Queimaduras - Tipos, Fisiopatologia, Manejo, Prognóstico

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Queimaduras 
 
Reanimação inicial adequada reduz morbimortalidade (evita evolução do grau da 
queimadura; infecções, etc) 
 
Atendimento inicial 
- Avaliar VA, buscando comprometimento por inalação 
- Identificar lesões associadas (outros traumas) 
- Manter hemodinâmica e normotermia 
 
Epidemiologia 
BR - 1 mi acidentes/ano (considerar subnotificação) 
2.500 mortes/ano 
 
2/3 dos acidentes são domiciliares! 
10.000 atendimentos hospitalares 
 
População mais atingida: ​Adultos jovens do sexo masculino; idosos e menores de 
15 anos 
 
Prognóstico 
Principal parâmetro: ​superfície corpórea queimada (melhor preditor de sobrevida, 
em especial a partir de segundo grau) 
 
Idade, abuso de álcool, obesidade, doenças cardíaca, hepática e pulmonar 
pré-existentes 
 
Alterações neurológicas (inalação de cianeto, CO2... lesão inalatória aumenta em 
7x a mortalidade) 
 
Traumas associados (ex: queimadura + TCE) 
 
Fisiopatologia 
Lesão de pele e partes moles com repercussão sistêmica, que vai desencadear 
resposta inflamatória com efeitos sistêmicos: 
- alterações hemodinâmicas 
- maior permeabilidade capilar (extravasa líquido pro terceiro espaço, choque 
hipovolêmico) 
- imunossupressão 
- hipermetabolismo (ativação celular para reparo tecidual) 
- edema (pode haver síndrome compartimental) 
- menor fluxo sanguíneo renal (hipovolemia pode causar IRA) 
 
Local de queimadura​ -> ocorre necrose de coagulação 
A profundidade depende da ​queimadura​, ​tempo de exposição e ​calor específico 
do agente lesivo 
 
Zonas de lesão​ - 
 
 
Zona de coagulação​ - necrose (irreversível) 
Zona de estase - hipoperfusão (reversível) - mediadores químicos estimulam 
vasodilatação arteriolar compensatória 
Zona de hiperemia​ - vasodilatação (viável) 
 
O tratamento adequado impede que a zona de estase se torne uma zona de 
coagulação, e a queimadura aumente em extensão e profundidade 
 
Temperatura vs. Tempo de contato 
<44º C ​- destruição térmica ocorre em exposição prolongada 
44 a 69º C - a taxa de destruição dobra a cada aumento de 1o. C 
>70º C​ - destruição celular instantânea (necrose coagulativa é imediata) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cura 
 
1o. grau - lesão atinge só epiderme. A regeneração ocorre a partir da própria 
epiderme, em ​3 a 6 dias​. Regeneração completa 
 
2o. grau - restauração a partir dos anexos remanescentes. Reepitelização + 
cicatrização 
 
Superficial - ​10 a 14 dias​ / Profunda - ​25 a 35 dias 
A queimadura pode ser superficial ou profunda, dependendo da altura da derme 
atingida​. 
 
3o. grau - cicatrização. O manejo inclui escarotomia. Após a escarotomia, ocorre 
cicatrização por segunda intenção, ou a necessidade de se fazer enxerto ou retalho. 
 
A reepitelização ocorre pelas bordas da ferida e por anexos cutâneos. Portanto, há 
áreas da pele que regeneram mais facilmente. 
 
Classificação por causa 
Gás 
Química 
Contato 
Frio 
Escaldadura 
Chama direta 
Elétrica 
 
Classificação por profundidade 
 
 
1º grau - limitada à epiderme. Hiperemia por aumento da vascularização, dor pelo 
estímulo inflamatório. Regenera por completo 
 
2º grau superficial ​- atinge até a derme superficial (papilar - entre epiderme e 
derme). Há ​BOLHAS (flictenas). Ao desbridar a flictena, há diferença entre segundo 
grau superficial e profunda - Na queimadura de segundo grau superficial, o leito é 
esbranquiçado. 
Hiperemia e dor 
 
2º grau profundo​ - atinge ​derme reticular,​ quase no subcutâneo 
Também conta com flictenas (quando ​remove a bolha, há leito com vaso 
sanguíneo.​) 
Em geral coexistem áreas com queimadura de 2 grau superficial e profunda 
Hiperemia e dor 
 
3º grau​ - atinge espessura total da pele 
 Lesão completa da epiderme e derme, expondo subcutâneo 
 Indolor em região de escara 
 Seca e endurecida, semelhante a couro. Aspecto mosqueado ou marmóreo 
 
4º grau - ​atinge até fáscia, músculo, osso e órgãos. Há perda funcional relevante. 
Em geral ocorre em queimadura elétrica de alta voltagem e térmicas com alta 
temperatura e alto tempo de exposição. 
 
