graus
· Vômitos (> 2 episódios)
· Idade > 65 anos
· Uso de anticoagulante*
*Pacientes com uso de anticoagulante foram excluídos dos estudos, por isso, na suspeita de TCE leve + anticoagulante está indicado realizar TC de crânio
Todo paciente > 65 anos e TC você solicita TC
Hipertensão Intracraniana (HIC)
· Acontece quando a PIC permanece acima de 20 mmHg por, pelo menos, 5 minutos e necessita de tratamento
· Manejo inicial
· Abordagem de vias aéreas
· Estabilização de ventilação e circulação
· Avaliação neurológica
· Realização de TC
· Instalação de monitorização da PIC
· Nos casos de alteração de PIC, deve-se iniciar: 
· Sedação
· Controle de temperatura
· Analgesia
· administração de relaxante muscular contínuo
· elevação a 30 graus do leito do paciente.
· Se Glasgow < 8 IOT
· A HIC é considerada refratária quando temos um episódio de PIC > 25 mmHg em que não há melhora ou há persistência do quadro hipertensivo mesmo após o tratamento conservador
· Tratamento:
· Hiperventilação
· Terapia hiperosmolar
· Uso de altas doses de barbitúricos
· Craniectomia descompressiva
· Indicações de Craniectomia descompressiva:
· Sinais precoces de deterioração neurológica
· Herniação
· HIC refratária
Paciente, de 34 anos, foi vítima de agressão após briga em bar, com ferimento cortocontuso por arma branca na região de hemitórax à direita, ao nível do 5º arco intercostal direito, e, após, foi agredido com barra de ferro no abdome superior. Trazido à sala de emergência sob protocolo ATLS, que evidenciou vias aéreas pérvias, com agitação psicomotora, ausculta pulmonar diminuída em hemitórax à direita, dispneia saturando 80% em ar ambiente, dor
abdominal, PA = 100 x 60 mmHg, FC = 120 bpm e FR = 25 irpm. Realizou raio X de tórax na sala de emergência demonstrado a seguir. Em relação ao caso descrito, a prioridade de tratamento seria:
(A) Drenagem
 do tórax à direita, e, em seguida, ressuscitação volêmica com dois acessos calibrosos.
(B) Punção de alívio em região supraclavicular, e, em seguida, drenagem de tórax à direita.
(C) Drenagem do tórax à direita, em seguida, ressuscitação volêmica e tomografia de abdome total.
(D) Avaliar vias aéreas e proceder à Intubação Orotraqueal (IOT), máscara de oxigênio (5 litros por minuto), avaliar turgência jugulare desvio de traqueia, e, em seguida, proceder à drenagem de tórax à direita.
(E) Por se tratar de um possível pneumotórax hipertensivo, a conduta imediata seria a punção de alívio, e, em seguida, drenagem de tórax sob sistema de selo d’água
Homem, 19a, chega à Unidade de Emergência, vítima de ferimento por arma branca em região torácica anterior direita (terceiro espaço intercostal) e em região periumbilical esquerda. Exame físico: consciente; PA = 100 x 60 mmHg; FC = 92 bpm; FR = 22 irpm; oximetria de pulso 93% (com máscara de oxigênio); tórax: timpanismo à percussão torácica e murmúrio vesicular diminuído à direita; abdome: dor à palpação difusa com sinais de irritação peritoneal. A conduta é:
(A) Punção de tórax e tratamento não operatório do ferimento abdominal.
(B) Toracotomia direita e laparotomia mediana.
(C) Tomografia computadorizada de tórax e abdome.
(D) Drenagem de tórax e laparotomia mediana.
(HSJC-SP - 2019) Paciente de 4 anos sofreu trauma abdominal fechado por queda de portão com cerca de 40kg em topografia abdominal. Chega à unidade terciária cerca de 6 horas após o trauma. Refere dor epigástrica e 3 episódios de vômitos. Exame físico: estável hemodinamicamente, Glasgow 15; dor abdominal à palpação profunda de região epigástrica, descompressão brusca negativa. Exames laboratoriais: Hb=14,1; amilase=57;
TP=1,33; TTPA=0,93; pH=7,46; pCO2=26,5; HCO3=18,5; BE=4,1; SatO2=99%; fribinogênio=300; lactato=2; Na=136; k=4; creat=0,5 ureia=35; Tomografia de abdome: trauma hepático grau III, sem sinais de extravasamento de contraste na fase arterial, sem
pneumoperitônio ou outras lesões. Melhor conduta no momento:
(A) Embolização por radiologia intervencionista, seguida
por internação em CTI, com seguimento laboratorial e
exame físico seriado pela equipe cirúrgica.
(B) Laparotomia exploradora com objetivo de controle de
danos e peritoniostomia, seguida por internação em CTI.
(C) Internação em CTI com seguimento de exames
laboratoriais e exame físico seriado pela equipe cirúrgica.
(D) Laparotomia exploradora, com objetivo de correção
definitiva de lesões, seguida de internação em CTI.