Cirurgia

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Cirúrgica 
MEDCURSO – Cirurgia Júlia Azzolini
MEDCURSO 
Cirurgia 
ATLS 2
TRAUMA DE PESCOÇO E FACE 4
TRAUMA TORÁCICO 4
TRAUMA ABDOMINAL 5
TRAUMA CRÂNIO ENCEFÁLICO 8
TRAUMA DA COLUNA VERTEBRAL 9
HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL 9
PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO 12
COMPLICAÇÕES EM CIRURGIA 13
RESPOSTA AO TRAUMA 14
QUEIMADOS 16
CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS 18
CHOQUE 19
SUPORTE NUTRICIONAL 22
CIRURGIA PLÁSTICA 22
CIRURGIA VASCULAR 24
PROCTOLOGIA 27
CIRURGIA DA OBESIDADE 29
CIRURGIA PEDIÁTRICA 31
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Júlia Azzolini
MEDCURSO – Cirurgia Júlia Azzolini
CIRURGIA 1
ATLS
O que mata o paciente no primeiro momento (segundos a minutos):
- TCE
- Trauma raquimedular
- lesão cardíaca
- lesão da aorta
* Tratamento: prevenção (uso de cinto, lei seca)
O que mata no segundo momento (até 24hs):
- Tórax
- TCE
- Abdome
- Pelve
* 1ª hora: hora de ouro
* Tratamento: ATLS
O que mata no terceiro momento (> 24hs):
- Por complicação do acompanhamento 
- Sepse ou TEP
* Tratamento: boa medicina
* Politrauma: ≥2 órgãos + risco de vida
* Hospital lotado: atende quem pode sobreviver
* Hospital vazio: atende quem tem risco de vida
Atendimento inicial – ATLS:
* A primeira coisa a fazer no momento é garantir a sua SEGURANÇA
- A: coluna cervical + via aérea
- Estabilizar coluna (colar cervical rígido + prancha)
* O colar cervical pode ser retirado se paciente alerta, sem dor cervical, sem abuso de álcool/drogas e ex-
ame neurológico normal
* 80% das fraturas: entre C1-C2. 2º lugar: fratura de Hangeman (avulsão de arco de C2 e fratura de C2 so-
bre C3)
- VA pérvia?
- Sim: fonação preservada (chamar o paciente para ver se responde) → oferecer O2 12L/min
- Não: afastar corpo estranho, queda de base de língua, coágulo → VA artificial
* Indicação de VA artificial: apneia, proteção de VA, incapacidade de manter oxigenação, TCE grave (glas-
gow ≤ 8)
* Tipos de VA artifical:
* Definitivo (protege a VA, tem balonete): IOT (mais usada), intubação nasotraqueal (paciente tem 
que ser cooperativo), crico, traqueostomia (eletivo – evitar num primeiro momento). O padrão ouro 
depende do paciente.
* Temporário (não protege): crico por punção, máscara laríngea
* IOT: a melhor maneira é aquela que você tem prática. 
* Sequência rápida de intubação: 
* Etomidato 0,3mg/kg (seda) e succinilcolina 1-2mg/kg (relaxa)
* Laringoscopia: visualizar a prega vocal
* Passar o tubo por entre as pregas vocais
* Avaliação do tubo (visualização, ex físico, capnografia, rx de tórax)
* Se não puder ou não conseguir intubar: fazer CRICO cirúrgica (CI: criança <12 anos)
* Se criança < 12 anos ou sufoco (precisa ser rápido): CRICO por punção → durante a expiração a troca 
gasosa não é adequada (pode fazer carbonarcose). Só pode fazer por no máx 30 a 45 minutos. Sempre 
tampar a cada 4 segundos (??)
* Tríade de fratura de laringe: rouquidão, enfisema e palpar → sempre fazer traqueo
* Nasotraqueal: paciente alerta e colaborativo
- B: respiração
- Oferecer O2 (todas as vítimas de trauma)
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MEDCURSO – Cirurgia Júlia Azzolini
- Exame respiratório
- Oximetria de pulso
- Radiografia de tórax em AP
- C: circulação + controle de hemorragia
- Todo paciente vítima de trauma até que se prove o contrário apresenta choque hipovolêmico hemor-
rágico
- Fontes: tórax, abdome, pelve, fratura grave do fêmur
- O que fazer: 
- Acesso venoso periférico (consegue passar um fluxo maior de volume em menor espaço de 
tempo), punção venosa central, dissecção de safena ou punção intra óssea (criança com <6 
anos é a primeira opção).
- Reposição de cristalóides (SF 0,9% ou RL aquecido). Fazer até 1L, avaliar. Se precisar de 
mais volume, fazer mais 1L.
- Avaliar a resposta do paciente (rápida, transitória ou mínima/ausente):
- Sinais vitais: perda de 10-20% da volemia; 20 a 40%; > 40% (dar hemoderivados)
- Diurese: 0,5ml/kg/h; 1ml/k/hl 2ml/kg/h
* Se sangue no meato uretral, hematoma perineal, retenção urinária, fratura de pelve ou deslocamento ce-
fálico da próstata (próstata flutuante) = NÃO SONDAR (pode ter lesão de uretra – fazer uretrocistografia 
retrógrada no paciente)
* Controle da hemorragia: compressão do sangramento (manual, torniquete, calça pneumática)
* A calça pneumática é CI se suspeita de lesão de diafragma
* Torniquete evita lesões nervosas e musculares
* Perigo: fratura em livro aberto (disjunção do anel pélvico). O sangramento é VENOSO → interrompe com 
compressão (coloca o lençol ou faixa específica)
* A princípio, todo doente politraumatizado em choque é portador, até segunda ordem, de choque hipo-
volêmico hemorrágico.
* Na criança: sinais precoces de hipovolemia são taquicardia e má perfusão. PAS normal = 70 + 2x idade
* Sempre fazer RL aquecido a 39ºC
* Infusão de grandes volumes pode fazer acidose hiperclorêmica
* Hipotensão permissiva: a reposição deve ser o suficiente para evitar a má perfusão e não piorar o san-
gramento
* Hipotensão refratária: pensar em choque obstrutivo, choque cardiogênico, pneumotórax hipertensivo, tam-
ponamento cardíaco, IAM, embolia, choque neurogênico e insuficiência de suprarrenal.
* TRIADE DE BECK: hipotensão, turgência jugular e abafamento de bulhas → tamponamento cardíaco
- D: disfunção neurológica
- Glasgow
- Avaliar pupilar
- Movimento de extremidades
- E: exposição + controle do ambiente
- Virar o paciente
- Controle da hipotermia: ser AC, volume aquecido
- Reanimação:
- VA + ventilação + fluidos
- Exame primário deve ser interrompido
- Medidas auxiliares:
- ECG em todos
choque I choque II choque III choque IV
Perda 
sanguínea
até 750ml
< 15%
750-1500
15-30%
1500-2000
30-40%
>2000
>40%
Pulso <100bpm >100 >120 >140
PA normal hipotensão postural hipotenso hipotenso
FR 14-20 20-30 30-40 >35
Diurese >30 20-30 5-15 <5
Estado mental ansioso confuso letargico
Reposição vol cristalóide cristalóide cristalóide + sangue cristalóide + sangue
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MEDCURSO – Cirurgia Júlia Azzolini
- Cateter urinário (para avaliar a reposição volêmica). CI: sangue no meato uretral, equimose perineal, 
sangue no escroto, deslocamento cefálico da próstata ou fratura pélvica → uretrografia retrógrada
- Cateter gástrico: descompressão do estômago para evitar broncoaspiração
- Monitorização: FR, StO2, gasometria, PA, débito urinário
- Rx: coluna cervical, tórax e pelve
* Exame secundário: da cabeça aos pés
* Sempre reavaliar o paciente 
TRAUMA DE PESCOÇO E FACE
- ↑mortalidade (9,7%)
- Indicação de IOT: hematoma cervical expansivo, hemoptise, enfisema subcutâneo, sopro ou frêmito, déficit 
neurológico, distorção anatômica, estridor, dificuldade de deglutir, anormalidade da voz
- Lesão de laringe → traqueostomia
- Marco anatômico = platisma:
- Penetra o músculo: profundo → 
- Não pentra: superficial
- Zonas de lesão:
- I: entre ângulo da mandíbula e base do crânio
- II: intermediário
- III: base do pescoço á furcula → ↑mortalidade
* Cirurgia se: sangramento ativo, instabilidade hemodinâmica, hematoma expansivo, evidência de lesão do 
trato aerodigestivo
* Lesão vascular: angioTC é padrão ouro
* Trauma maxilofacial CI intubação
- Fratura de face: fazer TC
- Le fort I
- Le fort II
- Le fort III
* A correção cirúrgica de fratura maxilofacial não é de emergência (podem ser corrigidas mais tardiamente)
TRAUMA TORÁCICO
Pneumotórax hipertensivo: 
-Causa principal paciente com pneumotórax que é submetido à ventilação mecânica
-Lesão em saco de papel (puxa o ar e dai bate) → Ar entra e sai pelo alvéolo lesado (colaba o pulmão): MV 
abolido, timpanismo, desvio de traquéia (balanço mediastinal), dobra os vasos da base (hipotensão, 
turgência de jugular)
-Problema: afeta a hemodinâmica do paciente
-Diagnóstico é clínico!!!
-Conduta imediata: toracocentese de alívio no 2ºEIC na linha hemiclavicular no lado do pneumotórax. 
-Conduta definitiva: drenagem torácica em selo d’água (toracostomia) no 5ªEIC, entre linha axilar média e 
anterior
* Se drenar e não melhorar: pensar em lesão de grande VA (bronquio-fonte) → 2º dreno ou IOT seletiva. O 
diagnóstico é feito por broncoscopia. Pode ser necessário uma toracotomia com reparoPneumotórax aberto:
-Lesão > 2/3 do diâmetro da traquéia
-Ar entra pelo buraco → ferida soprante
-Conduta imediata: curativo de 3 pontas
-Conduta definitiva: toracostomia (selo d’água)
Pneumotórax simples e pequeno:
-Não drena, a não ser que va fazer ventilação mecânica ou transporte aéreo (pode fazer hipertensivo)
Tórax instável:
-Fratura em ≥ 2 ou mais arcos costais consecutivos em ≥ 2 locais
-Clínica: DOR e respiração paradoxal
-O que mata o paciente é a dor (ele não consegue manter uma ventilação adequada)
-Conduta: analgesia (morfina) e acompanhamento
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MEDCURSO – Cirurgia Júlia Azzolini
-Pode fazer lesão do parênquima pulmonar junto (contusão pulmonar). Se contundido, acompanhamento. 
Se hipoxemia, IOT
Hemotórax:
-Geralmente por lesão dos vasos intercostais. 
-Auto-limitado
-Clínica: MV abolido, macicez
-Geralmente não sangra muito, fazendo apenas um velamento do terço inferior. Se for muito intenso, pode 
ter também o desvio da traquéia, turgência de jugular, dobramento de vasos da base e hipotensão.
