Intoxicação por metais pesados e benzeno - tutoria

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[footnoteRef:0]SP 3.2 – De Júpiter ou Saturno? [0: ] 
Dois irmãos, Adinailson e Adriano, 23 e 24 anos respectivamente, previamente hígidos, foram internados para investigação diagnóstica por apresentarem: fadiga, perda de memória, irritabilidade e alterações de humor, diminuição da libido, anorexia leve, mialgia generalizada, pirose, parestesias e paresia e, presença de linhas escuras nas gengivas. Exames laboratoriais demonstram anemia (hemoglobina de 9g/dL), hiperbilirrubinemia (bilirrubina total de 2,5mg/dL), às custas de bilirrubina indireta e elevação discreta de aminotransferases (2-3 vezes acima do limite superior da normalidade). 
Após uma anamnese mais detalhada obteve-se a informação de que trabalhavam em uma fábrica de reciclagem de baterias automotivas há 10 anos, sem uso adequado de equipamentos de proteção individual, levando à hipótese de intoxicação por chumbo e cádmio. Foi realizada pesquisa de pontilhado basofílico em hemácias, através de esfregaço sanguíneo periférico, o que foi positivo em ambos os pacientes. Além disso, a dosagem de chumbo sérico encontrava-se em níveis aumentados (53mcg/dL e 78mcg/dL), configurando quadro de intoxicação crônica por chumbo (saturnismo). 
Durante a internação, os pacientes foram medicados e evoluíram com resolução da anemia e normalização de aminotransferases. A empresa não possuía CIPA e não respeitava as normas de logística reversa de resíduos sendo realizada a notificação ao Ministério da Saúde, através do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). 
Os pacientes foram orientados a realizar afastamento imediato e completo da exposição, e foram informados que deverão fazer monitorização regular e reavaliação periódica clínica e laboratorial. Assustados, perguntaram se o perigo era só para eles que trabalhavam diretamente com as baterias ou se havia risco para suas famílias e vizinhos, pois toda a sobra de material era jogada num pequeno córrego que passava perto da fábrica. 
A empresa foi autuada pela Cetesb e obrigada a adotar medidas de recuperação das áreas contaminadas. Atualmente devido as manifestações neurológicas agravadas foram encaminhados para acompanhamento com neurologista que diagnosticou neuropatia periférica por intoxicação crônica. O neurologista solicitou mais informações a respeito da utilização e contato dos pacientes com solventes orgânicos.
Acadêmica: Dayane Patrícia Dos Santos
Termos desconhecidos:
Hígidos: Saudável
Pirose: Refluxo ou azia
Cádmio: Elemento químico - metal
CIPA: Comissão Interna de Prevenção de Acidentes
Cetesb:Companhia Ambiental do Estado de São Paulo
Paresia: Fraqueza
Parestesia: Formigamento
Problemas: 
- Fadiga
- Alterações neurológicas: perda de memória, paresia, parestesia, irritabilidade e alterações de humor - neuropatia periférica por intoxicação crônica
- Alterações laboratoriais: anemia, hiperbilirrubinemia, aminotransferases aumentadas, chumbo sérico elevado
- Mialgia generalizada
- Diminuição de libido
- Linhas escuras na gengiva
- Alterações do TGI: Pirose e anorexia leve
- Empresa: Não demanda utilização de EPI, não tem CIPA, descarte de materiais em área imprópria (córrego perto da fábrica)
- Intoxicação crônica por chumbo
Hipóteses:
1. A contaminação da água com metais em níveis tróficos pode causar problemas de saúde para a população que se abastece dali
2. A intoxicação por chumbo é irreversível 
3. O principal meio de absorção do chumbo é via cutânea, mas existem outros modos de contaminação
4. A intoxicação crônica por chumbo causa anemia
5. Disfunção é um achado frequente em pacientes com saturnismo
Questões de aprendizagem:
1.Intoxicação crônica por metais (Chumbo, cádmio, mercúrio)
a) Fisiopatologia (mecanismo de ação e fases - exposição, toxicodinâmica, toxicocinética)
CHUMBO (Pb):
- Metal pesado, o que significa que tem baixa energia de ionização (energia necessária para retirar elétron de um átomo em estado gasoso) e uma densidade superior à média de outros elementos da tabela.
- Em temperatura ambiente encontra-se em estado sólido.
Fases da intoxicação:
I. Exposição: 
. Ocupacional: ocorre principalmente em trabalhadores industriais que trabalham com baterias elétricas, gasolina, ou materiais de construção.
. Não ocupacional: ingestão de alimentos ou água contaminados, uso de medicações com chumbo,etc.
II.Toxicocinética:
- Absorção: pode ocorrer pela pele (na forma orgânica), inalação (poeira ou fumaça) ou ingestão.
- Distribuição: na corrente sanguínea ele se associa aos eritrócitos e a albumina, podendo ocorrer deposição nos tecidos moles e ossos.
> O chumbo tem meia vida de 37 no sangue, 40 dias nos tecidos moles (fígado, rins, cérebro) e 27 anos nos ossos (maior parte da deposição ocorre nos ossos) - BIOACUMULAÇÃO.
- Biotransformação: não sofre metabolização, sendo complexado por macromoléculas.
- Excreção: ocorre principalmente por via urinária.
. Também pode ser excretado no leite.
III.Toxicodinâmica/mecanismo de ação: 
- Sua toxicidade resulta de sua interferência no funcionamento das membranas celulares e enzimas.
- As alterações mais relevantes ocorrem em nível hematológico: 
. Altera a membrana eritrocitária por meio de danos oxidativos, fazendo com que tenham menor tempo de vida;
. Nos rins causa diminuição na produção de eritropoetina;
. Inibe enzimas que participam da biossíntese do grupo heme (como a ferroquelatase que participa da conversão da protoporfirina IX no heme B - função importante no transporte de oxigênio na hemoglobina. Quando inibir essa enzima no lugar do ferro junta-se o zinco formando o zinco protoporfirina).
- O chumbo compete por receptores específicos de membrana com o cálcio, interferindo dessa forma na respiração mitocondrial e no funcionamento do tecido neurológico.
 - Sob sua forma inorgânica é capaz de atravessar a barreira placentária e acumular-se nos tecidos fetais.
- O chumbo consegue também passar pela barreira hematoencefálica.
- Pode modificar o sistema renina angiotensina aldosterona.
- No SN: causa desmielinização, aumento na concentração de GABA e altera o metabolismo da acetilcolina e catecolaminas.
- Interfere na conversão da vitamina D em 1,25 dihidroxivitamina D (forma ativa).
- O chumbo inibe a pirimidina 5 nucleotidase alterando assim a síntese de nucleotídeos pirimídicos (altera a síntese de DNA).
CÁDMIO:
- Este composto é um metal branco azulado, dúctil e maleável. 
- À temperatura ambiente, o cádmio encontra-se em estado sólido. 
- O cádmio é geralmente obtido como subproduto da obtenção do zinco.
Fases da intoxicação:
I. Exposição: 
- O cádmio é um elemento presente em diversos tipos de substâncias empregadas em indústrias e usadas pelas pessoas.
- Presentes em estabilizador para PVC;pigmentos para plástico e vidro;fungicidas, indústria têxtil, ligas metálicas, parafusos, porcas, fechaduras, baterias de níquel-cádmio,vegetais,etc.
II.Toxicocinética:
- Absorção: Absorvido pelo sistema respiratório (inalação - cerca de 10 a 40% do exposto é absorvido), pelo TGI (ingestão de água e alimentos contaminados - cerca de 1,5 a 5% é absorvido) e também por via dérmica (absorção lenta, mas relevante em caso de soluções concentradas).
- Distribuição:Após absorção o cádmio é transportado pela corrente sanguínea ligado à células sanguíneas e a proteínas transportadoras, como a albumina. Inicialmente é distribuído no fígado e redistribuído de forma mais lenta para os rins.
. O depósito de cádmio ocorre principalmente no fígado e rins (órgãos alvos) por ação da metalotioneína (proteína encontrada no citosol de células eucarióticas,principalmente em fígado, rins, intestino e cérebro, que apresenta grande afinidade por alguns metais - como mercúrio, zinco,cádmio).
. A meia-vida do cádmio no corpo é de 10 a 30 anos. 
