Parto - tutoria

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SP 2.4 – Chegou a hora!
Transcrição do prontuário médico: Identificação: Priscila Campos, 23 anos, G1P0A0, 38 semanas de gestação. Pré natal com 5 consultas.
Partograma:
Diagnóstico: Desproporção céfalo-pélvica. OTE fixo em 0 de Lee.
Conduta: Indicado parto cesáreo.
Diagnóstico Pós-Operatório: Puérpera sem anormalidades. Recém-nascido vivo, peso ao nascimento de 4200g, índice de Apgar de 8,9,9.
Evolução: RN apresentou episódios de hipoglicemia e hipocalcemia, corrigidos. Ambos tiveram alta 5 dias após o parto. Priscila retornou para consulta de puerpério 60 dias após o parto, com resultado do teste de tolerância à glicose de 75g. Após 2 horas da administração oral do dextrosol a glicemia foi: 198mg/dL.
Palavras desconhecidas
· OTE fixo em 0 de Lee.
Problemas
· Pré natal = 5 consultas
· RN com 4.200kg
· Glicemia alta no puerpério
· Hipoglicemia e hipocalcemia no RN
· OTE fixo em 0 de Lee: desproporção céfalo-caudal
Hipóteses
· A mãe tinha DMG e isso causou a uma macrossomia no feto - recém nascido GIG
· Foi uma gestação de risco
· Teve que fazer cesárea devido ao OTE fixo em 0
· A quantidade de consultas realizadas no pré natal (insuficientes) levou a uma DMG descompensada
Questões de aprendizagem
1. Caracterizar e explicar o partograma.
PARTOGRAMA: É o acompanhamento gráfico do trabalho de parto, sendo um importante instrumento para o diagnóstico de desvios da normalidade.
Objetivos
Avaliar a evolução do trabalho de parto.
Permitir o diagnóstico precoce de distócias intraparto.
Orientar a tomada de condutas apropriadas em momento oportuno.
O partograma é dividido em 5 partes principais:
1. Identificação da paciente: geralmente composto por nome completo, número de documento, idade da gestante e idade gestacional;
- Pode conter outras informações como antecedentes ginecológicos, doenças prévias,etc.
2. Dilatação e altura do feto: essas duas informações devem ser anotadas a cada toque vaginal realizado; o preenchimento é feito da esquerda para a direita.
Também é necessário anotar a hora real e/ou a hora de registro.
hora real = hora que começou
hora de registro = evolução em horas
A dilatação é representada por um ▲, estando relacionada com a escala à esquerda.
A altura do feto é representada por um ○, respeitando os planos de Lee ou de Hodge.
No local de preenchimento de dilatação e altura do feto temos também 2 linhas, uma linha de alerta (o trabalho de parto deve acompanhar essa linha e por isso deve-se ter uma atenção especial caso ultrapasse - deve ser colocada 2 quadrados após o início das contrações ativas) e uma linha de ação (mostra a necessidade de intervenção, que não necessariamente trata-se de cesárea - deve ser colocada 4 quadrados após a de alerta).
OBS: As linhas de alerta e ação podem ou não estarem presentes no partograma, sendo de responsabilidade de quem abre o partograma desenhá-las.
- Devem ser colocadas a um ângulo de 45 graus
- Devem estar espaçadas em 4 quadrados == 4 horas
Nulípara: coloca a linha de alerta 2 quadrados após o início de sua montagem (começa com 3 cm de dilatação pelo menos, não se inicia antes);
Multíparas: coloca a linha de alerta 1 quadrado após o início da montagem;
Insinuação/altura da apresentação, com a bacia materna, seja da cabeça ou das nádegas do bebê na pelve.
- Apresentação à altura das espinhas ciáticas (De lee).
- 0 representa a altura das espinhas ciáticas , negativo quando está acima e positivo quando está abaixo. O bebê precisa passar desse ponto para que consiga nascer.
3. Batimentos fetais: devem ser registrados com um ponto na frequência que o feto apresentar no momento do exame.
. Normal entre 120 e 160 bpm, valores abaixo ou acima disso indicam sofrimento fetal.
4. Registros das contrações:
. Durante o trabalho de parto há presença de contrações uterinas em intervalos regulares que vão progressivamente aumentando com o passar do tempo, em termos de frequência e intensidade e que não diminuem com o repouso da gestante.
. O padrão contrátil inicial é de uma contração a cada 3-5 minutos, durando entre 20 e 60 segundos.
Contrações efetivas = duração de 40s ou mais = preenche todo o quadrado;
Contrações não efetivas = duração entre 20 e 39s = preenche meio quadrado na diagonal;
. O número de quadrados pintados representa a quantidade de contrações em 10 minutos.
5. Registro de medicações utilizadas, aspecto do líquido amniótico e da bolsa:
. Geralmente o que mais se utiliza em trabalho de parto é a ocitocina, no entanto outras medicações administradas também devem ser anotadas.
. A bolsa pode estar íntegra (I) ou rota (R). 
. O líquido amniótico (LA) pode ser claro (LC) ou meconial (LM - a presença de mecônio pode indicar sofrimento fetal).
OBS: somente com o rompimento da bolsa é que pode-se avaliar o líquido amniótico.
Distócias diagnosticadas pelo partograma: qualquer perturbação no bom andamento do parto em que estejam implicadas em alterações em um dos três fatores fundamentais que participam do parto:
 
> Força motriz ou contratilidade uterina – caracteriza a distocia funcional
. Alterações no miométrio (primárias = obesidade,senilidade,doença sistêmica,hereditariedade - Secundárias = fadiga muscular, rotura uterina, macrossomia fetal, torção uterina,etc);
. Deficiência química/hormonal (estrogênio, progesterona, ocitocina, Ca/Mg);
. Prematuridade (menos contrações vistos que não está fisiologicamente no momento de parir);
. Alterações abdominais (idade, debilidade, anestesia, rotura diafragma,etc).
> Objeto – caracteriza a distocia fetal
> Trajeto (bacia e partes moles) – caracteriza a distocia do trajeto
É possível então citar 5 distócias importantes:
1. Fase ativa prolongada:dilatação do colo uterino em velocidade menor que 1cm/hora. A curva de dilatação ultrapassa a linha de alerta e, às vezes, a linha de ação. Geralmente decorre de contrações uterinas ineficientes.
2.Parada secundária da dilatação: presença da mesma dilatação cervical em dois toques sucessivos com intervalo de 2 horas ou mais em fase ativa do trabalho de parto, ultrapassa a linha de alerta e, por vezes, a linha de ação. A principal causa é a desproporção céfalo-pélvica relativa (quando existe defeito de posição da apresentação - deflexão ou variedades de posição transversas ou posteriores) ou absoluta (tamanho do pólo cefálico maior que a bacia - feto macrossômico).
3. Parto precipitado: também chamado de taquitócico, ocorre quando a dilatação cervical e a descida e expulsão do feto ocorrem num período de 4 horas ou menos. A contratilidade uterina está aumentada podendo causar sofrimento fetal caso a placenta esteja no limite de sua função (amadurecimento placentário). Pode ocorrer por administração excessiva de ocitocina.
