Resumo - Fisiologia da Voz e Doenças das Pregas Vocais

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Caderno 
de
Otorrinolaringologia
Gabriel Bagarolo Petronilho
Medicina - FAG 
TXVIII 2022/1
Fisiologia da Voz e Doenças das Cordas Vocais 
Anatomia da Laringe 
A laringe é um órgão musculocartilaginoso que possui diversas funções fisiológicas, sendo as 
principais: proteção da via aérea (atividade esfincteriana), respiratória e fonatória. 
Na laringe existe um conjunto de cartilagem (9 cartiligens - 3 ímpares e 3 pares) que fazem 
parte da proteção e auxiliam na deglutição. A maior cartilagem é a tireoidea. 
Localização: região infra-hiódea, ao nível das vértebras C3 a C6. 
A superfície da cavidade laríngea é revestida por epitélio respiratório - epitélio 
pseudoestratificado cilíndrico ciliado vibrátil - com uma grande concentração de células 
caliciformes e uma submucosa contendo glândulas mucosas e serosas. Esse epitélio possui 
como característica ser deliciado e pode ser lesionado por diversos fatores. Além disso, ele 
possui sensibilidade à fumaça, cigarro principalmente, produtos químicos e de limpeza, com a 
soda cáustica, entre outros. 
As pregas vocais são cobertas por epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado. 
Divisão: a laringe pode ser dividida em 3 regiões - supraglótica, glótica e subglótica ou 
infraglótica. Essa divisão é útil para localização anatômicas de lesões. 
Lesões supraglóticas estão localizadas acima do osso hioide e glote. 
Lesões glóticas estão localizadas ao nível das pregas vocais. 
Lesões infraglóticas estão localizadas abaixo da glote na direção da traqueia. 
As cordas vocais, na região glótica, se abrem e fecham coordenadas pela respiração para a 
produção da voz. Além disso, as pregas vocais são essenciais para a IOT, já que o tubo ficará 
entre as mesmas. 
Musculatura: existem 2 tipos de musculatura na laringe - extrínseca ( responsável pelo 
movimento da laringe, sendo superior e inferior - mm. cervical) e intrínseca 
( responsável por abrir e fechar as cordas vocais em si). 
O principais músculos intrínseco são 5 - tireoaritenoideo (TA), cricoaritenoideo lateral (CAL), 
cricoaritenoideo (CT), cricoaritenoideo posterior (CAP) e Aritenoideos transverso e oblíquo 
(antigos interaritnoideos - IA). 
Já os principais músculos extrínseco são compostos por músculos provenientes de estruturas 
não laríngeas que se relacionam com estruturas da laringe, interferindo indiretamente na 
fonação, sustentação/estabilização laríngea, pressão sublgótica, controle da frequência, 
intensidade e ressonância da voz. Eles trabalham em conjunto. São eles: músculos 
supraioideos (elevadores da laringe) - miloioideo, genioideo, estiloioideo e digástricos - e 
músculos infraioideos (abaixadores da laringe) - esternotireoideo, esternoioideo, tireoioideo e 
omoioideo. 
A inervação é a principal relação com patologias da laringe. Toda a inervação motora dos 
músculos da laringe acontece pelo X NC que emite os ramos laríngeo superior (NLS) e 
inferior/recorrente (NLR) para cada lado da laringe, esse último principalmente. 
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NLS é ramo colateral do vago e dirige-se para baixo e para frente, junto com a face 
lateral da faringe, passando embaixo do músculo estilofaríngeo. Após isso, faz uma curva 
côncava adiante e acima, chegando próximo do corno maior do osso hioide, se dividindo 
em nervo laríngeo externo e interno. O ramo externo é destinado a inervar a faringe. 
Já o ramo interno, perfuma a membrana tireoioidea na sua porção posterior. 
NLR ele possui diferença em sua origem e trajeto em relação ao lado E e D. 
O NLR D possui origem na base do pescoço ao nível da artéria subclávia. Ele sobe 
obliquamente para cima e medial com sentido inverso ao nervo vago (daí surgiu, 
recorrente). 
