trabalho av2

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Nome: Uly Caroline Regalo da Silva
Trabalho av2
04/06/2020: 
13:20
Histórico de enfermagem:
Paciente JPS, 69 anos, ateu, casado, sexo masculino, negro, 80 quilos, 1,70m, aposentado, calmo, alegre segundo relatos da acompanhante, boa interação com a família, mora em residência própria, tem uma rotina programada segundo sua acompanhante, dorme aproximadamente 10 horas por dia, não relata problema de insônia, relata ter DM e insuficiência renal, nega HAS, faz uso de complexo B, Metiformina, dipirona e insulina regular, segue suporte nutricional corretamente com acompanhamento nutricional, verifica glicemia capilar a cada refeições, faz uso de insulina regular em caso de hiperglicemia, paciente realiza hemodiálise 3x na semana, com duração de 4 horas, com fistula em antebraço (radial) E, padrões fisiológicas 2x ao dia presente, relata Cirurgia anterior colocação da fistula há 1 ano, , Realizados exame de rotinas em fevereiro, com alteração no colesterol ruim, com antecedentes familiar ( PAI E MÃE) portadores DM diabetes tipo 1.
Hr:13:20- Paciente idoso, dando entrada na unidade de internação, deambulando acompanhado de sua filha, acompanhante relata que paciente em sua residência começou apresentar episódios de desorientação e afasia.
Exame físico:
Desorientado, hipertenso, taquicárdico, eupneico, pupilas midríaticas, olhos simétricos, orelha, nariz e boca sem anormalidade, ausência de glanglios infartados, respirando em ar ambiente, tórax sem alteração anatômica, bulhas normofoneticas, ausência de ruídos adventícios, percurssão dentro do normal, abdome plano, flácido indolor a palpação superficial e profunda em região epigastrica, tugor cutâneo normal, membros superiores e inferiores ausentes de edemas e fragilidades, padrões fisiológicos presente.
SSVV:
PA- 190X110mmHg; T- 36.9C; FC- 109bat/min; FR- 18mov/min
14:00: Paciente encaminhada para tomografia de crânio, após leitura de tomografia paciente encaminhado para o centro cirúrgico. 
Diagnóstico: AVC hemorrágico 
Evolução:
04/06/2020
19:00- Paciente admitido na unidade da terapia intensiva, D1, proveniente do centro cirúrgico pós-operatorio de AVC hemorrágico, encontra-se sedado, em coma induzido, pupilas fixas e sem reação a luz, ausência de movimentação ocular, normocorado, hidratado, anictérico, afebril, hipotenso, pulsos periféricos filiformes, baixa perfusão capilar, taquicárdico, em ventilação mecânica, ausência de movimentos respiratórios, tubo orotraqueal, dieta zero, com acesso profundo em jugular E, PAM em femural E, ferida operatória em região cefálica curativo apresentando secreção sanguinolenta, com dreno DVE. Abdome plano, flácido, bulhas normofoneticas, ausência de ruídos adventícios, ruídos hidroaéreos presentes, integridade da pele preservada, membros superiores e inferiores ausentes de edemas e fragilidade, com fistula em radial E, com cateter vesical de demora, eliminação intestinal ausente.
Sinais Vitais:
PA- 90X40mmhg; T- 36.9C; FC- 123 bat/min; FR- 20 mov/min
DE: Risco de lesão por pressão relacionado a mobilidade prejudicada.
Resultado esperado (NOC): evitar lesão
Intervenções:(NIC) 
· Realizar mudança de decúbito de 2/2 horas.
· Hidratar a pele a cada troca de fralda.
DE- Risco de infecção relacionado a ferida operatória.
Resultado esperado: prevenir infecção 
Intervenções:
· Monitorar os sinais e sintomas de infecção 
· Utilizar técnica asséptica ao realizar troca do curativo.