-Conduta: drenagem em selo d’água
-Toracotomia se: drenagem imediata > 1500ml, drenagem constante > 200ml/h ou necessidade persistente 
de transfusão
* Toracotomia de reanimação: é feita na sala de TRAUMA. Abre-se o tórax do paciente para fazer uma 
massagem cardíaca direta. Indicações: trauma penetrante, parada em AESP e algum sinal de vida (pupilar 
reagentes, movimentos ou ECG com atividade organizada)
Contusão miocárdica:
-VD é o mais anteriorizado (mais vulnerável ao trauma)
-Clínica (VD): insuficiência de VD, arritmias, bloqueio de ramo D
-Diagnóstico: ecocardiograma (avalia a função cardíaca)
-Conduta: monitorização (24hs), dobutamina se insuficiência e VD
Tamponamento cardíaco:
-Lesão penetrante no músculo cardíaco → sangramento → pericárdio não distende agudamente → aumen-
ta a pressão no saco cardíaco = compressão
-VD: câmara mais acometida
-Clínica: turgência jugular, hipotensão, hipofonese de bulhas (TRIADE DE BECK), pulso paradoxal (queda 
de PAS >10mmHg na inspiração), sinal de Kussmaul (aumenta a turgência de jugular na inspiração)
-Diagnóstico: clínica + FAST
-Conduta imediata: pericardiocentese (10 a 20ml)
-Conduta definitiva: toracotomia com reparo da lesão
* Inspiração ↑sangue no VD (abaula o VE) → ↓VE (não consegue expandir) → ↓volume diastólico final → 
↓débito sistólico → ↓>10mmHg na PAS (na inspiração) = pulso paradoxal
Lesão de aorta:
-20% dos casos não morrem nos primeiros minutos
-Tudo ou nada
-Rompe o ligamento arterioso
-Clínica: pobre (pulso normal em membro superior e diminuído em MI)
-Diagnóstico: alargamento do mediastino > 8cm, desvio do TOT para a direita
-TC: exame mais utilizado
-Aortografia: padrão ouro
-Conduta: tratar as outras lesões (aorta fica estável por +/- 24hs) – tudo ou nada, se não morreu, ele aguen-
ta mais 24hs
-Tratamento específico: toracotomia, terapia endovascular
Trauma do diafragma:
-Lesão penetrante (mais frequente) → hérnia traumática
-Lesão contusa → ↑pressão intra-abdominal
TRAUMA ABDOMINAL
- Lesões mais comuns: 
- Contuso: baço
- Penetrante (aberto): fígado (geral)
- FAF: intestino delgado
- FAB: fígado
* Sinal do cinto de segurança = intestino delgado
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Exames:
- TC: padrão ouro (consegue avaliar lesões específicas e o retroperitôneo). Precisa de ESTABILIDADE he-
modinâmica
- Lavado peritoneal diagnóstico (LPD): exame mais sensível para sangramento abdominal → pode ter falso 
positivo (pela incisão na pele). Antes de fazer o lavado, tem que fazer o aspirado:
- Positivo se: ≥10ml de sangue ou conteúdo TGI
- Se negativo, proceder com o lavado: instilar 1L (10ml/kg criança) de soro aquecido na cavidade 
peritoneal e deixar por 5 minutos → coletar o líquido → mandar para a análise laboratorial. Positivo 
se: hemácias > 100.000, leucócito > 500 ou gram+, fibras alimentares ou amilase > 175. O problema 
é que demora muito!
- FAST (US no trauma): procura líquido livre no saco pericárdico, no espaço hepatorrenal, espaço es-
plenorrenal, pelve/fundo de saco (4 JANELAS). É feito a beira do leito
* FAST extendido: análise do espaço pleural + 4 janelas.
* CI absoluta para o LDp (fazer laparotomia exploradora): pneumoperitônio, peritonite e evisceração
Quando indicar laparotomia? Sempre que o abdome for cirúrgico:
- Trauma penetrante: choque, peritonite ou evisceração
- Trauma fechado: peritonite
Trauma penetrante NÃO cirúrgico
(não tem choque, peritonite ou evisceração)
- FAF: laparotomia 
- FAB:
- O abdome é cirúrgico (choque, peritonite, evisceração)? 
- SIM → laparotomia
- NÃO → exploração digital da ferida → negativa (sem lesão do peritôneo) = alta
 → positiva ou duvidosa → observar 24hs (exame físico seriado + dosar Hb 8/8hs)
→ sem alteração: reiniciar dieta e programar alta
→ com alteração (ficou cirúrgico, queda Hb ou leucocitose): laparotomia. 
* Se estável, considerar TC ou LPD
Trauma contuso NÃO cirúrgico
(não tem peritonite)
- Avaliar a estabilidade hemodinâmica
- Estável: TC com contraste *30% dos casos podes instabilizar durante o exame (FAST de segu-
rança antes da TC)
- Instável: 
- Não politrauma: laparotomia
- Politrauma: FAST ou LPD + : laparotomia
Tratamento (clínico x cirúrgico):
A tendência é fazer cada vez mais o tratamento conservador/clínico
Baço:
-Clínica: pensar quando tiver fratura de arcos costais inferiores, sinal de Kehr (dor subescapular esquerda)
-Tratamento clínico: ESTÁVEL, lesões grau I, II e III
-Tratamento cirúrgico: instável, lesões IV (desvascularização > 25%) e V (baço pulverizado)
-Qual cirurgia? sempre fazer a menor possível e só recuperar o que o trauma estragou (preservar o baço). 
Esplenorrafia, esplenectomia parcial e esplenectomia total (mais utilizada, porque só opera quando ta 
muito grave)
-Vacinação: pneumococo, meningo e Haemophilus
Fígado:
-Tratamento clínico: ESTÁVEL
-Tratamento cirúrgico: instável ou lesão grau VI (avulsão do parênquima)
-Qual cirurgia? Manobra de Pringle: clampear o ligamento hepatoduodenal do paciente (ducto colédoco, 
a.hepática e v.porta) para reduzir o sangramento. Se não parar de sangrar, a lesão é de veias hepáticas ou 
de cava retrohepática → comprimir com compressa (controle de danos) → não resolveu, fazer shunt 
átrio-caval (medida heróica)
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Pâncreas:
-Tratamento cirúrgico: sempre opera e sempre coloca dreno
-Qual cirurgia?
- Lesão distal (à esquerda dos vasos mesesntéricos): pancreatectomia corpo-caudal
- Cabeça (à direita dos vasos mesesntéricos): duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple)
Duodeno:
-Penetrante (75%): retropneumoperitônio = laparotomia.
- Clínica: dor lombar, crepitação ao toque retal (reto distal também é retroperitoneal), escoliose antálgica
- Diagnóstico: mecanismo do trauma, RX (delineamento renal), TC (ar ao redor)
- Tratamento: sempre cirúrgico
-Contuso ("sempre é uma bizarrice")
- Clínica: hematoma na parede, vômitos (obstrução intestinal alta)
- Diagnóstico: RX contrastado (mola em espiral ou empilhamento de moedas)
- Tratamento: conversador (espera o hematoma resolver em dieta zero – NPT ou jejunostomia)
Delgado:
-Grau da lesão:
- < 50% do diâmetro: rafia primária 
- < 50% ou lesões múltiplas: ressecção com anastomose primária
Cólon e reto:
-Transverso é o mais acometido
-< 50% do diâmetro: rafia primária se cirurgia precoce (< 4 a 6hs), estável, vascularização intestinal preser-
vada e recebido < 6 concentrados de hemácias
-> 50% do diâmetro ou não pode rafiar: ressecção com anastomose primária
-Paciente instável: colectomia a Hartmann (resseca o segmento lesionado, fecha o coto retal e faz uma 
colostomia provisória) e controle de danos
-Se reto distal (extra-peritoneal): colostomia em alça de proteção. 
- Se for no terço distal, lateral ou posterior do reto: drenagem pré-sacra (dreno de Penrose)
Fratura pélvica:
-Estável: anel pélvico alinhado e abertura da sínfise púbica < 2,5cm
- Instável: anel pélvico deformado e abertura da sínfise púbica > 2,5cm
-Tipos:
- A: fratura por força lateral- B: + grave (livro aberto). Fratura antero posterior
- C: fratura por força vertical
Trauma vascular → exposição
-Manobra de Mattox: rotação visceral esquerda. Libera aorta
-Manobra de Kocher: rotação visceral direita. Libera VCI, mesentérica superior e aorta supracelíaca
-Manobra de Cattell-Braasch: rotação visceral direita. Ampla visualização do retroperitônio
Hematoma retoperitoneal:
Cirurgia de controle de danos:
- Evita tríade letal: HIPOTERMIA, COAGULOPATIA e ACIDOSE (leva a óbito em quase 100% dos casos)
- Cirurgia inicial BREVE (arruma o que pode levar a morte de maneira imediata e então fecha) → reani-
mação em CTI → reoperação planejada 
Síndrome compartimental abdominal (SCA):
- Se edema de alça e distensão intensa: NÃO fechar a força (coloca a bolsa de BOGOTÁ)
- PIA normal: 5 a 7 mmHg. HIA: PIA ≥ 12 mmHg
- Grau I: 12 a 15
- Grau II: 16 a 20
- Grau III: 21 a 25
Zona Contuso Penetrante
I - Aorta e cava EXPLORA, exceto retro-hepático EXPLORA
II - Rim e adrenal NÃO EXPLORA, exceto expansão EXPLORA
III - Pelve NÃO EXPLORA, exceto expansão / choque EXPLORA
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MEDCURSO – Cirurgia Júlia Azzolini
- Grau IV: > 25
** SCA: PIA ≥ 21 mmHg + lesão de órgãos (IRA, IRPa, hipotensão, HIC) **
- Tratamento
- Grau III: conservador (SNG, posição supina, reposição cautelosa, drenagem das coleções intra-ab-
dominais). Descompressão se não melhorar, IRA ou IRPs
- Grau IV: medidas conservadoras + descompressão (peritoneostomia)
- Se HIA III ou IV + TCE com HIC: descompressão imediata (não espera evoluir com síndrome 
compartimental)
TRAUMA CRÂNIO ENCEFÁLICO
Fratura de base de crânio:
- Nunca passar sonda pelo nariz!!!! (faz orogástrica)
- Sinal: hemotímpano, rinorréia, otorréia, sinal do guaxinim, sinal de Battle (retro-auricular)
- Seguir o ABCDE
Neurotrauma:
- Choque neurogênico: lesão medular acima de T3 (perde o simpático cardíaco) → vasodilatação e 
choque (hipotensão). Não faz taquicardia reflexa porque perde o simpático!
- Choque medular: lesão medular sem alteração pressórica/choque. Onde for a lesão tem o déficit do seg-
mento.
