Infectologia

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Febre amarela
)
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Conceito 
)
· Doença infecciosa febril aguda, não contagiosa, sistêmica e de curta duração
· Evolui com melhora ou óbito em até dez dias
· Causada por um vírus do gênero Flavivirus 
· Transmitida pela picada de mosquitos vetores infectados
· Endêmica nas áreas de florestas tropicais da América do Sul e da África 
· Possui 2 ciclos distintos (silvestre e urbano)
· (
Febre amarela silvestre 
)Homem: hospedeiro acidental. O homem não transmite para o mosquito
· Transmissão: a partir de mosquitos vetores silvestres (gênero Haemagogus) 
· Macacos: principais hospedeiros
· (
Febre amarela urbana 
)Homem: hospedeiro acidental
· Transmissão: entre o homem (principal hospedeiro) e mosquitos vetores urbanos
· Principal vetor: Aedes aegypti (fêmea hematófaga)
· (
Agente etiológico 
)No Brasil: não é registrada desde 1942
· Pertence ao gênero Flavivirus 
· Infecta principalmente macrófagos
· Período de incubação: 3 – 6 dias
· A infecção confere imunidade permanente
· (
Epidemiologia
)Áreas endêmicas: infecções leves e assintomáticas são comuns (devido à exposição prévia)
· DOENÇA DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA E IMEDIATA (casos suspeitos ou confirmados em até 24h)
· Sazonal: entre dezembro e maio
· Letalidade (casos graves 10%): ~ 20 - 50%
· Predomina no sexo M e maiores de 15 anos
· Faixa etária: 35 - 60 anos
· Período de incubação: 3-6 D / viremia: 3 – 4 D / 5º dia: remissão / intoxicação: até o 10 dia
· De tempos em tempos, a febre amarela silvestre reemerge no Brasil, produzindo surtos
· 2007-2009: expansão da área de circulação viral, quando o vírus atingiu as regiões Sudeste e Sul do país e causou mais de 100 casos da doença (letalidade=51%)
· (
Quadro clínico
)2017-2018: A dispersão do vírus alcançou a costa leste brasileira, na região do bioma Mata Atlântica, que abriga uma ampla diversidade de primatas não humanos e de potenciais vetores silvestres e onde o vírus não era registrado há décadas
· Período de viremia: sintomas inespecíficos como cefaleia, febre, mialgia, náusea, vômito
· Período de intoxicação: icterícia, hemorragias, hipotensão levando ao choque, IRA
· Exames
· Função hepática: TGO, TGP, fosfatase alcalina, gama GT, bilirrubina, albumina, coagulograma, hemograma (plaquetas)
· Função renal: Cr, Ur, íons, EAS
· Sinais de gravidade
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Caso suspeito
)
· (
Diagnóstico
)Deve ser considerado como casos suspeito individuo com exposição em área afetada recentemente (em surto) ou em ambientes rurais e/ou silvestres destes, com até sete dias de quadro febril agudo, (febre aferida ou relatada) acompanhado de dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas: cefaleia (principalmente de localização supraorbital), mialgia, lombalgia, mal-estar, calafrios, náuseas, ictericia e e/ou manifestações hemorrágicas sendo residente ou procedente de área de risco para febre amarela, nos 15 dias anteriores, que não tenha comprovante de vacinação de febre amarela ou que tenha recebido a primeira dose há menos de 30 dias
· Sorologia: 
· ELISA (pesquisa de IgM): amostra única após 5º dia de sintomas
· Hemaglutinação em amostras pareadas (1ª: após 5º dia e 2ª: 14 a 21 dias após): > 4 vezes ou mais nos títulos de Ac
· Isolamento viral em cultura: sangue, tecidos (até o 5º dia após início dos sintomas, e logo após o óbito até 24h)
· PCR: em amostras de sangue (até o 5º dia após início dos sintomas) ou tecidos (logo após o óbito até 24h) 
· Histopatológico: em tecidos (até 12h do óbito).
· Exames inespecíficos:
· HMG: leucopenia (neutropenia), plaquetopenia, anemia (sangramentos), aumento de hematócrito
· Aumento de transaminases (> 1000)
· Disfunção hepática: hiperbilirrubinemia (as custas da direta), distúrbios de coagulação, hipoalbuminemia 
· (
Tratamento
)Aumento de uréia e creatinina, albuminúria 300 a 500mg
· Não existe tratamento específico 
· Formas leves (ambulatorial):
· Suporte clínico: sintomáticos, hidratação oral vigorosa, repouso, evitar AINE
· Orientar quanto aos sinais de alerta 
· Formas graves (intrahospitalar): 
· Reposição volêmica EV, agressiva e imediata
· Transfusão de hemoderivados (plasma, hemácias), vitamina K..
· (
Prevenção
)Suporte renal (hemodiálise) 
· Controle de vetores urbanos 
· Proteção individual: uso de repelentes, mosqueteiros
· Vigilância de casos: Notificação 
· Vigilância de primatas não humanos
· Vacina: principal forma de 
· (
Vacina
)Prevenção da doença 
· Constituída por vírus vivos atenuados (Fiocruz): eficaz e segura (90 - 98% de proteção)
· Dose única (desde 2017) entre 9 meses e 59 anos de idade, que vivem ou que vão viajar para áreas de risco
· Situações de surto: a partir dos 6 meses de idade
· Ac protetores aparecem 10 dias após a aplicação
· Contraindicações para vacinação
· Crianças menores de 6 meses de idade (risco de encefalite)
· Imunodepressão grave por doença ou uso de medicação
· HIV sintomáticos ou CD4 < 200 (200 – 350: avaliar risco-benefício)
· Neoplasias em quimioterapia ou radioterapia
· Uso de terapia imunossupressora
· Transplantados
· Reação anafilática a componentes da vacina (ex:ovo)
· Doenças do timo
· Gestantes (avaliar risco x benefício)
· Eventos adversos:
· Mais comuns: Locais na pele, febre, cefaleia, mialgia.. 
· Reações de hipersensibilidade
· Encefalite
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Dengue
)Doença viscerotrópica aguda: vírus vacinal prolifera, levando à síndrome ictero-hemorrágica (mais comum em idosos) 
· Doença febril aguda, sistêmica, evolução autolimitada
· Causada por um arbovírus (transmitida por mosquitos vetores)
· Quadro clínico variado: desde formas oligossintomáticas, com evolução autolimitada, até quadros graves com alta mortalidade
· (
Epidemiologia
)Sério problema de saúde pública
· Doença de notificação compulsória
· Brasil: disseminação dos 4 sorotipos
· Epidemias: associadas com alteração do sorotipo predominante
· Pico de incidência: janeiro a abril (verão)
· incidência: regiões Centro-Oeste, Nordeste e Sudeste
· Outras formas de transmissão: vertical e doação de sangue
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Agente etiológico
)
· Gênero: Flavivirus 
· Vírus RNA (virulência: 2, 3, 4, 1)
· 4 Sorotipos: DENV1, DENV2, DENV3 e DENV4 
· Período de incubação: 4 a 10 dias
· Vetor:
· Aedes aegypti:
· Fêmea hematófaga: hábito diurno e vespertino
· Desenvolve-se em água parada
· Viabilidade ovos de até 1 ano
· (
Patogenia
)Transmissão transovariana do vírus
· Quanto mais lesão endotelial, pior o prognóstico
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Subtipos e imunidade
)Mosquito: pico na fase de viremia- 1 dia antes dos sintomas até sexto dia da doença. Após 8 a 12 de replicação na glândula salivar do mosquito, há transmissão
· Na primeira infecção o sistema imunológico produz anticorpos neutralizantes para o sorotipo em questão 
· Esses anticorpos promovem imunidade cruzada (heteróloga) para os outros sorotipos por pouco tempo (meses a poucos anos)
· Após alguns anos os anticorpos serão apenas subnetralizantes (Teoria de Halstead) – reação mais fraca, causando casos mais graves
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Fases clínicas
)
· Dengue grave
· Choque hipivolêmico
· Hemorragia
· Disfunção orgânica
· Fase febril 
· Fase inicial
· Manifestações inespecíficas
· Febre alta de início súbito (< 7 dias), mialgia, cefaléia, artralgia, mal-estar, dor retroorbitária, hiporexia, náuseas, vômitos e exantema (36-48h)
· Sangramentos discretos: petéquias, gengivorragia e epistaxe 
· Hemograma normal ou alterações discretas
· Alta viremia 
· Fase crítica
· Apenas alguns pacientes evoluem para essa fase, geralmente entre o 3º e 7º dia de doença
· Extravasamento de plasma para o interstício ocorre nessa fase
· Grau de extravasamento: determina a gravidade 
· Alterações laboratoriais evidentes: leucopenia, queda abrupta de plaquetas e elevação do hematócrito (hemoconcentração, extravasamento acentuado)
· Consequências do extravasamento: hipovolemia, hipoperfusão e disfunção tecidual, choque
· Recuperação
· Reabsorção do fluido extravasado
· Melhora progressiva do estado geral 
· Estabilização do hematócrito e recuperação de leucócitos e plaquetas
· Exantema associado a prurido
· Surgimento de Ac IgG persistentes (confere imunidadepermanente sorotipo específica) 
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Classificação clínica
)
· Dengue: quadro clínico clássico
· Dengue com sinais de alarme
· Dengue grave
· Depende da resposta imune e do grau de extravasamento plasmático
· Dengue com sinais de alarme
· Potencial de agravamento da doença
· Necessita internação
· Dor abdominal intensa e contínua;
· Vômitos persistentes;
· Sangramento espontâneo de mucosas;
· Letargia, sonolência ou irritabilidade;
· Hipotensão postural ou lipotímia;
· Hepatomegalia > 2 cm do RCD;
· Derrames cavitários (ascite, derrame pleural); 
· Aumento do hematócrito (M > 44%; H > 50%) e queda BRUSCA de plaquetas. Somente o número baixo de plaquetas por si só não é sinal de alarme 
· Resultam do extravasamento severo de plasma para o 3º espaço
· Indicam a possibilidade de evolução para dengue grave.
