DORES EM MEMBROS INFERIORES NA CRIANÇA

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MARC Carolina Ferreira 
 
-São uma causa muito frequente de queixa no posto de saúde e de difícil diagnóstico, pois são 
inespecíficas. 
-Dores associadas ao trauma: 
 Fácil localização e diagnóstico 
 Entender mecanismo de trauma: negligência?violência? 
-Dores sem associações à traumas: 
 Inespecífica 
 Difícil diagnostico 
 Anamnese e exame físico completos e detalhados 
-Em situações de trauma, o diagnóstico é + simples, mas sempre perguntar o mecanismo da 
lesão, comparar c/ a lesão, validar se é correspondente, e se é por negligencia familiar ou 
violência. 
-Já as que ñ tem associação c/ traumas, a queixa é inespecífica, a criança ñ consegue definir a 
localização da dor e por isso, é de difícil diagnóstico. Assim, é muito importante a realização da 
anamnese e exame físico completo e detalhado, principalmente na pediatria, pois o paciente ñ 
relata os sinais e sintomas adequadamente. 
-P/ raciocinar os diagnósticos diferenciais deve diferenciar a localização da dor e a faixa etária 
p/ guiar o raciocínio p/ hipóteses principais. 
 A localização: no quadril/região inguinal, no joelho ou no pé. 
 Faixa etária: pré-escolar, escolar ou adolescente 
-A idade é essencial na avaliação de dores nas pernas. Em casos de bebês que ainda ñ 
caminham e ñ falam, a história clínica é fornecida pelos cuidadores e deve ser consistente, 
detalhada e complementada por exame físico acurado. Crianças maiores podem fornecer 
informações, que são complementadas pelas dos adultos 
-Iremos revisar sobre as dores nos MMIIs de causa ñ traumática, apresentadas segundo as 
causas + frequentes na prática clínica, em uma ordem de acordo c/ a idade e o segmento da 
perna afetado: articulações do quadril, joelho, tornozelo, pés ou diáfises. Isso ñ significa que 
determinada afecção não possa ocorrer em outra idade 
-Lactentes têm uma vulnerabilidade muito grande do organismo, principalmente às infecções; 
cada bacteremia proveniente de um foco a distância, como as vias aéreas superiores, expõe as 
articulações a um risco de formação de êmbolos sépticos 
 Articulações que têm a metáfise óssea incluída no ambiente capsular, como as regiões 
proximais do fêmur e do úmero, podem disseminar um foco infeccioso inicialmente intraósseo, 
caracterizando a osteoartrite 
 O abscesso pode estar mascarado por um hematoma, + viscoso ou serossanguinolento, c/ 
grumos; se houver pus, é preciso drená-lo, além de administrar antibioticoterapia apropriada 
-Crianças maiores apontam a localização dos processos infecciosos articulares ou ósseos e 
passam a claudicar e a “defender” a região da dor 
-O diagnóstico diferencial da dor no quadril pode ser difícil quando ñ houver febre ou 
manifestação de comprometimento sistêmico; principalmente nas crianças acima da idade 
pré-escolar, deve-se incluir a sinovite transitória e a doença de Legg-Calvé-Perthes. 
DORES NO QUADRIL 
-As doenças relacionadas às alterações orgânicas no quadril podem levar a dor na região 
inguinal, no próprio quadril e dor referida na face medial da coxa e joelho 
-As doenças do quadril podem levar a dor a mobilização do quadril e dor no joelho. Então dor 
no joelho deve pensar no joelho e no quadril. ATENÇÃO!!!!!! Dores no joelho ñ são 
exclusivamente de lesões nessa topografia lembrar das doenças dos quadris 
-Os 3 principais diagnósticos diferenciais de dor no quadril que pode estender p/ coxa ou 
joelho são: 
MARC Carolina Ferreira 
Sinovite transitória do quadril: 
-É uma condição inflamatória autolimitada e ñ específica 
-Epidemiologia: é a causa + frequente de dor no quadril nas crianças c/ 
menos de 10 anos, acometendo + os meninos que as meninas (3:1) e 
afetando + o lado direito 
-Etiologia: é frequentemente precedida por IVAS nos últimos 30 dias, 
mas ñ há comprovação de infecção nos dados laboratoriais ou mesmo 
no líquido sinovial aspirado. 
-Manifestações clínicas: a dor costuma aparecer subitamente, após 
atividade física + intensa. O ↑do volume articular e a distensão capsular desencadeiam a dor, 
que pode irradiar-se p/ a face medial da coxa e do joelho, fazendo a criança claudicar. Pode 
haver um quadro pré-febril, mas a criança ñ fica prostrada e apenas a dor limita a sua 
atividade. A rotação interna do quadril e a adução causam ↑súbito da dor e, portanto, esses 
movimentos ficam limitados. A atitude antálgica mantém o quadril em um grau variável de 
flexão (Figura 1). 