* TCE grave: glasgow ≤ 8
* TCE moderado: 9-12
* TCE leve: 13-15
Lesão cerebral difusa:
Lesão cerebral focal:
- Anatomia:
- Calota
- Espaço Epidural (passagem da Artéria meníngea) → hematoma epidural
- Dura máter
- Espaço Subdural (passagem de Veias ponte) → hematuma subdural
- Aracnóide
- Espaço subaracnóide (LCR)
- Pia máter
Concussão cerebral ("nocaute") Lesão axional difusa (LAD)
desaceleração angular simultânea desaceleração + cisalhamento 
perda súbita da consciência (até 6 horas) perda súbita da consciência (> 6 horas)
conduta: observar o paciente (sem lesão grave) atenção: glasgow baixo + TC inocente
Hematoma subdural Hematoma epidural
veias ponte artéria meninge
+ comum (idoso, alcoólatra, coagulopatia) + raro
FR: atrofia do córtex FR: trauma intenso no osso temporal (artéria é mais 
superficial)
Clínica: progressiva Clínica: súbito ("nocaute"/ concussão) +
intervalo lúcido (volta a apagar pelo sangramento)
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MEDCURSO – Cirurgia Júlia Azzolini
TRAUMA DA COLUNA VERTEBRAL
- 33 vértebras (7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccígeas)
- Cauda equina: convergência das raízes nervosas L3-L3, sacrais e coccígeas
- Sinais de TRM: perda ou ↓força muscular e sensibilidade, abolição de reflexo tendinoso
* Se presença de função sacral = lesão medular incompleta (prognóstico favorável)
- Instável: risco eminente de deslocamento, provocando lesão medular → fixação externa
- Fratura de Jefferson (atlas - C1): compressão axial vertical
- Fratura do processo odontóide: + comum. Trauma de hiperflexão cervical. Tratamento:
- Deslocamento < 5mm e idade < 50 anos: conservador
- Descolamento > 5mm e idade > 50 anos: cirúrgico
- TRM (trauma raquimedular): abaixo de C3
- + comum: C5-C6
- Síndrome da secção medular: tetraplegia, perda da sensibilidade, perda de reflexos tendinosos
- Choque medular: súbita despolarização axonal que pode reverter após 24-48hs. Após esse período, 
se não voltar é mais provável ser irreversível
- Síndrome centromedular: perda de força e sensibilidade
- Síndrome medulas anterior: perde movimento e sensibilidade dolorosa (tátil não)
* Tratamento do TRM é de urgência
CIRURGIA 2
HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL
Inguinal **:
-Anatomia da região inguino-femoral (dentro pra fora):
- Intestino, peritôneo
- Parede posterior: 
- Fascia transversalis (fina, delgada, frágil, esburacada)
Hematoma subdural Hematoma epidural
TC: barriguinha (D)
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TC: imagem em crescente
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MEDCURSO – Cirurgia Júlia Azzolini
- Músculo transverso do abdomen
- Músculo oblíquo interno
- Orifício: anel inguinal interno e canal femoral
- Parede anterior:
- Aponeurose do m.oblíquo externo → orifício: anel inguinal externo ou superficial (marca o 
final do canal inguinal)
- Ligamento inguinal (reflexão dessa aponeurose)
- Gordura subcutâneo e pele
* O canal femoral fica ABAIXO do ligamento inguinal
* Canal inguinal é uma "rampa"
-Estruturas que passam pelo canal inguinal:
- Homem: 
- Funículo espermático (plexo venoso pampiniforme, vasos deferentes, m.cremaster, conduto 
peritônio-vaginal obliterado)
- Mulher:
- Ligamento redondo do útero
-Tipos:
- Direta: enfraquecimento da parede posterior (fáscia transversalis)
- Área triangular de maior fragilidade: ligamento inguinal, vasos epigástricos inferiores e borda 
lateral do m/reto abdominal → triângulo de Hasselbach
- Apresenta colo do saco herniado largo (difícil estrangular) e não atinge a bolsa escrotal
- Geralmente não estrangula
- Defeito adquirido (mais comum no adulto)
- MEDIAL aos vasos epigastricos inferiores
- Indireta (+ comum): se anuncia através do anel inguinal Interno. 
- Tenta imitar o trajeto do testículo
- Causa: patência do conduto peritôneo-vaginal. Se a patência for completa, faz hérnia inguino-
escrotal → pode estrangular / encarcerar
- Hérnia típica da Infância (defeito congênito)
- LATERAL aos vasos epigastricos inferiores
* Indireta, infância, anel interno, incarcera
* PONTA do dedo: indireta
* LATERAL do dedo: direta
Femoral ou crural **:
-Abaixo do ligamento inguinal
-Mais comum em mulheres (mas a mais comum na mulher é a inguinal indireta)
-Mais comum à direita
-Maior risco de encarcerar
Umbilical:
-Criança: defeito congênito. A tendência é o fechamento espontâneo até 2. Operar se:
- Concomitante à hérnia inguinal
- > 2cm
- Associada a DVP (derivação ventrículo-peritoneal)
- Não fechar após 4 a 6 anos
-Adulto: defeito adquirido. Operar se:
- Sintomático
- Concomitante à ascite volumosa (para evitar complicações)
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MEDCURSO – Cirurgia Júlia Azzolini
Epigástrica:
-Definição: hérnia que ocorre na linha média (linha alba) entre a cicatriz umbilical e o terço inferior do osso 
esterno (apêndice xifóide)
Incisional:
-Aquela que acontece em área de incisão cirúrgica prévia
-Ocorre devido a deiscência de sutura da camada músculo-aponeurótica (complicação PO)
Spiegel (ou semi-lunar):
-Ocorre exatamente entre a borda lateral do reto abdomel e a linha semilunar
Lombar:
-Se formam em duas localizações:
- Trígono lombar superior (abaixo da 12ª costela): hérnia de Grynfelt
- Trígono lombar inferior (logo acima da crista ilíaca): hérnia de Petit
Classificação de NYHUS:
- I: hérnia indireta, anel interno normal (hérnia congênita)
- II: hérnia indireta, anel interno dilatado 
- III: defeito na parede posterior (posTRÊSrior)
- IIIA: hérnia inguinal direta
- IIIB: hérnia inguinal indireta 
- IIIC: hérnia femoral
- IV: qualquer um dos 3 tipos com recidivação (A= direta, B= indireta, C= femoral, D= outra)
* Femoral ou Crural: III ou IVC
* Tipo III: posTRÊSrior
Tratamento da hérnia inguino-femoral:
- Redutível: cirurgia eletiva
- Encarcerada: tentar redução manual (se não houver risco de complicação) → não reduziu? cirurgia de ur-
gência 
- Se sinais flogísticos, obstrução intestinal, peritonite → NÃO reduzir
- Estrangulada (isquemia): cirurgia de emergência (inguinotomia)
Tipos de cirurgia:
- Abordagem anterior + herniorrafia anterior + reforçoda parede posterior. Técnicas de reforço:
- Shouldice: imbricação de músculos (costurar um em cima do outro)
- Bom: pouca recidiva
- Ruim: técnica complexa, sutura tensa (pode isquemiar)
- Lichtenstein (escolha): sutura livre de tensão
- Mc Vay: boa para hernia femoral (lig de cooper)
- Abordagem posterior:
- Se hérnia bilateral ou recidivada
- Técnica de Stoppa – tela pré-periotoneal gigante (faz incisão um pouco mais acima e vai descolan-
do o pré-peritôneo até achar o canal inguinal; depois colocar uma tela) A própria tensão intra-abdo-
minal ajuda a fixar a tela
- Videocirurgia: não se mostrou superior em relação à recidiva
Hérnia inguinal na infância:
- Indireta
-Menino
- Risco de encarceramento
- Tratamento cirúrgico obrigatório (mais precoce possível) – NÃO faz reforço da parede posterior (o defeito 
é só a patência)
-Maior risco de bilateralidade – fazer exploração contralateral? Se tiver alguma complicação
Denominações especiais:
- Richter: toda vez que tiver um pinçamento da borda antimesentérica – isquemia sem obstrução. Mais co-
mum em hérnia femoral
- Littré: conteúdo é o divertículo de Meckel. 
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MEDCURSO – Cirurgia Júlia Azzolini
PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO
-Objetivo: identificar e controlar fatores com impacto na evolução cirúrgica
Avaliação do risco cirúrgico:
- Cardiovascular:
- Não operar se tiver cardiopatia ativa!
- Buscar arritmia grave, síndrome coronariana aguda, IC descompensada, doença valvar grave
- Fluxograma:
- Se não tiver cardiopatia ativa → Índice cardíaco revisado (IRCR):
- Coronariopatia
- Insuficiência cardíaca
- IRC (cr >2)
- DM com insulina
- Doença cerebrovascular (AVC ou AIT)
- Cirurgia: torácica, abdominal ou vascular suprainguinal
* ≤1: pode fazer a cirurgia
* ≥ 2: avaliar os METS (capacidade funcional: gasto energético funcional do coração)
- < 4 METS: comer, vestir, andar em volta da casa (EU): ↑risco cardiovascular → 
fazer teste de estresse farmacológico (se normal, cirurgia – pode ser só preguiçoso)
- 4-10 METS: subir um lance de escadas, andar rápido, trabalho doméstico → pode 
fazer cirurgia 
- 10 > METS: natação, tenis, futebol (Righetto)
- Como minimizar o risco?
- β-bloqueador se IRCR ≥ 3 (iniciar > 1 dia antes)
- Estatina se cirurgia vascular
- Renal
- Pulmonar
- Hepático
* Resumo do estado clínico: ASA
* Quando for emergência, colocar o sufixo E (exemplo: IIE)
Exames pré-operatórios:
- Depende do paciente e do tipo cirúrgico
* Outros exames dependendo da patologia de base
- Em relação à cirurgia:
- Coagulograma: se estimativa de perda > 2L, neurocirurgia, cirurgia cardíaca, cirurgia torácica
- Rx tórax: se cirurgia cardíaca ou cirurgia torácica
ASA Definição
I Normal
II Doença sistêmica controlada (sem limitação)
Etilismo social
Obesidade
Gestante
Tabagismo
III Doença que limita mas não incapacita (HAS não controlada, DM não controlado)
Obesidade mórbida
IV Limita e incapacita (ameaça constante)
V Moribundo (expectativa de vida < 24hs)
VI Morte cerebral
Idade Exames (em função da idade)
< 45a ———
45 - 54a ECG para homens
55 - 70a ECG + hemograma
> 70a ECG + hemograma + eletrólitos + glicemia + função renal
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MEDCURSO – Cirurgia Júlia Azzolini
Medicação de uso crônico:
-Manter (inclusive no dia):
- Anti-hipertensivo (todos)
- Corticóide → fazer hidrocortisona EV
- Insulina → NPH 2/3 dose noite e 1/2 dose matinal (porque o paciente vai ficar em jejum para a ci-
rurgia!)
- Suspender:
- Anti-agregante (7 a 10 dias antes) → para coronariopatas, manter AAS
- Warfarina (4 a 5 dias antes – ir dosando RNI) → cirurgia quando RNI ≤ 1,5. Fazer HNF 6hs antes ou 
HBPM 24hs 
- AINEs (1 a 3 dias antes)
- Anti-diabético oral (suspender no dia) → clorpropamida suspender 48hs antes
Profilaxia antibiótica:
- Evitar infecção de ferida operatória (S.aureus – pela perda de integridade da pele)
Como fazer:
* Não usar cefazolina se for fazer cirurgia colo-retal (bactérias gram - e anaeróbias)
Quando fazer: 30 minutos antes da incisão (concentração sanguínea máxima) – até o final da cirurgia
* Se sangrar, repetir a dose inicial do antibiótico 
* Tricotomia: ideal não fazer (acaba lesando a pele, favorecendo a ocorrência de infecção de sítio cirúrgico). 
Se necessário fazer, utilizar método menos traumático (tesoura) – e no momento da cirurgia. Lâmina não!
* Tempo de jejum pré-operatório: sólidos (6 a 8hs) e líquidos claros (2hs)
COMPLICAÇÕES EM CIRURGIA
- Febre:
- Per-operatório:
- Infecção pré-existente
- Reação a droga ou transfusão
- Hipertermia maligna: síndrome muscular hereditária fármaco-induzida (anestésico inalatório, 
succinilcolina → ↑cálcio muscular → hipermetabolismo muscular). Pode fazer hipertermia, 
hipercapnia, rabdomiólise. Tratamento: cessar a exposição, resfriamento ativo, dar BIC, DEN-
TROLENE (bloq canal de cálcio exclusivo da musculatura esquelético)
- 24 a 72hs de pós-operatório:
- Atelectasia
- Infecção necrosante de ferida (S.pyogenes, C.perfringens)
- > 72hs de pós-operatório:
- Infecção: ferida operatória (S.aureus), ITU, pneumonia
- Fístulas e deiscência anastomótica
- Complicações da ferida operatória:
- Seroma: acúmulo de linfa no SC. Prevenção: dreno. Tratamento: compressão ou aspiração
- Hematoma: coleção de sangue/coágulo. Risco: infecção, hérnia, deiscência. Tratamento: reabrir se 
volumoso 
Tipo de cirurgia Definição Esquema
Limpa Não penetra tratos biliar, respiratório, GI, 
urinário
————
Limpa-contaminada Penetra trato de forma controlada 
(gastroplastia, colecistectomia)
Direcionar
Em geral: cefazolina (S.aureus)
Contaminada Penetra, porém com inflamação e 
extravazamento
Direcionar
Em geral: cefazolina (S.aureus)
Infectada …ite abdominal supurada, contaminação fecal ATBterapia
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MEDCURSO – Cirurgia Júlia Azzolini
- Deiscência aponeurótica: defeito músculo-aponeurótico. Se abrir SC e pele, faz evisceração → reo-
perar
- Infecção:
- Até 30 dias após o procedimento (se colocar corpo estranho – tela, prótese – é até 1 ano)
- Agente: S.aureus
- Superficial (pele e SC): febre, dor, flogose, drenagem de secreção purulenta. Tratamento: reti-
rar os pontos, drenar e lavar. NÃO precisa de antibiótico.