· Dengue grave
· Pacientes que se reinfectam ou predispostos
· Sinais de choque (precedidos por sinais de alarme): CHOQUE HIPOVOLÊMICO
· Sangramento grave: hematêmese, melena, metrorragia volumosa, sangramento do SNC
· Disfunção orgânica: disfunção hepática, miocardite, IC, insuficiência respiratória, encefalite, IRA
· (
Diagnóstico
)O choque na dengue é de rápida instalação e tem curta duração. Podendo levar o paciente ao óbito em um intervalo de 12 a 24 horas ou a sua recuperação rápida, após terapia antichoque apropriada. 
· Exames inespecíficos:
· Hemograma: leucopenia, linfocitose, plaquetopenia, aumento de hematócrito
· Aumento de transaminases 
· Até o 5º dia de sintomas:
· Isolamento viral em cultura
· Detecção de antígenos virais (teste rápido - NS1)
· PCR: sangue
· A partir do 6º dia de sintomas: sorologia
· (
Caso suspeito
)ELISA (IgM e IgG)
· Pessoa que viva em área onde se registram casos de dengue, ou que tenha viajado nos últimos 14 dias para área com ocorrência de transmissão de dengue (ou presença de A. aegypti). Deve apresentar febre, usualmente entre dois e sete dias, e duas ou mais das seguintes manifestações: 
· Exantema
· Mialgias
· Artralgia 
· Cefaleia
· Dor retro-orbitária 
· Petéquias 
· Prova do laço positiva
· Leucopenia
· Prova do laço
· (
Classificação de risco
)Utilizada como triagem na suspeita de dengue. Valor prognóstico (> risco de evolução para as formas graves)
· Grupo A:
· Caso suspeito de dengue com:
· Prova do laço negativa e ausência de sangramento espontâneo
· Ausência de sinais de alarme
· Sem comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas especiais, sem risco social
· Tratamento ambulatorial: 
· Hidratação oral: 80 ml/kg/dia (1/3 solução salina oral e 2/3 ingestão de outros líquidos) 
· Repouso
· Sintomáticos (não usar salicilatos e AINES)
· Orientações sobre sinais de alarme para retorno
· Hemograma: a critério médico
· Grupo B:
· Caso suspeito de dengue com:
· Sangramento de pele espontâneo (petéquias) ou induzido (prova do laço +) OU
· Condições clínicas especiais ou risco social ou comorbidades 
· Ausência de sinais de alarme
· Grupo B – Condições clínicas especiais
· Menores de 2 anos
· Gestantes
· Maiores de 65 anos
· Cardiopatias (HAS, doenças cardiovasculares)
· DM, DPOC, doenças hematológicas crônicas (anemia falciforme e púrpuras)
· Nefropatia, doença ácido-péptica, hepatopatias e doenças autoimunes
· Tratamento – Grupo B
· Observação com hidratação oral (grupo A) e hmg 
· Hematócrito normal: igual ao grupo A (ambulatorial) com reavaliação diária até 48h após a febre.
· HT aumentado > 10% ou >44% mulheres ou >50% homens
· Realizar hidratação e novo hematócrito em 4h (se normalizar: A / Se aumento ou sinais de alarme: C)
· Grupo C:
· Caso suspeito de dengue com algum sinal de alarme
· Internação hospitalar por um período mínimo de 48 h
· Hidratação venosa imediata, exames complementares obrigatórios (HMG, prot; albumina, tipagem sanguínea..)
· Outros exames podem ser solicitados conforme necessidade: rx tórax, USG abdome, glicemia, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, TPA e ecocardiograma, transaminases
· Reposição volêmica IV imediata (expansão): SF 0,9% 20 ml/kg em 2 h (ou Ringer lactato)
· Melhora clínica e laboratorial após 2 h:
· Fase de manutenção: 25 ml/kg em 6 h
· Se melhora: 25 ml/kg em 8 h (1/3 com SF e 2/3 com SG)
· Sem melhora clínica e laboratorial após 2 h de expansão: repetir a expansão até 3 x (reavaliar HTC 2h após a reposição)
· Resposta inadequada após 3 expansões: conduta do grupo D
· Grupo D:
· Caso suspeito de dengue com:
· Presença de sinais de choque, disfunção orgânica ou sangramento grave
· Acompanhamento em Unidade de Terapia Intensiva por no mínimo 48h
· Fase de expansão rápida:
· SF 0,9%: 20 ml/kg em 20 min, repetir até 3 x se necessário
· Reavaliação clínica a cada 20 min: 
· Melhora clínica e laboratorial: fase de expansão do grupo C (SF 0,9 % 20 ml/kg/h em 2 h) e manutenção do C
· Ausência de resposta clínica após expansões: avaliar Ht 
· Ht em elevação: expansores plasmáticos (Albumina) 
· Se melhora conduzir como grupo C
· Ht baixo: investigar hemorragias e distúrbios de coagulação
· Transfusão de hemoderivados (concentrado de hemácias, plasma, vitamina K)
· Considerar a transfusão de plaquetas nas seguintes condições: 
· sangramento persistente não controlado
· Depois de corrigidos os fatores de coagulação e do choque
· (
Indicação de internação hospitalar
)Com trombocitopenia e INR maior que 1,5 vezes o valor normal. 
· Presença de sinais de alarme e gravidade
· Recusa na ingestão de alimentos e líquidos
· Comprometimento respiratório
· Plaquetas < 20.000
· Impossibilidade de seguimento ou retorno a unidade de saúde
· (
Critérios de alta hospitalar
)Comorbidades descompensadas: DM, HAS, insuficiência cardíaca, DPOC, IR, etc.
· Estabilização hemodinâmica por 48 horas;
· Ausência de febre por 48 horas;
· Melhora visível do quadro clínico;
· Hematócrito normal por 24 horas;
· Plaquetas > 50.000;
· (
Profilaxia
)Sem sintomas respiratórios.
· Controle vetorial
· Vacina
· Dengvaxia (vacina tetravalente): contra os 4 sorotipos
· OMS: recomenda apenas para pessoas que já foram expostas ao vírus
· Disponível apenas na rede privada
· Eficácia e segurança questionáveis
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Chikungunya
)
· Arbovírus de RNA da família Alphavirus 
· Vetor: Ae. aegypti e Ae. Albopictus 
· Hospedeiro intermediário: roedores, pássaros, mamíferos.
· Hospedeiro definitivo: homem
· Incubação: 1 a 12 dias.