- Biotransformação: Cd transportado para o fígado onde é produzida a ligação com a metalotioneína que imobiliza o metal e protege os órgãos da ação tóxica do Cd.
- Excreção: uma vez absorvido, o cádmio é muito pouco eliminado e apenas cerca de 0,001% da carga corporal é excretada pordia, sendo eliminado pelas fezes e urina.
OBS: a placenta secreta metalotioneína que atua nesse caso como protetora contra a passagem do cádmio pela placenta.
MERCÚRIO:
- Pode estar sob as formas de: vapor de mercúrio, metilmercúrio,metálico
- É um metal que em temperatura ambiente está em forma líquida;
Fases da intoxicação:
I. Exposição: 
- Ocupacional: equipamentos de saúde (termômetros com mercúrio), amálgama dentário (material usado para restauração), indústrias de queima de carvão, produção de cimento, refino de óleo,baterias,etc.
- Não ocupacional: lâmpadas quebradas, termômetros com mercúrio,consumo de peixes e frutos do mar, uso de medicamentos contendo mercúrio (antiparasitários, diuréticos, anti sépticos, preservativo,etc - todos são potencialmente tóxicos).
. Peixes de vida longa como atum e peixe espada = muito metilmercúrio.
II.Toxicocinética:
- Absorção: absorvido principalmente por inalação de vapor (é altamente volátil), mas também pode ocorrer por via dérmica e gastrointestinal (geralmente insignificante - a menos que a mucosa esteja danificada -, embora no caso dos sais de mercúrio inorgânico seja a principal forma de absorção).
- Distribuição: sanguínea; se depositam na forma ionizada principalmente nos rins, seguidos de fígado e baço;
- Biotransformação: 4 vias:
a) Nos peroxissomas por ação da catalase do peróxido de hidrogênio;
b) Pelo sistema xantina oxidase;
c) Por metilação do mercúrio inorgânico no fígado;
d) Por conversão do metilmercúrio em mercúrio inorgânico no fígado.
- Excreção: irá depender da forma do metal que foi absorvido. No caso do metilmercúrio, por exemplo, é excretado principalmente nas fezes.
. Também excretado pela urina e leite materno.
III.Toxicodinâmica/mecanismo de ação: 
- O mercúrio afeta um número significativo de sistemas enzimáticos e proteicos.
. Inibe enzimas associadas a glicólise e a síntese proteica.
. O metilmercúrio também inibe a acetilcolina transferase, que catalisa a etapa final na produção de acetilcolina e pode produzir sintomas de deficiência de acetilcolina. 
. Inibe os receptores do GABA.
- O mercúrio elementar consegue atravessar a barreira hematoencefálica (se associa aos glóbulos vermelhos).
- O mercúrio elementar e os alquilas lipossolúveis conseguem atravessar a barreira placentária (sais de mercúrio não conseguem).
- Metilmercúrio: inibe a excitabilidade neuronal (se direciona a mielina)
- Capacidade de lesionar mitocôndrias alterando a respiração celular.
b) Sinais e sintomas (fase clínica)
CHUMBO: 
- Sistema hematológico: anemia hipocrômica e microcítica (inibição de enzimas que participam da biossíntese do heme) com pontilhados basofílicos (agregados de ribossomos dentro das hemácias); palidez cutânea (pela anemia); alterações menstruais; gota úrica,etc.
- Sistema nervoso: irritabilidade, distúrbios de sono, cefaléia, dificuldade de concentração, redução da libido, vertigem, delírio, neuropatia periférica (lesão nos nervos periféricos devido à desmielinização - ataca as células de schwann que são responsáveis pela produção da mielina no SNP), fadiga, mialgia,etc = tudo isso ocorre pelas alterações no metabolismo de acetilcolina e catecolaminas; pelo aumento na concentração do GABA; pela mimetização do cálcio (o cálcio é de extrema importância para a contração muscular, coagulação sanguínea, liberação de hormônios e condução nervosa - para que o neurotransmissor seja liberado sua vesícula precisa se fundir a membrana do neurônio e isso só ocorre na presença de cálcio).
- Sistema cardiovascular: palpitações e alteração na PA (alteração do sistema renina).
- Sistema gastrointestinall: espasmos intestinais causando cólica, constipação, náuseas e vômitos (alteração no metabolismo dos neurotransmissores,redução do peristaltismo,etc).
- Sistema renal: disfunção tubular (causa proteinúria), fibrose, nefrite,etc.
- Sistema hepático: em casos graves causa hepatite (devido a redução na concentração hepática de citocromo p450 - enzima que degrada substâncias no fígado)
- Atua como teratogênico fetal
- Em seres humanos, há indicações de que a exposição ao chumbo cause prejuízos endócrinos aos eixos hipotálamo-pituitária-tireóide/supra-renal. No entanto, os efeitos relatados não são consistentes e, em outros estudos, não são sequer encontrados. 
- A Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer, o chumbo inorgânico e os compostos de chumbo são classificados como “possivelmente carcinogênicos para humanos”.
linha de chumbo
CÁDMIO:
AGUDA: Os efeitos iniciais são irritação local. 
Em caso de ingestão, os efeitos mais comuns são: náuseas, vômitos, salivação, diarreia e cólicas abdominais, e podem ser sanguinolentas. 
A intoxicação aguda por inalação apresenta um quadro mais grave, com irritação do trato respiratório, pneumonite inicial grave, dores torácicas, náuseas, tonturas e diarreia. O quadro pode progredir para um edema pulmonar fatal ou enfisema residual com fibrose peribrônquica e perivascular. 
CRÔNICA: 
- Doença pulmonar crônica obstrutiva e enfisema
- Distúrbios crônicos dos túbulos renais
- Osteoporose
- Anemia
- Imunossupressão
Rins: disfunção na reabsorção do túbulo proximal (proteinúria), câncer; 
Distúrbios no metabolismo do cálcio, osteoporose e osteomalácia; 
Sistema cardiovascular : doenças coronariana e arterial periférica, aumento da pressão arterial e infarto do miocárdio; 
Cd altera metabolismo metabolismo do Zn, Fe, Cu e Se; 
Fígado: ↓ glicogênio hepático e ↑ glicemia, fibrose, cirrose; 
Pulmões: necrose dos macrófagos alveolares, câncer; 
SN: redução da atividade motora e alterações neurocomportamentais; 
Olhos: degeneração macular; 
- Pode causar deformações: doença de itai-itai.
MERCÚRIO:
- Seus efeitos dependem da forma e da via de administração.
- Em geral os sistemas mais afetados são: neurológico, gastrointestinal e renal.
- Falta de ar, febre,tosse, náusea, vômito, diarreia, paladar metálico, cefaléia, fraqueza, visão embaçada.
- Em casos mais graves pode haver lesão pulmonar, desconforto respiratório grave com hipoxemia.
- Os sais inorgânicos de mercúrio são cáusticos, e uma ingestão aguda produz uma grave gastroenterite hemorrágica com dor abdominal, muitas vezes associada a sabor metálico. Os pacientes podem apresentar sensação de queimação na boca, lesões dentárias e salivação excessiva.
- Uma importante síndrome clínica neurológica associada à intoxicação por mercúrio é o eretismo, que é uma síndrome que cursa com ansiedade, irritabilidade, perda de memória, cansaço, desânimo, labilidade emocional, baixa autoestima, depressão, delírios e alucinações. 
- Uma alteração característica é a chamada acrodinia; os pacientes apresentam eritema de palmas de mãos e solas dos pés, podendo se estender para o tórax e o nariz, sudorese generalizada, fotofobia, febre, taquicardia, irritabilidade, esplenomegalia. Em crianças, pode ocorrer hipotonia generalizada com fraqueza particular dos músculos pélvico e peitoral.
c) Tratamento e condutas
CHUMBO:
Assim como em casos de intoxicação por outras substâncias, a conduta deve sempre ser realizada seguindo:
I. Avaliação inicial do paciente
- Realizar coleta de informações: quem se contaminou (peso,idade), com o que, qual horário da exposição, por quanto tempo ficou exposto,etc.
- Avaliar a presença de sinais e sintomas: vômito,sonolência, dispnéia, lesões, salivação excessiva,etc.
- Avaliação do estado do paciente: sinais vitais (PA,temperatura,FR,FC), nível e estado de consciência (glasgow), diâmetro e reatividade pupilar, saturação de O2, ECG,etc.