- Camada profunda (fáscia e músculos): idem + crepitação (o diagnóstico é feito na exploração). 
Tratamento: idem + antibiótico
- Órgãos ou cavidades: febre + distensão + toxemia. Tratamento: drenagem por punção + anti-
biótico (não abre o cara).
CIRURGIA 3
RESPOSTA AO TRAUMA 
- Resposta endócrina, metabólica e imunológica ao trauma (REMIT), que tem como objetivos a manutenção 
do fluxo sanguíneo para tecido e órgãos, além de mobilização de substratos para utilização como fonte 
energética e para auxílio ao processo de cicatrização de feridas
- Lesão de pequena intensidade e temporária → resposta temporária
- Lesão grave (politraumatizado ou queimado) → resposta de grande intensidade, podendo levar à falência 
de órgãos e óbito (resposta maléfica)
- TODO paciente nos pós op (trauma) evolui com catabolismo (para correr ou lutar):
- Catabolismo
- Broncodilatação (aumentar a oxigenação)
- ↑FC
- Vasoconstrição 
- Atonia intestinal (para evitar isquemia – devido as catecolaminas e opióides endógenos)
- Oligúria (pelo ADH)
- Hiperglicemia (↑glucagon, cortisol, catecolaminas e GH, ↓insulina)
- Alcalose mista (pela aldosterona + anestesia)
- Produção de calor (elevação discreta na temperatura pela IL-8)
- Anorexia (pelo TNF-alfa)
Antes de lutar:
- Período pós prandial: ↑glicose ↑insulina. Se sobrar glicose: insulina começa o anabolismo → construção 
de estoque de 2 formas:
- Glicogenogênese (fígado < músculo) – mais rápido
- Lipogênese – mais lento
No jejum ou trauma:
- ↓ glicose ↓insulina, ↑hormônios contra insulínicos → objetivo: gerar glicose
- Inicia o catabolismo (quebra do estoque para correr ou lutar)
- Principal fonte de glicose: glicogênio hepático. No trauma há quebra do glicogênio (glicogenólise) – 
mantém a glicemia por 12 a 24hs (em repouso)
- Geração de nova glicose (gliconeogênese):
- Quebra de músculo (libera proteína → proteólise → aminoácidos glutaminae alanina) e gor-
dura (libera lipídeo → lipólise → ácidos graxos e glicerol)
- Glutamina, alanina, lactato e glicerol → fígado (metabolismo enzimático) → GLICOSE
- Ácido graxo: combustível primário para músculo esquelético (menos energético que a glico-
se). Quando passa pelo fígado, vira corpo cetônico
* Na grande queimadura o metabolismo é aumentado intensamente: glicogênio mantém glicemia por 1-2hs
* Há um balanço nitrogenado negativo: mais proteínas são consumidas que produzidas
* Alanina → glicose (ciclo de Felig)
* Lactato → glicose (ciclo de Cori)
* O paciente grave vítima de trauma fica dependente de VM devido ao consumo da musculatura, além de 
fazer falência múltipla de órgãos pelo consumo.
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MEDCURSO – Cirurgia Júlia Azzolini
* Do ponto de vista energético, é melhor quebrar músculo, porque libera 2 substratos para glicose. Mas na 
verdade tem-se uma priorização da lipólise devido a necessidade de musculatura para correr ou lutar. 
* O tecido que mais consome glicose é o SNC – no reflexo de correr e lutar a atividade cerebral fica reduzi-
da (PARA de consumir glicose no jejum/trauma prolongado e começa a consumir corpos cetônicos) → 
paciente começa a reduzir o nível de consciência ("ta comendo lixo")
* No paciente acamado faz soro glicosado (2000ml) para impedir o processo de queima de estoque – para 
não queimar estoque, precisa de 400kal dia = 200ml de SG. O soro glicosado NÃO é para impedir de-
sidratação ou hipoglicemia, e sim para preservar os estoques.
Resposta metabólica e endócrina:
- ↑ cortisol e catecolaminas
- ↑ ADH e aldosterona
- ↑ glucagon, GH, fator de crescimento
- ↓insulina
- Hormônios tireoidianos normais (síndrome do eutireoidiano doente)
Cortisol: 
- DOR + LESÃO → hipotálamo → corticotrofina → hipófise → ACTH → adrenal → CORTISOL (principal 
hormônio do trauma ***)
- "Cortisol é o maestro, e as catecolaminas fazem barulho" – o cortisol exerce efeito permissivo à atuação 
das catecolaminas, que promovem aumento do metabolismo, quebra de estoque e broncodilatação.
- Ações:
- Mobilização de AA da musculatura (substrato para síntese de proteínas de fase aguda, gliconeogê-
nese e cicatrização de feridas)
- Estímulo a lipólise → glicerol (gliconeogênese) e ácidos graxos (energia para o músculo)
Catecolaminas:
- Estímulo adrenal → liberação de catecolaminas (adrenalina)
- Vasoconstrição
- Estimula glicogenólise, gliconeogênses e lipólise
- Catecolaminas e opióides: responsáveis pela atonia intestinal pós operatória
* Choque séptico refratário: há uma relativa insuficiência adrenal (não tem cortisol – sem maestro as cate-
colaminas nao atuam). Não adianta dar apenas noradrenalina, tem que dar cortisol, para as catecolaminas 
funcionarem
* Para promover a retenção de líquido, ↑ALDOSTERONA: retém Na e H20, e excreta K/H + hiperventilação 
anestésica → tendência a ALCALOSE MISTA no pós operatório (cirurgias de grande porte)
* A resposta ao trauma é catabólica → ↑ glucagon, GH, fator de crescimento e ↓insulina (hormônio anabóli-
co)
* No trauma acidental, a reação do organismo é mais significativa quanto mais grave for a intensidade da 
lesão – o estado catabólico é mais intenso e mais prolongado
* No início: baixo fluxo (Ebb phase) – ↓DC, ↑resistência vascular periférica, volume circulatório deple-
tado, queda na temperatura e no metabolismo. Com a reposição de cristalóides: refluxo (Flow phase) 
– hipermetabolismo, febre, aumento de citocinas
* Persistência da lipólise: microêmbolos gordurosos
* Vasoconstrição mantida: abertura de shunts e má perfusão
* Proteólise descontrolada: prejuízo respiratório (diafragma)
Resposta imunológica:
-Monócitos e neutrófilos migram para o local do trauma
- ↑aderência leucocitária, ativação de macrófagos, ↑radicais livres, ↑prostaglandinas, ↑proteínas de fase 
aguda
- IL1, IL2: aumento da temperatura para melhorar o sistema de hemostasia
- TNF-alfa: diminui a fome (o intestino está parado e com redução da vascularização). Quando o paciente 
começa a ter fome, significa que a resposta está diminuindo (peristalse volta a funcionar)
Modulação da REMIT:
- Essa resposta ao trauma até certo ponto é extremamente benéfica ao paciente. 
-O problema é quanto tem um trauma acidental ou prolongado → atendimento rápido e precoce para redu-
zir a intensidade da resposta. É preciso um planejamento nutricional antecipado e conduzido de forma 
adequada para reduzir a morbimortalidade
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MEDCURSO – Cirurgia Júlia Azzolini
- No trauma eletivo (cirurgia): quanto menor o tamanho da lesão e menor a dor, menor a intensidade da res-
posta.
- Cirurgia por vídeo é melhor para reduzir a resposta imune (↓produção de citocinas)
- Anestesia peridural é melhor para reduzir a resposta endócrina
QUEIMADOS
-Grande queimado tem lesão de pele. Para fazer a cicatrização da ferida, precisa aumentar a permeabili-
dade vascular (↑histamina e serotonina). Esse aumento é tão intenso que o paciente perde plasma para o 
3º espaço→ CHOQUE do queimado
- EVITAR colóides nas primeiras 24hs! Só vai piorar a perda. O tratamento é feito com volume
- Hipercatabolismo >200% → REMIT intensa
- Para reduzir a ação das catecolaminas pode fazer β bloqueador (propranolol)
- Oxandrolona: atua ativando o anabolismo
* Propranolol não tem ação no grande queimado adulto, somente em crianças.
- Predisposição a infecção: pseudomonas, estafilococos, enterobacterias, candida, aspergelus
- Causa de morte tardia: INFECÇÃO (focos cutâneo e pulmonar)
- Antibiótico tópico (sulfadiazina de prata) reduz o índice de sepse cutânea
Grande queimado (cuidados especiais – local, tipo, paciente e queimadura especiais): 
- 2º grau >10% SCQ
- 3º grau 
- ≥ 25% SCQ na faixa etária 10 a 40 anos
- ≥ 20% SCQ < 10 anos ou > 40 anos
-Queimadura em face, mão, pé, grandes articulações, olhos, períneo, genitália
- Lesões por inalação
-Queimadura química, elétrica grave
- Paciente especial (comorbidades ou outros traumas que podem ser piorados com a queimadura)
Quantificação da queimadura (SCQ):
- Regra dos 9 (Wallace):
- Cabeça: 9%
- Braço: 9% (cada)
- Perna: 18% (cada)
- Tronco: 36%
- Mão: 1%
- Genitália: 1%
- Regra de Berkow (crianças)
Classificação das queimaduras:
- 1º grau: "queimadura solar"
- Epiderme
- Eritema
- Dor
- Resultado estético BOM
- NÃO entra no cálculo de SCQ ***
- 2º grau:
- Derme: superficial (pega as papilar dérmicas) ou profunda (pega a reticular da derme)
- Eritema (profunda: rosa) e BOLHA
- Dor (superficial > profunda) – profunda queima algumas terminações nervosas
- Resultado estético RUIM se profunda (reticular da derme = responsável pela reepitelização)
- Usar curativo oclusivo na queimadura superficial para reduzir a dor (cobre as terminações nervosas)
- Ao comprimir:
- Superficial: empalidece e depois volta
- Profunda: não empalidece
- 3º grau:
- Hipoderme (gordura subcutânea) – espessura total
- Peroláceo, amarronado, aspecto de couro
- Indolor – sem terminações nervosas. Ao redor da queimadura tem dor extrema!
- Resultado estético RUIM. 
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MEDCURSO – Cirurgia Júlia Azzolini
- Pode fazer retração (pele dura/escara) → local circunferencial (ou grande área) pode fazer com-
pressão vascular → ESCAROTOMIA **
- 4º grau:
- Elétrica grave
- Tem local de entrada e de saída
- Queima de dentro pra fora
- Queima o músculo → libera mioglobina → RABDOMIÓLISE
- Forçar diurese ≥ 2mL/kg/h (manitol) + alcalinizar a urina (bic)
- Edema muscular → síndrome compartimental. Conduta: FASCIOTOMIA **
* 3º grau → escarotomia
* 4º grau → fasciotomia
Resposta ao trauma de queimadura:
- Aumento significativo da permeabilidade capilar
- Disfunção da microcirculação
- Hipermetabolismo
- Déficit transitório na imunidade celular e humoral
Atendimento:
- Pré-hospitalar:
- Garantir segurança pessoal
- Afastar o paciente da fonte de calor (retirar roupas, joalheria) – queimadura faz edema!
- Jogar água (temperatura ambiente*): se a queimadura ocorreu em até 15 MINUTOS
- Envolver o paciente em lençóis ou cobertores secos (para reduzir a perda de calor)
- Na sala de emergência:- ABCDE – é trauma!