 -Na investigação complementar, o 
hemograma e a velocidade de 
hemossedimentação (VHS) são 
normais ou discretamente 
alterados. A radiografia pode exibir 
distensão da cápsula articular, mas 
o exame + apropriado é a US, ñ 
havendo necessidade de exames + 
sofisticados e onerosos (Figura 2) 
 
-Limitação da sinovite ocorre por conta da dilatação da cápsula 
articular. Se tiver leucocitose, desvio a esquerda, febre, caraterística 
purulenta do líquido sinovial = Quadro infeccioso na articulação = 
artrite séptica. A sinovite é pós-infecciosa, então os exames laboratoriais estão todos normais. 
-Diagnóstico: USG de quadril + laboratório normal(pós infecciosa)+ RX c/ distensão da cápsula 
articular. 
-Tratamento: analgesia e repouso 
-A reavaliação na fase ativa do processo é obrigatória, mesmo desaparecendo os sintomas, e 
também 8 a 10 semanas após o quadro agudo, p/ descartar afecção reumática e necrose 
avascular. 
Doença de Legg Calve Perthes: 
-É definida como uma necrose avascular do núcleo 
secundário de ossificação da epífise proximal do fêmur 
durante o desenvolvimento da criança 
-Epidemiologia: pode ocorrer dos 2 aos 16 anos, mas é + 
comum entre 4 e 9 anos, sendo + comum nos meninos (4:1) 
e na raça branca. O início dos sintomas ocorre em + de 80% 
das vezes entre 4 e 9 anos, c/ pico de acometimento em 
torno dos 6 anos de idade. O lado esquerdo é + acometido; 
a bilateralidade ocorre em 10 a 20% dos casos. 
-Trata-se de uma doença autolimitada de causa 
desconhecida, na qual automaticamente se instala o processo de reparação, c/ vasos e tecidos 
neoformados, que gradativamente substituem o osso morto por osso imaturo e ñ mineralizado 
-Durante esse processo, o que se observa na evolução radiográfica é a substituição gradativa 
da massa óssea densa (fase de necrose), que vai sendo interpenetrada por um tecido de 
radiotransparência↑, acinzentada e + escura, como que tornando a cabeça femoral 
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“pulverizada”, “floculada” e, muitas vezes, c/ aparência de haver espaços “vazios e sem osso”, 
que caracterizam o tecido cartilaginoso na fase de reossificação (Figura 3). 
-Manifestações clínicas: o quadro clínico 
inicial pode ser de dor e claudicação 
relacionadas c/ atividade física, às vezes 
confundidas c/ alguma espécie de 
trauma. São localizadas na região 
inguinal ou irradiadas no território 
sensitivo do nervo obturatório p/ a face 
medial da coxa e do joelho. Ao exame 
clínico articular, há > ou < restrição dos 
movimentos de rotação interna, abdução 
e flexão. A contratura intensa dos 
adutores ao movimento de abdução do 
quadril indica pior prognóstico, assim 
como a restrição global da mobilidade articular 
-Prognóstico: quanto < a idade, > a possibilidade de remodelação e adaptação Obs: sexo 
feminino e obesidade = fatores de pior prognóstico. Artrites de origem reumatológica, 
principalmente as pauciarticulares, podem ter seu início confundido com a doença de Legg-
Calvé-Perthes. O diagnóstico diferencial é feito com exames de laboratório e de imagem 
-Diagnóstico diferencial: o principal é a artrite infecciosa, cujo sintoma é a dor intensa, 
acompanhada de febre e grande incapacidade funcional, em razão da posiçãoantálgica 
-Diagnóstico: é comum haver sinais de comprometimento geral e alterações laboratoriais, 
como ↑da VHS, da proteína C reativa (PCR) e leucocitose c/ desvio à esquerda, RX cabeça do 
fêmur floculada(substituição do osso por osso imaturo). 
-Quadro clínico: ocorre necrose do núcleo de ossificação (reparação por osso imaturo e pouco 
mineralizado); dor na região inguinal pode irradiar p/ face medial da coxa e joelho(insidioso) e 
apresenta a limitação da rotação interna e abdução. O quadro clínico de Doença de LCP é 
insidioso, por exemplo, uma criança de 6 anos, que tem um mês que sente dor intermitente no 
quadril e manca (claudicação). Normalmente inicia/piora no início do exercício ou 
melhora/cessa no descanso. Quadro + insidioso, piorando c/ atividade física e melhorando c/ 
repouso. Há contratura dos músculos isquiotibiais levando a piora da limitação de movimento 
e piora do prognostico. 