· Epidemiologia: o vírus foi descrito pela primeira vez na África em 1952
· Em 2004 houve um grande surto nas ilhas do oceano indico, India, Ásia.
· Desde 2013 se estabeleceu nas américas.
· (
Sintomas
)Doença de notificação compulsória semanal. 
· Febre alta (40°C) até 10 dias
· Poliartralgia (2º ao 5º dia – predominando em mãos, punhos e tornozelos) – simétrico e distal, intensa (incapacitante)
· Edema periarticular ao exame físico
· Rash eritematoso maculopapular no 3° dia
· Após fim da febre, é comum artralgia persistente.
· Se a artralgia/artrite persistir por mais de 3 meses – caracteriza fase crônica da doença.
· Na fase crônica pode evoluir com deformidades, além de outros sintomas como alopecia, fadiga, dor neuropática, distúrbios do sono, cefaleia, depressão.
· A duração é de até 3 anos (fase crônica).
· Fatores de risco para a evolução crônica: 
· Idade maior que 45 anos
· Doença articular prévia
· Maior intensidade dos sintomas na fase aguda.
· Fatores de risco para a óbitos: 
· Idade maior que 65 anos
· Neonatos, gestantes, usuários crônicos de AINES
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Diagnóstico
)
· Alterações laboratoriais: leucopenia (com linfocitose ou linfopenia)
· Raramente faz trombocitopenia.
· Exames diagnósticos: 
· RT-PCR (ou isolamento viral em cultura de células). Idealmente colher até o 5º dia. 
· (
Tratamento
)Sorologia ELISA anti-chikungunya IgM e IgG – colher 1 amostra entre o 6º e 8º dia e 2º amostra entre 14-45 dias.
· Suporte clínico
· Analgesia sendo o paracetamol a droga de escolha.
· Evitar AINES pelo risco de co-infecção com a dengue e consequente risco de hemorragias.
· De um modo geral é uma infecção de curso benigno e autolimitado, e após a resolução do quadro adquire imunidade.
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Zika)
· O ZIKAV é um vírus de RNA da família Flavivirus.
· Arbovirose originada na África em 1952 e isolada em 2015 pela primeira vez no Brasil.
· Vetor: Ae. aegypti e Ae. Albopictus 
· Há a possibilidade de transmissão vertical, sexual, transfusional e por acidente ocupacional em laboratório.
· Incubação 2 a 14 dias.
· Em pacientes não gestantes e sem complicações, a viremia é inferior a uma semana.
· Em grávidas e pacientes que complicam (ex lesões neurológicas) a viremia persiste mais tempo, ainda com duração desconhecida).
· (
Sintomas
)Pode ser encontrado no sêmen até 62 dias após a infecção sintomática. 
· 80% dos infectados não desenvolvem sintomas
· 20% = doença febril, aguda, autolimitada, duração de 2 a 7 dias, evolução branda.
· Febre baixa, fadiga, exantema maculopapular pruriginoso e hiperemia conjuntival (não purulenta).
· Outras menos comuns: cefaleia, dor retro-orbital, mialgia, artralgia leve em mãos e pés.
· Complicações neurológicas são raras mas podem levar ao óbito.
· (
Diagnóstico
)Em gestantes é mais grave e o vírus aloja na placenta. Se houver transmissão para o feto, após o nascimento pode evoluir com microcefalia congênita, além de síndrome de guillain-Barré, mielite e meningoencefalite aguda em qualquer idade.
· RT-PCR – um exame de biologia molecular que detecta diretamente o RNA viral.
· Pode ser coletado no soro (até 7º dia), urina (até 14º dia) ou tecidos coletados por biópsia.
· (
Tratamentos
) ELISA IgM anti-Zika: baixa especificidade. Se positivo deve ser confirmado com PRNT (positivo em títulos >10 confirma a doença).
· Sintomáticos
· Evitar AINES
 (
Sepse
)
· É considerada uma das doenças fatais mais comumente encontradas em todo o mundo. 
· É a principal causa de morte em unidades de terapia intensiva (UTIs) não cardiológicas, com elevadas taxas de letalidade. A letalidade global atualmente é de 46%. 
· Se relacionam com qualquer foco infeccioso, sendo pneumonia, infecção intra-abdominal e a infecção urinária as mais comuns.
· Outros sítios incluem cateteres, abcessos, endocardite.
· A maioria dos estudos mostra que a rápida identificação da sepse, associada à terapêutica adequada e agressiva, pode trazer resultados favoráveis para o paciente. 
· Para a identificação da sepse, deve-se levar em conta um fator de extrema importância: o tempo. 
· O menor tempo para reconhecimento está associado a uma melhor evolução do quadro e um prognóstico mais favorável. 
· A recomendação é instituir a terapêutica para o paciente séptico no primeiro atendimento, antes mesmo de sua internação na UTI. 
· O uso de antimicrobianos específicos na primeira hora, logo após o diagnóstico, contribui para a sobrevivência do paciente
· Identificação precoce e o início do tratamento adequado: fundamental a aplicação efetiva dos protocolos de sepse e o treinamento dos profissionais de saúde
 (
Disfunções orgânicas na sepse
)
· Disfunção Neurológica (alt. consciência)
· Disfunção Respiratória (taqui/dispneia, hipoxemia)
· Disfunção Cardiovascular (hipotensão, hipoperfusão)
· Disfunção Gastrointestinal (gastroparesia, íleo adinâmico, úlceras)
· Disfunção Hepática (colestase, aumento de FA, GGT e BT)
· Disfunção Renal (elevação UR e CR, oligúria)
· Disfunção Hematológica (alt. coagulação, anemia, plaquetopenia)
· (
Definição atual de sepse
)Disfunção Endócrinológica (tireoidina, suprarrenal, glicemia)
· Disfunção orgânica causada por resposta imune desregulada a um processo infeccioso. 
· Infecção associada a aumento no escore SOFA ≥ 2 pontos do basal
· Infecção Resposta desregulada Disfunção orgânica
· Sepse: Disfunção orgânica ameaçadora a vida secundária a resposta desregulada do hospedeiro a uma infecção. 
· Os critérios de SIRS passam a não ser mais requeridos para o diagnóstico de sepse. 
· A expressão “sepse grave” foi extinta.
· Pelos novos critérios, definiu-se como disfunção orgânica o aumento em 2 pontos ou mais no escore Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) basal.
· (
Diagnóstico
)Choque séptico, agora conceituado como presença de hipotensão com necessidade de vasopressores para manter pressão arterial média ≥ 65mmHg associada a lactato ≥ 2mmol/L (>18 mg/ml), após adequada ressuscitação volêmica.
· O SOFA define o diagnóstico de sepse. O qSOFA é uma forma de faciliar á beira leito.
· quick SOFA: Realizado á beira leito, para presumir o risco de sepse. Se ≥ 2 significa alta suspeita de sepse.
· Cálculo da PAM:
· (PAS + 2X PAD) ÷ 3
· Ex: PA 120x80
· PAM=(120+ 2x80)÷ 3
· PAM = 93
· QSOFA
· SOFA
 (
Biomarcadores 
)
· Lactato: O aumento ou manutenção em níveis altos agrega pior prognóstico.
· PCR: deve se monitorada nos primeiros 5 dias de evolução clínica. Uma redução média diária de 10% da concentração da PCR tem um risco 32% menor de morte após ajuste para a gravidade clínica. Os níveis da PCR não são influenciados nem pela corticoterapia nem pela imunossupressão.
· Procalcitonina (PCT): Eleva-se na vigência de processo infeccioso grave, e seu aumento diário se relaciona com maior mortalidade.
· Interleucinas 6 (IL-6): Tem maior correlação com níveis de mortalidade, sendo um marcador precoce e de maior sensibilidade que os demais.
 (
Tratamento 
)
· Na primeira hora:
· Coleta de exames laboratoriais para disfunção orgânica; 
· Antibióticos de amplo espectro preferencialmente após coleta de cultura ainda na primeira hora 
· Expansão volêmica com 30ml/kg (correr dentro de 3h).
· Posteriormente:
· Para os pacientes que permanecem hipotensos, com hiperlactatemia ou outros sinais de hipoperfusão..