II. Descontaminação
- Visando interromper a exposição à substância.
- Descontaminação Cutânea: retirar roupas impregnadas com o agente tóxico e lavar a superfície exposta com água em abundância;
- Descontaminação Respiratória: remover a vítima do local de exposição e administrar oxigênio umidificado;
- Descontaminação Gastrointestinal: êmese (a indução pode ser feita com água morna com sal, sabão neutro diluído em água, método mecânico,etc),adsorvente (composto que se liga a algumas substâncias produzindoum composto estável que não é absorvido pelo TGI, saindo nas fezes), lavagem intestinal,etc.
III. Manejo do paciente + antídotos
- Adotar medidas de suporte (ex: ofertar oxigênio caso paciente esteja em baixa oxigenação) + medicações para os sintomas (ex: medicação para dor) + coleta de material para análise (sangue, urina,etc) + uso de antídotos (substâncias capazes de inibir ou atenuar a ação do tóxico) quando possível - LIGAR CIAT
- A terapia quelante é uma ótima opção (quelantes são substâncias que têm a capacidade de fixas íons metálicos formando um complexo solúvel e não tóxico para o organismo): irá reduzir o chumbo presente no sangue e tecidos moles (como fígado e rins) mas geralmente não consegue remover dos ossos.Em pacientes com grandes estoques ósseos de chumbo que são quelados, o reequilíbrio entre compartimentos pode levar a liberação de chumbo dos ossos para o sangue e outros tecidos moles ocasionando um efeito rebote com aumento do Pb(s) após queda inicial do mesmo.
. Em casos de intoxicação por chumbo o mais utilizado é o ácido etilenodiaminotetracético (EDTA).
IV. Monitoramento
V. Notificação
- Do tipo compulsória: máximo 7 dias para notificar
- Deve ser feita pela unidade de saúde que realizou o primeiro atendimento
- Preenchimento da ficha de notificação de intoxicação exógena 
- A ficha de notificação de violência interpessoal e autoprovocada também pode ser preenchida - em caso de negligência, tentativa de suicídio e abuso de substâncias.
CÁDMIO:
O tratamento eficaz para intoxicação por cádmio é complicado. 
Também pode ser necessário suporte respiratório e tratamento com esteróide. 
Assim como em casos de intoxicação por outras substâncias, a conduta deve sempre ser realizada seguindo:
I. Avaliação inicial do paciente
- Realizar coleta de informações: quem se contaminou (peso,idade), com o que, qual horário da exposição, por quanto tempo ficou exposto,etc.
- Avaliar a presença de sinais e sintomas: vômito,sonolência, dispnéia, lesões, salivação excessiva,etc.
- Avaliação do estado do paciente: sinais vitais (PA,temperatura,FR,FC), nível e estado de consciência (glasgow), diâmetro e reatividade pupilar, saturação de O2, ECG,etc.
II. Descontaminação
- Visando interromper a exposição à substância.
- Descontaminação Cutânea: retirar roupas impregnadas com o agente tóxico e lavar a superfície exposta com água em abundância;
- Descontaminação Respiratória: remover a vítima do local de exposição e administrar oxigênio umidificado;
- Descontaminação Gastrointestinal: êmese (a indução pode ser feita com água morna com sal, sabão neutro diluído em água, método mecânico,etc),adsorvente (composto que se liga a algumas substâncias produzindo um composto estável que não é absorvido pelo TGI, saindo nas fezes), lavagem intestinal,etc.
III. Manejo do paciente + antídotos
- Adotar medidas de suporte (ex: ofertar oxigênio caso paciente esteja em baixa oxigenação) + medicações para os sintomas (ex: medicação para dor) + coleta de material para análise (sangue, urina,etc) + uso de antídotos (substâncias capazes de inibir ou atenuar a ação do tóxico) quando possível - LIGAR CIAT
- A terapia quelante - não tão indicada pois podem aumentar os efeitos da intoxicação.
IV. Monitoramento
V. Notificação
- Do tipo compulsória: máximo 7 dias para notificar
- Deve ser feita pela unidade de saúde que realizou o primeiro atendimento
- Preenchimento da ficha de notificação de intoxicação exógena 
- A ficha de notificação de violência interpessoal e autoprovocada também pode ser preenchida - em caso de negligência, tentativa de suicídio e abuso de substâncias.
MERCÚRIO:
Assim como em casos de intoxicação por outras substâncias, a conduta deve sempre ser realizada seguindo:
I. Avaliação inicial do paciente
- Realizar coleta de informações: quem se contaminou (peso,idade), com o que, qual horário da exposição, por quanto tempo ficou exposto,etc.
- Avaliar a presença de sinais e sintomas: vômito,sonolência, dispnéia, lesões, salivação excessiva,etc.
- Avaliação do estado do paciente: sinais vitais (PA,temperatura,FR,FC), nível e estado de consciência (glasgow), diâmetro e reatividade pupilar, saturação de O2, ECG,etc.
II. Descontaminação
- Visando interromper a exposição à substância.
- Descontaminação Cutânea: retirar roupas impregnadas com o agente tóxico e lavar a superfície exposta com água em abundância;
- Descontaminação Respiratória: remover a vítima do local de exposição e administrar oxigênio umidificado;
- NÃO é indicado o uso de carvão ativado (não tem eficácia) ou a descontaminação gastrointestinal!! (ação irritante e corrosiva)
III. Manejo do paciente + antídotos
- Adotar medidas de suporte (ex: ofertar oxigênio caso paciente esteja em baixa oxigenação) + medicações para os sintomas (ex: medicação anti diarreica) + coleta de material para análise (sangue, urina,etc) + uso de antídotos (substâncias capazes de inibir ou atenuar a ação do tóxico) quando possível - LIGAR CIAT
- A terapia quelante :O dimercaprol e o succimer são os quelantes preferidos para o envenenamento por mercúrio. 
- A hemodiálise pode ser indicada em caso de lesão renal aguda.
IV. Monitoramento
V. Notificação
- Do tipo compulsória: máximo 7 dias para notificar
- Deve ser feita pela unidade de saúde que realizou o primeiro atendimento
- Preenchimento da ficha de notificação de intoxicação exógena 
- A ficha de notificação de violência interpessoal e autoprovocada também pode ser preenchida - em caso de negligência, tentativa de suicídio e abuso de substâncias.
d) Epidemiologia
Foi realizado um estudo descritivo com base nas intoxicações notificadas no período de 2007 a 2015 no estado do Paraná.
Resultados: foram identificados 117 casos de intoxicação por metais e estimada uma prevalência de 1,2 caso por milhão de habitantes, com predomínio de casos no macrorregional norte da saúde. Com relação aos agentes tóxicos, mercúrio (41%) e chumbo (40,2%) foram confirmados como os mais frequentes. Dentre esses casos, houve predomínio do sexo masculino (57,3%), na faixa etária de 20 a 59 anos (55,6%), seguido da faixa etária de 1 a 4 anos (28,2%). Além disso, a residência e o local de trabalho foram destacados como locais de maior exposição, sendo relatados como acidentais em 70,1% dos casos, dos quais 41,9% necessitam de cuidados hospitalares, 91% evoluíram para cura e houve um óbito.
https://www.scielo.br/j/cadsc/a/7wJVGBzVmXHHkKgDHGRJsTt/?format=pdf&lang=pt
e) Diagnóstico
CHUMBO:
Realizado com base em um conjunto de informações que consideram: 
I. Evidências de exposição ao metal: ocupacional e não ocupacional
. Fazer questionamentos em busca de descobrir se houve realmente exposição ao metal: 
EX: o que a pessoa estava fazendo antes de começar a passar mal / se realizou manuseio de eletrônicos, tinta,etc / se está em uso de algum medicamento / se reside próximo a alguma indústria / com o que trabalha, quais ferramentas utilizadas, como é a limpeza do local de trabalho (lavagem, varrição,aspiração), se usa equipamentos de proteção (exaustores, uniformes, máscara, óculos,etc) / dados epidemiológicos (relato de casos de colegas de trabalho ou moradores da vizinhança da empresa com intoxicação de chumbo, além de tratamentos e efluentes pela empresa),etc .
II. Evidências laboratoriais de exposição e efeitos biológicos
- Hemograma: Redução na hemoglobina e hematócrito; presença de anemia normocítica e microcítica.