OBS: As contrações do trabalho de parto podem impedir ou interromper o fluxo sanguíneo (comprimem os vasos que atravessam o miométrio) útero placentário podendo levar ao óbito fetal caso fossem contínuas.
4.Período pélvico prolongado: descida progressiva da apresentação, mas excessivamente lenta. Nota-se dilatação completa do colo uterino e demora na descida e expulsão do feto. Geralmente associada a contratilidade uterina deficiente.
5.Parada secundária da descida: diagnosticada por dois toques sucessivos com intervalo de 1 hr ou mais, desde que a dilatação do colo uterino esteja completa.Considera-se quando ocorrer cessação da descida por pelo menos 1 hora após o seu início. A causa mais comum é a desproporção céfalo-pélvica relativa ou absoluta (leva a indicação de cesárea).
REFERÊNCIAS: Assistência à mulher no trabalho de parto - Aula TBL
https://www.sanarmed.com/partograma-o-que-e-e-como-preenche-lo
2. Fisiologia do parto, suas etapas e os fatores mecânicos envolvidos nele.
Trabalho de parto: definido como a sequência de contrações uterinas coordenadas e involuntárias que resultam no apagamento e dilatação do colo uterino (deve chegar até 10cm) , simultaneamente à descida fetal, e quando associadas aos puxos e contrações voluntárias da parede abdominal, na expulsão dos produtos da gestação.OBS: Esvaecimento do colo = desaparecimento do colo, formando um canal único com a vagina, chamado de canal de parto.
FASES DO TRABALHO DE PARTO:
Premonitório/pré-parto: caracterizado por adaptações fisiológicas, com duração variável, que antecedem o trabalho de parto.
Observa-se o aumento gradual da atividade uterina (contrações irregulares, incoordenadas, por vezes dolorosas).
Amadurecimento do colo uterino (amolecimento com alteração da sua orientação no eixo vaginal e apagamento).
Aumento das secreções cervicais, podendo haver perda do tampão mucoso (eliminação de muco por vezes acompanhado de sangue).
Descida do fundo uterino caracterizado por abaixamento em cerca de 2 a 4 cm.
1° fase: vai do período latente ao período ativo, até que haja dilatação total do colo.
> Durante essa primeira fase, deve-se verificar a FC materna, PA e a FCF continuamente.
- Fase latente: corresponde ao final do período premonitório e início do trabalho de parto.
As contrações irregulares tornam-se progressivamente coordenadas, o desconforto é mínimo e o colo se apaga e dilata até 3 cm a 5 cm.
Possui duração variável, geralmente de 8hrs em nulíparas e 5hrs em multíparas.
A duração é considerada anormal se for maior que 20 horas em nulíparas e maior que 12 horas em multíparas.
- Fase ativa: o colo se torna plenamente dilatado e a apresentação fetal insinua-se na pelve média (o bebê encaixa - primeiro tempo dos mecanismos do parto)
Dura geralmente cerca de 5 a 7 horas em nulíparas e de 2 a 4 horas em multíparas
Espera-se que o colo dilate cerca de 1,2 a 1,5 cm por hora.
Deve-se ter uma atenção maior caso em fase ativa a dilatação seja menor que 1cm/hora.
Deve-se fazer o toque vaginal a cada 2/3 horas a fim de avaliar o progresso do trabalho de parto.
2° fase: composta pela expulsão do bebê.
Dura geralmente de 20 minutos a 2/3 horas.
Na 2ª fase, as mulheres devem ser examinadas constantemente e os batimentos cardíacos fetais devem ser checados de modo contínuo ou após cada contração. 
As contrações uterinas podem ser monitoradas pela palpação ou eletronicamente.
3° fase: também chamada de secundamento ou dequitação.
É o momento de expulsão da placenta que geralmente ocorre de 5 a 10 minutos após o parto (pode levar mais tempo que isso; o ideal é que seja natural, evitando assim tracionar o cordão umbilical).
4° fase: chamada de Greenberg.
Refere-se à primeira hora após a saída da placenta.
É um momento crucial de avaliação da estabilidade hemodinâmica materna, evitando assim morte por hemorragias pós parto.
O útero começa a retornar ao tamanho normal realizando a oclusão dos vasos.
- Observa-se a mulher até a segunda hora após saída da placenta!!!
- A placenta pode estar inserida no fundo do útero (sangue sai depois da placenta) ou na parede lateral (sangue sai antes da expulsão total da placenta) uterina!!
- Trabalho de parto termina quando o útero chega na cicatriz umbilical!!
Pontos importantes que devem ser avaliados durante o trabalho de parto:
Atitude /hábito fetal: relação das diferentes partes do feto entre si.
- Flexão (o feto se aloja no útero em atitude de flexão generalizada, é a posição mais comum do feto), ficando com forma ovóide com dois pontos (cefálico e pélvico) ou extensão/deflexão (quando a parte posterior e inferior da cabeça se aproxima da costa fetal).
. O polo cefálico é menos redutível, por isso têm boa adaptação ao trajeto (cabeça é mais dura).
 Flexão
Situação: relação entre o maior eixo uterino e o maior eixo fetal.
- Pode ser longitudinal (em 99% dos casos), transversa ou oblíqua.
 Longitudinal Transverso
Apresentação: refere-se à parte do corpo do feto que sai primeiro pelo canal de parto.
- Pode ser cefálica (96,5% - fletida e defletidas), pélvica (3%) e córmica (0,5% - bebê atravessado no útero).
- A apresentação pélvica pode ser: completa/pelvipodálica (flexão dos membros inferiores), incompleta (um ou ambos os pés do bebe estão saindo pelo canal de parto) ou agripina (quando as perninhas do bebe estão em contato com seu rosto - só as nádegas).
 Apresentação pélvica
Posição: definida pelo lado materno no qual se projeta o dorso fetal, sendo esquerda (primeira posição) ou direita (segunda posição).
Em virtude à lordose lombar materna, dificilmente o feto estará completamente voltado para o ventre ou dorso maternos.
Saber a posição fetal facilita a ausculta dos batimentos cardiofetais.
 Direito/segunda posição
Variedade de posição = relaciona ponto de referência da apresentação fetal com um ponto de referência ósseo da bacia materna.
Pontos de referência fetal:
Cefálica: lambda (fontanela triangular - observada quando o bebê está com a cabeça fletida).
Grau 1: bregma (fontanela quadrangular que fica na parte frontal - observada quando o bebê está com a cabeça defletida).
Grau 2: glabela (base do nariz - observada quando o bebê está com a cabeça defletida).
Grau 3: mento (queixo do bebê - observada quando o bebê está com a cabeça defletida).
Sutura sagital: entre os parietais.
Sutura metópica: interfrontal ou frontal média.
Sutura coronária: entre os frontais e parietais.
Sutura lambdóide: entre os parietais e occipitais.
Sutura temporal: entre os parietais e lambdóide.