- Complicações respiratórias: 
- Incêndio em local fechado com queimadura em face e pescoço: 
- Inalação de fumaça quente → lesão térmica de VAS → edema de VAS: estridor, 
ROUQUIDÃO, hiperemia de orofaringe
- Pode ter insuficiência respiratória IMEDIATA
- Diagnóstico: clínica, laringoscopia
- Tratamento: IOT precoce, broncodilatador
* Indicações de IOT: edema de VAS, PaO2<60, PaCO2 > 50 (agudo), PaO2/FiO2 < 200
- Inalação de fuligem → lesão pulmonar por inalação → tosse, sibilo, escarro carboná-
ceo 
- Pode ter insuficiência respiratória em 24 horas
- Diagnóstico: broncoscopia, cintilografia com Xe133
- Tratamento: nebulização com broncodilatador
- Incêndio em local fechado sem queimadura em face e pescoço:
- Intoxicação por CO: cefaleia, náusea, vômito, ↓consciência
- Diagnóstico: dosar carboxihemoglobina 
- Tratamento: ofertar mais oxigênio (↑FiO2), câmara hiperbárica
- Intoxicação por cianeto: ↓consciência, acidose metabólica lática (↑AG)
- Diagnóstico: clínica + informações do local (nylon)
- Tratamento: hidroxicobalamina + tiosulfato de sódio
- Hidratação (fórmula de Parkland)
- Analgesia (opióide EV)
- Imunização (anti-tétano)
- Tratamento da queimadura
Fórmula de Parkland:
- Primeiras 24hs
- 4mL x peso (kg) x SCQ = administrar 1/2 em 8hs e 1/2 nas próximas 16hs
- Reavaliar sempre!
- Diurese ≥ 0,5mL/kg/h
* Pode usar RL ou cristalóides aquecido
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MEDCURSO – Cirurgia Júlia Azzolini
Tratamento de queimaduras:
- 1º grau: limpeza, analgesia, hidratantes
- 2º e 3º grau:	limpeza e desbridamento
- 2º grau superficial: antibiótico tópico e curativo oclusivo
- 2º grau profunda e 3º grau: enxerto precoce (na fase inflamatória tem célula de defesa – bom para o 
enxerto)
Queimadura química:
- NÃO neutralizar (a reação é exotérmica)
- Irrigação com água corrente: 15 a 20L ou 30 minutos → checar o pH da pele → manter irrigação até 
pH 7-7,5
- Exceção: pó de cimento NÃO pode jogar água (ferve!!) – tirar com ar
-Queimadura por álcali é pior, porque penetra mais profundamente → checar o pH após o desbridamento 
Complicações das queimaduras:
-Gastrointestinais:
- HDA por úlcera de CURLING
- Neoplasia cutânea maligna: pode ocorrer na cicatriz de 3º grau após 10 anos → úlcera de MARJOLIN 
pode sofrer degeneração maligna (fazer biópsia anual de vigilância após 10 anos)
CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS
- Dividida em 3 fases (macro):
- 1. Inflamação (exsudato na ferida):
- 1-4 dias
- Hemostasia (vasoconstrição e coagulação)
- ↑Histamina e serotonina → ↑permeabilidade vascular
- Resposta inflamatória aguda
- Chegam os neutrófilos (limpeza local por 24 a 48hs)
- Chegam os macrófagos ("maestro"; permanecerá até o final da cicatrização – promove 
quimiotaxia, ativação celular, diferenciação celular, angiogênese)
- 5º dia: macrófagos chamam os linfócitos T, que liberam IFN-gama para estimular o co-
lágeno (arcabouçou para a cicatrização)
- 2. Proliferação:
- Fibroplasia: produção de tecido de granulação pelos fibroblastos (colágeno III)
- Angiogênese: nutrição da ferida com novos vasos para impedir a fibrose local (devido ao colá-
geno)
- Epitelização: a partir da derme
- 3. Maturação das feridas:
- Contração das bordas pelo miofibroblasto (aparece no 5º dia e fica até 4 semanas)
- Ao espremer a ferida, espreme também o colágeno → aumenta a força tênsil (colágeno I)
- A fase pode ser avaliada clinicamente pela força tênsil da ferida
* Tecido de granulação: é o tecido provisório que preenche as áreas lesadas, a medida que o coágulo san-
guíneo é removido. É constituído de tecido conjuntivo frouxo, capilares neoformados, fibroblastos em proli-
feração, substância fundamental e células inflamatórias
-O que prejudica?
- Idade avançada
- Infecção (causa + comum): se > 105 bactérias/g ou estreptococo βhemolítico
- Hipóxia (doença vascular, tabagismo, anemia com Ht <15%)
- Diabetes (prejudica TODAS as fases pela imunossupressão)
- Hipoalbuminemia < 2
- Desnutrição
- Anemia
- Corticóide, quimioterapia, radioterapia
Cicatrização anormal **** (fibroblasto libera muito colágeno):
Queloide Cicatriz hipertrófica
Causa Excesso de colágeno
* Predisposição genética
Excesso de colágeno
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MEDCURSO – Cirurgia Júlia Azzolini
* Ambas são mais comuns em negros
* Dor e prurido na queloide: ocorre devido a liberação de histamina na tentativa de abrir canais para retirar 
esse excesso de colágeno. A histamina faz uma reação inflamatória local: dor e prurido. Na cicatriz hiper-
trófica esse processo é menos intenso
* O corticóide local na cicatriz hipertrófica reduz a ação do macrófago, e então do fibroblasto.
Classificação da cicatrização:
- Fechamento primário ou por 1ª intensão:
- A ferida é fechada através de sutura, enxertos ou retalhos
- Rápida epitelização e mínima formação de tecido de granulação
- Melhor resultado estético
- Indicação: feridas sem contaminação, áreas bem vascularizadas
- Fechamento primário ou por 2ª intensão:
- Cicatrização depende do tecido de granulação e contração das bordas
- Indicada para feridas contaminadas
- Fechamento primário ou por 3ª intensão:
- Primeiramente deixa aberta, trata a infecção (debridamento) e depois sutura/enxerto/retalho
- Resultado estético intermediário
CHOQUE
Choque é um estado de hipoperfusão orgânica efetiva generalizada. É uma síndrome caracteriza-
da pela incapacidade da circulação em fornecer oxigênio aos tecidos, levando à hipóxia. Na falta de oxigê-
nio, o organismo trabalha em anaerobiose. Como resultado, teremos acidose lática (lactato > 2,5 e BE 
negativo).
* A adrenalina promove influxo de potássio: hipocalemia.
Em decorrência desse processo, a célula pode entrar em disfunção, que pode se tornar rapida-
mente irreversível. A disfunção celular induz morte celular sequencial, falência múltiplas de órgãos e até 
mesmo a morte (por isso é fundamental seu reconhecimento precoce).
A hipotensão arterial pode estar presente, mas não é fundamental no diagnóstico. O que determina 
o estado de choque é o volume circulante, as resistências vasculares e a gestão cardíaca.
* PAM: DC x RVS
* Catéter Swan-Ganz: introduzido na veia jugular interna ou subclávia até as artérias pulmonares. Avalia a 
Pressão Capilar Pulmonar (PCP), que reflete as pressões do coração esquerdo.
* A hipóxia prolongada leva a formação de radicais livres altamente citotóxicos.
Tipos de choque:
- Hipodinâmicos:
- Hipovolêmico (redução do volume sanguíneo): ↓PA
- Cardiogênico (falha na bomba cardíaca)
- Obstrutivo (tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, TEP)
- Mixematoso
- Adrenal
- Hipofisário
- Hiperdinâmicos (distributivos):
- Séptico
- Anafilático
- Neurogênico (TCE, AVE)
- Tireotóxico
Limites Cicatriz ultrapassa os limites 
("vaza colágeno")
Não ultrapassa os limites 
(tem um aumento vertical)
Aparecimento > 3 meses precoce
Local + clínica Acima das clavículas (lobo da orelha)
Tronco (pré-esternal, dorsal superior)
Dor e prurido
Áreas de tensão e superfícies flexoras
PODE ter dor e prurido
Regressão Regressão é rara
Refratária ao tratamento
"Uma vez queloide, sempre queloide"
Regressão é comum (4m a 1 ano)
Passível de tratamento 
(melhor = injeção intralesional de corticóide)
Queloide Cicatriz hipertrófica
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MEDCURSO – Cirurgia Júlia Azzolini
* Hipodinâmicos: ↓DC e ↑RVS (vasoconstrição)
* Hiperdinâmicos: ↑DC e ↓RVS (vasodilatação)
Alterações hemodinâmicas no choque:
- Pré choque: ↓DC → estímulo de barorreceptores → ↑contratilidade cardíaca e vasoconstrição (mecanis-
mo compensatório = taquicardia e vasoconstrição) → ↑RVS
- Choque manifesto: perda do mecanismo compensatório. Ocorre disfunção orgânica (pele, subcutâneo, 
musculoesquelético, vísceras → rins → cérebro e miocárdio), taquicardia, taquipnéia, acidose metabólica, 
oligúria, pele fria e rebaixamento do nível de consciência.
Clínica: ≥4 é choque
- Fáscies de sofrimento, palidez, sudorese fria, pulsos radiais finos ou impalpáveis
- FC > 100
- FR > 22 ou PaCO2 < 32
- BE < -5 ou lactato > 4
- Diurese < 0,5
- PAS < 90 (período > 20 min)
Choque hipovolêmico:- Perda de volume
- Tipos:
- Hemorrágico 
- Não hemorrágico (vômitos, diarréia, perda para o terceiro espaço)
-Grau I (pré-choque): oligossintomático
-Grau II: hipotensão postural, taquicardia e sensação de pré-sincope
-Grau III: hipotensão
-Grau IV: hipotensão com disfunção orgânica
-Tratamento: reposição volêmica:
- Cristalóides (Ringer-lactato, SF) → 20-40 mL/kg; é a primeira opção
- Produtos hemáticos (choque hemorrágico): reposição de hematócrito se o VG estiver baixo (1 papa 
de hemácia aumenta em 1 ponto a hemoglobina e 3 o hematócrito); Indicado para os graus III ou IV.
- O tratamento é feito com líquidos e em seguida avalia-se a resposta do paciente. Se a perda for 
grande, a resposta é mais lenta. Nesses casos, podemos lançar mão de drogas vasoativas para 
auxiliar na reposição.
Choque cardiogênico:
-Hipoperfusão sistêmica e hipotensão devido a disfunção miocárdica.
- A hipoxemia e a hipertensão acabam por diminuir ainda mais a pressão de perfusão coronariana, levando 
a isquemia e lesão miocárdica progressiva.
-Tipos: miopático, mecânico (cordoalhas, valvas) ou arrítmico
-Causa: síndromes coronarianas agudas, descompensação ou evolução de insuficiência cardíaca prévia, 
cardiomiopatias, arritmias, miocardite ou grave doença valvar.
-Tratamento:
- Específico para a causa (IAM: vasopressores, inotrópricos, heparina, AAS, angioplastia; B radiarrit-
mia: marca-passo; Déficit de volume: cristalóides, sangue, dobutamina; Déficit de bomba: dobutami-
na e dopamina; Edema agudo de pulmão: furosemida, morfina, nitroglicerina, O2)
- Medidas gerais:
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Perda volêmica (%) <15% 15-30% 30-40% >40%
Perda volêmica (mL) <750 750-1500 1500-2000 >2000
FC <100 >100 >120 >140
PA ------- ------- Hipotensão Hipotensão
FR <20/min 20-30/min 30-40/min >35/mim
Enchimento capilar ------- Reduzido Reduzido Reduzido
Débito urinário >30 20-30 5-20 Desprezível
Nível de consciência Pouco ansioso Ansioso Ansioso-confundido Confundido-letárgico
Reposição volêmica Cristalóides Cristalóides Cristalóides + CH Cristalóides + CH
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MEDCURSO – Cirurgia Júlia Azzolini
- Inotrópicos: dobutamina → aumenta a capacidade contrátil miocárdica e a FC, mas faz va-
sodilatação (diminui PA); Não fazer em pacientes frios
- Vasoconstritor (aumentar PA): dopamina (vasoconstritor discreto) ou noradrenalina (atuação 
maior nos vasos)
- Balão intra-aórtico: melhora o enchimento coronariano (e a capacidade ejetora do coração)
* Uma boa opção é iniciar com a dopamina (melhora a pressão) e em seguida associar dobut-
amina (melhora a bomba)
Choque obstrutivo:
-Obstrução mecânica ao fluxo sanguíneo → ↓ DC e da perfusão sistêmica
- Sugestivo: turgência jugular sem edema pulmonar
- Causas: tamponamento pericárdico, pneumotórax hipertensivo, síndrome veia cava superior, tumores me-
diastinais
- Tratamento:
- Tamponamento: pericardiocentese cirúrgico ou por agulha (drenagem urgente)
- Pneumotórax: toracocentese de alívio ou drenagem em selo d’água.