- Dosagem de Pb no sangue e na urina - O diagnóstico é definitivo se o nível de chumbo no sangue for ≥ 5 mcg/dL (0,24 micromol/L).
- Dosagem de zinco protoporfirina (a formação do heme ocorre em várias etapas, que finalizam com a inserção de um átomo de ferro no centro de uma molécula denominada protoporfirina. Se não houver ferro suficiente disponível, como na deficiência de ferro, ou se a inserção do ferro for inibida, como na intoxicação por chumbo, a protoporfirina irá se ligar ao zinco, em vez do ferro, formando zinco protoporfirina. A ZPP não tem utilidade para os glóbulos vermelhos, pois não pode seligar ao oxigênio). Consiste em uma alteração metabólica persistente, permanecendo elevada mesmo depois que os demais parâmetros bioquímicos se normalizaram.
- Determinação do ácido delta aminolevulínico na urina (ALA-u). IBMP é de 10mg/g de creatinina (ocorre o acúmulo pois o chumbo inibe enzimas relacionadas à síntese do heme fazendo com que os substratos da reação se acumulem - ALA-u é um dos substratos).
- Radiografia de abdome: para verificar a presença de fragmentos de chumbo que são radiopacos.
- Radiografia óssea: Faixas horizontais metafisárias de chumbo representando falta de remodelação óssea e aumento do depósito de cálcio nas zonas de calcificação temporárias nos ossos longos em crianças são relativamente específicas para intoxicação por chumbo ou outros metais pesados, mas são insensíveis.
III. Sinais e sintomas compatíveis com a exposição ao chumbo
- Sistema nervoso: irritabilidade, distúrbios do sono, cefaléia, dificuldade de concentração, redução da libido, vertigem, delírio
- Gastrointestinal: cólicas abdominais inespecíficas, náusea, vômito, constipação, diarréia
- Cardiovascular: palpitações, aumento da PA
- Sistema hematológico: fadiga, palidez cutânea,anormalidades menstruais.
MERCÚRIO:
I. Evidências de exposição ao metal: ocupacional e não ocupacional
. Fazer questionamentos em busca de descobrir se houve realmente exposição ao metal: 
EX: o que a pessoa estava fazendo antes de começar a passar mal / se realizou manuseio de eletrônicos, tinta,etc / se está em uso de algum medicamento / se reside próximo a alguma indústria / com o que trabalha, quais ferramentas utilizadas, como é a limpeza do local de trabalho (lavagem, varrição,aspiração), se usa equipamentos de proteção (exaustores, uniformes, máscara, óculos,etc) / dados epidemiológicos (relato de casos de colegas de trabalho ou moradores da vizinhança da empresa com intoxicação de chumbo, além de tratamentos e efluentes pela empresa),etc .
II. Evidências laboratoriais de exposição e efeitos biológicos
- Os achados de ressonância nuclear magnética na intoxicação por mercúrio incluem atrofia acentuada do córtex visual, verme cerebelar e hemisférios cerebelares e córtex pós-central.
- Dosagem da concentração urinária de mercúrio (realizada somente após 5 dias sem ingestão de frutos do mar). Um nível >20 mcg/L indica uma exposição significativa e concentrações maiores que 150 mcg/dL indicam necessidade de intervenção.
- Dosagem sérica de mercúrio - superiores a 10 mcg/L já podem ser anormais e concentrações superiores a 35 mcg/L também necessitam de intervenção.
Hemograma com análise quantitativa e qualitativa das três séries sangüíneas e contagem de reticulócitos. Na ausência da série histórica, realizar três hemogramas com intervalo de 15 dias; 
Transaminases (TGO e TGP), bilirrubinas totais e frações.
 Outros exames poderão ser solicitados de acordo com o exame clínico.
III. Sinais e sintomas compatíveis com a exposição ao mercúrio.
CÁDMIO:
Realizado com base em um conjunto de informações que consideram: 
I. Evidências de exposição ao metal: ocupacional e não ocupacional
. Fazer questionamentos em busca de descobrir se houve realmente exposição ao metal: 
EX: o que a pessoa estava fazendo antes de começar a passar mal / se realizou manuseio de eletrônicos, tinta,etc / se está em uso de algum medicamento / se reside próximo a alguma indústria / com o que trabalha, quais ferramentas utilizadas, como é a limpeza do local de trabalho (lavagem, varrição,aspiração), se usa equipamentos de proteção (exaustores, uniformes, máscara, óculos,etc) / dados epidemiológicos (relato de casos de colegas de trabalho ou moradores da vizinhança da empresa com intoxicação de chumbo, além de tratamentos e efluentes pela empresa),etc .
II. Evidências laboratoriais de exposição e efeitos biológicos
- Dosagem urinária de cádmio
III. Sinais e sintomas compatíveis com a exposição ao metal
f) Locais e formas de exposição
CHUMBO:
- Vapores de gasolina chumbada;
CÁDMIO: Devido às propriedades do cádmio, esse metal tem diversas aplicações. Dentre elas, vale destacar:
· Estabilizador para PVC;
· Pigmentos para plástico e vidro;
· Baterias de níquel-cádmio;
· Ligas;
· Fotocélulas e células solares;
· Fungicida;
· Pirotecnia;
· Amálgama em tratamento dentário;
· Indústria têxtil;
· Em barras de controle em fissão nuclear;
· Recobrimento de aço e ferro (resistência à corrosão): parafusos, porcas, fechaduras, aeronaves e motores de veículos, equipamentos marítimos e máquinas industriais.
MERCÚRIO:
- O mercúrio é um metal de ocorrência natural. 
- Seu uso em produtos e atividades industriais pode representar ameaça à saúde das populações e dos trabalhadores. 
- O uso de termômetros e de esfigmomanômetros com coluna de mercúrio nos serviços de saúde está proibido no País desde 2019. 
- Consumo de peixes e frutos do mar (o mercúrio presente nas águas se acumula na cadeia trófica).
g) Prognóstico
- Depende da dose a que foi exposto, do tempo de exposição, do tempo de resposta no atendimento médico, das características individuais (estado de saúde, idade, genética,peso,etc), podendo levar ao óbito.
REFERÊNCIAS: https://www.sanarmed.com/intoxicacao-por-chumbo-colunistas
https://www.scielosp.org/article/rpsp/2004.v15n2/119-129/
file:///C:/Users/dayan/Downloads/admin,+ART.+112+BJHR.pdf
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/7934/intoxicacao_por_cadmio.htm#:~:text=A%20toxicidade%20aguda%20por%20c%C3%A1dmio,em%2025%20dias%20ap%C3%B3s%20exposi%C3%A7%C3%A3o.
file:///C:/Users/dayan/Downloads/775-Texto%20do%20artigo-2403-1-10-20140706.pdf
https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/publicacoes-svs/intoxicacao/orientacoes-para-a-notificacao-de-intoxicacoes-por-mercurio#:~:text=A%20ingest%C3%A3o%20de%20sais%20de,pode%20se%20transformar%20em%20metilmerc%C3%BArio.
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/7663/intoxicacao_por_mercurio.htm
2.Intoxicação crônica por solventes orgânicos (benzeno)
A)Fisiopatologia (mecanismo de ação e fases - exposição, toxicodinâmica, toxicocinética)
BENZENO:
Solvente orgânico: designação genérica dada a um grupo de substâncias químicas orgânicas, líquidos à temperatura ambiente, que apresentam maior ou menor grau de volatilidade e lipossolubilidade, são empregadas como solubilizantes, dispersantes ou diluentes em diferentes processos ocupacionais. Podem ser empregados na forma pura ou em misturas e, para facilitar o estudo toxicológico, são geralmente subdivididos em classes químicas, a saber: hidrocarbonetos alifáticos. aromáticos ou halogenados, álcoois, cetonas, éteres, entre outros.
> Benzeno: líquido incolor, volátil, inflamável, com elevada lipossolubilidade e praticamente insolúvel em água
I.Exposição: industrial (petroquímica e siderúrgica que usam carvão mineral)
II.Toxicocinética:
. Absorção: via cutânea (principal) e pulmonar (mais rápido).
. Distribuição: sanguínea.
Sua concentração sanguínea atinge um pico máximo em alguns minutos, mas decai com a saída rápida do composto para os tecidos ricos em lípidos.