O NLR E possui origem no tórax, a partir do nervo vago E, na face anterior do arco 
aórtico. Ele desce mediamente e passa por cima da artéria pulmonar esquerda. Por isso, 
em casos de CA de pulmão, podemos ter o acometimento do NLR E. 
OBS.: Tireoidectomia - com a relação entre a tireoide e nervo laríngeo recorrente 
podemos afirmar que na cx de tireoidectomia pode haver a lesão do mesmo com 
apresentação de disfonia. 
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Pregas Vocais 
As pregas vocais são estruturas complexas formadas por epitélio, camada superficial, 
intermediária, profunda e músculos vocal (quinta camada). Todas essas camas possuem 
propriedades vibratórias diferentes. 
Fisiologia da Voz 
A produção fisiológica da voz depende de todo o trato fonatório, não somente da laringe. 
Contudo o processo da produção da fala é composto por: produção do som glótico pela vibração 
das pregas vocais, ressonância e articulação desse som. Para o paciente emitir sua falar ele 
necessita de uma ‘bomba motora’ que é o seu pulmão para ‘jogar’ o ar para a laringe. 
As pregas têm que apresentar abertura e fechamento (oscilação) ordenada e sequencial durante 
o ciclo vibratório. 
 Pregas em abdução - estão abertas para fluxo respiratório. 
 Pregas em adução - estão fechadas/vibrando para produção de som/fala. 
• Fase de Respiração - é a fase pulmonar; é onde inicia a motricidade para 
expelir o ar através da traqueia para e alcançar a laringe para a fonação.
• Fase de Fonação - é a fase da laringe; o ar expelido pelos pulmões causa 
vibração das cordas vocais e produção de som complexo. 
• Fase de Ressonância - essa fase inicia dentro da própria laringe e se 
extende para faringe, cavidade nasal e oral, onde o som é amplificado por 
essas cavidades. 
OBS.: DPOC Crônico - o paciente possui capacidade pulmonar reduzida e 
apresenta dificuldade para expelir o ar com qualidade para produção do 
som, portanto, pode apresentar cansaço ao falar ou déficit da voz. 
Hipertrofia ou Obstrução Nasal - altera a fase de ressonância do som, 
causando uma voz altera/nasalada. 
Métodos Diagnósticos - Queixa de Disfonia 
Em todo paciente que se queixe da sua voz (afonia, disfonia, etc), além de colher a história do 
paciente, devemos mandatoriamente realizar a visualização da cavidade oral e pregas vocais 
do paciente. 
Para a visualização podemos realizar por meio de videolaringoscopia flexível e rígida. 
 Flexível - é a primeira escolha e sempre é realizada via nasal com nasofibroscópio flexível de 
4mm de espessura com fonte de luz. Pode se usar spray anestésico antes da introdução, mas 
usualmente não é ututizado qualquer medicação para não modificar as condições da mucosa. O 
exame consiste em observar as condições da mucosa e todo aparelho deglutofonador (fossas 
nasais, palato, orofaringe e hipofaringe, laringe e pregas vocais). Mais fácil e mais utilizado.
 Rígida - nesse tipo há um maior desconforto ao paciente, pois a fibra é introduzida pela boca 
e pode haver um reflexo náuseas excessivo. A ótica é angulada em 70º em sua extremidade 
distal. Quando necessário avaliação de lesões mínimas, revestimento mucoso e grau de 
hidratação esse é o melhor exame. 
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Doenças das Pregas Vocais 
As alterações das pregas vocais podem ser dividas em: congênitas, benignas, laringite e 
malignas. 
Doenças Congênitas 
As doenças congênitas da laringe via de regra apresentam manifestações clínicas precoces, logo 
após o nascimento ou nos primeiros anos de vida. Entretanto, algumas alterações podem se 
apresentar apenas na fase adulta. Quando na infância, os sinais cardinais são: disfonia e 
estridor.