Pontos de referência materna:
Púbis (P)
Eminência iliopectínea (A)
Extremidades do diâmetro transverso (T)
Sinostose sacroilíaca (P)
Sacro (S)
Nomenclatura:
Primeira letra = apresentação fetal
Segunda letra = posição do dorso fetal em relação ao lado materno (direita ou esquerda).
D ou E
Terceira letra = pontos de referência materna
A , P, T, S
FISIOLOGIA DO PARTO:
Ao final da gravidez o útero fica progressivamente mais excitável até que desenvolve contrações rítmicas e fortes o suficientes para expelir o bebê. Não se sabe a exata causa do aumento da atividade uterina mas há pelo menos 2 eventos conhecidos:
(1) Mudanças hormonais progressivas que aumentam a excitabilidade da musculatura uterina:
- Maior proporção de estrogênio em relação à progesterona. A partir do sétimo mês a secreção de estrogênio continua a aumentar enquanto a de progesterona permanece constante ou tende a diminuir um pouco (o estrogênio eleva o número de junções comunicantes entre as células de músculo liso);
- A neuro-hipófise (porção posterior da hipófise responsável por armazenar e secretar dois hormônios importantes - ADH e Ocitocina) secreta ocitocina durante o trabalho de parto causando contrações uterinas;
. A musculatura uterina aumenta o número de receptores para ocitocina nos últimos meses de gestação;
. No momento do parto a secreção de ocitocina aumenta consideravelmente;
. Estudos apontam que a dilatação do colo uterino que ocorre durante o trabalho de parto aumenta a secreção de ocitocina.
. A hipófise fetal também secreta grande quantidade de ocitocina o que também contribui para a excitação uterina;
- As glândulas adrenais do feto também secretam grande quantidade de cortisol (acredita-se que também tem ação estimulante no útero, além de ser importante para o amadurecimento dos pulmões do bebê com produção de líquido surfactante); Além disso, durante a gestação o hipotálamo materno aumenta a secreção de CRH (hormônio liberador de corticotrofina) que age na hipófise materna aumentando a secreção de ACTH (corticotropina) que atua no córtex da adrenal materna estimulando a liberação de cortisol.
- As membranas fetais liberam prostaglandinas em concentrações elevadas no momento do trabalho de parto (contribuem para as contrações uterinas).O miométrio também secreta prostaglandina.
> Há uma relação entre o cortisol e as prostaglandinas = o cortisol aumenta a produção de substâncias pró-inflamatórias fazendo com que aumente assim a produção de prostaglandinas (citocinas pró-inflamatórias).
OBS: no líquido amniótico a grande quantidade de prostaglandinas, por isso diz-se que quando a bolsa rompe o trabalho de parto é induzido.Após o rompimento a placenta continua a secretar líquido amniótico, no entanto como não há mais a bolsa amniótica todo esse líquido repleto de prostaglandinas entra em contato com o útero aumentando sua contratilidade.
- A adrenalina inibe a ação das prostaglandinas.
- Mesmo se não houver distensão no colo uterino a produção de ocitocina continua a ser estimulada, a própria contração causada pelo aumento no estrogênio, cortisol e prostaglandina estimula o aumento na liberação de ocitocina.
- O cortisol também é importante para a maturação dos pulmões do bebê (produção do líquido surfactante, por isso sua produção aumenta durante a gestação).
- Ato sexual pode favorecer o parto porque no sêmen tem prostaglandina.
- Após pico de contração tem a liberação de endorfina!!!
(2) Mudanças mecânicas progressivas:
- Distensão da musculatura uterina: a distensão uterina causada pelos movimentos fetais aumenta sua contratilidade (por isso gêmeos nascem antes quando comparados à gestação de um único bebê).
- Distensão ou irritação do colo uterino: não se sabe ao certo o motivo, já foi sugerido que pela irritação de terminais sensoriais provocando contrações reflexas, mas pode ser o simples resultado da transmissão de sinais do colo ao corpo uterino.
- Relaxamento dos ligamentos pélvicos, da sínfise púbica, para que dê passagem ao bebê : ocorre por ação da relaxina (produzida pelos ovários e pela placenta).
TRABALHO DE PARTO:
- Durante grande parte da gestação o útero sofre episódios periódicos de contrações rítmicas, fracas e lentas chamadas de Contrações de Braxton Hicks (também conhecidas como contrações de treinamento - são descoordenadas e não dilatam o colo uterino), ficando progressivamente mais fortes ao final da gestação e por isso sendo percebidas geralmente no terceiro trimestre. Ainda não se sabe ao certo o que as provoca, mas acredita-se que tenham um papel de preparação. Em questões de horas mudam ficando excepcionalmente fortes, causando distensão do colo uterino e , posteriormente, forçando o bebê através do canal de parto, provocando assim o parto.
. As contrações mais fortes ao final são chamadas de Contrações do Trabalho de Parto que são rítmicas e coordenadas, aumentando progressivamente sua frequência e intensidade, sem diminuir com o repouso (causam apagamento e dilatação do colo uterino).
OBS: a perda do tampão mucoso e o rompimento da bolsa de água (pode se romper até dias antes do trabalho de parto) são indicadores menos precisos do trabalho de parto.
Não se sabe ainda ao certo o que altera as contrações uterinas, mas há uma teoria para explicar o início do trabalho de parto:
 Teoria do feedback positivo: 
- As contrações uterinas durante o trabalho de parto começam basicamente no topo
do fundo uterino e se espalham para baixo, por todo o corpo uterino. Além disso, a
intensidade da contração é grande no topo e no corpo uterino, mas fraca no
segmento inferior do útero adjacente ao colo. Portanto, cada contração uterina
tende a forçar o bebê para baixo, na direção do colo uterino.
- À medida que o trabalho de parto progride, as contrações finalmente surgem com
tanta frequência quanto uma vez a cada 1 a 3 minutos, e sua intensidade aumenta
bastante, com períodos muito breves de relaxamento entre elas.
- Quando a força da contração uterina ultrapassa certo valor crítico, cada contração leva a contrações mais fortes, até atingir o efeito máximo;
- As contrações uterinas estimulam a liberação de prostaglandinas pelas membranas fetais.
- A medida que o bebê é empurrado para baixo o colo uterino se distende cada vez mais desencadeando o feedback positivo = a distensão do colo estimula a neuro hipófise materna a secretar ocitocina (aumenta a contratilidade uterina) e também aumenta a força de contração no corpo uterino empurrando ainda mais o bebê, até que ele seja expelido.
- Quando o colo está totalmente dilatado, as membranas fetais geralmente se rompem, e o líquido amniótico vaza subitamente (LA repleto de prostaglandina que vai aumentar a contração uterina, além disso a alteração na pressão intra-abdominal empurra ainda mais o bebê para baixo). 
- Quando as contrações uterinas se tornam fortes provocam dor no útero e no canal de parto o que provoca reflexos neurogênicos na medula espinhal para os músculos abdominais, causando contrações intensas desses músculos o que acrescenta muito à força para expulsão do bebê.