. Biotransformação: fígado e medula óssea.
- Seu principal metabólito é o fenol.
. Excreção: sistema respiratório e via urinária.
III. Toxicodinâmica:
- Irritante de pele e mucosas.
- Depressão do SNC.
- Gera radicais livres.
- Ação mielotóxica que resulta em lesões graves como a progressiva degeneração da medula óssea e aplasia medular (redução na produção de células sanguíneas).
- Interferência da mitose.
- O aldeído mucônico possui ação genotóxica e pode desenvolver papel significativo na ação carcinogênica e mielotóxicas do benzeno. 
B)Sinais e sintomas (fase clínica)
- Causa danos na medula óssea: aparecimento de trombocitopenia (com bloqueio megacariocítico), leucopenia (com maior frequência granulopênica) e anemia aplásica. A extensão destas alterações é dependente de fatores individuais, intensidade e duração da exposição. 
. Em casos graves, quando se instava a pancitopenia, podem ocorrer aplasia medular, com infiltração gordurosa e necrose da medula.. Evidências epidemiológicas demonstram que a exposição crônica a elevadas concentrações benzênicas pode desencadear episódios de leucemia, até mesmo após o término da exposição ocupacional. O benzeno está classificado pela IARC como carcinogenicidade confirmada para a espécie humana. O tipo de leucemia associada ao benzeno é a mielogênica aguda, ou seja, caracterizada pelo aumento de células morfologicamente semelhantes aos mieloblastos. 
Benzenismo: conjunto de sinais, sintomas e complicações, decorrentes da exposição aguda ou crônica ao hidrocarboneto aromático, benzeno. 
. O quadro clínico de toxicidade ao benzeno se caracteriza por uma repercussão orgânica múltipla, em que o comprometimento da medula óssea é o componente mais frequente e significativo, sendo a causa básica de diversas alterações hematológicas. 
- Os sinais e sintomas mais frequentes são: astenia, mialgia, sonolência, tontura e sinais infecciosos de repetição.
- A absorção do benzeno provoca efeitos tóxicos para o sistema nervoso central, causando, de acordo com a quantidade absorvida, narcose e excitação seguida de sonolência, tonturas, cefaléia, náuseas, taquicardia, dificuldade respiratória, tremores, convulsões, perda da consciência e morte
A toxicidade do benzeno pode ser aguda ou crônica:
Efeitos agudos: o benzeno é um irritante moderado das mucosas e sua aspiração em altas concentrações pode provocar edema pulmonar. Os vapores são, também, irritantes para as mucosas oculares e respiratórias.
Efeitos crônicos: principais agravos à saúde. Alterações hematológicas (por hipoplasia da MOV): vários tipos de alterações sangüíneas, isoladas ou associadas, estão relacionadas à exposição ao benzeno. Devidas à lesão do tecido da medula óssea (local de produção de células sangüíneas), essas alterações correspondem, sobretudo, à hipoplasia, displasia e à aplasia.
Alterações neuropsicológicas e neurológicas: são observadas alterações de atenção, percepção, memória, habilidade motora, visão espacial, visão construtiva, função executiva, raciocínio lógico, linguagem, aprendizagem e humor. Além dessas disfunções cognitivas, surgem outras alterações como: astenia, cefaléia, depressão, insônia, agitação e alterações de comportamento. 
C)Tratamento e condutas
Não existe tratamento medicamentoso específico para os casos de intoxicação pelo benzeno.
- Não se realiza lavagem gástrica, nem carvão, nem quelantes,etc.
O acompanhamento médico para os casos confirmados de intoxicação deve ser regular e em longo prazo. As intercorrências clínicas devem ser tratadas com precocidade. As perturbações de ordem psíquica e social causadas aos indivíduos devem merecer atenção especializada em programas de saúde integrados sob o enfoque do trabalho.
D)Epidemiologia
Esse achado pode causar surpresa, porque estudos sobre trabalho e saúde costumam refletir apenas as trabalhadoras formais. Ao considerarmos o universo de trabalhadores se visualiza o expressivo contingente de trabalhadoras da indústria da confecção, que costumam ser de empresas de pequeno porte e não registradas. O benzeno está presente nos óleos básicos empregados nos lubrificantes utilizados na operação de máquinas e motores. 
As maiores estimativas de prevalência da exposição ao benzeno no trabalho foram para o estado de São Paulo (PExp=2,4x1.000), Minas Gerais (PExp=1,0x1.000) e Rio Grande do Sul (PExp=0,6x1.000). 
REFERÊNCIA:http://www.ccvisat.ufba.br/wp-content/uploads/2019/07/QUANTOS-S%C3%83O-OS-TRABALHADORES-EXPOSTOS-AO-BENZENO-NO-BRASIL.pdf
E)Diagnóstico
Realizado com base em um conjunto de informações que consideram: 
I. Evidências de exposição ao metal: ocupacional e não ocupacional
. Fazer questionamentos em busca de descobrir se houve realmente exposição ao metal: 
EX: o que a pessoa estava fazendo antes de começar a passar mal / se realizou manuseio de eletrônicos, tinta,etc / se está em uso de algum medicamento / se reside próximo a alguma indústria / com o que trabalha, quais ferramentas utilizadas, como é a limpeza do local de trabalho (lavagem, varrição,aspiração), se usa equipamentos de proteção (exaustores, uniformes, máscara, óculos,etc) / dados epidemiológicos (relato de casos de colegas de trabalho ou moradores da vizinhança da empresa com intoxicação de chumbo, além de tratamentos e efluentes pela empresa),etc .
II. Evidências laboratoriais de exposição e efeitos biológicos
- Hemograma com análise quantitativa e qualitativa das três séries sangüíneas e contagem de reticulócitos. Na ausência da série histórica, realizar três hemogramas com intervalo de 15 dias.
- Transaminases (AST e ALT), bilirrubinas totais e frações
- Provas de atividades reumáticas ou inflamatórias: VHS, Proteína C reativa e FAN.
- Estudo da Medula Óssea (Biópsia de medula óssea e mielograma) - sempre que indicados clinicamente;
- Outros Exames - poderão ser solicitados, de acordo com o exame clínico; 
- Avaliação Sobre o Sistema Nervoso Central - Avaliação de queixas neuropsicológicas e neuropsiquiátricas, efeitos ototóxicos e alterações citogenéticas deverão ser realizados sempre que necessário.
- Avaliação Neuropsicológica / Neurocomportamental - É um instrumento para investigação dos efeitos que à exposição a substâncias neurotóxicas produz sobre os processos psíquicos no homem. Objetiva estabelecer a presença ou não de disfunção cognitiva e distúrbios afetivos e localizar alterações sutis, a fim de detectar as disfunções ainda em estágios iniciais.
- Avaliação Neurológica - Para investigar os efeitos da exposição ao benzeno, bem como a solventes orgânicos no sistema auditivo, o uso de exames convencionais como a audiometria tonal por via aérea e óssea e a audiometria vocal podem não ser suficientes.
III. Sinais e sintomas compatíveis com a exposição:
F) Locais e formas de exposição
- É amplamente empregado na indústria para produzir substâncias químicas utilizadas no fabrico de plásticos, resinas, nylon, fibras sintéticas, corantes, lubrificantes, borracha, detergentes, drogas e agrotóxicos, e compõe o óleo cru, a gasolina e a fumaça do cigarro.Embora o benzeno seja encontrado em fontes naturais, sua origem é predominantemente da manufatura industrial e pode estar presente no ar, no solo ou na água.
G)Prognóstico
Os trabalhadores que apresentaram alterações hematológicas devido à exposição ao benzeno devem ser considerados suscetíveis ou hipersensibilizados, sendo maior o risco de agravamento do quadro, em especial o desenvolvimento de neoplasias. 
É possível a reversão do quadro hematológico periférico que pode ocorrer após um período longo do afastamento do risco. Porém, a reversão para a normalidade do quadro hematimétrico, no sangue periférico, não deve ser considerada como estado de cura. 
Todas as pessoas expostas e que manifestaram alterações hematológicas relevantes e persistentes devem ter acompanhamento médico, devendo ter seu posto de trabalho e sua atividade analisada no sentido de ser afastada do risco de exposição ocupacional ao benzeno, utilizando se para tal o fluxograma como critério. Tal procedimento deve ser assegurado pela empresa e regulamentado pelos órgãos competentes de fiscalização e vigilância dos ambientes de trabalho (MTE/DRT e SUS). 