-Tratamento: o objetivo principal é obter e manter a centralização do quadril durante o 
período ativo da doença, por meio de procedimentos cirúrgicos ou conservadores, estes 
representados por todo o aparelho que “deixe a criança andar” (aparelhos de descarga), 
imobilização em aparelhos gessados ou plásticos, ou ainda repouso no leito, c/ deslocamento 
em cadeiras de rodas ou c/ o uso de muletas. 
Epifisiólise: 
-É o escorregamento da epífise (cartilagem de crescimento) 
proximal do fêmur, caracterizado pelo deslocamento posterior 
da epífise em relação ao colo do fêmur desde leve a grave 
-Epidemiologia:+ prevalente em meninos de 10 a 16 anos e nas 
meninas ocorre dos 8 a 15 anos; acomete + meninos (2:1); é + 
comum do lado esquerdo(2:1). 
-Quadro clínico: escorregamento leve a grave, sem história de 
trauma, dor na região inguinal pode irradiar p/ face medial da 
coxa e joelho(insidioso ou agudo) e apresenta a limitação da rotação interna. A epifisiólise 
pode ser insidioso ou agudo. Se o escorregamento for leve, a dor ñ vai ser frequente e 
normalmente desencadeada num processo de > exigência da articulação, como atividade 
física. Já quando o escorregamento é muito importante, vai ser um quadro agudo, de dor 
intensa, em que a criança ñ vai conseguir apoiar o membro sobre o quadril. Pode ser leve ñ 
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apresentando dor constante. Pode ser grave ao ponto de incapacitar apoio do membro. O 
quadro clínico de LCP e epifisiolise são muito parecidos, o 
que vai diferenciar é a idade. 
-Manifestações clínicas: o início da dor pode ser agudo ou 
insidioso, e ela pode ser localizada no quadril, na região 
inguinal ou irradiar-se p/ a face interna da coxa e do joelho. 
O paciente pode deambular claudicando c/ ou sem dor ou 
estar incapacitado p/ o apoio e a marcha. Pode haver ainda 
atitude em flexão e rotação externa do quadril e ↓da 
rotação interna. 
-Diagnóstico: no exame 
radiográfico, pode-se 
constatar a presença 
e/ou a gravidade da 
doença de acordo c/ o 
grau de 
escorregamento da 
epífise. Na incidência 
radiográfica de frente da bacia, no pré-deslizamento, 
observa-se um alargamento da altura da fise e porose, c/ o 
borramento da metáfise do colo; no deslizamento leve, 
nota-se uma ↓ da altura no dômus central da fise, quando 
comparada c/ a altura do lado normal (Figura 5). Na 
incidência de perfil do quadril, observa-se o escorregamento 
posterior da cabeça femoral que, no desliza- mento leve, é < 
que 1/3 do diâmetro do colo; no deslizamento moderado, é < 
que a metade do colo; e no deslizamento grave, ultrapassa a 
metade da largura do colo. 
-Tratamento: caracteriza uma emergência ortopédica, em 
razão do risco de progressão da doença, sendo necessária a 
intervenção precoce. O tratamento de eleição é cirúrgico e 
varia conforme o grau do deslizamento. Na maioria dos casos, 
pode ser feita a fixação in situ, c/ um parafuso canulado 
percutaneamente que promove a epifisiodese da cabeça c/ o 
colo do fêmur (Figura 6). P/ os casos graves, reservam-se as 
osteotomias, que são procedimentos + complexos. As 
complicações + temidas são a necrose da cabeça femoral e a 
condrólise, que podem ser espontâneas ou decorrentes do 
tratamento. 
-Posição de conforto na sinovite de quadril e epifisiólise: a cápsula articular 
vai estar dilatada com edema, assim, quando mantem o quadril em 
abdução e rotação externa e apoiada, consegue deixar a cápsula 
com menos tensão e menos dor. 
-DIAGNÓSTICO: 
 No círculo azul, LCP, observa-se a 
destruição óssea. E formação de osso 
ñ mineralizado no meio da cabeça do 
fêmur = radiotransparentes. Processo 
inicial. 
 No círculo verde, LCP, necrose importante e redução da 
cabeça do fêmur. Quadro + grave. 
MARC Carolina Ferreira 
 No círculo vermelho, epifisiolise, o colo está em cima e a cabeça do fêmur abaixo, deslizamento 
grave. 
-DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: 
 Artrite infecciosa: dor + intensa associada a febre alta e queda do estado geral. Alteração 
laboratorial (leucocitose, desvio a esquerda) e liquido sinovial purulento. 
 Artrites reumatológicas: radiograficamente as lesões são + periarticulares e ñ ósseas. 
 Tumores ósseos 
 Artrite tuberculosa: PPD positivo ou > envolvimento cartilaginoso do que ósseo 
 Displasia epifisária: doença genética c/ história família positiva. Sempre deve ser descartada em 
casos de bilateralidade. Associada a hipotireoidismo ou anemia hemolítica. 