· Início de vasopressores (noradrenalina) visando a PAM > 65 mmHg (pode ser iniciado precocemente)
· Dobutamina indicada em pacientes com baixo débito cardíaco ou hipoperfusão tecidual (livedo, oligúria, tempo de enchimento capilar prolongado, baixa saturação venosa central, lactato alto).
· Reavaliação constante do estado de hidratação e perfusão.
· Transfusão sanguínea se HB < 7 (na ausência de IAM, hipoxemia severa, hemorragia aguda. Objetivo é um Hb entre 7,0 e 9,0)
· Transfusão de plaquetas (< 50.000 – se sangramento ativo, cirurgia ou procedimento invasivo; - < 20.000 – se risco de sangramento; - < 10.000 – profilático)
· Transfusão de plasma 10mL/Kg se INR > 1,5 com CIVD e sangramento ou se procedimento invasivo.
· Outros tratamentos 
· CORTICÓIDES: Recomendada nos pacientes com choque séptico refratário (infusão contínua* ou bolus – Hidrocortisona 50 mg 6/6h)
· VM: Não postergar a IOT em pacientes com IRpA e sinais de hipoperfusão. Otimiza volume inspirado e oxigenação. Objetivo da PaO2 70 – 90 mmHg
· Se evoluir com SDRA avaliar posição PRONA.
· BICARBONATO DE SÓDIO: pacientes com acidose lática e pH < 7,15
· CONTROLE GLICÊMICO: Meta de 80 – 180 mg/dl
· DIÁLISE: individualizar a necessidade
· Nutrição: Iniciar dieta nas primeiras 48h com 500cal dia e aumentar progressivamente.
· Prevenção de úlceras de estresse: omeprazol 40mg EV ao dia
· Heparina profilática para prevenção de TEV
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Exames laboratoriais 
)
· Hemograma, coagulograma, eletrólitos, função renal, função hepática, PCR, glicemia e lactato
· gasometria arterial
· glicemia e lactato
· RX Torax ou outros exames relacionados ao foco primário
· (
Tétano
)Culturas (2 hemoculturas, urocultura, cultura de escarro..) 
· Doença infecciosa aguda, não contagiosa e grave
· Causada pela ação de toxinas no sistema nervoso produzidas pelo bacilo Clostridium tetani 
· O Clostridium tetani produz exotoxinas como a tetanolisina e a tetanospasmina 
· Inoculado através de ferimentos contaminados
· Doença de notificação compulsória imediata
· Predomina no sexo masculino 
· Portas de entrada: coto umbilical, politrauma, queimaduras, PAF, tecidos necróticos, mordeduras, fratura exposta. 
· Classificação: 
· Tétano acidental (localizado ou generalizado)
· Tétano neonatal
· (
Agente etiológico
)Qualquer sujidade é passível de conter tétano
· Clostridium tetani: bacilo gram positivo e anaeróbio
· Formas: esporulada e vegetativa
· Esporo:
· Encontrado na natureza, forma resistente
· É introduzido atravésde ferimentos na pele ou mucosa
· (
Fisiopatologia
)Vegetativa: responsável pela produção de neurotoxinas
· Inoculação acidental do esporo na lesão
· Formação da forma vegetativa na lesão
· Libera neurotoxinas: Tetanopasmina 
· Tetanopasmina (toxina tetânica): transportada pelo sistema nervoso periférico (neurônios motores) até SNC (transporte intraneural retrógrado)
· Toxina liga-se na fenda pré-sináptica de neurônios inibitórios (inibe liberação de neurotransmissores inibitórios: GABA, GLICINA), inibindo a ação inibitória na placa motora: → inibe a inibição
· Hiperexcitação: hipertonia muscular
 (
Quadro clínico
)
· Período de incubação: em média de 5 a 15 dias (3 a 21 dias)
· Quanto menor o período de incubação: maior gravidade
· Contraturas musculares generalizadas ou localizadas, dolorosas e repetitivas
· Desencadeadas por estímulos estímulos táteis, sonoros, luminosos, alta temperatura ambiente ou espontaneamente
· Disfagia, rigidez cervical: hipertonia cervical
· Riso sardônico e trismo: hipertonia de masseteres
· Face tetânica 
· Hipertonia de músculos reto-abdominais (abdome em tábua)
· Hipertonia de diafragma: insuficiência respiratória
· Contratura da musculatura dorsal (opistótono)
· Febre baixa ou ausente
· Nível de consciência preservado
· Disautonomia:
· Hiperestimulação do SNA (aumento de catecolaminas): hiperatividade simpática
· Hipertensão, taquicardia, sudorese profusa e hipertermia, vasoconstrição periférica
· Bexiga neurogênica
· Complicações:
· Disautonomia 
· Insuficiência respiratória: espasmo laríngeo, restrição de expansibilidade
· (
Caso suspeito (acidental)
)Infecções secundárias
· Todo paciente acima de 28 dias de vida que apresenta um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: 
· (
Tétano neonatal
)Trismo, disfagia, riso sardônico, rigidez abdominal, contratura da musculatura paravertebral (opistótono), da cervical e de membros, independentemente da situação vacinal, da história prévia de tétano e de detecção de solução de continuidade da pele ou mucosas..
· Contaminação do cordão umbilical por esporos do bacilo
· Período de incubação: 2 a 28 dias
· Uma semana após o nascimento: “Mal de 7 dias”
· Dificuldade de sucção, irritabilidade, convulsões, choro constante, pseudo sorriso e contratura muscular generalizada
· Prognóstico ruim
· Associado a baixa cobertura vacinal na gestação e precárias condições de higiene com o coto umbilical
· A imunidade do recém-nascido é conferida pela vacinação adequada da mãe
· Imunidade passiva e transitória nos primeiros 2 meses após nascimento
· Todo recém-nascido que nasceu bem, sugou normalmente nas primeiras horas e, entre o 2º e o 28º dias de vida, apresentou dificuldade em mamar, choro constante, independentemente do estado vacinal da mãe, do local e das condições do parto. São também considerados suspeitos todos os óbitos, nessa mesma faixa etária, de crianças que apresentem essas mesmas características, com diagnóstico indefinido ou ignorado.
 (
Diagnóstico e prognóstico
)
· Clínico-epidemiológico
· Exames laboratoriais para complicações
· Letalidade: alta (40 – 50 %)
· (
Terapêutica
)Faixa etária de maior risco: recém nascidos e idosos
· Cuidado na mobilização do paciente e controle do ambiente
· Isolamento: quarto silencioso e escuro
· Debridamento do ferimento suspeito: limpeza local
· Manter a ferida aberta
· Neutralização da toxina (Imunização passiva):
· Antibioticoterapia 
· Penicilina G cristalina ou Metronidazol 
· Não há evidencia de superioridade das drogas
· Sedativos e miorrelaxantes: Controle das contraturas
· Benzodiazepínicos
· Bloqueadores Neuromusculares
· Analgesia: Opióides 
 (
Profilaxia/imunização ativa
)
· Vacina antitetânica: toxina tetânica inativada (IM) (principal forma de prevenção)
· < 12 meses: Pentavalente (3 doses: 2, 4, 6 meses)
· Reforço aos 15 meses e 4 anos
· Crianças 1 a 7 anos: DTP (3 doses intervalo de 2 meses)
· Crianças > 7 anos e adultos – dT adulto:
· 3 doses (intervalo de 2 meses)
· Reforço a cada 10 anos
· Profilaxia do tétano neonatal
· Imunização ativa das gestantes – Vacina DTPa adulto: principal medida preventiva
· 1 dose a partir da 20ª semana de gestação ou no puerpério até 45 dias após o parto
· 1 dose a cada gestação 
 (
Infecções cutâneas
)
· A pele é colonizada por diversas bactérias gram positivas
· (
Classificação
)Quando intacta a pele funciona como uma importante barreira contra invasão de microorganismos 
· Primárias = sem porta de entrada aparente 
· Secundárias = complicações de lesões de pele (feridas, lesões abrasivas ou traumas) 
· Agudas = duram poucos dias 
· Crônicas = duram meses ou anos 
· Monomicrobianas = um agente etiológico (geralmente agudas)
· (
Introdução
)Polimicrobianas = variedade de agentes etiológicos (geralmente pacientes diabéticos)
· Erisipela e celulite são infecções cutâneas muito comuns que se desenvolvem devido à entrada de bactérias através da barreira da pele. 
