Atendimento de Queimaduras

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QUEIMADURAS
Choque do Queimado
● ↑ Histamina e Serotonina
● ↑ Permeabilidade vascular perda de líquido p/ 3º espaço
● Conduta: evitar coloides nas primeiras 24h!
Predisposição a infecções
● Causa de morte tardia
● Focos: cutâneo e pulmonar antibiótico tópico reduz focos cutâneos, aumentando focos pulmonares
Primeiro atendimento – Pré-hospitalar
● Garantir a segurança da cena!
● ABCDE (trauma) “esquecer” a queimadura!
● Afastar o paciente da fonte de calor – retirar roupas, joias...
● Resfriar a lesão – água até 15-30min após o trauma (água em T° ambiente
ou > 12°C)
● Prevenção de hipotermia – envolver em lençóis ou cobertores limpos e
secos
● Decidir se precisa de CETQ – “grande queimado” necessita de cuidado
especializado!
Decidir se precisa de CETQ
1 - Estimar a SCQ
● Adultos: regra dos nove (Wallace)
o 9 (cabeça e MMSS) / 18 (pernas) / 36 (tronco + abdome)
o Palma da mão do paciente aberta (com os dedos espalmados): 1%
o Genitália: 1%
o Região cervical: 1%
● Crianças: Lund e Browder adaptado por Berkow
2 – Indicação de transferência para centro de tratamento de queimados (“grande queimado”):
● Segundo grau (espessura parcial): > 10% de SCQ em crianças e adultos com > 20% de SCQ
● Terceiro grau qualquer %
● Queimaduras em face, mão/pé, genitália, períneo ou sobre grandes articulações
● Lesões por inalação
● Comorbidades que podem ser agravadas pela queimadura
● Atendimento de criança em hospital não qualificado
● Necessidade de intervenção especial
● Queimadura química ou elétrica grave
* O grande queimado é aquele com grande área queimada, ou que queimou um local especial, ou é um paciente especial!
Na sala de emergência
● A – Coluna e vias aéreas
o Avaliar rouquidão/estridor e nível de consciência
● B – Complicações respiratórias
o São 4 complicações divididas em 2 cenários (tabela abaixo)
● C – Acesso e Reanimação volêmica
o TODO paciente com > 20% de SCQ tem que receber reposição volêmica com Ringer lactato
o 2 acessos periféricos ou 1 central ou safena, mesmo sobre região de queimadura
o Escolha do volume administrado: Ringer Lactato aquecido. NÃO usar coloide nas primeiras 24h, pois ele
pode extravasar para o terceiro espaço e puxar mais líquido para esse espaço
o Tem que descontar o volume que foi feito no pré hospitalar da conta para a reposição que vou fazer no
hospital
o Primeiras 24h:
▪ ATLS:
● Lesão térmica:
o Adultos: 2mL x peso (kg) x SCQ
o Criança < 14 anos: 3mL x Peso x SCQ
o Criança < 30 Kg: 3mL x Peso x SCQ de Ringer Lactato + 5% desse volume com
dextrose
● Lesão elétrica:
o Para todas as idades: 4ml x peso (kg) x SCQ
▪ Metade nas primeiras 8h a partir do horário do trauma e a outra metade nas próximas 16h
▪ É um valor inicial, deve ser corrigido caso diurese não adequada!