-TRATAMENTO: no LCP, imobiliza o quadril p/ centralizar a cabeça do fêmur dentro do 
acetábulo de maneira correta, para 
que o processo de regeneração da 
cabeça do fêmur seja realizado. Pode 
ser cirúrgico, mas é muito difícil. 
Normalmente usa a órtese mesmo. A 
epifisiolise é emergência ortopédica, 
e realiza-se a fixação da cabeça do fêmur por parafuso, realizado percutânea. 
 
DORES NO JOELHO ANTERIOR 
-A prática esportiva sem avaliação médica e orientação técnica especializada pode ser 
prejudicial, pois muitas vezes ultrapassa o limite do sistema musculoesquelético, c/ risco de 
lesões por esforços repetitivos. A mídia acaba por estimular o cuidado excessivo c/ o corpo, e 
muitas academias despreparadas têm gerado condicionamentos físicos inadequados e 
adversos que podem desencadear problemas na vida adulta do adolescente 
-É aconselhável que o jovem seja bem avaliado individualmente e orientado p/ uma atividade 
física pertinente, a fim de ñ se submeter a profissionais ou equipamentos inadequados aos 
objetivos de saúde física e mental 
-Obs: ñ são recomendáveis, por exemplo, exercícios de musculação às meninas antes dos 14 anos e aos 
meni- nos antes dos 16 anos. 
-A dor ou desconforto na região anterior do joelho do adolescente é uma sintomatologia 
quase sempre inespecífica e deve fazer parte do diagnóstico de algumas afecções que se 
localizam no quadril, pois pode ser uma dor referida. 
-Os pacientes devem ser submetidos a uma anamnese completa e examinados deitados, deve-
se avaliar coluna, quadris e todo o membro inferior. Além do inventário sobre atividades, 
vícios posturais, antecedentes pessoais e familiares, devem-se considerar predisponentes 
anatômicos locais, como instabilidade capsuloligamentar, instabilidade patelar, plica sinovial, 
osteocondrite dissecante, nevralgia traumática do nervo safeno, doença de Osgood-Schlatter e 
tendinite do polo inferior da patela (doença de Sinding-Larsen-Johanson) 
- Muitos adolescentes ñ conseguem apontar o local de dor, indicando toda a região anterior do 
joelho. Essa dor ou o desconforto mal localizado, relacionados ou ñ c/ a atividade física, 
obrigam a investigação da musculatura e, frequentemente, o que se encontra é uma enorme 
retração dos músculos isquiotibiais. 
-Em grande parte do seu tempo o adolescente é sedentário, permanecendo sentado – e mal 
sentado – na escola, no carro ou diante do computador,mantendo uma atitude de flexão dos 
joelhos. 
-Quando excluída uma causa orgânica estrutural mediante o exame físico – eventualmente, 
complementado por uma Rx simples –, tem-se uma disfunção, cuja reabilitação se baseia em 
exercícios fisioterápicos para o reequilíbrio e a readaptação musculoesquelética. Entre as 
causas orgânicas + comuns de dor na região anterior do joelho está aquela localizada na 
tuberosidade anterior da tíbia, onde se insere o ligamento patelar conhecida como doença de 
Osgood-Schlatter. 
MARC Carolina Ferreira 
-CAUSAS: uma causa muito comum de dor no joelho é a retração dos músculos isquiotibiais. 
Normalmente causada por 
 Desequilíbrio entre exercícios de hipertrofia e alongamento 
 Crescimento ósseo acelerado 
 Sedentarismo, e vai pontualmente fazer o exercício de hipertrofia, mas o restante do tempo é 
sedentário. 
 Má postura 
-DIAGNÓSTICO: é realizado por anamnese e teste de flexão do quadril. Realiza a flexão do 
quadril com joelho estendido e apoiado, e se for positivo o paciente 
tem dor cavo poplíteo, pois é sinal de que o músculo isquiotibial está 
contraído e c/ movimentação limitada. RX é importante para descartar 
tumor ósseo.Quando o paciente consegue apontar a dor, sempre tem 
que pensar em tumor ósseo. 
-TRATAMENTO: é fisioterapia fornece relaxamento dos músculos, 
ajudar no equilíbrio hipertrofia e alongamento e fortalecer a musculatura de maneira 
adequada. 
Doença de Osgood-Schlatter: 
-É definida originalmente como traumatismo com avulsão parcial do tubérculo tibial, é tida 
hoje como epifisite (inflamação da 
epífise de tração), resultado de um 
processo contínuo de microtraumas 
por tração ou esforços constantes. 
Exercícios frequentes c/ tração 
importante leva a trauma dessa 
tuberosidade, levando a inflamação 
daquele local, que leva por 
continuidade inflamação na cartilagem de 
crescimento. 