1) Atresia / Web Laríngeo - é uma falha na recanalização do lúmen da laringe, sendo total ou 
parcial. Há presença de uma membrana fina entre as pregas, não permitindo seu correto 
funcionamento. O diagnóstico pode ser feito por videolaringoscopia ou broncoscopia. 
O tratamento é cirúrgico por meio da excisão da membrana. 
2) Laringocele - é a dilatação do sáculo do ventrículo; há formação de uma ‘bolsa’ em cimas das 
pregas vocais. Essa ‘bolsa’ pode ser interna ou externa. O diagnóstico pode ser realizado por 
meio de videolaringoscopia e, em alguns casos, TC. 
O tratamento é cirúrgico para remoção da ‘bolsa’. 
3) Paralisia de PregasVocais (PPV) - a paralisia das pregas vocais pode ocorrer de maneira 
unilateral ou bilateral. Em paralisia em adução unilateral a criança apresenta disfonia e choro 
rouco e estridor bifásico (inspiratório e expiratório). Já, quando há paralisia em adução 
bilateral a clínica é mais exuberante com estridor ao nascimento, que piora ao redor do 4º dia 
de vida, quando o RN torna-se mais ativo. 
As paralisias em abdução são mais raras em crianças, talvez porque a clínica seja mais branda e 
passem despercebidas. O diagnóstico é confirmado por exame de videolaringoscopia ou 
laringoscopia direta. A etiologia é de difícil definição, podendo ser traumática ou tumoral. 
O tratamento depende da exuberância clínica da PPV, contudo, felizmente, a maioria dos casos 
regride de forma expontânea e demanda tratamento expectante somente. 
4) Laringomalacia - é a causa mais comum de estridor no 1º anos de vida. Ocorre por inabilidade 
da laringe de manter a sua permeabilidade durante os movimento inspiratórios, ou seja, é uma 
flacidez de arcabouço ósseo. A clínica se apresenta logo após do nascimento ou nas primeiras 
semanas de vida e é basicamente composta por estridor de caracter inspiratório e diminui 
durante o repouso, com decúbito ventral e lateral. Piora quando está amamentando e chorando. 
Na maior parte dos casos, a voz não é alterada. O prognóstico geralmente é benigna com 
resolução espontânea do caso. O tratamento em raros casos é feito por cirurgia, quando há 
dispneia intensa e queda da saturação. Contudo, a conduta expectante é a mais comum. Isso 
porque os anéis criam maturidade e endurecem com o desenvolvimento e a ‘flacidez’ melhora. 
Laringomalácia 
Atresia / Web Laríngeo
Laringocele
Doenças Benignas das Pregas Vocais 
As pregas vocais são provavelmente as estruturas de partes moles que mais sofrem trauma 
durante a vida do paciente. 
1) Nódulos - também são conhecidos como ‘calo’ e são as alterações das pregas vocais mais 
comuns. São definidos por protuberâncias sempre bilaterais das extremidades livres dos 
bordos vocais na superfície inferior, entre o 1/3 anterior e os 2/3 posteriores da prega vocal 
membranosa. São causadas por fonotrauma ou abuso vocal. Fisiopatologia: o esforço vocal/
atrito causa uma dilatação e congestão do espaço de Reinke com transudação. O edema 
formado é absorvido de forma lenta pela falta de drenagem linfática. Posteriormente, ocorre 
a fase de hialinização com organização e fibrose, originando o nódulo. 
É mais comum em crianças e mulheres adultas e clinicamente se apresente por disfonia 
persiste e/ou recorrente + abuso vocal - exemplo: professora, radialista, cantor, etc. 
O tratamento dos nódulos é dependente da característica do mesmo e do paciente. A 
fonoterapia com reeducação vocal é mandatório e a necessidade de cirurgia ocorre em raros 
casos. 
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2) Pólipos - lesões exofíticas que podem ser sésseis ou pediculadas. São bastante comuns e a 
maioria são unilaterais e de localização no 1/2 anterior da porção membranas das pregas 
vocais. Os pólipos podem ser de 3 aspectos: mucosos, angiomatosos ou fibrosos. O 
mecanismo de lesão ainda não é bem estabelecido, porém, acredita-se que o trauma vocal 
pontual, intenso e agudo, seja a causa. Exemplos: grito, demanda vocal intensa e aguda. 