▪ Essa é uma fórmula atualizada pelo ATLS 10a edição, a fórmula de Parkland, que é mais clássica
é: 4ml x peso (kg) x SCQ
o Avaliar pela diurese
▪ Adulto: ≥ 0,5ml/kg/h
▪ Criança: ≥ 1,0 ml/kg/h
▪ Queimadura elétrica: 1 - 1,5 mL/Kg/h
● D – Disfunção neurológica
● E – Exposição
● Profilaxia para tétano: sempre deve ser analisado a necessidade
● NÃO faz antibiótico profilático venoso
Cenário 1: incêndio em recintos fechados com queimadura em face e pescoço
Proximidade com fonte de calor, com inalação de fumaça quente e suja (não queima pulmões, apenas VAS)
Lesão Térmica das
VAS
● Lesão direta pelo calor - queimadura
● Local mais acometido: Via aérea superior
● Alteração / lesão IMEDIATA → Insuf. respiratória mais imediata
● Quando suspeitar:
o Ambiente fechado, fumaça, vapor
o Rouquidão, broncoespasmo, taquipneia, escarro carbonáceo, chamuscamento
de pelos, queimadura de face, cervical → pode evoluir com insufuciência
respiratória imediata
● Diagnóstico: clínico + laringoscopia
● Tratamento: Laringoscopia + IOT
o Indicações de IOT precoce
▪ Sinais de obstrução: rouquidão, estridor, edema de VAS
▪ Queiamdura extensa em face ou cavidade oral (presença de bolhas)
▪ Queimadura circunferencial ou edema cervical importante
▪ Dificuldade para engolir
▪ Rebaixamento de consciência
▪ Hipoxemia: PaO2 < 60, PaCO2 > 50 (agudo); PaO2/FiO2 < 200
▪ SCQ: > 40 - 50%
Lesão Pulmonar por
Inalação
● Inalação de conteúdo tóxico
● Local mais acometido: Via aérea inferior
● Alteração / lesão mais TARDIA (após 24 - 48h) → pneumonite química - Insuf.
respiratória mais tardia
● Clínica: sibilos, escarro carbonáceo, - insuficiência respiratória ± 24h
● Diagnóstico: broncoscopia (usar tubo ≥ 8 no grande queimado, que permite passar
broncoscópio)
o Permite a identificação de achados que sugerem a inalação, como presença de
partículas de carbono ou sinais de inflamação
o Se você não tem siponibilidade ou o paciente não tolera a broncoscopia, uma
alternativa é a Cintilografia, que me mostra redução da ventilação
● Tratamento:
o Fornecimento de oxigênio a 100%
o NBZ com broncodilatadores
o Toalete pulmonar: lavagem do parênquima pulmonar através da broncoscopia
o NBZ com heparina (deixa secreção fluída)
o Avaliar necessidade de IOT:
▪ PaO2 < 60mmHg; PaCO2 > 50 mmHg (agudo); PaO2/FiO2 < 200
Cenário 2: incêndio em recintos fechados com ou sem queimadura em face e pescoço
Fumaça menos quente/suja
Intoxicação por
Monóxido de
Carbono (CO)
● Formação de carboxihemoglobina (hemoglobina + monóxido de carbono) → ocupa a
hemoglobina com CO, impedindo a ligação do oxigênio, já que a hemoglobina tem
maior afinidade por CO do que por O2
● Clínica: cefaleia, náusea, vômito, ↓consciência, coma
● Diagnóstico:
o Solicitar dosagem de carboxihemoglobina!
o SatO2 não ajuda no diagnóstico! Já que o oxímetro não diferencia
carboxihemoglobina de oxihemoglobina. Vai haver dissociação entre a
saturação no oxímetro, que estará alta, e a PaO2 na gasometria, que estará
baixa
● Tratamento:
o Tratamento empírico
o Fornecer O2 a 100%: ↑ FiO2
o Medicina hiperbárica
Intoxicação por
Cianeto
● Fisiopatologia: inibição do metabolismo aeróbio, impedindo a oxigenação
● Clínica: ↓ consciência, pele vermelho-cereja (cianeto impede utilização tecidual de O2)
● Diagnóstico:
o Lactato > 90 mg/dL ou 10mmol/L
o Cianeto > 0,5mg/L
● Tratamento:
o Administração de Hidroxicobalamina ou tiossulfato de sódio → formando
respectivamente cianocobalamia e tiocianato, substâncias que conseguem ser
eliminadas do organismo
Indicações de IOT:
● Sinais de obstrução: rouquidão, estridor, musculatura acessória
● Queimaduras extensas na face ou cavidade oral, circunferencial
● Redução do nível de consciência
● Hipóxia ou hipercarbia
QUEIMADURAS
QUEIMADURA DE 1º GRAU
● Profundidade: restrita à epiderme
● Características:
o Coloração: eritema
o Sensibilidade: dor / ardência
● Ex: queimadura solar
● Tratamento: limpeza, analgesia, hidratantes
● Não entra no cálculo de SCQ!