Superfície Corpórea queimada 
Método de Wallace (regra dos 9) 
Cabeça e pescoço - 9% 
MMSS - 9% 
Tronco - 18% de cada lado(anterior e posterior) 
MMII - 18% cada 
Genitália e períneo - 1% 
 
Criança - proporção muda. A cabeça é mais relevante, representando 18%; e o 
MMII diminui, estimando 14% 
 
Regra da palma da mão DO PACIENTE: 
Palma da mão - cerca de 1% de superfície queimada 
 
Diagrama de Lund e Browder 
Mais preciso e específico. Presente em aplicativos! 
Varia de acordo com a idade para cabeça, coxa e perna. 
Considera alterações que ocorrem ao longo do crescimento do indivíduo. 
 
 
 
Manejo 
Cirurgião plástico: fim da linha, após fase aguda. Faz desbridamento, enxertia 
parcial ou total; retalhos 
Reabilitação 
Tratamento de sequelas: contraturas, bridas e superfícies inestésicas. 
Acompanhamento com enfermagem (troca constante de curativos); TO... 
 
Atendimento do paciente queimado 
Paciente grande queimado é ​considerado politraumatizado​ -> Considerar ATLS 
 
Atendimento inicial 
1. Remover da cena 
2. Interromper processo lesivo (ex: paciente com roupas pegando fogo, remover 
roupa) 
3. Suspeitar de lesão por inalação (IOT + VM) 
4. Iniciar reposição volêmica no pré-hospitalar 
5. Colar cervical + prancha rígida 
6. Aquecer o pcte (risco de hipotermia) 
7. Se possível, água a temperatura ambiente na lesão nos primeiros 15 minutos 
(refriar a lesão, para evitar a ação lesiva da temperatura) 
 
Protocolo ATLS = Politraumatizado 
Avaliação primária + reanimação 
 
 
 
 
Airway 
Manter colar cervical​, avaliar lesão inalatória 
(queimadura de VA superior ou inalação de gás tóxico/fuligem -> risco de alveolite, 
pulmão de SARA) 
 
Queimadura causa edema de mucosa, pode fechar VA 
 
Queimadura em face e pescoço; chamuscamento de cílios e vibrissas nasais; 
depósito de carbono na boca e nariz (fazer oroscopia); rouquidão 
 
História de confinamento (calor do vapor do gás piora situação); alteração 
neurológica, explosão com queimadura, caboxihemoglobina>10 % 
 
Proteger VA -> VA definitiva com IOT na suspeita de acometimento de VA! Proteger 
contra edema de mucosa de VA superior 
Oxigênio suplementar: 15L/min 
 
Sedação usada só quando necessário, ​evitar bloqueador neuromuscular por 
risco de aumento de ​hipercalemia ​(K+ já aumentado pelo trauma) 
 
Breathing 
Preocupação com hipóxia, inalação de CO e fuligem 
Lesão inalatória = IOT + ventilação mecânica (15 L/min) 
Se suspeita de intoxicação por CO = FiO2 + suporte ventilatório invasivo 
 
Circulation 
Circulação com controle da hemorragia 
Grande queimado perde muito líquido pro ambiente e 3° espaço! 
 
2 acessos venosos calibrosos - 14G ou 16G 
 
 
Reposição com cristaloide (Ringer Lactato) aquecido. ​Evitar coloide nas 
primeiras 24 horas! 
O coloide pode extravasar pro terceiro espaço, piorando o edema 
 
Ringer Lactato = ​2 mL/kg/%SCQ (Fórmula de Brooke modificada). Só válido para 
queimaduras de segundo grau. 
Essa fórmula evita risco de hipervolemia e consequente piora do edema. 
Infundir 50% nas primeiras 8h e 50% nas 16 horas seguintes. 
 
Reavaliar resposta à ressuscitação volêmica pela​ diurese (>0,5 ml/kg/h - sonda) 
Avaliar sangramentos externo e interno (paciente queimado pode ter outros 
traumas) 
 
Monitorização cardíaca para avaliar arritmias, principalmente em queimados 
elétricos 
 
Avaliação laboratorial ​- análise bioquímica, hematológica, beta-HCG, tipagem 
sanguínea, prova cruzada e gasometria arterial 
 
Disability (Disfunção Neurológica) 
Avaliação neurológica rápida 
Nível de Consciência pela​ Escala de Coma de Glasgow 
Avaliar tamanho e reatividade daspupilas 
Avaliar sinais de lateralização e o nível de lesão medular 
 
Environment 
Exposição e controle do ambiente 
Despir o paciente 
EF geral rápido 
Avaliar coluna vertebral e traumas associados 
Determinar %SCQ e profundidade das lesões. 
 
 
Avaliar sinais de isquemia em extremidades 
Queimadura de 3° grau ->​ escarotomia 
A queimadura pode ser circular, e comprimir a perfusão distal 
Escarotomia pode permitir expansibilidade torácica! 
 