· A incidência dessas doenças é de cerca de 200 casos a cada 100.000 pacientes por ano. 
· A diferenciação entre elas pode ser um desafio, já que ambas cursam com uma semiologia muitas vezes sutil. 
· (
Erisipela
)As duas possuem alta morbidade
· Infecção causado Streptococcus pyogenes (também chamado beta hemolítico do grupo A)
· Estreptococcia cutânea → instalação aguda da lesão + síndrome infecciosa (febre, calafrios, cefaléia, mal estar, toxemia); 
· Infecção da derme e epiderme, vasos linfáticos superficiais 
· Chamada por alguns autores de celulite superficial 
· Mais comum em adultos > 30 anos com fator predisponente (insuficiência vascular periférica, diabetes, obesidade); 
· Porta de entrada → placa eritematosa e edemaciada, quente, dolorosa e brilhante, com bordas elevadas bem delimitadas; 
· Dor, hiperemia, edema e aumento da temperatura local. A dor não é obrigatória
· Após 2-3 dias pode haver formação de bolhas (erisipela bolhosa)
· Etiologia Streptococcus pyogenes (79%), S. aureus 
· Lesões elevadas com clara diferenciação entre a área acometida e a pele de aspecto normal 
· Casos mais graves = linfangite, linfonodomegalia regional, vesículas, bolhas e petéquias 
· Lesão extensa = febre e sinais de sepse 
· Erisipela de repetição → linfedema crônico
· Aspecto de casca de laranja
· Geralmente mais superficial
· Margens bem delimitadas
 (
Diagnóstico
)
· Diagnóstico clínico! 
· Exames complementares → em casos graves 
· Exames laboratoriais
· Hemoculturas (2 amostras) se febre = positiva em 5% dos casos 
· USG = afastar coleções (descartar TVP)
· Erisipela Bolhosa
 (
Tratamento
)
· O tratamento não medicamentoso baseia-se em repouso com elevação da área afetada, a fim de facilitar a drenagem do edema e das substâncias inflamatórias pela gravidade. 
· Além disso, a pele deve manter-se hidratada para evitar que a mesma resseque e forme novas lesões. 
· Pacientes com fatores de risco para quadros de repetição como tinea pedis, linfedema e insuficiência venosa, devem tratar esses fatores juntamente com a antibioticoterapia.
· Penicilina Procaína IM 600.000 UI 1 ou 2 vezes ao dia 
· Amoxacilina 500 mg de 8 /8 horas 
· Eritromicina 500 mg de 6 /6 horas, para pacientes alérgicos à penicilina 
· Terapia parenteral: casos mais graves de erisipela, manifestações clássicas e sistêmicas como febre e calafrios. 
· (
Celulite
)Ceftriaxone 1g IV 12/12 horas OU Cefazolina 1-2g IV a cada 8 horas
· Infecção profunda que compromete derme, epiderme e tecido celular subcutâneo 
· Etiologia → Staphylococcus (75%), Streptococos pyogenes 
· A infecção frequentemente possui uma porta de entrada identificável evoluindo com flogose 
· Não há distinção entre a pele saudável e a afetada, diferentemente da Erisipela
· Dor, hiperemia, edema e calor local estão presentes
· Casos graves = linfangite, linfonodomegalia regional, vesículas, bolhas e petéquias 
· Lesões extensas = febre e sinais de sepse 
· Diagnóstico clínico! 
· Exames complementares → em casos graves 
· Exames laboratoriais (Hemograma, proteína C reativa) 
· Hemoculturas (2 amostras) se febre = positivaem 5% casos 
· (
Tratamento
)USG = afastar coleções
· Casos graves (toxemia):
· Oxacilina 2G EV de 4/4 horas
· Casos leves/moderados:
· Cefalexina, cefadroxil e Eritromicina 
· Alérgicos a penicilina: 
· Cefazolina, Cefalotina e Vancomicina
 (
Leptospirose
)
· (
Agente etiológico
)Doença infecciosa febril de inicio abrupto, cujo espectro clinico pode variar desde um processo inaparente até formas graves
· Bacteria helicoidal (espiroqueta) aeróbica obrigatória do gênero Leptospira, do qual se conhecem 14 espécies patogênicas, sendo a mais importante a L. interrogans;
· Mais de 200 sorotipos já foram identificados;
· Qualquer sorotipo pode determinar as diversas formas de apresentação clinica no homem;
· No Brasil, os sorotipos Icterohaemorrhagiae e Copenhageni estão relacionados aos casos mais graves.
· RESERVATÓRIOS: roedores das especies Rattus norvegicus (ratazana ou rato de esgoto), Rattus rattus (rato de telhado ou rato preto) e Mus musculus (camundongo ou catita)
· Esses animais não desenvolvem a doença quando infectados;
· albergam a leptospira nos rins, eliminando-a viva no meio ambiente e contaminando Água, solo e alimentos;
· Outros reservatórios são caninos, suínos, bovinos, equinos, ovinos e caprinos;
· (
Transmissão
)O homem É apenas hospedeiro acidental e terminal, dentro da cadeia de transmissão.
· A infecção humana resulta da exposição direta ou indireta a urina de animais infectados;
· A penetração do microrganismo ocorre através da pele com presença de lesões, pele integra imersa por longos períodos em agua contaminada ou através de mucosas.
· Outras formas raras de transmissão: contato com sangue, tecidos e órgãos de animais infectados, transmissão acidental em laboratórios e ingestão de água ou alimentos contaminados.
· A transmissão pessoa a pessoa é rara, mas pode ocorrer pelo contato com urina, sangue, secreções e tecidos de pessoas infectadas.
 (
Quadro clínico
)
· Período de incubação: Varia de 1 a 30 dias (media entre 5 e 14 dias)
· Período de transmissibilidade: Os animais infectados podem eliminar a leptospira através da urina durante meses, anos ou por toda a vida, segundo a espécie animal e o sorotipo envolvido.
· A imunidade adquirida pós-infecção é sorovar-especifica, podendo um mesmo indivíduo apresentar a doença mais de uma vez se o agente etiológico de cada episódio pertencer a um sorotipo diferente.
· Variam desde formas assintomáticas e subclínicas até quadros clínicos graves, associados a manifestações fulminantes.
· As apresentações clínicas da leptospirose são divididas em duas fases: fase precoce (fase leptospirêmica) e fase tardia (fase imune). 
· Fase precoce (fase leptospirêmica):
· Caracteriza-se pela instalação abrupta de febre, comumente acompanhada de cefaleia, mialgia, anorexia, náuseas e vômitos 
· Corresponde de 85 a 90% das formas clinicas, mas poucos casos são identificados e notificados nessa fase da doença.
· Podem ocorrer diarreia, artralgia, hiperemia ou hemorragia conjuntival, fotofobia, dor ocular e tosse.
· Exantema(10-20%): Eritema macular, papular,urticariforme ou purpúrico, distribuidos no tronco ou regiao pre-tibial.
· Em menos de 20%: hepatomegalia, esplenomegalia e linfadenopatia.
· A fase precoce da leptospirose tende a ser autolimitada e regride entre 3 e 7 dias sem deixar sequelas.
· Fase tardia (fase imune):
· Em aproximadamente 15% dos pacientes com leptospirose, ocorre a evolução para manifestações clinicas graves
· Sindrome de Weil: triade de icterÍcia, insuficiÊncia renal e HEMORRAGIA
· A icterícia tem uma tonalidade alaranjada muito intensa (icterícia rubínica), ocorre entre o 3° e o 7° dia da doença.
· A síndrome de hemorragia pulmonar É caracterizada por lesão pulmonar aguda e sangramento pulmonar maciço
· (
Diagnóstico
)A leptospirose causa uma forma peculiar de injúria renal aguda, caracterizada por ser não oligúrica e hipocalêmica, devido a inibição de reabsorção de sódio nos túbulos renais proximais, aumento no aporte distal de sódio e consequente perda de potássio.
· Fase precoce: cultura, pcr ou exame direto
· Fase tardia: sorológicos (Elisa Igm), microaglutinação 
· Hemograma, ureia, creatinina, bilirrubina total e fracoes, TGO, TGP, gama glutamil transferase (GGT), fosfatase alcalina (FA), creatinoquinase (CPK), Na+ e K+. 