A fisiopatologia é caracterizada pela presença do trauma vocal que ocasiona uma ruptura 
vascular e consequente extravasamento, edema e hialinização. Então, há organização tecidual e 
formação de fibrose e do pólipo. 
São mais comuns em homens na 3ª e 4ª década de vida. A clínica se apresenta como uma 
‘sensação de corpo estranho’ e disfonia. Alguns pacientes queixam de disfagia e dispneia leve 
aos esforços físicos. 
O tratamento de escolha é excisão cirúrgica. 
3) Granulomas - os granulomas que surgem na laringe podem ser classificados como 
específicos e inespecíficos. Os específicos são lesões que fazem parte de patologias como 
tuberculose, paracoccidioidomicose, blastomicose, etc - não serão tratado nesse momento. Os 
granulomas que trataremos agora são os inespecíficos - lesões geralmente na região posterior 
da laringe e de maioria unilateral. Geralmente são causados por IOT prolongada (nesse caso a 
lesão geralmente é à D pela característica de fixarmos o tubo ao lado direito da boca do 
paciente), RGE, tosse crônica e trauma laríngeo. 
A clínica é apresentada por disfonia (pouco frequente ou não é a queixa principal), pigarro na 
garganta com tosse, sensação de corpo estranho e dispneia. 
O tratamento é realizado principalmente com a remoção do fator precipitante (seja IOT, 
DRGE), fonoterapia e, em alguns casos, cirurgia para remoção. Atualmente, a aplicação de 
toxina botulínica é uma medida promissora ao tratamento do granuloma inespecífico.
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4) Papilomatose Laríngea - são lesões raras, muito agressivas e geralmente recidivastes 
causadas pelo vírus do HPV - sendo o tipo mais comum 6 e 11. Acomete toda a membrana 
mucosa do trato respiratório. 
Acomete crianças e adultos até 30 anos principalmente. Possui forma juvenil e adulta. 
O tratamento pode ser feito com microcirurgia e fase de CO2. 
5) Edema de Reinke - é uma lesão/edema difuso na camada superficial da lâmina própria da 
prega vocal. O paciente tipicamente atendido com queixas causadas pelo edema de Reinke é do 
sexo feminino, na 4ª ou 5ª década, tabagista de longa data com o uso excessivo da voz e 
sintomas compatíveis com DRE. 
O tratamento do edema de Reinke consiste em afastar os fatores predisponentes (tabagismo 
e controle do RGE) e microcirurgia para retirada do material depositado na prega vocal, se 
necessário. 
Câncer da Laringe 
O câncer da laringe é o que proporciona maiores índices de cura das neoplasias da via 
aerodigestivas. A região glótica é a mais acometida e possibilita diagnóstico precoce devido os 
sintomas originados por uma pequena alteração que compromete a fisiologia da prega vocal. 
O perfil do paciente com CA de laringe é um paciente idoso, tabagista, etilista com queixa de 
disfonia e dor na garganta. O paciente pode apresentar disfagia também.
A incidência do CA de laringe é cerca de 1% em relação as demais neoplasias. 
Fatores de risco: o CA de laringe está intimamente relacionada ao consumo de tabaco e álcool. 
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Na avaliação dos carcinomas de laringe, considerando o estadiamento clínico e sua localização, 
sendo o estadiamento realizado pela classificação TNM. 
O diagnóstico do CA de laringe é realizado por meio de história clínica do paciente, exame 
físico e exames complementares. 
O tratamento depende dos fatores relacionados a doença, fatores pertinentes ao paciente e 
relativos ao meio. Pode ser realizado cirurgia endoscópica, radioterapia (exclusiva - T1 - ou 
complementar) e quimioterapia (forma paliativa isolada ou associada a RT como protocolo de 
preservação do órgão). 
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