-Epidemiologia: o processo era + comum nos 
meninos, mas, c/ o incremento das 
atividades físicas de jovens de ambos os 
sexos, tem 
se tornado 
frequente 
também nas 
meninas 
-Quadro clínico: dor localizada na tuberosidade tibial anterior; 
dor piora a digitopressão, flexão máxima, extensão abrupta, 
subir e descer rampas ocorre o ↑ de volume local c/ 
tumefação do tubérculo tibial anterior, muitas vezes bilateral 
-Diagnóstico: investigação da mobilidade articular e da 
elasticidade dos músculos denuncia o encurtamento 
concomitante e significativo dos flexores dos joelhos (retração 
dos músculos isquiotibiais). As Rx simples nas projeções 
frontal e de perfil devem ser realizadas p/ descartar outras 
causas de dor, como tumor ósseo. A projeção de perfil exibirá 
uma irregularidade ou até mesmo a presença de um ossículo 
na inserção do ligamento patelar junto à tuberosidade 
anterior da tíbia (Figura 7). 
-Tratamento: os pacientes respondem bem ao tratamento 
conservador c/ aplicação de gelo (crioterapia) no local, uso de anti-inflamatórios ñ hormonais 
(AINH) e fisioterapia, que se inicia c/ medidas anti-inflamatórias locais seguidas de 
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cinesioterapia c/ alongamento dos músculos isquiotibiais e quadríceps e, depois, 
fortalecimento equilibrado de ambos os grupos musculares. Períodos curtos de imobilização 
podem ser adotados quando a dor é muito intensa e o jovem ñ consegue deslocar-se durante 
as atividades da vida diária. São muito raras as eventualidades de tratamento cirúrgico c/ 
enucleação do ossículo heterotópico na tuberosidade tibial. Esse tratamento é reservado p/ 
casos de dor incontrolável, posto que, quase sempre, a dor cede c/ a chegada da maturidade. 
Esses ossículos podem ser ressecados quando a dor persiste na vida adulta 
 
DOR NAS PERNAS ‘DOR DE CRESCIMENTO’ 
-A dor de crescimento é um termo que deve ser descontinuado 
-Exemplo típico: é a história de uma criança c/ idade entre 3 e 6 anos que acorda no início da 
noite (+ raramente, + tarde) c/ um choro agudo e se queixa de dores nas pernas, ñ há 
localização exata, podendo ser apontada toda a perna, a coxa ou o cavo poplíteo. A mãe refere 
que após breve massagem, a criança logo adormece e acorda no dia seguinte sem qualquer 
manifestação da dor noturna. Raramente é necessário administrar analgésico. A anamnese 
confirma que ñ há regularidade p/ o aparecimento das dores, mas que frequentemente 
acontecem após um dia de atividade física recreativa + intensa. É comum que a criança ñ 
etseja muito disposta a caminhadas e menos interessada por esportes que utilizam a corrida. A 
mãe frequentemente informa que a criança pede colo quando caminha, acha que a criança 
tem “marcha pesada” e que já procurou vários médicos, que teriam dito que era “normal, pois 
era dor de crescimento”. 
-Quadro clínico típico: 
 Idade entre 3 e 6 anos 
 Dor começa no inicio da noite ou madrugada, acordando a criança 
 Choro agudo com queixa de dor nas pernas 
 Dor inespecífica – perna, coxa, cavo poplíteo 
 Melhora com massagem. Raramente é necessário medicar 
 Normalmente aparecem após um dia intenso de atividades físicas 
 Acorda sem nenhum sinal ou sintoma 
-Se tiver em algum sintoma que fuja desses critérios, deve pensar em outras causas. 
-Dado comum: 
 Crianças que ñ são muito ativas 
 Crianças que não gostam de atividades físicas 
 Pedem colo com frequência durante caminhadas 
-Investigação clínica: inclui a história detalhada, seguida de um rigoroso exame clínico postural 
e de todo o sistema musculoesquelético quanto a inspeção, palpação e testes de amplitude 
articular. Frequentemente pouco substrato anatomofuncional é encontrado, restando 2 
situações bem identificáveis. Na 1º delas, a criança tem uma espécie de pé plano postural 
(perda do arco longitudinal do pé ao estar ereta, quando exerce as pressões de carga sobre o 
pé) e, a persistência da torção externa da tíbia (+ comum à direita) da postura fetal, que, no 
crescimento, é compensada pela rotação interna de todo o membro inferior 
-O desenvolvimento e a prática diária vão promovendo fenômenos adaptativos 
compensatórios de rotação dos membros inferiores e do tronco, tornando a deformidade 
muito pouco perceptível esteticamente. 
