NEOPLASIA MALIGNA

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NEOPLASIA MALIGNA DE LARINGE
 
*Epidemiologia*
A neoplasia maligna de laringe é 25% dos tumores malignos de cabeça e pescoço. 
Atinge mais o sexo masculino, normalmente na quinta ou sexta década de vida. 
O carcinoma espinocelular é o mais prevalente. 
*Fatores de risco*
1) Tabagismo e etilismo: É responsável por 80% dos casos de câncer de cabeça e pescoço. 
2) Infecção viral: HPV (papiloma vírus humano). Os subtipos 16,18 e 33 são os mais ligados para a carcinogênese. 
3)Dieta e genética: Aumento frequente de ovo e carnes vermelhas e baixa ingesta de caroteno. 
*Bases anatômicas aplicadas ao câncer de laringe*
A laringe é dividida em três regiões distintas: Glote, Supraglote e Subglote.
	1)Supraglote, que fica acima das cordas vocais e contém a epiglote, responsável por fechar a laringe durante a deglutição, encaminhando o alimento para o esôfago e impedindo a passagem de partículas para os pulmões.
2)Glote, onde estão as cordas vocais;
3)Subglote, localizada abaixo das cordas vocais.
 
A rede linfática da laringe é muito rica, exceto na região da GLOTE. Dessa forma, podemos dar o exemplo de uma ampulheta nessa rede linfática da laringe, onde a região da supraglote e subglote é onde tem mais presença de linfonodos e menos em sua porção central (glote). 
Os linfáticos das pregas vocais são poucos e de pequeno diâmetro, o que justifica a baixa incidência de metástases cervicais dos tumores glóticos. 
	CARCINOMA ESPINOCELULAR é o tipo histológico mais presente. 
A ocorrência do câncer de laringe pode ser dividida da seguinte forma:
1) Dois terços (2/3) do câncer surge na região das pregas vocais (Região glótica)
2) Um terço (1/3) acomete a região acima das pregas vocais (Região supraglótica)
3) 2% dos tumores malignos atingem a região da subglote.
	 DIAGNÓSTICO
TODO PACIENTE QUE TEM DISFONIA POR MAIS DE 15 DIAS TEM QUE FAZER VIDEOLARINGOSCOPIA.
Pacientes com tumores glóticos: Rouquidão progressiva há vários meses, podendo relatar ainda corpo estranho na garganta. 
Pacientes com tumores supraglóticos: Disfagia progressiva e/ou odinofagia sem necessariamente apresentar alteração da qualidade da voz. Dependendo do tamanho da lesão, podem apresentar ainda tosse e otalgia reflexa
Pacientes com tumores subglóticos: Costumam apresentar sintomas mais tardios, crescendo lentamente e progressivamente, fazendo a diminuição da luz glótica e obstrução das vias aéreas superiores. Pode ocorrer estridor laríngeo, necessitando de uma traqueostomia de urgência. 
	 EXAME FÍSICO
Inicia-se com a inspeção do pescoço, observando a possível presença de assimetria e linfonodomegalias. Na palpação cervical, deve-se palpar todos os níveis cervicais, para tentar achar os linfonodos patológicos. 
 