· (
Tratamento
)Avaliar: radiografia de tórax, eletrocardiograma (ECG) e gasometria arterial
· Hospitalização imediata dos casos graves, Nos casos leves, o atendimento é ambulatorial
· A antibioticoterapia esta indicada em qualquer período da doença, mas sua eficácia costuma ser maior na 1° semana do início dos sintomas
 (
Hepatites virais 
)
· Geralmente trata-se de um quadro autolimitado que dura em média de 1 a 2 meses (máximo de 6 meses).
· Alguns vírus tem capacidade de evoluir para doença hepática crônica.
· São 5 tipos de vírus: A, B, C, D e E.
 (
Manifestações clínicas
)
· FASE PRODRÔMICA: sintomas inespecíficos sistêmicos e gastrointestinais. Se assemelha a um quadro gripal. Febre baixa ou ausência desta. Alguns pacientes tem artrite e GN aguda.
· FASE ICTÉRICA: Isolada ou associada com colúria, hipocolia fecal e prurido. Os sintomas sistêmicos tendem a regredir e os gastrointestinais a se acentuar.
· Alguns pacientes não tem a fase ictérica.
· (
Alterações laboratoriais
)FASE DE CONVALESCÊNCIA: Melhora dos sintomas e sinais desenvolvidos nas fases anteriores. Pode durar algumas semanas e marca o fim do quadro agudo. Esta três fases compõe o quadro agudo e podem durar no máximo 6 meses. A partir disso, pensamos em hepatite crônica.
· Pedir: TGO, TGP, GGT, FAL, Albumina, hemograma, coagulograma, BR totais e frações
· Leucopenia e linfocitose 
· Síndrome hepatocelular: elevação TGO e TGP > 500 (10x o valor de referência); elevação de BT (mais da BD).
· (
Hepatite A
) Síndrome colestática: eleva GGT e FA
· Vírus HAV, predominados 5 aos 12 anos.
· Principal forma de contágio: fecal-oral.
· É a hepatite viral mais relacionada à sindrome colestática.
· Raramente evolui para formas fulminantes.
· Diagnóstico
· Anticorpos Anti-HAV IgM: elevam-se no soro poucos dias antes dos sintomas. É o marcador da doença aguda.
· Anticorpos Anti-HAV IgG: também se elevam precocemente, mas perduram por tempo indefinido.
· Tratamento
· Repouso relativo
· Hidratação
· Sintomáticos
· Evitar drogas hepatotóxicas e ingestão de álcool por pelo menos 6 meses.
· Recuperação total e sem sequelas.
· Não cronifica 
· (
Hepatite B
)Vacina: entrou no calendário básico em 2018, sendo feita uma dose aos 15 meses de idade. 
· O HBV é um vírus de RNA e expressa os seguintes antígenos:
· HBsAg*: antígeno de superfície
· HBcAg: Antígeno do núcleo
· HBeAG: antígeno secretado pelos hepatócitos infectados.
· Evolução benigna na maioria dos casos
· 1% dos pacientes evolui para hepatite aguda grave: fulminante.
· 10 a 20% apresentam sintomas extra-hepáticos: poliarterite nodosa (PAN), GN membranosa
· Pacientes que evoluem para forma crônica tem maior chance de carcinoma hepatocelular.
· HBsAg – Indica existência de hepatite B aguda ou crônica (positivo por um período superior a 6 meses)
· Anti-HBc (IgM) – Diagnostica hepatite B aguda
· Anti-HBc (IgG) – Cicatriz sorológica de uma hepatite B curada, ou presente na hepatite B crônica.
· HBeAg – Replicação viral e infectividade 
· Anti-Hbe – Baixa replicação, baixa infectividade 
· Anti-HBs – Evolução para a cura ou vacinação
· Tratamento:
· SINTOMÁTICO semelhante à hepatite A.
· IMUNIZAÇÃO: Desde 2012 faz parte do calendário vacinal da criança sendo 01 dose monovalente ao nascimento, seguida da pentavalente nos meses 2, 4 e 6. Em adultos e idosos usa-se a monovalente 0, 1 e 6 meses.
· FORMAS CRÔNICAS: Deve-se avaliar se a doença está em fazer replicativa (HBeAg+ ou HBVDNA > 10.000 c/mL), dosar transaminases e realizar bx de fígado para a classificação de metavir.
· O tratamento esta indicado se transaminases > 2x a referencia ou metavir ≥ A2/F2
· (
Hepatite C
)Opções: Interferon-alfa 6 meses; Lamivudina / Adefovir / Entecavir* / Tenofovir 1 ano
·Vírus HCV (RNA de cadeia simples).
· Tem 7 genótipos descritos, sendo o tipo I mais frequente em nosso meio e com pior resposta ao tratamento.
· É bastante mutagênico dificultando a criação de vacinas. 
· Dos infectados, menos de 20% se tornam sintomáticos na fase aguda.
· 80% se tornam portadores crônicos da doença.
· Raramente evolui com forma fulminante.
· Diagnóstico:
· Apenas 80% dos pacientes apresentam o Anti-HCV positivo. (método ELISA e TR). Se positivo, não diferencia aguda de crônica.
· Para diferenciar dosa o HCV-RNA (PCR quantitativa). Também pode ser solicitado em pesquisa de hep C em meores de 18 meses, acidente ocupacional e monitorização de tratamento.
· Quando confirmado o diagnóstico, deve-se sempre fazer a fenotipagem para definir a estratégia terapêutica.
· Tratamento:
· Forma aguda: drogas antivirais podem prevenir a evolução para a forma crônica da doença, chegando a 98% de cura.
· Princial droga é a alfapeguinterferona (PEG-IFN), podendo-se associar ou não ribavirina (opcional). Recomenda-se fortemente que esta última seja associada ao esquema caso o paciente seja coinfectado pelo HIV.
· Seguimento: devem repetir o HCV-RNA na 4ª semana de tratamento.
· Se negativo, o tratamento é mantido por 24 semanas. 
· Se positivo, o tratamento é mantido a princípio por 48 semanas..
· Crônica
· Formas crônicas: 1/3 evolui para cirrose em menos de 20 anos;
· Associa ao maior risco de carcinoma hepatocelular e linfomas não Hodgkin de células B.
· Tratamento: antigamente a soroconversão para cura era menor, o tratamento longo e com diversos efeitos colaterais.
· A segurança dos novos esquemas é elevada, sendo os efeitos colaterais discretos e menos frequentes que os do tratamento anteriormente preconizado
· Maior soro conversão para cura
· (
Hepatite D
) Menor duração 12- 24 semanas e posologia oral 1 a 2 x ao dia.
· É um vírus RNA defectivo que necessita da função do vírus B (HBV) para a sua sobrevivência e disseminação.
· É endêmico na Amazônia, Mediterrâneo e norte da África.
· Todo paciente HBsAg+ que reside ou esteve em área endêmica para o vírus D (ex.: Bacia Amazônica) deve realizar pesquisa de coinfecção/superinfecção por este agente. 
· Diagnóstico: Anti-HDV.
· Inicialmente altera apenas o IgM e depois positiva também o IgG. Mas a maioria dos locais só possui o anti-HDV total disponível.
· Pode ocorrer coinfecção (os dois vírus são adquiridos ao mesmo tempo) ou superinfecção (um paciente previamente portador do vírus B adquire posteriormente o vírus D). 
· Apesar de o HDV não aumentar a chance de cronificação do HBV, aumenta significativamente a chance de hepatite fulminante (5%)e evolução para cirrose hepática (70% menos de 2 anos). 
· Tratamento:
· O tratamento da hepatite D é feito com a combinação de alfapeguinterferon + tenofovir ou entecavir, por 48 semanas, podendo-se repetir por mais 48 semanas caso necessário.
· HEV é um RNA-vírus, sendo os genótipos 1 e 2 infectantes primariamente de humanos (hepatite E epidêmica), e o 3 e 4 de suínos (hepatite E autóctone – descrita em imunocomprometidos). Mais comum na África e Ásia.
· Diagnóstico:
· Anti-HEV IgM (aguda) e IgG (cicatriz sorológica).