-Fatores importantes: fora da faixa etária, dor acontece durante o dia, limita atividade, 
apontar a dor, dor importante com uso de medicação, edema articular, claudicação – pensar 
em causa orgânica. 
 Exame físico geral 
 Exame postural 
 Exame musculoesquelético – inspeção, palpação, testes de amplitude articulares 
MARC Carolina Ferreira 
 -Ñ pode encontrar alterações na anamnese e no 
exame físico, se tiver, pesquisar outras causas. Foi 
observado que as crianças c/ dor de crescimento 
possuem 2 alterações que são dentro da 
normalidade, não são patológicas. São alterações 
fisiológicas que c/ o amadurecimento do sistema 
osteomuscular se resolvem. 
 
 
Pé plano postural: é a perda do arco longitudinal do pé + valgo calcâneo, 
quando exerce as pressões de carga 
sobre o pé) e, ao exame do retropé, 
existe um valgo do calcâneo (Figura 
8) c/ uma angulação “negativa” do 
eixo do tendão calcâneo, mas que se 
torna “positiva” quando se solicita 
que a criança fique na “ponta dos 
pés”, refazendo-se o arco 
longitudinal e exibindo o varismo 
normal do calcâneo. O valgismo do 
calcâneo leva a uma dificuldade 
flagrante p/ a propulsão à marcha 
e a criança exerce a atividade em 
um limiar elevado de solicitação 
muscular. Em repouso, os 
músculos podem sofrer contrações 
e retrações adaptativas, que 
podem causar dor similar à das 
cãibras. Um teste clínico 
terapêutico simples constitui-se na 
adição de uma palmilha no interior 
do calçado c/elevação da borda 
interna dos retropés (p/ neutralizar 
o valgo dos calcâneos) e apoio para o arco longitudinal. Ao usá-la, a criança passa a sentir > 
conforto e tem melhor desempenho nas atividades físicas habituais. Pode-se dizer que passa a 
“gostar de usar a palmilha”, cansando-se menos e tornando-se + competitiva. As dores 
noturnas praticamente desaparecem ou tornam-se muito mais espaçadas e raras. O 
acompanhamento clínico mostra que a criança, por si só, atingirá a superação dessa 
“dificuldade mecânica”, neutrali- zando o valgo com o próprio desenvolvimento e dispensando 
o uso da palmilha, uma vez que ela não é um artefato corretivo, mas um acessório coadjuvante 
temporário. 
Persistência da torção externa da tíbia: é + comum à direita que, no 
crescimento, é compensada pela rotação interna de todo o membro inferior. Por vezes, as 
crianças são afligidas nos quadris, nos joelhos e até no 
tronco, mimetizando uma escoliose lombar por rodarem o 
tronco compensatoriamente sobre o membro inferior, o 
que poderia ser qualificado como síndrome torcional. As 
queixas muitas vezes são vagas, mas a criança é tida como 
desengonçada e portadora de má postura. Eventualmente, 
crises de dores são deflagradas nos quadris, o que leva a 
diagnósticos como a sinovite transitória do quadril. Diante 
desse quadro, é obrigatória a pesquisa do ângulo coxa-pé, que revela quase sempre uma 
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torção interna ou externa da perna em relação ao fêmur (Figura 9). Ñ é necessária a correção, 
mas exige a compreensão dos pais e a consciência de que a dor ou o desconforto podem surgir 
nos excessos de solicitação mecânica da atividade da criança. 
 
 
 DORES NOS PÉS 
Coalizão tarsal: 
-Coalizão tarsal é definida como a união entre 2 ou + ossos do tarso, consequente a uma falha 
congênita. Essa união pode ser óssea, cartilaginosa ou fibrosa, dependendo do tecido 
encontrado no local da coalizão. 
-Ñ raramente, as coalizões são isoladas, mas podem coexistir c/ outras malformações, como a 
hemimelia fibular, a síndrome de Apert e a síndrome de Nievergelt-Pearlman 
-As coalizões + comuns são a calcaneonavicular e a talocalcânea, que juntas somam 90% dos 
casos, mas apenas cerca de metade são sintomáticos. 