- TEP: heparina, varfarina, agentes tromboembolíticos e filtros da veia cava inferior.
* Tríade de Beck (tamponamento cardíaco): hipotensão, hipofonese de bulhas e ingurgitamento jugular 
(aumento da PVC). Outras manifestações são o pulso paradoxal (diminuição da Psistólica em pelo menos 
10mmHg durante a inspiração) e o sinal de Kussmaul (aumento da PVC na inspiração expontânea).
Choque séptico:
- Intensa vasodilatação e má distribuição → extravasamento para espaço intersticial
- Em associação, tem outros tipos de perda hídrica: vômitos, diarreia, distensão intestinal
- Fases iniciais: vasodilatação + perda de fluidos = ↓↓ retorno venoso (↓DC)
- Pós reposição de fluidos: correção do retorno venoso → hiperdinâmico (↑DC e ↓RVS)
- Componente cardiogênico: lesão miocárdica pela sepse → disfunção sistólica do VE
-Quadro de sepse + não responsiva a volume e/ou disfunção orgânica
Critérios de SIRS: ≥2
- Temperatura > 37,8 e < 35,5ºC
- FC > 90
- FR > 20 ou PCO2 < 32
- Leucócitos >12.000 ou < 4000 e desvio nuclear a esquerda (bastonetose > 8%)
Disfunção orgânica:
-Cardiovascular: PAS < 90 ou PAM < 65, ou ainda valores acima disso as custas de droga vasoativa
-Respiratório: relação PO2/FiO2 < 300
-Ventilatório: sinais de fadiga e/ou retenção de CO2 (PCO2 > 60)
-Neurológico: glasgow < 13
-TGI: bilirrubina > 2 às custas de direta. Alterações de proteínas totais e frações.
-Genito-urinário: creatinina > 1,2, diurese 24 hs < 0,5
-Hematológico: plaquetas < 100 mil, TAP alargado (> 1,25)
Choque anafilático:
- Choque hiperdinâmico
- Reação de hipersensibilidade imediata (tipo I) – liberação de grandes quantidades de histamina
- Vasodilatação generalizada inapropriada
- Tratamento: adrenalina (inicialmente IM, se não responsível ou grave, fazer EV) e anti-histamínicos
Choque neurogênico:
- TCE ou trauma raquimedular → interrupção do fluxo simpático → vasodilatação intensa
- Clínica: choque + extremidades quentes e bradicardia
- Tratamento: ressuscitação volêmica e aminas vasopressoras
TIPO PVC e PCP DC RVS SvO2 
Hipovolêmico Diminuído Diminuído AUMENTADO Diminuído 
Cardiogênico AUMENTADO Diminuído AUMENTADO Diminuído 
Obstrutivo AUMENTADO Diminuído Aumentado Diminuído 
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MEDCURSO – Cirurgia Júlia Azzolini
SUPORTE NUTRICIONAL
- Desnutrição: estado de deficiência energética, de proteínas e de micronutrientes, que alter não só a estru-
tura tecidual, mas também a função de órgãos e sistemas
- Na cirurgia: desnutrição leva a cicatrização anormal, deiscência de ferida, deiscência de anastomose e 
maio probabilidade de infecção. O desgaste muscular pode dificultar o desmame da ventilação mecânica
- Ingesta de 400kcal (2000 mL de soro glicosado): é o suficiente para impedir o processo de cetogênese
Hipovitaminoses:
- Vitamina A (retinol): cegueira noturna, manchas de Bitot, ceratoma;ácia
- Vitamina D: raquitismo, osteomalácia, osteoporose, fraqueza muscular, tetania
- Vitamina E: hemólise, retinopatia, neuropatia
- Vitamina K: equimoses e sangramento
- Vitamina B1 (tiamina): beriberi (ICC de alto débito), encefalopatia de Wernick, neuropatia periférica
- Vitamina B2: quelite, irritação ocular, dermatite seborreica
- Vitamina B3: pelagra (dermatite, demência e diarreia)
- Vitamina B5: fadiga, fraqueza, parestesia
- Vitamina B6: dermatite seborreica, quelite, glossite, neurite periférica, anemia sideroblástica
- Vitamina B7: dermatite seborreica, alopecia, convulsão, mialgia
- Vitamina B9 (ácido fólico): anemia megaloblástica, glossite, diarreia
- Vitamina B12 (cobalamina): anemia megaloblástica, demência, neuropatia periférica, diarreia
- Vitamina C (ác ascórbico): escorbuto, inflamação e sangramento gengival, petéquias, púrpura
Pacientes de alto risco para desnutrição:
- IMC <18,5 ou perda ponderal >10% em 6 meses
- Ingesta insuficiente de alimentos por > 7-10 dias
- Doenças disabsortivas
- Estados hipermetabólicos (sepse, quemadura, febre prolongada, trauma, pancreatite)
- Abuso de álcool ou medicamentos (corticóide, metotrexato, imunossupressores)
- Péssimas condições de vida, higiene
Nutrição artificial:
- Se desnutrição grave, perda de peso involuntária > 10% em 6 meses, previsão de perda sanguínea > 
500ml, IMC <18,5, curva pediátrica <5, albumina <3, transferrina <200, doença hipercatabólica
- Dieta enteral
- Nutrição parenteral: indicada para pacientes com TGI não funcionante ou necessidade de repouso do TGI
- CI: instabilidade hemodinâmica, em quimioterapia ou radioterapia
- Indicação: vômitos ou diarreia intratáveis, íleo paralítico, fístulas digestivas, obstrução TGI, síndro-
me intestino curto
* Síndrome de realimentação: decorrente da administração de nutrientes de forma rápida ou excessiva 
(alteração brusca do metabolismo). Cursa com hipofosfatemia e hipocalemia.
CIRURGIA PLÁSTICA
Enxertos:
- Transferência de tecido (pele, gordura, cartilagem) sem levar a vascularização original. No leito receptor 
o tecido adquire um novo suprimento sanguíneo que assegura a viabilidade do tecido. 
- Tipos:
- Autoenxerto: é o enxerto do mesmo indivíduo(autólogo).
- Homoenxerto (aloenxerto): enxerto de células de uma outra pessoa, da mesma espécie.
Distributivo Normal A/N Diminuído A/N
Séptico 
Hiperdinâmico
D/A AUMENTADO Diminuído Diminuído
Séptico Hipodinâmico D/A Diminuído AUMENTADO D/A
Neurogênico Diminuído DIMINUÍDO Diminuído Diminuído
Anafilático Diminuído AUMENTADO Diminuído Diminuído
Hipoadrenal D/A Diminuído D/N Diminuído
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MEDCURSO – Cirurgia Júlia Azzolini
- Xenoenxerto: enxertos obtidos de células de espécies diferentes. Ex: porco, rã, galinha, lagarto. É 
uma cobertura temporária. Rejeição aguda. 
- Classificação quanto a espessura:
- Total: leva a derme e epiderme da área doadora
- Parcial: leva epiderme e parte da derme. Mais comum
* Não é necessário o fechamento da área doadora – cicatrizada através da derme remanescente
* Hematoma impede o contato total entre a superfície cruenta vascularizada e o enxerto – falha na inte-
gração do enxerto
Contração:
- Primária: ocorre logo depois de ser retirado, pelas fibras elásticas da derme (enxerto total tem maior con-
tração primária)
- Secundária: durante o processo de cicatrização, pelos miofibroblastos (enxerto parcial tem maior con-
tração secundária)
* Enxerto de pele total tem melhor resultado estético pela menor contração secundária.
Retalhos:
- É mobilizado de forma a transportar o pedículo vascular (vascularização própria).
- Indicação: regiões com déficit de irrigação, para cobertura de estruturas nobres tais como ossos, car-
tilagem, nervos, artérias, veias e tendão, para cobertura de saliência óssea (tem que ser retalho, pois os 
enxertos são muito finos para cobrir osso) e para obtenção de um melhor resultado estético, uma vez 
que retalhos não fazem contração. 
- Composição:
- Simples: pele e tecido subcutâneo
- Composto: músculo, fáscia, osso, cartilagem
- Vascularização:
- Randomizados: não possui pedículo definido. A vascularização vem ao acaso dos plexos subder-
mais (microcirculação).
- Retalho axial: com pedículo definido. Possui dentro do corpo um vaso sanguíneo principal e seus 
ramos de perfurantes musculocutâneos, septocutâneos ou cutâneos. (macrocirculação).
- Formas de transferência:
- Retalhos de avanço: pode ser o monopediculado ou retalho VY
- Retalho de rotação: incisão em semi-círculo. 
- Interpolação: mantém-se uma ponte de tecido normal entre o retalho e a área receptora; após a re-
vascularização, pode seccionar essa ponte e voltar a ponte para a área doadora.
- Transposição:
- Zetaplastia: é utilizada para alongar uma cicatriz prévia.
- Bilobado
Úlceras de pressão:
- Feridas complexas
- Área de morte tecidual que ocorre devido a compressão, por um determinado período de tempo, entre uma 
proeminência óssea e uma superfície rígida – quando a pressão > 32mmHg
- Fator de risco: limitação de movimentos, desnutrição, idade avançada, alteração da consciência, perda de 
sensibilidade e umidade local
- Classificação:
- I. Reação inflamatória, sem ulceração
- II. Úlcera superficial, perda parcial de pele (bolha ou cratera rasa)
- III. Úlcera profunda, com necrose da espessura total da pele e SC (sem tingir a fáscia)
- IV. Úlcera complexa, envolvendo tecido muscular e ósseo.
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MEDCURSO – Cirurgia Júlia Azzolini
CIRURGIA 4
CIRURGIA VASCULAR
Aneurisma:
-Dilatação permanente com diâmetro transverso ≥ 50% do diâmetro do vaso (< 50% = ectasia)
-Causas:
- Degenerativo (aterosclerótico)
- Vasculite
- Infecção
- Trauma
A principal causa de aneurisma é a aterosclerose. As placas ateroscleróticas enfraquecem a pare-
de arterial, por meio da destruição de elastina e colágeno na camada média e adventícia, perda de células 
musculares dos vasos, infiltração de macrófagos e linfócitos e neovascularização. Além disso a aterosclero-
se forma uma barreira que dificulta a perfusão na parede arterial, aumentando a fragilidade do vaso. Quan-
do associado a altos valores de pressão arterial, essa fragilidade evolui para dilatação.