· NoBrasil, pelo MS deve ser pesquisada se Hepatite aguda não A, não B e não C, descartadas também as infecções por Citomegalovírus(CMV) e Vírus Epstein-Barr (EBV); Histórico de viagem ou procedência de uma região endêmica para o HEV; Ocorrência de uma epidemia de hepatite aguda cuja investigação revele o contágio por uma fonte comum de água.
· Tratamento:
· Já foi desenvolvida uma vacina contra o HEV. No entanto, a mesma encontra-se disponível e aprovada para uso clínico somente na China, país onde foi criada.
· (
Leishmanioses Visceral e Tegumentar
)O tratamento da forma aguda é semelhante a hepatite A e B; estudo experimentais avaliam o uso de antivirais.
· Doença infecciosa, não contagiosa, causada por protozoários do gênero Leishmania 
· Transmitida pela picada de mosquitos transmissores infectados
· Doença complexa com amplo espectro clínico
· Brasil: endêmica; doença de notificação compulsória 
· LV: doença crônica, sistêmica, evolução grave, mais frequente em crianças < 10 anos e imunossuprimidos. Tropismo por fígado, baço e medula óssea
· (
Agente etiológico
)LTA: doença localizada, que acomete somente pele e mucosa, predomina no sexo Masculino e maiores de 10 anos, bom prognóstico.
· Protozoários do gênero Leishmania 
· Parasita intracelular obrigatório das células do sistema fagocítico mononuclear
· 2 formas principais:
· Flagelada ou promastigota: encontrada no tubo digestivo do inseto vetor
· Aflagelada ou amastigota: encontrada nos tecidos dos hospedeiros vertebrados (interior de macrófagos)
· Principal espécie causadora da LV (Brasil): L. chagasi (tropismo por baço, medula óssea e fígado)
· Período de incubação: 2 a 6 meses
· Outros: donovani (India,China, Iraque, leste África); infantum (norte d África, Europa mediterrânea). 
· Principais espécies causadoras de LTA (dermotrópicas – tropismo por pele e mucosas):
· L. braziliensis: principal espécie 
· L. guyanensis 
· L. amazonensis 
· Período de incubação: 2 a 3 meses
· Vetor: Insetos flebotomíneos do gênero Lutzomyia longipalpis 
· Transmissão: através da picada da fêmea hematófaga
· Popularmente conhecidos como: mosquito palha, birigui
· (
Quadro clínico – LTA
)Hábitos noturnos
· Determinado pela resposta imune celular (Th1)
· Forma cutânea (mais comum):
· Localizada 
· Disseminada - imunodepressão
· Forma mucosa – localizada sem tratamento
· Forma cutânea localizada:
· Lesões ulceradas em áreas expostas, tendem a cicatrização, bom prognóstico
· Única ou em pequeno número, indolor, arredondada, base infiltrada, firme
· Bordas bem delimitadas e elevadas, fundo granuloso 
· Forma cutânea disseminada:
· Lesões numerosas (múltiplas), distantes do local da picada (por disseminação do parasito por via hematogênica ou linfática)
· Acomete vários segmentos corporais (face e tronco)
· Rara, associada à imunodepressão
· Forma mucosa:
· Lesões ulceradas com destruição de mucosa das VAS
· Decorrente de lesão cutânea prévia, curada sem tratamento
· Disseminação hematogênica do parasita
 (
Quadro clínico – LV
)
· Assintomático, oligossintomático ou grave (LV clássica/Calazar): determinado pela resposta imune celular (Th1)
· Calazar: doença crônica, sistêmica, grave, insidiosa (> 2 meses de evolução):
· Febre, hiporexia, astenia, prostração, adinamia, emagrecimento progressivo, palidez cutânea, hepatoesplenomegalia, comprometimento do estado geral, icterícia, desnutrição.
· Pancitopenia
· Complicações: hemorragias, infecções bacterianas secundárias* 
· Diagnóstico Clínico – epidemiológico:
· Caso suspeito: febre + esplenomegalia, em área com ocorrência de transmissão da doença
· Exames inespecíficos:
· Pancitopenia 
· Aumento de transaminases
· Hipoalbuminemia 
· Hiperbilirrubinemia 
· US abdominal: hepatoesplenomegalia 
· Diagnóstico confirmatório – LV 
· Testes rápidos (Kalazar detect): mais usados
· IFI (Ac > 1:80), ELISA 
· Punção aspirativa de medula óssea: exame parasitológico direto 
· Punção aspirativa do baço: padrão ouro (90 a 95% sensibilidade) – mais riscos.
· PCR: 94% sens; pouco acessivel 
· Cultura de sangue ou tecidos
· Diagnóstico confirmatório – LTA
· Exame parasitológico direto: raspado da lesão
· Intradermorreação de Montenegro: teste cutâneo que avalia presença de resposta imune celular anti-Leishmania 
· Biópsia da lesão 
· Sorologia 
· PCR
· (
Tratamento
)Cultura
· Antimonial pentavalente (Glucantime®):
· Droga de 1ª escolha na LTA
· Dose: 20 mg/kg/dia (máx. 3 ampolas/dia) EV ou IM
· LTA: 20 dias
· LM e LV: 30 dias
· Contra-indicações: arritmias, cardiopatia, insuficiência renal ou hepática, gravidez, Chagas, > 50 anos, LV grave, HIV
· LM: Antimonial pentavalente + Pentoxifilina oral 30 dias
· Acompanhamento laboratorial e ECG semanal
· Eventos adversos: alta toxicidade
· Anfotericina B: uso EV, intra-hospitalar 
· Lipossomal: menor toxicidade, maior custo
· Indicações: > 50 anos, LV grave,insuficiência renal, cardíaca ou hepática, DM, transplantados, gestantes, coinfecção Leishmania-HIV
· (
Critérios de cura
)Desoxicolato (contraindicação ao Glucantime e indisponibilidade da Lipossomal): nefrotoxicidade, mielotoxicidade, hepatotoxicidade
 
· São clínicos 
· Desaparecimento da febre (5ºd), redução da hepatoesplenomegalia (primeiras semanas redução de 40%)
· Melhora do estado geral, retorno do apetite, ganho de peso
· Melhora laboratorial (2º semana)
· (
Medidas preventivas
)Acompanhamento regular por 12 meses
· Combate ao vetor: inseticidas, mosqueteiros, repelentes
· LV: eutanásia de cães infectados (reservatórios) com sorologia +
· LTA: não está indicada a eutanásia de cães
· Não há vacina para o homem
· (
HIV / AIDS
)Diagnóstico e tratamento precoces dos doentes
· Doença infecciosa crônica, sistêmica, de evolução lenta, que deprime o sistema imune
· (
Epidemiologia
)O tempo médio entre o contágio e o aparecimento da doença (AIDS) é em torno de 8 - 10 anos (período de latência)
· Cerca de 36 milhões de infectados no mundo
· Brasil: mais de 900 mil pessoas infectadas
· Incidência: 40 mil casos novos / ano
· (
Agente etiológico
)Aumento da incidência: adultos jovens entre 15 - 39 anos e homens que fazem sexo com homens (HSH)
· Retrovírus; RNA vírus
· HIV: subtipos 1 e 2
· Formado por glicoproteínas de superfície (gp120, gp41) e enzimas virais
· Enzimas virais:
· Transcriptase reversa (RT): transcrição do RNA viral em DNA viral
· Integrase: promove a integração do DNA viral recém formado ao DNA do LT CD4+
· (
Ciclo de vida do vírus
)Protease: organização e montagem das células filhas (vírus recém formados)
· O vírus se acopla á célula, por meio de receptores CCR5 ou CXCR4, ocorrendo a fusão da membrana viral com a da célula hospedeira;
· Liberam-se genes e enzimas virais dentro do citoplasma do hospedeiro, formando-se então a fita de DNA viral a partir do RNA.
· Ocorre integração do DNA viral com o DNA do hospedeiro, considerando-se á infecção pelo vírus;
· O DNA da célula é utilizado para produzir material genético viral. 
· (
Fisiopatologia
)Com proteína e material genéticos produzidos, novos vírus são liberados na circulação.