A exata localização da lesão e a mobilidade da laringe são importantes para estabelecer o estadiamento. 
A laringoscopia indireta com o uso do endoscópio rígido ou flexível nos permite um exame dinâmico da laringe, sendo o melhor método semiológico. 
A estroboscopia permite avaliação indireta da profundidade da lesão, através do comprometimento da vibração da mucosa da prega vocal pelo acometimento do espaço de Reinke (camada superficial da lâmina própria).
A avaliação do câncer de laringe pode ser feita por tomografia computadorizada (TC), principalmente nos estádios avançados. A TC oferece a possibilidade de avaliar as cadeias linfonodais de acesso inadequado ao exame clínico, porém não ajuda no diagnóstico de câncer glótico inicial (nesses casos uma laringoscopia terá mais serventia). 
	O diagnóstico definitivo de neoplasia maligna de laringe é baseado no exame anatomopatológico e a realização da biópsia pode ser feita por laringoscopia direta ou via endoscópica.
ESTADIAMENTO 
Utiliza-se a classificação tumor, linfonodos, metástases (TNM), que estadia os tumores conforme o local de origem: glote, supraglote ou subglote.
 T-LOCAL PRIMÁRIO DO TUMOR
	GLOTE
	T1-Tumor limitado a prega vocal.
T1A (Limitado a uma prega vocal)
T1B (Compromete ambas as pregas vocais)
	T2-Tumor estende-se até a supraglote ou subglote, com mobilidade diminuida da prega vocal. 
	T3-Tumor limitado a laringe com fixação da prega vocal. 
	T4a-Tumor invade alem da cartilagem tireóidea, traquéia e tecidos moles do pescoço.
T4b-Tumor invade o espaço pré vertebral e estruturas do mediastino. 
	SUPRAGLOTE
	T1-Tumor limitado a supraglote com mobilidade normal da prega vocal. 
	T2-Tumor invade a mucosa de mais de um sublocal adjacente da supraglote ou glote, com mobilidade normal da prega vocal.
	Igual a glote
	Igual a glote
	SUBGLOTE
	T1-Tumor limitado a subglote. 
	T2-Tumor se estende até as pregas vocais, diminuindo a mobilidade ou não das pregas. 
	Igual a glote e supraglote.
	Igual a glote e supraglote. Diferença é que pode invadir a cartilagem cricóide. 
 N-LINFONODOS REGIONAIS
	N0: Ausência de linfonodos clinicamente metastáticos. 
N1: Linfonodo menor que 3cm e único. 
N2 a: Linfonodo único, ipsilateral, entre 3 e 6cm. 
N2 b: Linfonodo ipsilateral e múltiplo, menor de 6cm.
N2 c: Linfonodo bilateral, menor que 6cm. 
N3: Linfonodo maior que 6cm
 