A reversão das alterações periféricas para níveis hematimétricos normais não exclui a possibilidade de evolução para o agravamento, como a manifestação de hemopatias malignas ou anemia aplástica tardia. Mesmo após a remissão das alterações hematológicas periféricas ou de outras manifestações clínicas, os casos deverão ser acompanhados clínica e laboratorialmente de forma permanente, com periodicidade pelo menos anual, mediante realização de exames complementares propostos em um protocolo de acompanhamento pelo órgão de referência do SUS. A normalização ou estabilidade dos valores hematimétricos do sangue periférico, após afastamento do ambiente de trabalho, não descaracteriza a intoxicação e nem constitui critério para retorno a um ambiente ou função com risco de exposição.
REFERÊNCIAS: 
http://files.bvs.br/upload/S/0101-8469/2011/v47n1/a2023.pdfhttps://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/t%C3%B3picos-especiais/drogas-recreativas-e-intoxicantes/solventes-vol%C3%A1teis
https://www2.unifesp.br/dpsicobio/cebrid/folhetos/solventes_.htm
https://www.gov.br/inca/pt-br/assuntos/causas-e-prevencao-do-cancer/exposicao-no-trabalho-e-no-ambiente/solventes/benzeno
https://www.scielo.br/j/rbso/a/TSVBcgQ4VqdgT463n3g77jx/?lang=pt&format=pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/risco_saude_trabalhadores_expostos_benzeno.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/MatrizesConsolidacao/comum/37581.html#:~:text=N%C3%A3o%20existe%20tratamento%20medicamentoso%20espec%C3%ADfico,devem%20ser%20tratadas%20com%20precocidade.
3. Caracterizar CIPA
CIPA significa Comissão Interna de Prevenção de Acidentes e tem em vista a prevenção de acidentes e doenças relacionadas no trabalho, busca harmonizar o trabalho e a prevenção da vida e saúde dos trabalhadores.É composta por representantes do empregador e dos empregados, de acordo com o dimensionamento previsto, ressaltadas as alterações disciplinadas em atos normativos para setores econômicos específicos.
A CIPA tem como objetivo a prevenção de acidentes e doenças ocupacionais, e auxiliar o SESMT – Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho. A diferença principal entre esses dois órgãos internos da empresa consiste no fato de que o SESMT é composto exclusivamente por profissionais especialistas em segurança e saúde no trabalho, enquanto a CIPA é uma comitê partidário constituído por empregados normalmente leigos em prevenção de acidentes.
O incremento das ações preventivas por parte da CIPA, consiste, fundamentalmente, em observar e expor as condições de riscos nos ambientes de trabalho; solicitar medidas para diminuir e extinguir os riscos existentes ou até mesmo neutralizá-los; debater os acidentes ocorridos, solicitando medidas que previnam acidentes parecidos e ainda, guiar os demais trabalhadores quanto à prevenção de futuros acidentes na SIPAT (Semana Interna de Prevenção de Acidentes).
- Todas as empresas com mais de 20 funcionários devem ter CIPA.
- Pode haver a contratação de CIPAS externas, mas o ideal é que seja formada por pessoas da própria empresa.
- Atua desde o treinamento dos funcionários, observam as condições de trabalho e sugerem alterações, tenta trazer para empresa protocolos diferenciados também no intuito de reduzir os custos.
As principais atribuições são:
· determinar quais são os pontos que apresentam riscos na empresa;
· observar as normas em relação aos trabalhos executados e se há algo em desacordo que precisa ser melhorado;
· realizar um relatório sobre as condições de trabalho do espaço, com todas as observações necessárias;
· estabelecer um plano de ação que considere a adequação dos pontos em desacordo;
· focar opções de prevenção aos acidentes;
· manter avaliações periódicas do local do trabalho, estabelecendo quais foram as mudanças apresentadas e quais pontos devem ser melhorados.
REFERÊNCIA: https://www.saudeevida.com.br/cipa/
4. Caracterizar CETESB
A CETESB – Companhia Ambiental do Estado de São Paulo é a agência do Governo do Estado responsável pelo controle, fiscalização, monitoramento e licenciamento de atividades geradoras de poluição, com a preocupação fundamental de preservar e recuperar a qualidade das águas, do ar e do solo.
- Órgão fiscalizador e licenciador de atividades consideradas potencialmente poluidoras, licencia atividades que impliquem no corte de vegetação e intervenções em áreas consideradas de preservação permanente e ambientalmente protegida
Criada em 24 de julho de 1968, pelo Decreto nº 50.079, a CETESB, com a denominação inicial de Centro Tecnológico de Saneamento Básico, incorporou a Superintendência de Saneamento Ambiental – SUSAM, vinculada à Secretaria da Saúde, que, por sua vez, absorveram a Comissão Intermunicipal de Controle da Poluição das Águas e do Ar – CICPAA que, desde agosto de 1960, atuava nos municípios de Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul e Mauá, na região do ABC da Grande São Paulo.
Edificada nessas bases, a CETESB tornou-se um dos 16 centros de referência da Organização das Nações Unidas – ONU para questões ambientais, atuando em estreita colaboração com os 184 países que integram esse organismo internacional. Tornou-se, também, uma das cinco instituições mundiais da Organização Mundial de Saúde – OMS para questões de abastecimento de água e saneamento, além de órgão de referência e consultoria do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento – PNUD, para questões ligadas a resíduos perigosos na América Latina.
REFERÊNCIA: https://cetesb.sp.gov.br/historico/
5. Citar outros órgãos ou instituições responsáveis pela prevenção de 
acidentes e fiscalização ambiental
Existem os órgãos ambientais que atuam por meio da regulamentação, fiscalização e aplicação de sanções àqueles que descumprirem a legislação ambiental:
SISNAMA: Sistema Nacional do Meio Ambiente - estrutura máxima da gestão ambiental no Brasil, estruturado em níveis diferentes:
Órgão superior: Conselho De Governo - assessora o presidente na elaboração de políticas públicas voltadas à preservação ambiental.
Órgão consultivo e deliberativo: Conselho Nacional do Meio Ambiente - CONAMA, é um órgão que tem, dentre outras, a finalidade de estudar, assessorar e propor ao conselho de governo federal diretrizes e políticas governamentais para o meio ambiente, assim como normas e padrões compatíveis com um ecossistema ecologicamente equilibrado.
Órgão central: Ministério do Meio Ambiente - tem como missão promover a adoção das políticas e princípios para o conhecimento,a preservação e a recuperação do meio ambiente.Visa o uso sustentável dos recursos naturais e a inserção do desenvolvimento sustentável na criação e implementação de políticas públicas em todas as instâncias do governo, por meio do planejamento, coordenação, controle e supervisão da implementação da política nacional e diretrizes governamentais para o meio ambiente.
Órgão executor: IBAMA (Instituto Nacional do Meio Ambiente e Recursos Renováveis) - é um serviço autônomo do Ministério do Meio Ambiente (autonomia administrativa e financeira) que tem como missão proteger a natureza, garantir a qualidade ambiental e a sustentabilidade, no que se refere ao uso de recursos naturais.
Órgãos Seccionais
Os órgãos seccionais são entidades estaduais que têm a função de executar programas e projetos, além de controlar e fiscalizar as atividades capazes de degradar o meio ambiente. Alguns destes órgãos são:
· São Paulo: Coordenadoria de Fiscalização Ambiental (SMA);
· Rio de Janeiro: Instituto Nacional do Ambiente (INEA);
· Minas Gerais: Secretaria de Meio Ambiente;
· Bahia: Instituto do Meio Ambiente e Recursos Hídricos (INEMA) e Secretaria de Meio Ambiente;
· Paraná: Instituto Ambiental do Paraná (IAP);
· Santa Catarina: Instituto do Meio Ambiente de Santa Catarina (IMA);
· Amazonas: Instituto de Proteção Ambiental do Amazonas (IPAAM).
Órgãos Locais
· Cada município possui os seus próprios órgãos ambientais fiscalizadores, responsáveis por controlar as atividades que podem ocasionar danos à natureza. A essas entidades cabe a mesma missão dos órgãos seccionais, que são: fiscalização, estímulo ao crescimento da consciência ambiental, licenciamento de obras que possam causar impactos; e criação de leis e normas complementares, podendo ser mais restritivas que as leis federais, desde que sejam devidamente fundamentadas ou motivadas por interesse do público local.