· HIV atravessa a barreira da mucosa 
· Tecidos linfóides (reservatório viral latente)
· Replicação viral
· Corrente sanguínea (Viremia)
· Ativação de resposta imune celular e humoral (tardia)
· Depleção lenta e progressiva de LT CD4+
· AIDS (infecções oportunistas)
· Cursa com amplo espectro de apresentações clínicas, desde a fase aguda, período de latência, até a fase avançada (AIDS)
 (
Fase aguda
)
· Primeiras semanas após contágio (4 – 12 sem)
· Intensa replicação viral (célula-alvo: LT CD4+)
· Sintomas inespecíficos (Síndrome Retroviral Aguda): febre, adenopatia, faringite, mialgia, cefaleia, astenia
· Intensa resposta imune celular
· Ausência de resposta humoral nessa fase (resposta tardia – produção de Ac > 4 sem): JANELA IMUNOLÓGICA (sorologia negativa)
 (
Fase de latência
)
· Atuação de resposta imune celular e humoral (Anticorpos anti-HIV): vírus latente
· Carga viral (CV) e CD4+ estáveis: paciente assintomático
· Fase prolongada
· (
AIDS
)Queda lenta e progressiva de CD4+: sinais de imunossupressão (perda ponderal, fadiga, herpes-zoster, candidíase oral)
· Imunodepressão grave
· Contagem de LT-CD4+: < 350 células/mm3
· (
Diagnóstico
)Infecções oportunistas e neoplasias: doenças definidoras de AIDS
· Período de eclipse: não há possibilidade de diagnóstico, já que não existem marcadores na corrente sanguínea que possam ser detectados. Com técnicas modernas há relatos de que esse período caiu para 7 dias.
· Janela imunológica: período que vai desde o momento da infecção até que o indivíduo começa á produzir anticorpos. Ou seja, soma-se o período de eclipse (7 dias) e o período de aparecimento dos primeiros anticorpos (em geral, 22 dias após o eclipse). Por isso, a janela imunológica é de 29 dias, em média, com os exames atuais.
· Possibilidades diagnósticas:
· 1. Detecção quantitativa de carga viral do HIV: com os métodos modernos de PCR, pode-se encontrar o vírus na circulação. 
· 2. Detecção do antígeno p24: Procura por uma proteína muito específica do vírus, que é a do capsídeo.
· Exames Disponíveis:
· Podemos dividir os testes de HIV em 3 tipos: imunoensaios (ELISA, quimioluminescência), testes rápidos de HIV (por sangue ou fluido oral) e exames complementares (imunofluorescência indireta, WB)
· 1. Imunoensaios (ELISA, sorologia): 
· Alta sensibilidade
· Classificados em 4 gerações: 
· 1°geração: demoravam 4 – 6 semanas para positivar, não são mais utilizados 
· 2°geração: levam em torno de 4 semana para positivar, não são mais utilizados
· 3°geração: detectam IgM e IgG com sensibilidade melhor do que os outros exames, com confirmação em 22 a 25 dias
· 4°geração: detectam simultaneamente o antígeno p24 e anticorpos anti-HIV. Sendo o melhor tipo de imunoensaio que pode ser utilizado no momento (exemplo mais utilizado: ELISA 4ªG). Positivam aproximadamente com 15 dias após infecção
· 2. Western Blot (WB): esse exame detecta os antígenos virais mais tardiamente (em comparação com o ELISA), mas de maneira mais específica.
· Procura 10 “bandas”, que são as proteínas virais, sendo que 4 (gp120, gp160, p24,gp41) são específicas do HIV, e bastam 2 positivas para o exame ser considerado reagente
· Alta especificidade (se deu negativo é negativo mesmo)
· 3. Teste molecular (PCR ou carga viral): esse exame detecta a presença do vírus através da identificação de seu genoma. Teste com alta especificidade e diagnóstico precoce.
· 4. Teste Rápido: Realizados com amostra de saliva ou sangue 
· Por teste de triagem + Teste confirmatório:
· IE 4° Geração + Teste molecular (PCR)
· IE 4° Geração + Western blot 
· IE 3° Geração + Teste molecular (PCR)
· IE 3° Geração + Western blot
· Resumindo: o diagnóstico por exame tradicional envolve uma primeira coleta com teste inicial de alta sensibilidade positivo e um teste de confirmação de alta especificidade positivo.
· (
Teste rápido
)Dois testes rápidos de laboratórios diferentes positivos confirma diagnóstico
· Os testes rápidos revolucionaram nos últimos anos. A grande desvantagem é que ainda podem ocorrer falsos positivos.
· O que obriga o examinador a realizar 2 testes de fabricantes diferentes, quando 1 deles é positivo.
· Detecção de ac anti-HIV em até 30 min
· Amostras: fluido oral ou sangue
· Distribuídos gratuitamente pelo SUS
· Se 1º TR reagente, peço 2º TR (TR de diferentes fabricantes). 
· (
Diagnóstico < 18 meses
)Se 2º TR reagente: Dx confirmado!!
· Diagnóstico precoce de transmissão vertical (em < 18 meses):
· PCR (no 1º mês de vida) – teste molecular:
· 1ª PCR +: repetir imediatamente
· 2ª PCR +: criança contaminada
· 1ª PCR - : repete após o 4º mês de vida
· Diagnóstico de transmissão vertical em > 18 meses:
· Testes sorológicos (TR ou ELISA)
 (
Recomendação para início da TARV
)
· Todo paciente com diagnóstico de HIV deve ter tratamento oferecido.
· Independente de doença em atividade ou de contagem de linfócitos T CD4+;
· Coinfecção HIV-TB: pacientes virgens de TARV 
· CD4+ < 50: TARV após 2 semanas do esquema RIPE
· (
Classes de ART
)CD4+ > 50: TARV após 8 semanas do esquema RIPE
· Inibidores Transcriptase Reversa Nucleosídeo (ITRN): AZT, Lamivudina (3TC), Tenofovir (TDF)
· Inibidores Transcriptase Reversa Não Nucleosídeo (ITRNN): Efavirenz (EFV)
· Inibidores de Protease
· Inibidores da Integrase: Dolutegravir (DTG), Raltegravir (RAL)
· Novas classes: Inibidores de fusão e Inibidores de receptores do LCD4+ (impedem a entrada do HIV no CD4+) 
· O principal esquema de tratamento antirretroviral no Brasil envolve o uso de dois inibidores análogos nucleosídeos e um inibidor de integrase: tenofovir, lamivudina e dolutegravir
· 
 (
Profilaxia de transmissão vertical
)
· TARV durante a gestação: 3TC + TDF + RAL (não deve ser interrompida pós-parto)
· AZT (Zidovudina) IV durante trabalho de parto
· Parto cesária: via mais indicada
· Solução oral de AZT para o RN (nas 2 primeirashoras de vida e mantida por 42 dias)
· (
Monitoramento
)Amamentação contraindicada
· CD4 e CV: a cada 6 meses (avaliar resposta terapêutica, falha)
· TARV eficaz: CV indetectável (< 40 cópias/ml)
· (
Imunizações
)CD4 < 200: profilaxia para infecções oportunistas com Sulfametoxazol/trimetoprima 
 (
Prevenção
)
· Não há CURA
· Não existe vacina
· Mudança comportamental
· Preservativo masculino e feminino
· (
Profilaxia Pré-Exposição (
PrEP
)
)TARV
· É uma medida de controle de novos casos de HIV. É usada para pacientes que não usam preservativos em relações sexuais mas mantém vulnerabilidade alta (vários parceiros).
· Nesta situação indica-se o uso de tenofovir com entricitabina (TRUVADA): 
· Uso diário: 1 cp/dia contínuo ou
· Sob demanda (antes e após a exposição de risco) 
· Eficácia depende da adesão; não previne outras DSTs 
· O paciente deve fazer exame antes de iniciar a profilaxia para ter certeza que não tem HIV, pois nesse caso faria o tratamento antirretroviral e não a PrEP. 
· As indicações oficiais para uso pelo Ministério da Saúde são:
· HSH
· Pessoas trans 
· Profissionais do sexo
· (
Profilaxia Pós-Exposição (PEP)
)Parceiros sorodiscordantes de pacientes HIV
· Urgência médica: primeiras 2h após a exposição até 72h 
· Indicações: 
· Acidente com material biológico
· Violência sexual
· Exposição sexual consentida, sem preservativo 
· Primeira escolha: TDF (tenofovir) + 3TC (lamivudina) + DTG (dolutegravir)
· IMPORTANTE: uso por 28 dias e repetição de exames de HIV e demais sorologias após fim do tratamento