 M: METÁSTASE A DISTÂNCIA
	M0: Ausência de metástase a distância.
M1: Presença de metástase a distância.
No estadiamento clínico, se não tem linfonodo e não tem metástase, é classificado em estadiamento I (sendo T1, ou seja, não se estende ou invade outro local) ou estadiamento II (sendo T2, ou seja, se estende ou invade outro local). 
TRATAMENTO 
Isso normalmente não é cobrado em prova, para saber o tipo de cirurgia, porém, vamos comentar apenas para ilustrar. 
1)SUPRAGLOTE
T1: Laringectomia horizonal supraglotica (tira tudo que está acima da prega vocal e mantém as estruturas abaixo) + esvaziamento cervical. 
T2: Laringectomia total ou parcial + esvaziamento cervical
T3 e T4: Laringectomia total + esvaziamento cervical 
obs: Laringectomia total o paciente não consegue falar mais. 
2)GLOTE
T1: Cordectomia (tira só a camada da prega vocal) ou radioterapia.
T2: Laringectomia frontolateral + esvaziamento cervical
T3: Laringectomia total + esvaziamento cervical
T4: Radioterapia (não tem cirurgia)
3) SUBGLOTE
T1: Radioterapia
T2: Laringectomia total + esvaziamento cervical
T3: Laringectomia total + esvaziamento cervical
T4: Radioterapia e quimioterapia
QUESTÕES POSSÍVEIS
1) Homem, 60 anos, tabagista há 40 anos, 1 maço por dia, chegou em consulta com história de rouquidão com início há 3 meses, e que há 20 dias tem evoluído com dificuldade de deglutiçao (disfagia). Com base no caso clínico acima, assinale a alternativa correta:
a. Provavelmente se trata de um câncer inicialmente glótico, que com a evolução, atingiu a supraglote. 
b. A região inicial da provável lesão tem grande drenagem linfática e maior risco de metástase a distância. 
c. A hipótese diagnóstica mais provável deste caso não é neoplásica, e sim doença do refluxo faringolaríngeo. 
d. É um caso típico de câncer de seio piriforme em decorrência de disfagia. 
É uma neoplasia de glote, que com a evolução, invadiu a supraglote. Para ser Supraglotico, ele devia ter começado com a odinofagia e/ou disfagia, no entanto, ele ja começou com rouquidão (disfonia há 3 meses). Sendo assim, sabemos que é uma neoplasia de glote. Continuando, observamos que após esses 3 meses, faz 20 dias que ele tem dificuldade de deglutição, sendo assim, provavelmente essa cancer, tenha evoluido para a supraglote a partir da glote. 
Na glote tem um menor risco de metástase a distância por uma pobre drenagem linfática. 
A disfonia do refluxo é uma disfonia intermitente, sendo um quadro que vai e vem. 
A disfagiaé um processo secundário do fator da disfonia com a neoplasia de glote. 
Resposta letra A.
	O câncer de supraglote começa com odinofagia e disfagia, causando disfonia apenas se atingir a prega vocal. 
Se o começo foi com disfonia, provavelmente seja lesão de glote. 
	 RESUMÃO DA AULA (PROFESSORA COMENTOU)
#Normalmente acomete homens, meia idade, tabagistas e etilistas. 
#Carcinoma espinocelular é o mais comum. 
#Atinge glote>supraglote>subglote.
#Uma disfonia PROGRESSIVA, deve-se pensar em glote. 
#Disfagia com odinofagia e OTALGIA unilateral, deve-se pensar em supraglote. 
#Paciente subglote começa com dispnéia, estridor, onde encontra-se uma lesão gigante na subglote. 
#Disfonia com voz áspera é edema de Reinke, é bem mais diferente do que a da neoplasia, por exemplo. 
QUESTÕES ANTERIORES DAS PROVAS
1-QUESTÃO NEOPLASIA DA LARINGE
Paciente J.P.L.S., 65 anos, tabagista 150 maço-ano, ex-etilista há 3 anos, iniciou com odinofagia leve e progressiva à esquerda há cerca de 60 dias. Associado, apresenta otalgia ipsilateral, disfagia para sólidos e perda ponderal de 12Kg no período.
Baseado no caso clínico acima e em seus conhecimentos sobre laringologia, o provável diagnóstico é:
a. Paracoccidioidomicose laríngea.
b. Neoplasia maligna de subglote.
c. Neoplasia maligna de glote.
d. Edema de Reinke.
e. Neoplasia maligna de supraglote. 
Como dito no resumo, o paciente começou já com odinofagia leve e progressiva (O que nos demonstra que é supraglótico e não glótico (se fosse disfonia seria glótico). Otalgia ipsilateral e disfagia tambem ajudam no caso para a denominação de neoplasia maligna de supraglote.
2-QUESTÃO NEOPLASIA DA LARINGE
Sobre neoplasia maligna de laringe:
I - O tipo histológico mais comum é o adenocarcinoma. O mais comum é o espinocelular. 
II - Quando há suspeita clínica de neoplasia de laringe é imperativo realizar videolaringoscopia indireta(visualização da laringe com auxílio de ótica rígida ou flexível).
Quando suspeita, sempre fazer laringoscopia. 
III - São fatores de risco para neoplasia maligna de laringe: tabagismo, etilismo, HPV, exposição laboral à fumaças e benzeno, entre outros. correta
IV - Sempre manifesta-se inicialmente com disfonia. Não necessariamente. A neoplasia de laringe pode começar com odinofagia, sendo iniciado na supraglote e depois ocorrer a disfonia ou não, se acometer a glote.
V - As regiões laríngeas com maior ocorrência de metástase são a glote e a supraglote. Devemos pensas em uma ampulheta, onde as partes maiores para ocorrer metastases, são a subglote e a supraglote, onde a glote mostra-se com menor prevalencia metastatica.
Assinale a alternativa correta:
a. Apenas a assertiva V está correta.
b. Apenas a assertiva IV está incorreta.
c. As assertivas I, IV e V estão incorretas. 
d. As assertivas II, III e V estão corretas.
e. As assertivas I, II, IV e V estão incorretas.
3-QUESTÃO SOBRE NEOPLASIA DE LARINGE 
Qual o tipo histológico mais comum de tumor de laringe? Escolha uma:
a. Carcinoma sarcomatoide.
b. Carcinoma anaplásico.
c. Carcinoma espinocelular. 
d. Melanoma.
e. Carcinoma indiferenciado.
4-QUESTÃO SOBRE NEOPLASIA DA LARINGE
Em quais regiões laríngeas é maior a ocorrência de metástase cervical?
Escolha uma:
a. Supraglote.
b. Subglote.
c. Supraglote e Subglote estão corretas. 
d. Glote.
e. Supraglote e Glote estão corretas.
Devemos pensas em uma ampulheta, onde as partes maiores para ocorrer metastases, são a subglote e a supraglote, onde a glote mostra-se com menor prevalencia metastatica.
5-QUESTÃO GERAL DE GLOTE
Sobre a epiglote, marque a alternativa incorreta.
Escolha uma:
a. A epiglote é uma estrutura cartilaginosa.
b. A epiglote impede a passagem do alimento para a traqueia.
c. A epiglote está fixada no osso hioide e na cartilagem tireoide.
d. A epiglote garante a passagem do alimento para o sistema digestório.
e. O termo epiglote pode ser usado como sinônimo de glote.