Órgãos Colegiados
Apesar do MMA (Ministério do Meio Ambiente) ser considerado o órgão máximo de proteção ambiental, existem outras entidades colegiadas que também fiscalizam o meio ambiente:
- Comissão de Gestão de Florestas Públicas: órgão de natureza consultiva do Serviço Florestal Brasileiro, que tem por finalidade assessorar, avaliar e propor diretrizes para a gestão de florestas públicas brasileiras;
- Conselho Nacional de Recursos Hídricos: responsável pela efetivação da gestão de recursoshídricos no Brasil;
- Comissão Nacional de Biodiversidade: está entre os órgãos ambientais que regem a conservação e a utilização de recursos naturais, bem como a repartição igualitária de sua utilização e conhecimentos associados.
REFERÊNCIAS: https://www.teraambiental.com.br/blog-da-tera-ambiental/hierarquias-e-atuacoes-dos-orgaos-ambientais-brasileiros
6. Manejo correto para o lixo contaminante
A)Caracterizar resíduo de logística reversa obrigatória
A PNRS (Política Nacional de Resíduos Sólidos) define como Logística Reversa como um conjunto de ações, procedimentos e meios destinados a viabilizar a coleta e a restituição dos resíduos sólidos ao setor empresarial, para reaproveitamento, em seu ciclo ou em outros ciclos produtivos, ou outra destinação final ambientalmente adequada.
O instrumento aplica-se a todos os tipos de resíduos, principalmente aos produtos ou embalagens que representam riscos à saúde pública e ao meio ambiente. 
Os resíduos de sistema de logística reversa obrigatório são definidos nos termos da PNRS em seis grupos principais: 
I – agrotóxicos, seus resíduos e embalagens, assim como outros produtos cuja embalagem, após o uso, constitua resíduo perigoso;
II – pilhas e baterias;
III – pneus;
IV – óleos lubrificantes, seus resíduos e embalagens;
V – lâmpadas fluorescentes, de vapor de sódio e mercúrio e de luz mista;
VI – produtos eletroeletrônicos e seus componentes.
. Outros tipos de resíduos, como medicamentos e embalagens em geral, também podem ser objeto da cadeia da logística reversa.
Para realização da cadeia de logística reversa, deve haver uma logística de recolhimento, independente do oferecimento de serviço público de limpeza urbana, de forma a garantir o retorno desses resíduos ao fabricante após o uso pelo consumidor final. Segundo a PNRS, para a implementação da logística reversa é necessário acordo setorial ou contrato entre o poder público e fabricantes, importadores, distribuidores ou comerciantes. Devem ser considerados aspectos de qualidade ambiental e de saúde pública, e todo o sistema deve ser avaliado sob os aspectos técnico e econômico.
1- Incentivo do usuário final
Uma das principais etapas do processo de logística reversa são os incentivos para que o público consumidor saiba descartar corretamente determinado tipo de produto. Esses incentivos podem ser encontrados em caixas de embalagem, propagandas no ponto de venda, anúncios em TVs e rádios, entre outros.
2- Rotas de entrega
Sendo um fator essencial na logística convencional, as rotas de entrega também devem ser incluídas no planejamento da logística reversa. Dessa forma, estratégias são necessárias para que as rotas incluam o recolhimento dos descartáveis, otimizando consideravelmente o processo da logística reversa.
3- Parcerias
As parcerias com ONGs ou cooperativas facilitam o reaproveitamento de materiais, além de agilizar a retirada na casa dos clientes. Sendo assim, a responsabilidade passa a ser do parceiro e, a depender do produto doado, ele também pode ser um incentivo fiscal para o negócio.
4- Política de devolução
Para que o processo de logística reversa funcione, é preciso que o consumidor seja orientado corretamente sobre o descarte dos produtos. Portanto, a criação de uma política de devolução facilita prazos e condições para que os consumidores saibam o que fazer com os materiais descartáveis.
5- SAC
É importante incluir dentro da política de logística reversa uma central que seja capaz de orientar os consumidores a descartar e devolver os produtos de forma correta. Dessa forma, o cliente vai se sentir satisfeito e a eficácia do processo será fortalecida.
- A logística reversa determinada pela PNRS deverá seguir as seguintes etapas: os consumidores deverão devolver os produtos e suas embalagens integrantes dos Sistemas de Logística Reversa vigentes, após o uso, aos comerciantes e distribuidores nos Pontos de Entrega Voluntária (PEV). Os comerciantes e distribuidores deverão efetuar a devolução dos produtos e embalagens reunidos aos fabricantes e/ou aos importadores, os quais farão a destinação ambientalmente adequada do material retornado.
B)Qual o manejo correto? 
O lixo industrial, resultante das atividades de produção dos mais variados tipos de indústrias é um dos maiores responsáveis por danos graves ao meio ambiente. Com alta presença de produtos químicos e tóxicos, como solventes, metais e pesticidas, estes resíduos, quando despejados de maneira incorreta, oferecem sérios riscos à saúde ambiental.
Assim como os demais tipos de lixo – urbano, orgânico, eletrônico, hospitalar e radioativo –, os resíduos industriais devem seguir métodos específicos de eliminação para evitar agressões ao meio ambiente. O tratamento e destino adequado variam de acordo com a classificação do material. Dependendo da atividade industrial realizada – alimentícia, química, metalúrgica, mineração – os resíduos gerados podem ser classificados como perigosos (Classe 1), não-inertes (contaminantes e tóxicos) (Classe 2) e inertes (possivelmente contaminantes) (Classe 3) Inertes (não contaminantes), que possuem formas de tratamento diferentes.
Considerando que os lixos classes 1 e 2 são os que apresentam mais riscos ao meio ambiente e estão bastante presentes na produção industrial, suas técnicas de tratamento têm como principais objetivos a reutilização ou inertização dos resíduos, que os torna menos ofensivos à natureza. Atualmente os métodos mais utilizados são a incineração, aterros industriais e a reciclagem. Conheça um pouco sobre cada um.
 Incineração
A incineração, processo que reduz os resíduos a gases e materiais inertes através da queima controlada, é um processo mais complexo e custoso que, além das desvantagens econômicas, ainda gera polêmicas sobre seus reais efeitos ao ambiente.
Essa técnica possui peculiaridades para a eliminação de cada tipo de lixo. No caso dos resíduos compostos apenas por átomos de carbono, hidrogênio e oxigênio, exige-se apenas um processo eficiente de remoção das cinzas. Já para materiais tóxicos – que contenham cloro, fósforo ou enxofre – é necessário um sistema complexo e avançado de tratamento dos gases resultantes para que possam ser lançados com segurança na atmosfera.
 Aterros industriais
Os aterros sanitários industriais devem possuir sistema duplo de impermeabilização, que geralmente são feitos com uma manta sintética sobreposta a uma camada de argila compactada, mantendo-se a uma distância de pelo menos 2 metros dos lençóis freáticos. 
No caso de aterros para destinação de resíduos sólidos perigosos (Classe 1), que são contaminantes e tóxicos, é necessário utilizar um local naturalmente impermeável, caracterizado pela predominância de material argiloso e pelo baixo grau de saturação do solo.
 Reciclagem
Outro destino para o lixo industrial é a doação ou venda como matéria-prima para outras indústrias. Para incentivar este tipo de reaproveitamento, que traz vantagens econômicas e ambientais, foi criado, pela Confederação Nacional da Indústria (CNI), o Sistema Integrado de Bolsa de Resíduos, que reúne mais de 6.300 empresas que oferecem ou têm interesse neste tipo de material.
 Existem ainda outros métodos para tratamento do lixo industrial, entre eles a neutralização utilizada para materiais ácidos ou alcalinos; a secagem ou mescla, que, através da mistura de resíduos úmidos e secos, cria materiais inertes como a serragem; o encapsulamento, método no qual os resíduos são revestidos com resina sintética tornando-se impermeáveis; e a incorporação, que agrega o lixo à massa de concreto ou de cerâmica nas medidas certas para que não prejudique o ambiente.