Aneurisma de aorta abdominal:
-É o tipo de aneurisma mais comum (90%), sendo que destes, 90% são infra-renais (I)
-Diâmetro normal da aorta:
- Homem: 1,4 - 2,4cm. Aneurisma > 3cm
- Mulher: 1,2 - 2,1cm. Aneurisma > 2,6cm
Classificação
- I. Infra-renal (+ comum). O espaço sem dilatação entre o aneurisma e a a.renal é 
chamado de colo infra-renal ou colo aneurismático
- II. Justa-renal
- III. Para renal
- IV. Supra-renal
Fatores 
de risco
-Sexo masculino
-TABAGISMO ***
- Idade avançada
-DPOC, HAS, hipercolesterolemia
-História familiar positiva
-Raça branca
* Relação com hérnia inguinal (não é um fator de risco)
Fatores 
de proteção
-DM ***
-Sexo feminino
-Raça negra
Clínica
-Maioria assintomático
-Massa abdominal pulsátil com expansibilidade latero-lateral
-Dor abdominal vaga ou lombar
Exames
-USG: avalia as dimensões e acompanhamento. NÃO é bom para avaliar rotura
-Entre 2,6 - 2,9: USG a cada 5 anos
-Entre 3,0 - 3,4: USG a cada 3 anos
-Entre 3,5 - 4,4: USG a cada 12 meses
-Entre 4,5 - 5,4: USG a cada 6 meses
-≥ 5,5: cirurgia 
-AngioTC: delineamento anatômico, exame pré-operatório (relação com vasos renais e 
ilíacos) e trombos
* Arteriografia: NÃO identifica bem o lúmen (trombos)
Tratamento 
-Suspender tabagismo, controle HAS, DLP (↓risco cardiovascular)
-Acompanhamento com USG (se assintomático)
- Intervenção ELETIVA (reparo aberto ou endovascular) se:
-Diâmetro ≥ 5,5cm
-Crescimento > 0,5cm em 6 meses ou >1cm em 12 meses
-Sintomático
-Complicações (infecção, embolização periférica)
-Configuração sacular
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MEDCURSO – Cirurgia Júlia Azzolini
Reparo aberto X reparo endovascular:
-Reparo endovascular:
- É a melhor técnica, mas tem que ter uma anatomia favorável (angioTC: presença de colo infra-renal 
>15mm, espaço entre as ilíacas >20mm)
- Acesso na femoral comum, passa o guia, passa a prótese, depois completa a endoprótese pelo out-
ro lado
- Complicações: endoLEAK (vazamento entre a aorta e a prótese – mais comum é o sangramento 
retrógrado)
-Reparo aberto: 
- Acesso transperitoneal, corrigir trombo/sangramento/debris, posicionamento e fixação da prótese 
com sutura (manual)
- Complicações: IAM (+ comum), IRA, colite isquêmica, infecção da prótese, 
* Infeção de prótese: antibiótico + ressecção da prótese + ligadura da aorta distal + derivação extra 
anatômica (axilo bi-femoral)
Rotura AAA:
-Fatores de risco:
- Tabagismo
- Diâmetro inicial do aneurisma
- Expansão
- Sexo feminino
-Geralmente se da na parede posterior do aneurisma, e os tecidos "limitam" a hemorragia
Doença arterial periférica (DAOP):
-É a oclusão ou semi-oclusão das artérias dos MMII
-Aorta → ilíaca comum → ilíaca externa → (após o ligamento inguinal) femoral comum → femoral → 
poplítea → tibial anterior, tibial posterior e fibular → dorsal do pé (ramo da tibial anterior)
-Pulsos: femoral comum, poplíteo e dorsal do pé
Clínica -Tríade clássica (1/3 dos casos): massa abdominal pulsátil, dor abdominal e hipoten-
são
Paciente estável -ANGIOTC: diagnóstico e avaliar a possibilidade de terapia endovascular
Paciente instável -Avaliar a possibilidade de terapia endovascular no cc
-Colocar balão de oclusão aórtica para tentar interromper o sangramento e estabilizar 
o paciente (se não estabilizar: laparotomia)
-Assim estabilizado, fazer aortografia para avaliar a presença de anatomia favorável – 
se favorável, terapia endovascular
-Se não for favorável, fazer reparo aberto
* Reparo aberto se: instabilidade após balão, incapacidade de colocação de prótese 
ou sangramento persistente
* Principal complicação: colite isquêmica
Fatores de risco -Tabagismo
-Hipercolesterolemia, HAS, DM
-Idade avançada (60-70 anos)
Clínica -Claudicação intermitente (dor - para - melhora - caminha - dor - para - melhora)
-↓pulsos
-↓pilificação e onicodistrofia
-Pele fria
-Síndrome de LERINCHE: doença arterial na aorto-ilíaca bilateral (obstrução mais 
proximal). Claudicação em todo o membro inferior, coxa, nádega e impotência
-Teste de Buerguer: palidez e hiperemia reativa ao elevar o membro a 45º
-Isquemia crítica: dor ao repouso, ulcerasnão cicatrizam
Diagnóstico -História + exame físico
-ITB (PAStornozelo – PASbraço) < 0,9: CI; < 0,4: isquemia crítica
-Duplex scan, angioTC, arteriografia
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MEDCURSO – Cirurgia Júlia Azzolini
Oclusão arterial aguda de MMII:
-Causas:
- Embolia: 
- FA + quadro agudo (embolo sai do coração e impacta no MMII)
- É um paciente sem doença arterial periférica prévia (SEM colateral) – clínica exuberante
- Local mais comum de impactação: bifurcação da femoral comum
- Trombose:
- Doença arterial periférica (DAP) + sintomas menos intensos
- O paciente já tinha doença arterial → colaterais
-Clínica (6Ps):
- Pain
- Palidez
- Parestesia
- Paresia
- Pulso ausente
- Poiquilotermia (↓temperatura)
-Classificação:
- I. Viável e sem ameaça imediata do membro (trombose)
- IIa. Ameaça do membro mas reversível com o tratamento (trombose)
- IIb. Ameaça do membro mas reversível com tratamento emergencial (embolia)
- III. Membro acometido de forma irreversível, RIGIDEZ MUSCULAR, cianose fixa
* A motricidade é o melhor indicativo de viabilidade. Se o paciente apresentar necrose de pele o caso é 
muito grave (pele é o último a sofrer com a isquemia) e o tratamento é feito com amputação.
-Tratamento:
- Aquecimento do membro + heparinização (evitar a evolução da obstrução)
- Embolia: 
- Classe IIb
- Exame físico localiza o ponto de obstrução
- Conduta de emergência – EMBOLECTOMIA (arteriotomia ou Fogarty)
- Trombose: 
- Classe I, IIa (tem colaterais)
- Exame físico não localiza o ponto de obstrução → arteriografia
- TROMBOLÍTICO (se cirúrgico: bypass)
- Classe III: amputação
* Síndrome de reperfusão: durante a isquemia há disfunção da membrana celular e lesão celular. Ao liber-
ar o fluxo, as substâncias tóxicas são liberadas para a circulação → acidose metabólica, hiperpotassemia 
(arritmia), insuficiência respiratória, mioglobinúria (necrose tubular aguda/IRA), edema muscular (síndrome 
compartimental), depressão miocárdica e até ao óbito.
* Fasciotomia se P>20mmHg, isquemia >6hs e déficit motor
* Se IRA: hidratação venosa, alcalinização da urina, manitol (↑diurese)
Tratamento -Medidas gerais: interrupção do tabagismo, IECA, controle PA, AAS, estatina (alvo 
LDH < 100/70), βbloqueador 
-Claudicação:
- Exercícios programados (↑distância de marcha)
- Cilostazol: vasodilatação em MMII
-Intervenção: 
-Angioplastia (endovascular):
- Doença aortoilíaca (alto risco cirúrgico)
- Doença femoral superficial programada
-Cirurgia de revascularização:
- Doença aortoilíaca (baixo risco cirúrgico)
- Doença femoro-poplítea extensa
- Doença abaixo do joelho
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MEDCURSO – Cirurgia Júlia Azzolini
PROCTOLOGIA
- Reto:
- Superior: 15cm
- Médio: 10cm
- Inferior: 6cm
- Linha denteada/pectínea:
- Acima: epitélio glandular (mucosa)
- Abaixo: epitélio estratificado (pele) – tem inervação sensorial (canal anal)
- Presença de glândulas de Chiari
* Veia retal superior drena para o sistema porta
* Veia retal média e inferior drenam para a veia cava inferior
Prolapso retal:
-Hérnia por deslizamento do fundo de saco posterior ou então por intussuscepção da mucosa retal
-Tipos:
- Intermitente (mediante evacuação)
- Oculto: quando não exterioriza. Pode causar sintomas de defecação obstrutiva e extravasamento de 
secreção fecal. Pode haver necessidade de redução manual
- Completo: toda a parede do reto sofre protusão (não somente a mucosa)
-Fatores de risco:
- Mulheres ≥ 60 anos
- Homens jovens com distúrbios psiquiátricos
- Multiparidade, nuliparidade, parto vaginal
- Diarreia crônica, constipação crônica
- Fibrose cística
- Demência
- Disfunção do assoalho pélvico
- Defeitos anatômicos do assoalho pélvico
-Clínica:
- Massa na região anal
- Umidade crônica na região, saída de muco
- Incontinência, constipação
- Sangue à evacuação
-É rotina complementar a investigação através de colonoscopia (investigação de possível neoplasia que 
atue como ponto direcional da intussuscepção)
-Tratamento: reparo cirúrgico
Hemorroidas:
- Alteração vascular do plexo hemorroidário
- Principal sintoma: sangramento
- Tipos:
- Interna: acima da linha pectínea (plexo hemorroidário interno)
- Externa: abaixo da linha pectínea (plexo hemorroidário externo)
- Causa:
- Hipertensão porta
- Frouxidão vascular (idoso)
- Constipação crônica (hipertonia do esfíncter)
Hemorroida interna:
- Sangramento
- Estadiamento:
- I. plexo ingurgitado sem prolapso → dieta
- II. prolapso com regressão espontânea → ligadura
- III. prolapso sem regressão espontânea (redução manual) → ligadura ou cirurgia 
- IV. irredutível ou estrangulada → cirurgia 
- Tratamento:
- Dieta rica em fibras, aumento da ingesta hídrica
- Ligadura ambulatorial
- Cirurgia (hemorroidectomia): aberta (Milligan-Morgan) ou fechada (Ferguson)
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MEDCURSO – Cirurgia Júlia Azzolini
Hemorroida externa:
- Plicoma: tecido cutâneo residual decorrente de episódios passados de inflamação e edema do plaxo he-
morroidário externo)
- Clínica:
- Assintomático
- Sangramento é raro (é recoberta por epitélio)
- Trombose e dor aguda
- Tratamento:
- Se precoce (ate 72hs): ressecção cirúrgica
- Se tardio (> 72hs): banho de assento
Fissuras anais:
- Laceração na mucosa anal, abaixo da linha pectínea (onde tem inervação sensorial)
- Principal sintoma: DOR (precipitada pela evacuação)
- Causa: limpar com o papel higiênico
- Cronificação: fissura (dor) → hipertonia → isquemia → fissura
- Tipos:
- Aguda (< 6 semanas): dor ao evacuar, sangue no papel, fundo avermelhado
- Crônica (> 6 semanas): plicoma anal sentinela (na linha mediana) + papilite hipertrófica + fis-
sura com fundo esbranquiçado
- Tratamento: 
- Fazer a limpeza com ducha higiênica (papel é para secar)
- Agudo: conservador (dieta + emolientes tópicos) + pomadas (de lidocaína, de diltiazem para hiper-
tonia ou de corticóide para a cicatrização)
- Crônico: esfincterotomia lateral interna (corte parcial)
* Se a fissura NÃO ocorrer em linha média POSTERIOR (90%) ou linha média anterior (10%), pensar em 
doença de Crohn, tuberculose, sífilis, neoplasia ou HIV.