-Epidemiologia: a idade de início da dor na coalizão calcaneonavicular oscila entre 8 e 12 anos, 
e na talocalcânea é de 12 a 16 anos, o que coincide c/ a metaplasia da cartilagem para osso, ou 
seja, a ossificação do tecido que era cartilaginoso 
-Manifestações clínicas: em geral, a dor é insidiosa e pode ter localização no seio do tarso ou 
ser difusa, piorando c/ a atividade física e melhorando c/ o repouso. Pode-se observar ainda o 
valgo progressivo do retropé, um aplanamento gradativo do arco longitudinal medial e a ↓ da 
mobilidade subtalar, c/ dificuldade adaptativa em solos irregulares e p/ a velocidade na corrida 
-Diagnóstico: o paciente deve ser inteiramente examinado, c/ o objetivo de avaliar 
malformações associadas. No exame direcionado pela queixa de dor e mau posicionamento do 
pé, deve-se atentar p/ a inspeção do arco longitudinal medial, que pode estar ausente ou↓, 
acarretando um pé plano c/ retropé em valgo, 2 testes permitem verificar a mobilidade da 
subtalar: o teste de Jack, no qual se eleva passivamente o hálux do paciente, devendo-se 
observar o restabelecimento da forma do arco longitudinal (medial) do pé (Figura 10), que 
indica mobilidade da subtalar; no outro teste, pede-se que o paciente fique nas pontas dos pés 
e, se houver mobilidade normal da subtalar, ocorrerá um varo do calcâneo. Em um pé plano 
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flexível, a mobilidade da subtalar é normal; se o pé plano for causado por uma coalizão, a 
mobilidade da sub- talar está comprometida. 
A diminuição da mobilidade da 
subtalar gera uma sobrecarga 
das articulações adjacentes, e 
os estudos radiográficos podem 
mostrar osteófitos marginais às 
articulações, como esporões de 
tração sob a forma de “bico” ou 
o alargamento do processo 
lateral do tálus. O estudo 
radiográfico dos pés na posição 
ortostática de frente e em perfil, incidências 
oblíquas e axiais, geralmente elucida a suspeita de 
uma barra óssea que pode ser + bem visualizada na 
TC axial (Figura 11). No caso de coalizões 
cartilaginosas sintomáticas, a cintilografia ou a RM 
são + indicadas no auxílio ao diagnóstico, uma vez 
que essas coalizões ainda cartilaginosas podem ñ 
ser detectáveis no estudo radiográfico simples 
-Tratamento: das coalizões tarsais é feito apenas se houver sintomas e deve ser iniciado de 
forma conservadora, com o uso de palmilhas ou de imobilizações gessadas. Se ñ ocorrer a 
remissão do quadro c/ o tratamento conservador, está indicada a intervenção cirúrgica, 
podendo-se promover ressecção da coalizão e interposição de material inerte como gordura 
ou cera de osso, correções c/ o emprego associado de osteotomias ou até a artrodese c/ o 
objetivo de tratar a dor 
 A imagem é calcaneonavicular. 
 
Doença de Kohler: é uma osteocondrose desencadeada pela necrose do 
navicular do tarso. Trata-se de uma afecção benigna que ocorre geralmente entre 4 e 5 anos 
de idade, sendo + comum nos meninos (3:1), e que pode ser bilateral em 30% dos casos. A 
causa ñ é esclarecida, mas supõe-se que o dano vascular asséptico seja decorrente de esforços 
repetitivos no local, que ocluem os plexos vasculares do tecido esponjoso. O quadro clínico é 
MARC Carolina Ferreira 
de claudicação, muitas vezes sem dor, c/ edema e fenômenos inflamatórios na inserção do 
músculo tibial posterior. Ao exame radiográfico, há esclerose e irregularidade na ossificação do 
navicular (Figura 12). O tratamento é sintomático e, se a dor for intensa, recomenda-se 
imobilização por 6 semanas, mantendo 
o pé em equino e varo discretos. Após 
o episódio agudo, o uso de palmilha p/ 
o suporte do arco longitudinal ↓ o 
estresse e a dor no local. O prognóstico 
é bom. A apofisite de Sever é 
caracterizada por dor moderada ou 
intensa na tuberosidade posterior do 
calcâneo. A faixa etária em que ocorre 
c/ frequência é entre 9 e 11 anos nos 
meninos e entre 8 e 10 anos nas 
meninas. História de hipersensibilidade, 
frequentemente ligada às atividades 
esportivas, e dor deflagrada pela 
palpação da face posteromedial do 
calcâneo levam à suspeita clínica da 
apofisite, que deve ser diferenciada de 
outras afecções no local, como a 
tendinite do tendão calcâneo. É comum 
haver limitação da dorsiflexão do pé. O 
exame radiográfico é de pouca valia, 
uma vez que as irregularidades 
observadas na apófise posterior do 
calcâneo sintomático também podem 
ser evidenciadas no lado normal (Figura 13). O tratamento 
é sintomático, c/ aplicação local de gelo e uso de AINH. 
Mecanicamente, a adoção de calçados c/ pequenos saltos 
(2 a 2,5 cm) e repouso relativo quanto à atividade física 
aliviam a dor. Fisioterapia p/ alongamento do tríceps sural 
é uma boa medida p/ evitar prolongamento da crise ou 
mesmo recidiva da dor aguda. 