Separação e expulsão da placenta: 
- Durante cerca de 5 a 10 minutos (podendo levar 10 a 45 minutos) depois do nascimento do bebê, o útero continua a se contrair, diminuindo cada vez mais de tamanho, causando efeito de cisalhamento entre as paredes uterinas e placentárias, separando, assim, a placenta do seu local de implantação. 
- A separação da placenta abre os sinusóides placentários e provoca sangramento (em média 350 ml de sangue).
- As fibras dos músculos do miométrio estão dispostas ao redor dos vasos sanguíneos e por isso com a contração do útero após a expulsão do bebê contrai os vasos que antes levavam sangue para a placenta. Além disso, acredita-se que prostaglandinas vasoconstritoras, formadas no local da separação placentária, causem mais espasmo nos vasos sanguíneos.
- Espera o cordão umbilical parar de pulsar primeiro (alguns estudos dizem 3/5 minutos ou o máximo de tempo que der para esperar para que o bebê receba mais nutrientes da circulação placentária) e depois clampeie e corta.
Divisão do mecanismo de parto em tempos:
1° tempo = INSINUAÇÃO (famoso “bebê está encaixado”)
- É a passagem da maior circunferência da apresentação (cefálica, pélvica ou córmica) pelo estreito superior (abertura superior da pelve).
- É preciso que ocorram a flexão cefálica, acavalgamento ósseo (reduz a dimensão do crânio fetal porque os ossos frontais e o occipital se colocam por baixo dos parietais, e a borda interna de um parietal se sobrepõe à outra) e o assinclitismo.
 Acavalgamento ósseo
A Sinclitismo: a sutura sagital está a igual distância do pube e do sacro;
B Assinclitismo posterior: a sutura sagital está mais próxima do pube; 
(P de posterior com P de pube)
C Assinclitismo anterior: a sutura sagital está mais próxima do sacro.
2° tempo = DESCIDA/PROGRESSÃO
- Tempo no qual a cabeça fetal percorre a distância do estreito superior ao inferior.
. Alta e móvel: a circunferência occipito-frontal ainda não tem contato com o ES (estreito superior);
. Ajustada: a circunferência OF ocupa a área do ES;
. Fixa: não se consegue mobilizar;
. Insinuada: a circunferência occipito-frontal (maior circunferência do crânio fetal) transpôs o ES.
3° tempo = ROTAÇÃO INTERNA
- Tempo em que a sutura sagital passa do diâmetro transverso ou um dos oblíquos do ES para o diâmetro ântero-posterior EI (espaço inferior).
- A cabeça gira com o objetivo de apoiar o occipito fetal no pube materno.
- A rotação interna ocorre junto à descida.
- Simultaneamente com a rotação interna da cabeça e sua progressão no canal, ocorre a penetração das espáduas (ombros) através do ES.
4° tempo = DESPRENDIMENTO CEFÁLICO
- Terminada a rotação interna, a cabeça se desprende do EI graças a retropulsão do cóccix;
- Seu desprendimento se faz por extensão e deflexão (a cabeça do bebê é flexionada para os lados);
- No início do desprendimento, a cada contração, ocorre um movimento de avanço e recuo;
- Vencida a resistência perineal, dá-se a liberação maciça fronto-parietal,com retração perineal, e a cabeça fica em deflexão forçada.
5° tempo = ROTAÇÃO EXTERNA
- Movimento de restituição, pelo qual a cabeça gira, voltando ao ponto de referência fetal para o lado em que se encontrava originalmente;
- A finalidade do movimento é de posicionar o diâmetro bi-acromial (distância entre os ombros) coincidindo com o diâmetro ântero-posterior do Estreito Inferior materno.
6° tempo = DESPRENDIMENTO DO TRONCO
- Tempo em que se completa a expulsão fetal;
- Ocorre em duas etapas: desprendimento das espáduas/ombros (por um movimento de abaixamento e elevação) e desprendimento do pólopélvico (basta uma leve inflexão lateral, no sentido do plano ventral).
- Posição da parturiente:
. Salvo raras exceções, a parturiente não deve ser obrigada a permanecer no leito;
EX: Exceções a essa regra são as gestantes que apresentam rotura de bolsa com cabeça não encaixada (para evitar o prolapso do cordão) e aquelas que apresentem sangramento genital moderado ou severo.
. Além disso, deve ter total liberdade na escolha da posição de parir.
Dores do Trabalho de Parto
- A cólica, no início do trabalho de parto, provavelmente se deve, em grande parte, à hipóxia do músculo uterino, decorrente da compressão dos vasos sanguíneos no útero. 
- Durante o segundo estágio do trabalho de parto, quando o feto está sendo expelido através do canal de parto, uma dor muito mais forte é causada pela distensão cervical, distensão perineal e distensão ou ruptura de estruturas no próprio canal vaginal.
REFERÊNCIAS: 
Guyton e Hall - tratado de fisiologia médica
http://www.me.ufrj.br/images/pdfs/protocolos/obstetricia/assistencia_ao_parto.pdf
Aula Ulife - TBL
https://medpri.me/upload/texto/texto-aula-759.html
https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/4286876/mod_resource/content/1/Mecanismo%20Parto%20abril%202018.pdf
https://www.youtube.com/watch?v=0JVMeeN39zo
3. DMG
a) epidemiologia
- A prevalência média mundial de DMG é de 16,2% estimando-se que, na atualidade, 1 em cada 6 nascimentos ocorra em mulheres com alguma forma de hiperglicemia durante a gestação, sendo 84% dos casos decorrentes de DMG.
- Apesar da prevalência de DMG variar a depender dos critérios diagnósticos e da população estudada, muitos estudos mostram um aumento nas últimas décadas de mulheres com diagnóstico de diabetes na idade fértil e durante o ciclo gravídico-puerperal.
- A Organização Pan-Americana da Saúde, junto com o Ministério da Saúde, a FEBRASGO e a SBD, concordam que a estimativa da prevalência da Diabetes Gestacional, no Brasil, são conflitantes, mas adotam uma porcentagem de aproximadamente 18% para a prevalência dessa doença no Sistema Único de Saúde. Sendo que nas duas últimas décadas houve aumento progressivo do número de mulheres com esse diagnóstico, em idade fértil como consequência do crescimento populacional, do aumento da idade materna, sedentarismo e aumento da prevalência de obesidade.
b) fisiopatologia
Diabetes gestacional: definida como uma alteração no metabolismo dos carboidratos, resultando em hiperglicemia de intensidade variável, que é diagnosticada pela primeira vez ou se inicia durante a gestação, podendo ou não persistir após o parto. 
- É o problema metabólico mais comum na gestação.
Homeostase glicêmica:
Pâncreas produz 2 hormônios que controlam a glicemia:
- Insulina: produzida pelas células beta pancreáticas; é liberada quando a glicemia sobe após alimentação; permite que a glicose seja utilizada pelas células e o excesso seja transformado em glicogênio no fígado (reserva) e nos músculos;
- Glucagon: produzido pelas células alfa pancreáticas; estimula a quebra do glicogênio hepático (glicogenólise) nos períodos de jejum (hipoglicemia) para que a glicemia sanguínea seja mantida em valores adequados.
- Proteínas transportadoras de glicose: GLUT
- A glicose entra no pâncreas sendo transportada pela GLUT2, ao entrar é transformada em ATP na mitocôndria o que faz com que os canais de potássio se fechem (são sensíveis a concentração de ATP) causando uma despolarização na membrana permitindo a abertura de canais de cálcio dependente de voltagem. O influxo de cálcio então age como segundo mensageiro promovendo a secreção e liberação de grânulos contendo insulina.
Alterações na homeostase da glicose e o DM:
- DM tipo I: destruição das células beta pancreáticas causando deficiência completa de insulina. Pode ser de causa autoimune ou idiopática (sem causa definida);
- DM tipo II: graus variados de diminuição de secreção de insulina e aumento da resistência à insulina;
- DM gestacional: durante a gestação os hormônios da gravidez possuem ação anti-insulínica (progesterona,cortisol e somatomamotropina coriônica humana por exemplo) no intuito de manter a glicose circulante para que possa ser encaminhada ao feto pelo transporte útero placentário, já que a glicose é a principal fonte de energia para o feto. Isso leva a um aumento da glicemia com consequente aumento na produção e na resistência à insulina, podendo evoluir para disfunção das células beta pancreáticas (casos mais graves, caso a DMG não seja tratada).
. A gestação portanto consiste em uma condição diabetogênica (por causa dos hormônios placentários).
. A DMG pode desaparecer ou permanecer após o nascimento do bebê, caracterizando-se como fator de risco para o desenvolvimento de DM tipo II;
. O DMG trás risco tanto para a mãe quanto para o feto e neonato, sendo geralmente diagnosticada no 2° ou 3° trimestre de gestação;
- Sem a insulina GLUT 4 não é expressa na superfície celular.
Fatores de risco para DMG:
. Idade materna (aumento progressivo conforme avança a idade);
. Sobrepeso/obesidade (o excesso de gordura corporal estimula a produção de insulina que em excesso pode causar a resistência pelo organismo. Além disso, provoca um quadro inflamatório que também pode levar a resistência).
. Parente de primeiro grau com DM;
. Antecedentes pessoais de alterações metabólicas: SOP,Hipertrigliceridemia, HAS,Acantose nigricans, Doença cardiovascular aterosclerótica,Hemoglobina glicada alterada, uso de medicações hiperglicemiantes;
. Antecedentes obstétricos: duas ou mais perdas gestacionais prévias, diabetes gestacional em gestação anterior,polidrâmnio, macrossomia em gestação anterior,óbito fetal ou neonatal sem causa determinada,malformação fetal.
c) sinais e sintomas
Os sintomas clássicos de diabetes são: poliúria, polidipsia, polifagia e perda involuntária de peso (os “4 ps”). 
- Outros sintomas que levantam a suspeita clínica são: fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutâneo e vulvar e infecções de repetição. 
- Algumas vezes, o diagnóstico é feito a partir de complicações crônicas, como neuropatia, retinopatia ou doença cardiovascular aterosclerótica.
- Pode ser assintomática.
d) diagnóstico
Diagnóstico de DMG:
> A glicemia em jejum é um dos exames preconizados no primeiro trimestre de gestação; o TOTG é feito entre 24 e 28 semanas;
> Valores entre 92 e 126 são considerados positivos para DMG em qualquer fase da gestação;
> Um único valor alterado no TOTG é o suficiente para diagnóstico de DMG.
> 8 a 12 horas de jejum para ambos os exames.
e) tratamento
Controle dietético (alimentação);
Atividade física regular: a prática aumenta o número de proteínas transportadoras de glicose; reduz a gordura intra-abdominal; aumenta a sensibilidade dos receptores de insulina; reduz os níveis de ácido graxo livre.
Insulinoterapia: introduzida quando dieta e exercícios físicos não auxiliam no controle glicêmico.
Hipoglicemiantes orais: 
Metformina: atua controlando a glicemia reduzindo a resistência periférica à insulina; aumentando o transporte de glicose no músculo de nos adipócitos; reduz a absorção de glicose pelo trato gastrointestinal; aumenta a síntese de glicogênio e reduz a gliconeogênese hepática.
. Esse medicamento apresenta característica de passagem placentária livre, determinando níveis séricos fetais comparáveis aos valores maternos. No entanto, não há evidências que sugiram associação do uso da metformina durante o período embrionário ao risco aumentado de defeitos congênitos
Outros medicamentos como gliburida e glipizida, também podem ser utilizados.
OBS: a insulinoterapia é mais recomendada que os hipoglicemiantes orais.
IMPORTANTE: Não se recomenda a utilização de metformina como primeira escolha quando há disponibilidade de insulina.
Curva glicêmica: curva 1 = DMG com necessidade de insulina/ curva 2 = DMG que pode ser tratada com adequação na alimentação e atividade física.
f) complicações na mulher (durante e após a gestação) e no bebê
Dentre as complicações do DMG temos:
NA MÃE:
Risco de desenvolvimento de DM tipoII: a necessidade constante de uma grande produção de insulina, na tentativa de manter a glicemia materna em valores adequados, pode acabar ocasionando disfunção nas células beta pancreáticas, diminuindo a secreção de insulina e aumentando a resistência à ela.
Síndromes Hipertensivas: acredita-se que a resistência à insulina seja um fator de risco para HAS e pré-eclâmpsia.
. A hiperglicemia = aumenta a reabsorção de água pelos rins o que aumenta a volemia e consequentemente a força que o sangue exerce sobre a parede dos vasos.
. A hiperglicemia também está associada a disfunção endotelial com aumento na produção de substâncias vasoconstritoras (como a endotelina) aumentando assim a resistência vascular periférica.
- Lembrar que PA = DC (VS x FC) X RVP.
Síndrome metabólica: caracterizada por uma grande circunferência abdominal (devido à gordura abdominal excessiva), hipertensão arterial, resistência aos efeitos da insulina (resistência à insulina) ou diabetes, e por níveis anormais de colesterol e outras gorduras no sangue (dislipidemia).
Doenças cardiovasculares: a hiperglicemia contribui para a disfunção endotelial que facilita a passagem, por exemplo, de células de gordura formando placas de ateroma.
Aumento de partos por cesárea: as indicações estão associadas à macrossomia fetal (bebê com peso maior a 4 kg - risco de distócia por desproporção céfalo-pélvica) e ao decorrente temor aos tocotraumatismos (lesões produzidas no feto durante o trabalho de parto - sendo mais comuns a lesão de plexo braquial, fratura de clavícula, distócia de ombro) e à necessidade de instrumentalização do parto vaginal.
Polidrâmnio: outra complicação da hiperglicemia seria o incremento da diurese fetal (lembrar que o aumento da glicemia sanguínea estimula a maior reabsorção de água pelos túbulos renais na tentativa de diluir a glicose o que aumenta a volemia sanguínea e consequentemente o volume filtrado pelos rins o que faz com que urine mais vezes), levando ao polidrâmnio, complicação que favorece a rotura prematura de membranas e a prematuridade.
Aumenta o risco de infecções
Aumenta a chance de hipotonia uterina
NO BEBÊ:
Malformações fetais: a hiperglicemia do meio intrauterino está associada ao aumento de radicais livres de oxigênio, responsáveis pela maior ocorrência de malformações fetais.
Síndrome do desconforto respiratório: a hiperinsulinemia também interfere na produção do surfactante pulmonar, levando ao atraso na maturidade pulmonar fetal e, por este motivo, ao risco aumentado de SDR no período neonatal. 
Hipóxia fetal: o aumento da glicemia materna associa-se à maior concentração de hemoglobina glicada (HbA1c), que tem maior afinidade por oxigênio e favorece a hipóxia fetal em graus variáveis.
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Em resposta a hipóxia fetal o feto aumenta sua produção de glóbulos vermelhos, sendo grande responsável pela maior ocorrência de icterícia neonatal (aumento na produção de bilirrubina indireta pela hemocaterese), risco aumentado de kernicterus (dano cerebral causado quando a hiperbilirrubinemia não é tratada - a BI é capaz de passar pela barreira hematoencefálica) e trombose de veia renal.
- Importante lembrar que o transporte de oxigênio ao feto é favorecido pois o feto possui maior concentração de hemoglobinas, sua hemoglobina tem maior afinidade por O2 e a PCO2 fetal é um pouco maior que a materna.
Óbito intrauterino/natimorto
Macrossomia fetal: a hiperglicemia presente na mãe é passada para o bebê o que estimula a produção de insulina pelo seu pâncreas (formado desde a 10 semana gestacional), levando a um estado de hiperinsulinemia - a insulina é um hormônio anabolizante que, associada ao substrato energético hiperglicêmico, determinará a macrossomia fetal e todas as suas repercussões, entre elas, o risco elevado de tocotraumatismos. 
Risco de obesidade e DM no bebê e quando adulto.
Hipoglicemia neonatal: Os mecanismos envolvidos variam de excesso na produção de insulina ou no consumo de glicose, estoques inadequados de glicogênio e dificuldades na absorção da glicose.
Fase intrauterina: Durante a fase de vida intrauterina, a fonte de glicose do feto é advinda via placentária (pela glicose sanguínea materna), e o feto produz insulina para manter seus níveis de glicose ideal.
Fase extra uterina: Com o cessar da circulação materno-fetal, o neonato deve realizar GLICOGENÓLISE (quebra do glicogênio hepático e muscular que acumulou - inicia a produção no 3° trimestre) para criar um estoque de glicose até que essa comece a vir por meio da alimentação.Dessa forma, o RN passa por um estado relativo de jejum pós natal, levando a uma Hipoglicemia Neonatal Transitória, até que consiga regular sua glicemia.
É comum então valores baixos de glicemia mesmo em RN saudáveis nas primeiras 24 a 48 horas de vida. 
OBS: o estoque de glicogênio de um bebê a termo consegue manter sua glicemia por cerca de 4 horas entre as mamadas, por isso necessita de alimentação de forma frequente.
3 causas principais para a hipoglicemia em neonatos:
I: HIPERINSULINISMO: comum em bebês GIG.
Ocorre quando o bebê produz mais insulina do que deveria,dessa forma tem-se mais glicose sendo absorvidas pelas células do organismo diminuindo a glicemia.
Geralmente esse quadro é causado quando a mãe teve diabetes mellitus gestacional e dessa forma passava uma grande quantidade de glicose pela circulação materno fetal fazendo com que o organismo do bebê precisasse aumentar a insulina produzida para conseguir regular a glicemia. 
No entanto, o hiperinsulinismo pode ter outras causas como a eritroblastose fetal, que, por sua vez, gera uma hiperplasia de células beta-pancreáticas e outras doenças.
II: BAIXO ESTOQUE DE GLICOGÊNIO: ocorre principalmente com RN prematuros, uma vez que bebês nascidos prematuros têm uma maior demanda de glicose que os nascidos a termo. 
RNs com CIUR também tem uma restrita reserva de glicogênio devido a menores depósitos de gordura, aminoácidos e glicogênio, dificultando a adaptação pós-natal. 
III: CAUSAS MISTAS: As causas mistas, apesar de serem um grupo heterogêneo, é composto em sua maioria pelas causas relacionadas a situações de estresse neonatal,que em geral aumentam a demanda metabólica do bebê gerando hipoglicemia. 
Dentre as causas estão: asfixia neonatal, sepse, desconforto respiratório grave e hipotermia. 
Fatores de risco para a hipoglicemia neonatal: 
- CIUR;
- Prematuridade;
- Neonato PIG ou GIG;
- Hipóxia Neonatal;
- Hiperinsulinismo;
- História de diabetes mellitus gestacional;
- Hipotermia, etc.
REFERÊNCIAS: Caderno de Atenção ao Pré-natal de Baixo Risco - Ministério da Saúde
https://www.scielo.br/j/rbgo/a/BCrt46nLbnsMmNf3DxxB5mf/#:~:text=Pr%C3%A9%2Decl%C3%A2mpsia%20%C3%A9%20uma%20s%C3%ADndrome,estresse%20oxidativo%20do%20tecido%20placent%C3%A1rio
Aula Med laboratorial
https://www.febrasgo.org.br/media/k2/attachments/FEMINAZ11ZV3.pdf
Artigo Fisiologia Perinatal University of Pittsburgh - fornecido na aula de TBL
Fisiopatologia e prevenção da hipoglicemia neonatal: revisão de literatura- Brazilian Journals
Diabetes mellitus gestacional - enfoque nos novos critérios diagnósticos 
4. Quais são as indicações para uma cesárea? O que levou a um aumento dos índices de cesárea?
- Bebê em situação transversa
- Inserção baixa de placenta
- Prolapso de cordão
- 2 cesáreas anteriores, embora estudos recentes mostrem que é possível realizar ainda assim um parto normal, desde que haja um intervalo mínimo de 18 meses entre o parto atual e a última cesárea
- Cirurgias vaginais prévias
- Pré-eclâmpsia, Síndrome HELLP (associada a pré-eclâmpsia; hemólise, aumento de transaminases e plaquetopenia)
- DMG ou DM prévia (não é uma indicação absoluta, se for bem controlada é possível realizar o parto normal)
- Trombofilias (também é um caso que deve ser examinado particularmente, já que com a cesárea a paciente vai ter que ficar mais tempo em repouso tendo risco de formação de trombo)
- Sofrimento fetal (precisa ser resolvido o mais rápido possível)
- Mielomeningocele(defeito da coluna vertebral e da medula espinhal, que acontece nas primeiras semanas de gestação - indicado cesárea pois o parto vaginal pode lesionar a coluna)
- Onfalocele (protrusão de vísceras abdominais através de um defeito da linha média na base do umbigo - quando muito grande é indicado a cesárea)
- Em caso de gêmeos, caso o primeiro não esteja em posição cefálica há indicação direta de cesárea
- Falha de progressão do trabalho de parto normal - distócias - (mais de 6 horas com contrações efetivas, aplicação de ocitocina se necessário, analgesia e mesmo assim a dilatação e altura do bebê não progridem)
- Distócias identificadas por desproporção céfalo-pélvicas
- Pacientes com HIV positivas, caso estejam com a contagem de cópias do vírus abaixo de 1000 é possível realizar por parto vaginal
- Pacientes com HPV caso não tenha lesão no local é possível fazer vaginal; assim como o Herpes
A maior parte das cesáreas eletivas é visto em mulheres nulíparas, ocorrendo principalmente por comodidade dos profissionais de saúde e pelo medo que as mulheres têm de passar pelo parto normal, por isso é importante que seja discutido sobre o tipo de parto durante a gestação, sempre indicando e mostrando os benefícios do parto normal.
Ainda assim, caso a mulher queira cesárea, o ideal é marcar após as 39 semanas.
REFERÊNCIAS:
https://www.febrasgo.org.br/pt/parto-adequado/item/596-parto-adequado-parte-12-indicacoes-de-cesarea
Palestra PMSUS
5. Caracterizar o puerpério e sua fisiologia.
PUERPÉRIO:O período pós-natal é também chamado de Puerpério e é o período em que há uma adaptação biopsicosocial da mãe, estando compreendido geralmente entre a 6° e 8° semana após o parto, embora o período varia de mulher para mulher (vai da expulsão da placenta até a primeira ovulação).
Puerpério imediato: do 1° ao 10° dia
Puerpério tardio: do 10° ao 45° dia
Puerpério remoto: além do 45° dia
> Blues Puerperal/Baby blue: situação de incerteza autolimitada enfrentada pela mãe. Devido ao período que envolve grandes adaptações do ambiente, da rotina, do corpo, além de várias dúvidas que vão surgindo sobre a criação do bebê.
- É autolimitada pois dura no máximo 14 dias;
- Caso a mãe permaneça com essas incertezas, triste, preocupada, por mais de 14 dias deve-se pensar em depressão pós parto.
- Média de 70% das puérperas passam por isso.
 Durante esse período o organismo materno passa por diversas alterações:
I: Mamas:
- Aumento das mamas devido a produção de leite;
- Apojadura: é o preparo das mamas para a produção de leite que geralmente ocorre entre 3 e 5 dias. As mamas ficam maiores e bem cheias, podendo ficar quentes também. Antes desse processo da real descida do leite, costumam sair apenas algumas gotinhas mas que são suficientes para suprir a necessidade do RN. Após a apojadura o primeiro leite que sai é chamado de Colostro (é mais amarelado) e possui vários anticorpos IGA necessários para defesa do bebê.
- É preciso continuar estimulando a amamentação e explicar para a mulher essas alterações para que ela não se preocupe.
II: Útero:
- Após o parto, o útero que estava grande por causa da presença do bebê, começa a se contrair voltando ao tamanho normal;
- Logo após o parto o útero se encontra um pouco acima da cicatriz umbilical e até a 4 semana após o parto, se a mãe estiver amamentando, o útero se torna tão pequeno quanto era antes da gestação; se a mãe não amamentar pode levar mais tempo.Média de 6 a 8 semanas para o útero voltar ao normal, podendo levar mais ou menos tempo.
- Cólicas na amamentação: durante a amamentação o organismo materno produz ocitocina que faz com que o útero se contraia gerando desconforto. Esse processo é importante pois contribui para a restituição do volume uterino mais rapidamente;
- Loquiação: descida de sangue, junto a muco e outras secreções (exsudatos, transudatos,leucócitos,porções da decídua,células epiteliais,etc) que ocorre devido a cicatrização/involução uterina que se inicia após o parto. Permanece por cerca de 10 dias (depois desse tempo, a superfície endometrial é repetelizada e pronta mais uma vez para a vida sexual normal não gravídica).
III: Vagina e vulva:
- Gradualmente as dimensões da vagina se reduzem, mas não retornam ao estado pré-gravídico;
- A rugosidade vaginal reaparece na terceira semana por redução do edema e da vascularização;
- A distensão fascial e possíveis lacerações causam afrouxamento da musculatura pélvica, que pode não regredir ao estado original (incontinência urinária).
IV: Cardiovascular:
- Restabelecimento da volemia: durante a gestação a mãe precisa de um volume sanguíneo maior para garantir que consiga ofertar oxigênio de forma adequada para seus tecidos e para o bebê. Após o parto essa volemia retorna ao normal e um dos mecanismos que auxilia é o aumento do xixi.
- PA retorna ao normal.
V: Digestório:
- Após o parto, principalmente na cesária devido às forças mecânicas e ao opióide presente na anestesia, pode haver um quadro de íleo paralítico (ausência de peristaltismo) causando obstrução intestinal. Deve-se orientar dietas que contribuam para acabar com a constipação;
- Queda dos níveis de progesterona: facilita o funcionamento intestinal.
- A parede abdominal durante o puerpério está afrouxada, adquirindo tônus normal na maioria dos casos várias semanas depois.
VI: Endócrino:
- Após a saída da placenta diminuem os níveis de estrogênio, progesterona;
- A prolactina (produzida pela hipófise anterior), embora caia um pouco, permanece alta;
- HcG atinge seu valor normal após 2 a 4 semanas após o parto;
- Durante a amamentação no puerpério a ação direta da sucção do mamilo age sobre a hipófise elevando a liberação de prolactina que age sobre o hipotálamo inibindo a secreção de GnRH e consequentemente a liberação de LH e FSH.
OBS: O ovário retoma sua produção hormonal logo após o fim do puerpério, 6 a 8 semanas, por isso costuma-se dizer que durante esse período a mulher não engravida. Mesmo assim é bom utilizar métodos contraceptivos, exceto anticoncepcional com Estrógeno pois esse passa pelo leite e pode causar feminilização do bebê.
REFERÊNCIAS:
https://www.sanarmed.com/puerperio
http://www.me.ufrj.br/images/pdfs/protocolos/obstetricia/assistencia_ao_puerperio.pdf
6. Caracterizar as consultas no puerpério.
- Feitas para acompanhar a evolução da mulher e do RN após o parto;
- A primeira deve ser realizada entre 7 e 10 dias após o parto, realizando uma nova por volta da sexta semana;
- A OMS recomenda que as puérperas devem ser contactadas no 3º dia (48 a 72 h), entre 7 e 14 dias e com 6 semanas de pós-parto.