Fístula anorretal:
- É a sequela crônica dos abscessos
- Tipos de trajeto:
- Interesfincteriana (45%) – simples
- Transesficteriana (30%) – simples
- Supraesfincteriana (20%) – complexa
- Extraesfincteriana (5%) – complexa
-Regra de Goodsall:
- Traçar duas circunferências ao redor do ânus e passar uma linha 
transversal. Acima (corpo): posterior; Abaixo (pernas): anterior
- Tipos:
- Posterior: tende a ter trajeto curvo
- Anterior: tende a ter trajeto reto
-Tratamento:
- Simples:
- Fistulotomia (abrir a ferida para deixar cicatrizar de dentro para fora)
- Fistulectomia
- Complexa:
- Dreno de seton (sedenho): corta a fístula aos poucos (porque se cortar de uma vez, lesiona o 
esfíncter)
Abscesso anorretal:
- Tipos:
- Perianal (+ comum)
- Interesfincteriano
- Isquiorretal
- Submucoso
- Pelvirretal (geralmente por diverticulite aguda complicada)
- Clínica:
- Perianal: dor contínua + abaulamento + febre
- Interesfincteriano: desconforto sem abaulamento
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MEDCURSO – Cirurgia Júlia Azzolini
- Isquiorretal: enduração na nádega. Pode evoluir para Fournier → tem que desbridar
- Tratamento: 
- Drenagem de urgência (pelo risco de Fournier)
- Centro cirúrgico se: sepse, difícil localização, imunossupressão (AIDS, DM, QT/RT)
- Antibiótico se:
- Drenagem em cc
- Celulite extensa associada 
* Abscesso = drenagem
Neoplasia:
-Tipos histológicos:
- Abaixo da pectínea: carcinoma epidermóide
- Acima: adenocarcinoma (tumor de reto distal)
Carcinoma epidermóide:
-Tipos:
- Escamoso (CEC)
- Carcinoma de células de transição (da linha pectínea)
-Fatores de risco:
- HPV, promiscuidade
- Tabagismo
- Imunodeficiência
-Estadiamento:
- TC + RM pelve + PET-CT + HIV/CD4
-Tratamento:
- Esquema NIGRO (quimioterapia + radioterapia)
- Se resistência/recorrência: cirurgia 
CIRURGIA DA OBESIDADE
-Obesidade = excesso de gordura corporal
-Causas:
- Primária (90 a 95%) – FR: história familiar, ↓nível socioeconômico e sexo feminino
- Secundária (1 a 5%): Cushing,hipotireoidismo, insulinoma, SOP, Prader-Willi, medicamentos…
-No indivíduo obeso existem alterações genéticas que ocasionam: 
- Apesar da liberação de leptina pelos adpócitos no pós prandial, há uma alteração genética que 
ocasiona um não reconhecimento de leptina no encéfalo. 
- Redução pós prandial NÃO significativa da grelina (orexígeno; libera GH e dá fome)
- Redução dos hormônios CCK, GLP-1 e PYY – em indivíduos normais há um aumento no pós pran-
dial, gerando saciedade e inibição da fome
* ↑ leptina e ↑ grelina, ↓CCK, GLP-1 e PYY
* O obeso apresenta um apetite exacerbado que não costuma ser saciado pela quantidade de ingesta 
calórica que satisfaz um indivíduo não obeso.
Classificação:
-Sobrepeso: IMC 25 - 29,9
-Obesidade grau I (leve): IMC 30 - 34,9
-Obesidade grau II (moderado): IMC 35 - 39,9
-Obesidade grau III (grave): IMC ≥ 40
-Superobeso: IMC ≥ 50
-Super-superobeso: IMC ≥ 60 
* Obesos mórbidos, super obesos e super-superobesos apresentam ↓expectativa de vida e ↑mortalidade
Complicações:
-HAS
-Resistência insulínica e DM2
-Dislipidemia
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MEDCURSO – Cirurgia Júlia Azzolini
-Osteoartrite
-Gota
-Doença coronariana aterosclerótica
- ICC, FA
-AVE isquêmico
-SAOS
-Asma brônquica
-DRGE
-Litíase biliar, nefrolitíase
-Aumento do risco de neoplasia – homem: próstata e estômago; mulher: mama, endométrio e ovário
-Acantose nigricans, hisurtismo
-Depressão
Tratamento conservador:
-Dieta hipocalórica (1200 - 1400 kcal/dia) e reeducação alimentar
-Exercícios físicos regulares (150min/semana) – ajuda a manter o peso após a dieta
-Terapia comportamental
Tratamento medicamentoso:
-Adjuvante ao tratamento conservador
- Indicação:
- IMC > 30 
- IMC > 25 + comorbidades
- Falha em perder peso com o tratamento não farmacológico
-Opções:
- Sibutramina (efeito sacietógeno) – CI se doença cardiovascular
- Orlistat (inibe a lipase pancreatica) – pode fazer esteatorreia
Indicações cirúrgicas:
- IMC ≥ 40
- IMC ≥ 35 + comorbidades (causadas ou agravadas pela obesidade – HAS, DM, SAOS, osteoartrite, DLP)
-Condições cirúrgicas:
- IMC elevado por pelo menos 2 anos
- Obesidade grave instalada há mais de 5 anos
- Falha na dieta (pelo menos 6 meses)
- Psicologicamente estável (sem alcoolismo, drogadição, estar ciente da proposta cirúrgica e dos re-
sultados)
- Sem outros distúrbios (endócrinos, neurológicos, neoplasia…)
Tipos de cirurgia:
Tipo Técnica Vantagem Desvantagem
Banda 
gástrica
Restritiva Isola-se o fundo gástrico, 
formando um reservatório. 
O paciente regula a 
passagem de alimento por 
um dispositivo percutâneo 
(esvazia ou enche a 
banda)
-Adaptação paulatina
-Reversível
-Depende do paciente
-Alta taxa de falha
-↑↑ grelina (fome)
Sleeve Restritiva Gastrectomia vertical, 
retirando o fundo e corpo 
gástricos
-Não sente fome (reti-
ra a parte que produz 
grelina)
-Simplicidade técnica
-Reduz hérnia interna
-Mantém o piloro
-Sangramento
-Fístula
-Estenose
Bypass Restritiva > 
disabsortiva
Gastrectomia que deixa 
um reservatório de 20 a 
30ml, que é conectado a 
uma alça intestinal (à 
75cm do duodeno)
-Melhor controle 
glicêmico e dos 
níveis pressóricos
-Não sente fome
-Deficiências
-Hérnia de Peterson 
(interna)
-Fístulas
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MEDCURSO – Cirurgia Júlia Azzolini
Complicações cirúrgicas:
-Sleeve: fístula do ângulo de Hiss (junção gastro-esofágica) – o esôfago não tem serosa
-Bypass: fístulas (conteúdo alimentar, salivar ou biliar), hérnia de Petersen (hérnia interna) e deficiências 
(ferro, B12, B1)
-Duodenal Switch: deficiências (é muito disabsortiva – desnutrição proteica, vitaminas lipossolúveis, ferro, 
B12 e B1)
* A grelina (fome) é produzida no fundo gástrico.
* Síndrome de Dumping: passagem do alimento estômago para alça jejunal rápida (irrita o intestino). O je-
juno leva um ""susto""e tenta secretar muitas enzimas para digerir algo que não foi digerido – hipotensão, 
sudorese, diarreia, desconforto abdominal
* Qual escolher? Ha uma tendência de escolha:
* Sleeve: mais fácil, mais rápida e resultados muito bons. Exceção: paciente com síndrome metabólica 
e DRGE
* Bypass: melhor se síndrome metabólica, DRGE
* Duodenal Switch: pacientes superobesos
CIRURGIA PEDIÁTRICA
Cisto dermóide:
-Remanescente ectodérmico subcutâneo
-Mais comum: borda superior da órbita
-Massa endurecida e móvel com a deglutição
-Tratamento: ressecção cirúrgica
Scopinaro Restritiva << 
disabsortiva
Não é mais feta. 
Ressecção gástrica 
horizontal, conectada ao 
intestino e uma 
anastomose 
biliopancreática. Canal 
comum de 50cm para 
absorção de nutrientes
-Emagrece muito (in-
tensamente disab-
sortiva) 
-Síndrome disabsortiva
-Dumping
-Deficiências
-Colelitíase
Duodenal 
Switch
Restritiva << 
disabsortiva
Scopinaro modificado. 
Ressecção gástrica 
vertical (mantém o piloro), 
conectada ao intestino e 
uma anastomose 
biliopancreática. Canal 
comum de 100cm para 
absorção.
-Deixa o piloro – re-
duz incidência de 
úlcera
-
-Síndrome disabsortiva
-Deficiências
-Colelitíase
Tipo Técnica Vantagem Desvantagem
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MEDCURSO – Cirurgia Júlia Azzolini
Higroma cístico:
-Malformação linfática (obstrução)
-Tumefação indolor multiloculada. Pode atingir grandes dimensões
-Sintomas por compressão (disfagia, dispneia)
-Tratamento: ressecção cirúrgica
Cisto do ducto tireoglosso:
-Massa cervical mais comum – persistência do ducto tireoglosso durante a migração da tireóide
-Massa palpável abaixo do osso hióide, móvel à deglutição e protusão da língua
-Tratamento: cirurgia de Sistrunk
Onfalocele e gastrosquise:
-Defeito central no fechamento da parede abdominal ≥ 4cm (< 4: hérnia)
-Gastrosquise: alças intestinais exteriorizadas, geralmente por um defeito à direita da cicatriz umbilical
-Onfalocele: alças intestinais e vísceras para fora do abdome, envoltos por peritônio (dentro do saco 
herniário)
-Tratamento: estabilização, antibiótico e cirurgia 
Hérnia umbilical:
-Fechamento incompleto das fáscias abdominais
-Fechamento espontâneo em 80% dos casos
-Cirurgia se: anel herniário ≥ 2cm, derivação ventriculoperitoneal ou persistência > 5 anos
Atresia de esôfago:
-Defeito na divisão do intestino anterior em esôfago e traqueia (entre 2 a 4 semanas)
-Classificação:
- A: atresia esofágica sem fístula (2º mais comum)
- B: atresia esofágica com fístula proximal (80%)
- C: atresia esofágica com fístula distal (80%)
- D: atresia esofágica com fístula proximal e distal
- D: fístula traqueoesofágica sem fístula (tipo H)
-Diagnóstico:
- Pré-natal: POLIDRAMNIO
- Pós-natal: sialorreia importante, impossibilidade de passar sonda, regurgitação, tosse, distensão 
abdominal
- Rx: com fístula (tipo C) – muito ar no abdome, muito ar no estômago. A cada inspiração, é injetado 
ar diretamente no estômago
-Tratamento: anastomose término-terminal do esôfago, após ligadura da fístula. Reintrodução progressiva 
da alimentação
Síndromes associadas VATER:
- V – Vertebral
- A – Ânus imperfurado
- T – Fistula traqueoesofágica
- E – Esquelética (agenesia de fêmur, por exemplo)
- R – Renal ou radial
Estenose hipertrófica do piloro:
-Crianças de 3 a 5 semanas de vida
-Clínica:
- Surgimento progressivo de vômitos NÃO biliosos
- Abdome escavado
- Ganho ponderal insuficiente
- Desidratação
- Palpação da oliva pilórica
- Ondas de Kusmaul
- Alcalose metabólica ↓Cl e ↓K
-Diagnóstico: clínica + US
-Tratamento: pilorotomia Frede-Hamsted
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MEDCURSO – Cirurgia Júlia Azzolini
Obstrução duodenal:
-Falha na recanalização da luz após 4-5 semanas
-Clínica:
- Polidramnio
- Vômitos biliosos
- Sem distensão abdominal (é uma obstrução alta)
- Rx: sinal da dupla bolha = patognomônico
-Tratamento: duodenoduodenostomia
Atresia e obstrução jejunoileais:
-Sintomas dependem da altura da obstrução:
- Alta: polidramnio, vômitos precoces
- Baixa: distensão abdominal, vômitos tardios e fecalóides
-Tratamento: cirurgia eletiva. Realimentação gradual
-Complicação: síndrome do intestino curto
Íleo meconial:
-Obstrução intestinal baixa pelo mecônio espesso
-Geralmente nas primeiras 48hs de vida
-Relação com fibrose cística
-Clínica: