PERICARDITE NA INFÂNCIA - HAM III

Prévia do material em texto

1 
 
 
Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
↠ Inflamação do pericárdio acometendo as membranas 
que envolvem o coração. A incidência estimada é de 3,3 
casos/100.000 pessoas por ano e é responsável por cerca 
de 5% dos pacientes com queixa de dor torácica. Não 
existem dados epidemiológicos em crianças e 
adolescentes (JANETE; WAGENFUHR; FORONDA, 2021). 
Etiologia 
↠ A pericardite em crianças tem uma etiologia variada. 
As principais causas são: pós-operatório de cirurgia 
cardíaca, neoplasias, doenças renais, doenças 
reumatológicas, viral e idiopática (JANETE; WAGENFUHR; 
FORONDA, 2021). 
 
CAUSAS 
↠ As infecções virais provavelmente constituem a causa mais comum 
de pericardite, particularmente no primeiro ano de vida (PARK, 2015). 
↠ A doença reumática aguda constitui causa comum de pericardite, 
especialmente em certas partes do mundo (PARK, 2015). 
↠ A infecção bacteriana (pericardite purulenta) é uma forma rara e 
grave de pericardite. Os agentes comumente encontrados são S. 
aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria 
meningitidis e estreptococos (PARK, 2015). 
↠ A tuberculose constitui causa ocasional de pericardite constritiva e 
apresenta um início insidioso (PARK, 2015). 
↠ A doença do colágeno, como, por exemplo, a artrite reumatoide 
pode provocar pericardite (PARK, 2015). 
↠ A pericardite pode constituir uma complicação da doença 
oncológica ou do seu tratamento, incluindo a radioterapia (PARK, 2015). 
↠ A uremia (pericardite urêmica) constitui uma causa rara (PARK, 
2015). 
Classificação 
↠ A pericardite tem várias causas e pode se apresentar 
de diversas formas. Pode ser uma doença primária ou 
secundária, geralmente benigna e autolimitada. A principal 
complicação é o derrame pericárdico, que pode levar à 
morbidade (JANETE; WAGENFUHR; FORONDA, 2021). 
↠ Pode ser classificada de acordo com o tipo ou quanto 
à sua duração (JANETE; WAGENFUHR; FORONDA, 2021). 
 
 
 
 
Fisiopatologia 
↠ A patogênese dos sinais e sintomas do derrame 
pericárdico é determinada por dois fatores: a velocidade 
do acúmulo de líquidos e a competência do miocárdio 
(PARK, 2015). 
↠ Um acúmulo rápido de uma grande quantidade de 
líquido pericárdico produz distúrbios circulatórios mais 
graves. Um acúmulo lento de uma quantidade 
relativamente pequena de líquido pode resultar em 
graves distúrbios circulatórios (tamponamento cardíaco) 
se a extensão da miocardite for significante (PARK, 2015). 
Com o desenvolvimento do tamponamento pericárdico, vários 
mecanismos compensatórios são deflagrados, incluindo constrição 
venosa sistêmica e a pulmonar para melhorar o enchimento diastólico, 
um aumento da resistência vascular sistêmica, para elevar a pressão 
sanguínea em queda, e taquicardia para melhorar o débito cardíaco 
(PARK, 2015). 
↠ Um acúmulo lento de uma grande quantidade de 
líquido pode ser acomodado pelo estiramento do 
pericárdio se o miocárdio estiver intacto (PARK, 2015). 
 
 
Classificação da pericardite quanto ao seu tipo. 
Classificação da pericardite quanto à sua duração. 
2 
 
 
Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
Manifestações Clínicas 
Crianças com pericardite não complicada frequentemente se 
apresentam assintomáticas ou oligossintomáticas. As manifestações 
clínicas são decorrentes de 3 fisiopatologias: inflamação do pericárdio 
gerando dor torácica e febre; derrame pericárdico podendo levar ao 
tamponamento cardíaco; e espessamento, retração e calcificação do 
pericárdio configurando a pericardite constritiva (LOUREIRO; SILVA, 
2019). 
↠ As manifestações da pericardite são variáveis. A 
pericardite aguda costuma apresentar os sinais e sintomas 
mais evidentes de pericardite, podendo ter um quadro 
febril acompanhado de dor retroesternal ou precordial e 
mialgia. No exame se observam taquicardia e atrito 
pericárdico. Pode ocorrer abafamento das bulhas 
cardíacas (JANETE; WAGENFUHR; FORONDA, 2021). 
↠ O pulso paradoxal pode estar presente e consiste em 
uma exacerbação da redução fisiológica da pressão 
arterial sistólica durante a inspiração. Quando extremo, o 
pulso desaparece durante a inspiração e pode ser 
percebido em qualquer artéria. Em situações menos 
intensas, o pulso apenas diminui de intensidade e é mais 
bem observado em uma grande artéria. Nesses casos, a 
palpação da artéria femoral pode facilitar a percepção do 
pulso paradoxal (JANETE; WAGENFUHR; FORONDA, 
2021). 
↠ Na presença de hipotensão arterial grave, arritmias 
cardíacas, respiração rápida e superficial, raramente o 
pulso paradoxal é verificado (JANETE; WAGENFUHR; 
FORONDA, 2021). 
O pulso paradoxal pode ser quantificado por meio do 
esfigmomanômetro. Raramente a redução fisiológica da pressão 
arterial sistólica excede 10 mmHg. Quando esse limite é ultrapassado, o 
pulso paradoxal está presente. O registro da pressão sistólica deve ser 
obtido no final da inspiração e expiração (JANETE; WAGENFUHR; 
FORONDA, 2021). 
↠ O pinçamento (estreitamento) da pressão arterial, ou 
seja, a diferença entre a pressão arterial sistólica e a 
diastólica, será menor ou igual a 20 mmHg, caracterizando 
a pressão arterial convergente. Consiste em um sinal 
clínico de gravidade e de possível tamponamento 
cardíaco (JANETE; WAGENFUHR; FORONDA, 2021). 
Anamnese e Exame Físico 
A síndrome pericárdica pode se apresentar de distintas formas, 
devendo fazer parte da investigação nos casos de dor retroesternal, 
crianças com doenças oncológicas, renais e reumatológicas. Também 
deve ser investigada nos casos de pós-operatório cardíaco, em 
especial no pós-operatório de comunicação interatrial. A grande 
preocupação decorre da evolução com derrame pericárdico, 
principalmente na pericardite aguda, em que a formação de derrame 
pode ocorrer rapidamente e levar a tamponamento cardíaco 
(JANETE; WAGENFUHR; FORONDA, 2021). 
HISTÓRIA 
↠ O paciente pode apresentar uma história de infecção 
do trato respiratório superior (PARK, 2015). 
↠ A dor precordial (indistinta, constante, ou em 
punhalada) com irradiação ocasional para o ombro e 
pescoço, pode constituir a queixa de apresentação. A dor 
pode ser aliviada inclinando-se para frente e pode se 
agravar com a posição supina ou a inspiração profunda 
(PARK, 2015). 
 ↠ A febre de graus variáveis pode estar presente 
(PARK, 2015). 
EXAME FÍSICO 
↠ O atrito pericárdico (um som de raspagem, em 
crescendo e decrescendo em sincronia com as bulhas 
cardíacas) constitui o sinal cardinal (PARK, 2015). 
OBS.: O atrito pericárdico é o sinal mais característico da doença 
pericárdica, porém nem sempre é fácil de ser auscultado já que o 
paciente pode estar taquicárdico e choroso em caso de crianças 
pequenas (LOUREIRO; SILVA, 2019). 
↠ O coração encontra-se silencioso e hipodinâmico na 
presença de uma grande quantidade de derrame 
pericárdico (PARK, 2015). 
↠ O pulso paradoxal é característico do derrame 
pericárdico com tamponamento (PARK, 2015). 
↠ O sopro cardíaco geralmente está ausente, embora 
possa estar presente na cardite reumática aguda (PARK, 
2015). 
↠ Em crianças com pericardite purulenta, febre alta (38,3 
a 40,5°C), taquicardia, dor torácica e dispneia estão quase 
sempre presentes (PARK, 2015). 
↠ Os sinais de tamponamento cardíaco podem estar 
presentes: bulhas cardíacas abafadas, taquicardia, pulso 
paradoxal, hepatomegalia, distensão venosa e, 
ocasionalmente, hipotensão com vasoconstrição 
periférica. O tamponamento cardíaco ocorre mais 
comumente na pericardite purulenta do que em outras 
formas de pericardite (PARK, 2015). 
 
 
 
3 
 
 
Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
Exames subsidiários 
ELETROCARDIOGRAMA 
↠ O complexo QRS de baixa voltagem provocado pelo 
derrame pericárdico é característico, mas não um achado 
constante (PARK, 2015). 
↠ O ECG pode estar alterado em 60% dos casos 
(JANETE; WAGENFUHR; FORONDA, 2021). 
Pericardite com derrame (efusiva): 
• Complexos de baixa voltagem. 
• Alternância elétrica.Supradesnivelamento do segmento ST: 
• Geralmente é caracterizado 
supradesnivelamento difuso do segmento ST = 
pericardite. 
No IAM, o desnivelamento respeita paredes e existe imagem em 
espelho. Raramente o supradesnivelamento na pericardite aguda é > 
5 mm e a concavidade geralmente é para cima (JANETE; 
WAGENFUHR; FORONDA, 2021). 
Estágios da pericardite no ECG: 
• Estágio 1 (primeiras horas a dias): consiste em 
elevação do segmento ST com concavidade 
voltada para cima em todas as derivações, 
exceto aVR e V1, não respeitando a anatomia 
coronariana. Neste estágio as ondas T podem 
ser altas e pontiagudas. Em geral, o eixo do ST 
se situa entre +30 e +60º. 
• Estágio 2 (dias a várias semanas): ocorre retorno 
do segmento ST à linha de base e a onda T se 
achata. Neste estágio é possível observar, em 
alguns casos, a depressão do segmento PR 
(onda Ta), achado muito sugestivo de pericardite 
aguda, apesar de ocorrer em outras situações 
raras, como no infarto atrial. 
• Estágio 3 (final da segunda/terceira semana): há 
inversão da onda T, sem perda da voltagem do 
QRS. 
• Estágio 4 (pode durar até 3 meses): é a volta à 
normalidade, porém, dependendo da etiologia, a 
onda T pode ficar invertida por um grande 
período. 
 
RADIOGRAFIA DE TÓRAX 
↠ Um grau variável de cardiomegalia está presente 
(PARK, 2015). 
↠ Um coração em forma de pera ou de moringa é 
característico de um grande derrame (PARK, 2015). 
↠ A trama vascular pulmonar pode estar aumentada se 
ocorrer o tamponamento cardíaco. O tamponamento 
pode ocorrer sem aumento da silhueta cardíaca se este 
se desenvolver rapidamente (PARK, 2015). 
 
ECOCARDIOGRAMA 
↠ A ecocardiografia é a ferramenta mais útil no 
estabelecimento do diagnóstico de derrame pleural. Ele 
surge como um espaço livre de eco entre o epicárdio 
(pericárdio visceral) e o pericárdio parietal (PARK, 2015). 
↠ O derrame pericárdico aparece primeiramente na 
porção posterior, do saco pericárdico. A presença de 
uma pequena quantidade de derrame posteriormente, 
sem derrame anterior, sugere um pequeno derrame 
pericárdico. Uma pequena quantidade de líquido, que só 
surge na sístole, é normal (PARK, 2015). 
 
 
Imagem subcostal de quatro câmaras demonstrando derrame pericárdico 
(DP) e colapso da parede atrial direita (seta grande), um sinal de 
tamponamento. AE, átrio esquerdo; VE, ventrículo esquerdo; AD, átrio 
direito; VD, ventrículo direito. 
4 
 
 
Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
↠ Nos derrames maiores, o líquido também aparece 
anteriormente. Quanto maior o espaço livre de eco, maior 
o derrame pericárdico. Nos derrames muito grandes, o 
movimento oscilatório do coração pode ser visualizado 
(PARK, 2015). 
↠ Em pacientes com derrame crônico, filamentos de 
fibrina e outros materiais organizados podem ser 
observados no líquido pericárdico, o que pode produzir 
loculações no fluido (PARK, 2015). 
↠ A ecocardiografia é muito útil na detecção do 
tamponamento cardíaco. Os achados ecocardiográficos 
bidimensionais de tamponamento são os seguintes: 
(PARK, 2015). 
• Colapso do átrio direito (AD) no final da diástole 
(porque a pressão no saco pericárdico excede 
a pressão no interior do AD no final da diástole). 
• Colapso ou indentação da parede livre do 
ventrículo direito (VD), especialmente na via de 
saída. 
Diagnóstico 
↠ Os critérios diagnósticos da síndrome pericárdica 
consistem em dados clínicos, exames laboratoriais e de 
imagem. A sequência diagnóstica da pericardite aguda 
necessita dos seguintes passos: ausculta cardíaca, ECG, 
ecocardiograma, marcadores inflamatórios e de lesão 
miocárdica, RX de tórax – nível de evidência I (JANETE; 
WAGENFUHR; FORONDA, 2021). 
↠ Exames opcionais incluem tomografia 
computadorizada, ressonância nuclear magnética e 
biópsia pericárdica (JANETE; WAGENFUHR; FORONDA, 
2021). 
 
 
IMPORTANTE: A pericardite constritiva é resultado da 
cicatrização de uma pericardite anterior. Caracteriza-se 
por espessamento fibroso acentuado e aderências entre 
os folhetos visceral e parietal com ou sem calcificação. A 
RM tem ótima acurácia no diagnóstico. A pericardite pós-
pericardiotomia (síndrome de Dressler) pode acontecer 
semanas ou até meses após uma cirurgia cardíaca e 
costuma ter boa resposta aos AINE. (LOUREIRO; SILVA, 
2019). 
Conduta 
A pericardiocentese ou drenagem cirúrgica para identificar a causa da 
pericardite é mandatória, especialmente quando existe suspeita de 
pericardite purulenta ou tuberculosa. Um dreno pode ser deixado no 
local com drenagem intermitente de baixa pressão. (PARK, 2015). 
Os estudos do líquido pericárdico incluem contagens celulares com 
diferencial, glicose e concentrações proteicas; exame histológico das 
células; colorações de Gram e para bacilos álcool-ácido resistentes; e 
culturas para vírus, bactérias e fungos (PARK, 2015). 
No tamponamento cardíaco, a descompressão urgente através de 
drenagem cirúrgica ou pericardiocentese está indicada. Enquanto o 
procedimento é preparado, uma infusão rápida de soro ou coloides 
deve ser administrado a fim de aumentar a pressão venosa central 
melhorando, assim, o enchimento cardíaco, o que pode proporcionar 
uma estabilização temporária de emergência. (PARK, 2015). 
A drenagem cirúrgica de urgência do pericárdio está indicada quando 
houver suspeita de pericardite purulenta. Esta deve ser seguida por 
tratamento com antibióticos IV por 4 a 6 semanas (PARK, 2015). 
Não há tratamento específico para a pericardite viral (PARK, 2015). 
O tratamento enfoca a própria doença de base (p. ex., uremia, doença 
do colágeno) (PARK, 2015). 
Os salicilatos são administrados para a dor precordial e para a 
pericardite não bacteriana ou reumática (PARK, 2015). 
O tratamento com corticoide pode estar indicado em crianças com 
cardite reumática grave ou síndrome pós-pericardiotomia (PARK, 2015). 
 
Referências 
JATENE, Marcelo B.; WAGENFUHR, Jaqueline; 
FORONDA, Gustavo. Cardiologia pediátrica 2ª ed. (Coleção 
Pediatria). Editora Manole, 2021. 
FARK, Myung K. Park Cardiologia Pediátrica. Grupo GEN, 
2015. E-book. 
LOUREIRO, Talita N.; SILVA, Anna Esther Araujo 
E. Cardiologia pediátrica 2ª ed.. Editora Manole, 2019. E-
book. Definição e critérios diagnósticos para pericardite.