 
Síndrome compartimental: ​causada por restrição da expansibilidade da 
musculatura ​por meio da ​fáscia muscular​. 
 
Deve ser feita a ​fasciotomia ​(incisão da fáscia, liberando pressão sobre o feixe 
vasculonervoso) 
 
 
Se não fizer fasciotomia, haverá isquemia. 
 
Dor à movimentação, parestesia, edema, pulsos fracos e ausentes são sinais de 
síndrome compartimental. 
 
 
Síndrome compartimental abdominal​, risco aumentado pela reposição volêmica 
agressiva. 
 
 
Atentar para sinais clínicos de compressão de víscera. Tratamento com escarotomia 
de abdome ou peritoneostomia 
 
Cuidados 
Aquecer o paciente, com cobertor ou dispositivos externos 
Controlar a temperatura da sala de atendimento 
 
Avaliação secundária + reanimação 
... com paciente estável! 
História e EF completo 
SAMPLA 
 
História e mecanismo do trauma - onde, tempo de exposição, mecanismos 
associados, confinamento. Fazer documentação e fotos! 
 
Medidas auxiliares - sondagem vesical de demora para avaliar perfusão tecidual. 
Adulto >0,5 ml/kg/h. Criança> 1 ml/kg/h 
 
Sondagem nasogástrica: descomprime o estômago e evita vômitos e risco de 
broncoaspiração 
 
Imunização antitetânica se necessário 
 
RX​ - coluna cervical, tórax e pelve. Avaliar IOT 
Avaliar necessidade de broncoscopia (lesão inalatória?), TC (trauma associado), 
EDA 
 
Deixar paciente em jejum​! Porque pode precisar de cirurgia e balneoterapia 
 
Calcular ​reposição volêmica​, pode colocar soro com glicose 
 
Não usar ATB sistêmico. ​Fazer tratamento com ATB tópico​. Paciente não está 
infectado ainda. Apenas colonizado. Só usar ATB sistêmico com infecção já 
documentada com cultura ou claros sinais clínicos. 
Ex: ferida encostou no mato! não interessa. 
 
ATB Sistêmico causa seleção de microbiota, e a área queimada pode ser meio de 
cultura. Fora que paciente ficará internado muito tempo 
 
Analgesia EV - cuidado com narcóticos (opioide), risco de rebaixamento e 
instabilidade hemodinâmica 
 
Protetor gástrico - ​inibe bomba de próton. Evitar úlcera de Curling (lesão aguda de 
mucosa gástrica - causa risco de HDA) 
 
 
 
Tratamento inicial das feridas 
- Lavagem com SF 0,9% e degermante (descontaminar a ferida) 
- Debridar tecidos desvitalizados (inclusive flictenas) 
- Curativo estéril 
Evitar perdas hidroeletrolíticas 
Proteger contra infecção 
Evitar perda de calor 
Evitar dor 
 
Curativo - 4 camadas 
- ​Agente tópico: ​queimadura superficial: ácido graxo p/ hidratar 
> 20% de sup. queimada -> pomada de ATB = ​sulfadiazina de prata​, nitrato de 
cério 
 
- ​Camada antiaderente ​- Rayon. Inibe que a gaze grude na ferida 
- ​Camada absortiva​ - gaze e algodão 
-​ Camada protetora ​- atadura e faixa 
 
-​Curativos biológicos -​ pele de cadáver (banco de tecidos) 
 pele de porco, rã ou peixe 
 sintéticos: integra, alloderm 
A pele de cadáver pode ser colocada de 7-14 dias, enquanto paciente melhora o 
suficiente para intervenção posterior com cirurgia plástica 
Curativo - pele de tilápia. Estudo brasileiro! 
 
Armadilhas 
- não identificar lesão inalatória 
- reposição volêmica insuficiente (choque) 
- não reconhecer síndrome compartimental ou restrição torácica (podendo impedir o 
drive respiratório ou necrose de extremidade) 
- não identificar intoxicação por CO 
- analgesia inadequada. 
 
Fazer reavaliação constante! 
 
 
Quando transferir? 
Contato com equipe especializada 
Encaminhar documentos 
Só transferir paciente estável! 
 
Critérios de transferência para internação em centro de queimados 
- espessura parcial​ > 10% SQC 
- ​queimadura em áreas nobres ​- face, mãos, pés, genitália, períneo, articulações 
- qualquer ​queimadura de espessura total ​- como ocorre em queimaduras 
elétricas ou químicas 
-​ lesão inalatória 
- pacientes com ​comorbidades 
-​ crianças 
- ​trauma ​concomitante 
- necessidade de ​intervenção social e reabilitação de longo prazo. 
 
Medidas auxiliares 
Necessidade de transferência para centro de estabilidade 
Tratamento definitivo