 
 
 
Apofisite de Sever: dor moderada a intensa na tuberosidade posterior do 
calcâneo na inserção do tendão de Aquiles que por continuidade atinge a cartilagem de 
crescimento. 8-11 anos de idade. Há uma hipersensibilidade no calcâneo posterior associada a 
atividade física. Dor pode ser desencadeada pela palpação. Pode haver limitação da 
dorsiflexão do pé. 
 
MARC Carolina Ferreira 
Osteocondrose de Freiberg: caracterizada pela necrose da cabeça do segundo 
metatarso (Figura 14) ou + raramentedo3º , pode ocorrer 
entre 10 e 18 anos de idade em indivíduos previamente 
normais, c/ atividade física intensa. É + comum nas 
meninas e pode ser bilateral. A causa é desconhecida, mas 
os quadros clínico e laboratorial são típicos de um processo 
inflamatório. Clinicamente, há dor insidiosa que se 
exacerba c/ a atividade física, o que força a propulsão dos 
pés. Pode também haver edema e limitação da mobilidade 
da articulação metatarsofalângica. O tratamento é a 
abstenção da atividade física, o controle da sintomatologia 
e medidas locais para diminuir a pressão na cabeça do metatarso. 
Navicular acessório: crianças portadoras dessa anormalidade têm aparente perda do 
arco longitudinal, mas que se corrige 
quando ficam na ponta dos pés, por 
solicitação máxima da ação do 
músculo tibial posterior. Costuma ser 
assintomática, mas pode tornar-se 
dolorosa no estirão do crescimento. A dor à palpação pode ser intensa quando há fenômenos 
inflamatórios locais. Na radiografia, pode ser 
observado um ossículo acessório, do tipo 
sesamoide, no trajeto do tendão do tibial 
posterior (Figura 15), ou um alongamento do 
navicular (“cornuto”), como se houvesse uma 
fusão com o acessório ou a presença de uma 
borra fibrocartilaginosa. É questionável a 
associação do navicular acessório c/ a perda do 
arco longitudinal nos pés planos flexíveis. Assim, 
quando estiver indicado o tratamento cirúrgico 
por dor incoercível, ñ é necessário o avanço do 
tibial posterior, reimplantando-o + distalmente. 
Na > parte desses casos, a dor resolve-se depois 
de certo período, mediante o uso de anti-inflamatórios e suporte do arco longitudinal c/ 
calçados que evitam o atrito local, além do afastamento das atividades físicas. 
 
CASO CLÍNICO MARC-NOITES TRAIÇÕEIRAS 
Cenário: Posto de Saúde 
Narrador: mãe, senhora Júlia 
Sujeito: Williamas, 5 anos 
Condições socioeconômicas: classe social D 
Eu estou muito angustiada, toda vez que vou colocar o Williams para dormir, ele fica 
dizendo que está c/ dor nas pernas. Durante o dia brinca normal, joga bola, corre e ñ reclama 
de nada, mas quando vai dormir, diz que está cansado e c/ dor. No começo pensei que era 
história dele p/ ñ dormir só!Geralmente eu faço massagens nas pernas dele e ele termina 
dormindo. Antes de ontem ele chorou de dor, precisei dar uma dipirona! Amanheceu bem, 
mas agora à noite já está reclamando de novo ! Já estou achando os lábios dele muito brancos. 
Ele sempre foi ruim p/ comer! Além disso, vive cheio de manchas roxas pelo corpo. O filho da 
minha vizinha Mariza, começou c/ dor nas pernas e manchas roxas e morreu na semana 
passada. Será que o Willians pegou a doença dele? Eles costumavam brincar juntos! Vou 
marcar uma consulta no postinho p/ ele, ñ estou conseguindo dormir direito. Já até comecei a 
MARC Carolina Ferreira 
dar biotômico Fontoura c/ umas raízes que minha mãe me ensinou a fazer, mas ñ estou vendo 
melhora. 
Hoje levei o Williams no postinho. Dr. Marcos me atendeu e me fez um monte de 
perguntas. Queria saber se o menino tinha levado alguma queda, se tinha sangrado no nariz 
ou se sangrava a boca quando escovava os dentes. Perguntou também se ele apresentava 
íngua ou se alguma junta tinha inchado ou ficado quente ou vermelha. Eu falei que ñ ; 
perguntou se ele tinha febre. Eu lembrei que estava c/ 15 dias que ele gripou e deu febre 2 
dias, mas eu dei dipirona xarope e ele melhorou da febre. 
 Dr.Marcos foi atencioso, examinou o Williams, olhou os olhos dele, mexeu nas pernas 
e apalpou a barriga, falou que ele estava um pouco anêmico, que a altura estava boa, mas que 
o peso estava um pouco baixo. Me disse também que as pernas pareciam normais, mas que 
pediria uns exames. Então eu pedi p/ ele passar uma vitamina de cálcio p/ os ossos. O doutor 
orientou que esperasse os exames ficarem prontos. 
 