● Resultado estético bom
QUEIMADURA DE 2º GRAU (Espessura parcial)
● Profundidade: toda a epiderme e algum nível derme
o Superficial: toda a epiderme e a derme papilar
▪ Ao comprimir empalidece e depois volta
▪ Muito dolorosa; bolhas
o Profundo: toda a epiderme e a derme reticular
▪ Derme reticular é responsável pela
reepitelização
▪ Ao comprimir não empalidece
▪ Dor moderada; bolhas
● Tratamento
o Superficial: limpeza, curativo + ATB tópico
o Profunda: curativo + ATB tópico ± enxerto
o ATB tópico:
▪ Mafenida
● Acidose metabólica – dolorosa
● Penetra na escara
▪ Sulfadiazina de prata – mais usada
● Leucopenia – indolor
● Não penetra na escara
QUEIMADURA DE 3º GRAU (Espessura total)
● Profundidade: acomete toda a epiderme e derme e
expõe o subcutâneo (espessura total da pele)
● Coloração: marrom (aspecto de couro)
● Sensibilidade: indolor, aspecto em couro (formação de
escara)
● Tratamento: enxertia precoce
● Retração da “pele dura” / escara: ↓expansibilidade,
compressão vascular
o Conduta: escarotomia!
QUEIMADURA DE 4º GRAU
● Queima de “dentro para fora” – exposição de ossos,
tendões e músculos
● Geralmente ocorre no local de contato da queimadura
elétrica
● Queima músculo: lesão renal aguda por rabdomiólise
o Conduta: forçar diurese > 2ml/kg/h(manitol) +
alcalinização (bicarbonato de sódio)
● Queima músculo: síndrome compartimental
o Dor ao estiramento passivo do músculo
o Conduta: fasciotomia
COMPLICAÇÕES DAS QUEIMADURAS
● Úlcera de Curling (HDA)
● Lesão de Marjolin (neoplasia cutânea maligna)
o Biopsiar após 10 anos toda cicatriz de
queimadura
● Queimadura de espessura total circunferencial:
o Muito comum em tórax
o Tratamento: escarotomia (incisão até o
subcutâneo)
● Síndrome compartimental:
o Cumum em queimadura elétrica, pela intensa
lesão muscular
o Tratamento: fasciotomia
IMPORTANTE
● Essa classificação é pelo o Sabisson
● Pelo ATLS:
○ Não há queimadura de 4º grau
○ A queimadura de 2º grau é chamada que queimadura de espessura parcial e a de 3º grau é chamada de
queimadura de espessura total
● Queimadura elétrica:
○ O dano é maior do que a lesão de pele visível, isso pois a corrente elétrica sempre percorre o meio de menor
resistência, e a nossa pele tem resistência muito maior que nossa musuclatura e estruturas nervosas
○ Frequentemente evolui com síndrome compartimental e insuficência renal (rabdomiólise → NTA por
mioglobinúria)
○ Reposição volêmica: sempre utilizar 4mL x peso (Kg) x SCQ, para estimular a diurese, previnindo lesão renal
aguda
○ Meta de diurese: 1 - 1,5 mL/Kg/h
○ Alteração de ECG:
■ Manter em monitorização contínua por no mínimo 24h se: alteração no ECG inicial ou lesão por
alta voltagem (> 1000 volts)
○ Complicação tardia mais comum (1 - 2 anos): catarata → até 30% dos pacientes
● Queimadura química:
○ Ácido: lesão devido a necrose por coagulação → menos grave
○ Básico: necrose por liquefação → mais grave
○ Tratamento:
■ Lavar: 15 - 20 L, até atingir o Ph fisiológico (7 - 7,5)
■ Se for por pó, retirar o material antes de lavar
■ NÃO realizar neutralização
■ Queimadura por ácido fórmico (trabalhador que meche com couro): risco de acidose
metabólica e insuficência renal
■ Queimadura por ácido fluorídrico: risco de hipocalcemia (fluoreto quela o cálcio)