Anticoncepção
· prevenir gravidez indesejada e pequeno intervalo interpartal (recém-nascido pequeno para a idade gestacional, parto pré-termo)
· O risco de doença tromboembólica venosa é aumentado no pós parto, então o uso de anticoncepcionais orais combinados é “permitido” após 42 dias, em mulheres que não amamentam
· A preferência é pelas pílulas de progesterona, que não prejudicam a amamentação nem elevam o risco de DTV
· O DIU de cobre ou de progesterona também tem sido utilizado no pós-parto, exceto na infecção puerperal
Relação sexual
· fatores que afetam a satisfação sexual: trauma da cicatrização perineal, ao ressecamento da vagina associado à lactação e aos efeitos da depressão pós-parto
· O que pode ser feito: Limitar o uso da episiotomia, reparar as lesões perineais com fios sintéticos absorvíveis, encorajar o uso de lubrificantes vaginais, particularmente, em lactentes, abordar a depressão própria do período
· Início após 30 dias, dependendo dos casos
Primeira consulta: 7 a 10 dias pós-parto
· normalmente não é adotada
· importante para assegurar a saúde da mulher e do recém nascido- evitar a morbidade e mortalidade
· realizar exame de hemograma- avaliar anemia
· apoiar a família para a amamentação;
· orientar sobre os cuidados básicos com o recém-nascido;
· avaliar a interação da mãe com o recém-nascido;
· identificar situações de risco ou intercorrências e conduzi-las, bem como recomendar o planejamento familiar.Segunda consulta: 6 semanas pós-parto
· Investigar as condições gerais de saúde da mulher e do recém-nascido
· Caracterizar o padrão de amamentação
· Avaliar o retorno do fluxo menstrual e da atividade sexual
· Oferecer adequada orientação sobre os diferentes métodos anticonceptivos
· Rastrear a depressão pós-parto (incidência de 40%). Uma opção para a primeira abordagem dos sintomas depressivos pós-natais é a Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)
· Complicações ao longo do ciclo grávido-puerperal sejam revistas em relação às suas causas, ao risco de recorrência e às medidas preventivas, quando possível.
- Mulheres que cursaram com diabetes melito gestacional (DMG), por exemplo, devem realizar novo teste de tolerância oral à glicose e ser encaminhadas à assistência clínica especializada, se necessário (caso mantenha valores alterados é diagnóstico de DM tipo II, necessitando de medicação). Aquelas que apresentaram distúrbios hipertensivos na gestação também merecem atenção redobrada.
REFERÊNCIAS:Montenegro CAB, Filho JDR. Rezende Obstetrícia, 13ª edição. [Digite o Local da Editora]: Grupo GEN; 2016.
7. Políticas públicas de apoio à gestante e ao parto humanizado.
REDE CEGONHA:
- Criada em 2011
Objetivos da RC:
1. fomentar a implementação de novo modelo de atenção à saúde da mulher e da criança, centrando na atenção ao parto, nascimento, crescimento e desenvolvimento do 0 aos 2 anos;
2. Organizar a Rede de Atenção à Saúde Materna e Infantil (RAMI - criada em 2022 pelo Ministério da Saúde) garantindo acesso, acolhimento e resolutividade;
3. Reduzir a mortalidade materna infantil com ênfase no componente neonatal (0 a 28 dias).
Diretrizes da RC:
1. Garantia do acolhimento com avaliação e classificação de risco e vulnerabilidade, ampliação do acesso e melhoria da qualidade do pré-natal;
2. Garantia de vinculação da gestante à unidade de referência (maternidade - matriciamento) e ao transporte seguro (SAMU cegonha);
3. Garantia das boas práticas e segurança na atenção ao parto e nascimento;
4. Garantia de atenção à saúde da criança de 0 a 24 meses;
5. Garantia de acesso às ações do planejamento reprodutivo.
A RC deve ser organizada respeitando critérios epidemiológicos regionais organizando-se a partir de 4 componentes:
- Pré-natal;
- Parto e nascimento;
- Puerpério e atenção integral à saúde da criança;
- Sistema logístico: transporte sanitário e regulação.
COMPONENTE PRÉ-NATAL: 
- Realização de pré-natal na unidade de saúde com captação precoce da gestação (máx até 12° semana de gestação) e qualificação da atenção;
- Acolhimento às intercorrências na gestação com avaliação e classificação de risco e vulnerabilidade;
- Acesso ao pré-natal de alto risco em tempo oportuno;
- Realização dos exames de pré-natal de risco habitual e de alto risco e acesso aos resultados em tempo oportuno;
- Vinculação da gestante desde o pré-natal ao local em que será realizado o parto;
- Qualificação do sistema e da gestão da informação;
- Implementação de estratégias de comunicação social e programas educativos relacionados à saúde sexual e reprodutiva;
- Prevenção e tratamento das ISTs e hepatites;
- Apoio às gestantes nos deslocamentos para as consultas de pré-natal e para o local em que será realizado o parto, os quais serão regulamentados em ato normativo específico.
> O pré-natal é finalizado com a CONSULTA PUERPERAL que pode ser feita nas unidades de saúde ou no domicílio!!! Tem apresentado melhores resultados em domicílio.
COMPONENTE PARTO E NASCIMENTO:
- Suficiência de leitos obstétricos e neonatais de acordo com as necessidades regionais;
- Ambiência das maternidades;
- Boas práticas de atenção ao parto e ao nascimento baseada em evidências científicas;
- Garantia de acompanhante, de escolha da mulher, durante o acolhimento e trabalho de parto, parto e pós parto;
- Realização de acolhimento com classificação de risco nos serviços de atenção obstétrica e neonatal;
- Estímulo à implementação de equipes horizontais do cuidado nos serviços de atenção obstétrica e neonatal.
> A assistência à saúde da mulher no período gestacional e a manutenção de um sistema de informação atualizado permite orientar o planejamento desse componente.
COMPONENTE PUERPERAL E ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA:
- Promoção do aleitamento materno e da alimentação complementar equilibrada;
- Acompanhamento da puérpera e da criança na Atenção Básica com visita domiciliar na primeira semana após a realização do parto e nascimento;
- Busca ativa de crianças vulneráveis;
- Implementação de estratégias de comunicação social e programas educativos relacionados à saúde sexual e reprodutiva;
- Prevenção e tratamento das IST e hepatites;
- Orientação e oferta de métodos contraceptivos.
SISTEMA LOGÍSTICO:
- Transporte e regulação: a rede oferece apoio financeiro às gestantes nos deslocamentos para as consultas de pré-natal e para o local onde será realizado o parto.
> Transporte seguro em situações de urgência com o SAMU Cegonha;
> Vinculação da gestante ao local de parto (Vaga sempre);
> Regulação: marcação de exames, consultas de especialistas, etc.
REFERÊNCIAS: https://ares.unasus.gov.br/acervo/html/ARES/2445/1/UNIDADE_2.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/parto.pdf
Sugestões de termos para busca em bases de dados (DeCS/Mesh) • Parto / Parturition. • Trabalho de Parto / Labor, Obstetric. • Parto Obstétrico / Delivery, Obstetric. • Maturidade Cervical / Cervical Ripening. • Início do Trabalho de Parto / Labor Onset. • Apresentação no Trabalho de Parto / Labor Presentation. • Prova de Trabalho de Parto / Trial of Labor. • Monitorização Fisiológica / Monitoring, Physiologic. • Distocia / Dystocia. • Cesárea / Cesarean Section. • Período Pós-Parto / Postpartum Period. • Diabetes Gestacional / Diabetes, Gestational. • Macrossomia Fetal / Fetal Macrosomia.
Acadêmica:Dayane Patrícia Dos Santos