REFERÊNCIAS: https://medicosdeolhos.com.br/descarte-correto-de-residuos-infectantes/ 
https://www.fm.usp.br/pgrss/conteudo/cartilha_descarte_de_residuo_fmusphc.pdf 
C)Qual a penalização para empresas que fazem descarte inadequado?
As multas ambientais contra quem faz o descarte incorreto de resíduos varia conforme a infração e o município. Cada cidade deve ser regulamentada de acordo com o Plano Municipalde Gestão Integrada de Resíduos Sólidos, que é previsto no Plano Nacional de Resíduos Sólidos.
A legislação vigente impõe penalização severa à inobservância da destinação correta dos resíduos gerados em suas atividades, que variam desde o pagamento de multas administrativas até a penas de reclusão de até 4 (quatro) anos.
Dessa forma, as infrações sanitárias na via administrativa podem culminar de penas mais brandas como advertências e multas – que variam de R$ 2.000,00 (dois mil reais) a R$ 1.500.000,00 (um milhão e quinhentos mil reais), dependendo da gravidade da infração e do porte econômico do agente transgressor, a medidas gravíssimas, como interdição parcial ou total do estabelecimento, cancelamento de autorização para funcionamento da empresa ou cancelamento do alvará de licenciamento de estabelecimento, podendo, inclusive, serem cumulativas.
Já a Lei nº 9.605/98 dispõe sobre as sanções penais e administrativas derivadas de condutas e atividades lesivas ao meio ambiente. Além de reforçar as penalidades administrativas previstas na RDC nº 222, o artigo 56, no seu parágrafo primeiro tipifica a conduta penal do crime ambiental, a quem abandona os produtos ou substâncias tóxicas, perigosa ou nociva à saúde humana ou meio ambiente e a quem acondiciona, armazena, coleta, transporta, reutiliza, recicla ou dá destinação final a resíduos perigosos de forma diversa da estabelecida em lei ou regulamento, a quem poderá ser imposta pena de reclusão de um a quatro anos e multa. 
Inclusive, já nos primeiros artigos da referida legislação, fica expressa a imposição das penas a quem concorrer para a prática de crimes ambientais nela descritos, na medida da sua culpabilidade, estendendo as penalidades ao administrador, diretor, membro de conselho e de órgão técnico, auditor, gerente, preposto e mandatário de pessoa jurídica quando, sabendo da conduta criminosa de outrem, deixem de agir de forma a evitar o crime ambiental.
REFERÊNCIAS:
https://www.sjbatista.sc.gov.br/noticias/ver/2019/01/fumab-alerta-sobre-penalidades-para-descarte-irregular-de-residuos
=28#:~:text=Os%20res%C3%ADduos%20de%20sistema%20de,seus%20componentes%20e%20res%C3%ADduos%20de
https://www12.senado.leg.br/publicacoes/estudos-legislativos/tipos-de-estudos/outras-publicacoes/temas-e-agendas-para-o-desenvolvimento-sustentavel/a-politica-nacional-de-residuos-solidos
file:///C:/Users/dayan/Downloads/122-Texto%20do%20artigo-1373-2-10-20130129.pdf
https://meuresiduo.com/geral/as-penalidades-pelo-descarte-indevido-dos-materiais-contaminados-pela-covid-19/
7. Como orientar um paciente que foi vítima de contaminação (quais os seus direitos, órgãos de amparo)
REFERÊNCIAS:
https://www.icmbio.gov.br/cma/images/stories/Legislacao/Leis/Lei__9605_98_Lei_de_Crimes_Ambientais.pdf
https://meioambiente.mppr.mp.br/modules/conteudo/conteudo.php?conteudo=41
file:///C:/Users/dayan/Downloads/_Medicina%20do%20Trabalho%20(Cap%C3%ADtulo%20de%20Livro)%20(1).pdf - Livro medicina do trabalho
8. Como realizar a descontaminação de uma área contaminada?
Segundo definição do Ministério do Meio Ambiente (MMA), “entende-se por área contaminada como sendo área, terreno, local, instalação, edificação ou benfeitoria que contenha quantidades ou concentrações de quaisquer substâncias ou resíduos em condições que causem ou possam causar danos à saúde humana, ao meio ambiente ou a outro bem a proteger, que nela tenham sido depositados, acumulados, armazenados, enterrados ou infiltrados de forma planejada, acidental ou até mesmo natural.”.
Remediação/reabilitação ambiental: é uma das ações de intervenção para reabilitação de área contaminada, que consiste em aplicação de técnicas visando a remoção, contenção ou redução das concentrações de contaminantes.
A remediação de uma área contaminada pode ser feita com técnicas in situ, ex situ, ou utilizando as duas ao mesmo tempo: 
In situ: feito no local contaminado, sem a necessidade de remoção ou escavação do solo.
Apresenta custos muitas vezes menores em relação à ex situ e não provocam contaminações secundárias. Nessa técnica são utilizados geralmente Sistemas de bombeamento (pump and treat); Sistemas de Extração de vapores (soil vapor extraction); Sistemas de Extração Multifásica; Processos Oxidativos Avançados; Processos Redutores; Barreiras Reativas; Barreiras Hidráulicas; Sistemas térmicos e Biorremediação ( método para descontaminação do solo e da água. Ela consiste em uma série de processos biológicos que são usados para retirar os contaminantes. A biorremediação é feita de forma natural por microrganismos, como plantas, bactérias e fungos)
Ex situ: feito fora do local de contaminação, com escavação do solo ou bombeamento de águas.
Devido à necessidade do transporte do material contaminado até o local de tratamento, custa um pouco mais e pode existir o risco de haver algum tipo de contaminação secundária. Nesta técnicas são feitas escavação, remoção e tratamento com destinação final adequada, as quais podem ser: Aterro (local destinado à decomposição final de resíduos sólidos gerados pelas atividades humanas); Coprocessamento (utilização de fornos de cimento com o aproveitamento da energia contida nos resíduos); Unidade de dessorção térmica (trata os solos contaminados com hidrocarbonetos não recicláveis usando energia térmica para separar fisicamente compostos voláteis do solo); Biopilhas (utilizadas para reduzir concentrações de hidrocarbonetos de petróleo presentes no solo através da biodegradação).
Recuperação ambiental:O conceito da recuperação ambiental, de forma simplificada e intuitiva, é associado a intervenções realizadas com intuito de restituir as condições de um ambiente natural degradado ou alterado a um estado próximo ao seu original, em parte ou em sua totalidade.
A recuperação ambiental é a forma natural e desejável de reparação pelo dano causado no ambiente, com o intuito de se deter os efeitos nocivos e ainda restabelecer minimamente os serviços ecossistêmicos interrompidos com a conduta ou atividade lesiva. Tanto a ação ou atividade impactante (sujeita a licença ou autorização ambiental) como a ilícita (proibida ou cometida sem licença ou autorização ambiental devida) pode resultar em situações em que sejam necessárias medidas para a recuperação do ambiente.
REFERÊNCIAS: https://savetaxambiental.com.br/metodos-de-descontaminacao-do-solo-mais-adequados/
https://ambscience.com/com-funciona-remediacao-ambiental/#:~:text=O%20que%20%C3%A9%20remedia%C3%A7%C3%A3o%20ambiental,redu%C3%A7%C3%A3o%20das%20concentra%C3%A7%C3%B5es%20de%20contaminantes.
http://www.ibama.gov.br/recuperacao-ambiental/recuperacao-ambiental-no-ibama#:~:text=O%20que%20%C3%A9%20Recupera%C3%A7%C3%A3o%20Ambiental,parte%20ou%20em%20sua%20totalidade.
Sugestão de termos para busca em bases de dados (DeCS/Mesh)
• Envenenamento / Poisoning.
• Sinais e Sintomas / Signs and Symptoms.
Intoxicação por Tetracloreto de Carbono / Carbon Tetrachloride Poisoning.
• Intoxicação por Metais Pesados / Heavy Metal Poisoning.
• Agentes Neurotóxicos / Nerve Agents.
• Resíduos Industriais / Industrial Waste.
• Logística Reversa / Reverse Logistics.
• Gerenciamento de Resíduos / Waste Management.
• Poluição da Água / Water Pollution.
• Água Subterrânea / Groundwater.
• Compostos Químicos / Chemical Compounds.
• Recuperação e Remediação Ambiental / Environmental Restoration and Remediation.