Emergencias psiquiátricas em adultos

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EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS EM ADULTOS
 É qualquer tipo de perturbação em 
pensamentos, sentimentos ou ações para os quais 
são necessárias uma intervenção terapêutica 
imediata. 
LOCAIS DE TRATAMENTO
 É feito principalmente por não psiquiatras 
no pronto-socorro geral. A atmosfera deve 
transmitir segurança e o número de profissionais 
deve ser adequado.
 Crianças e adolescentes são melhores 
atendidos em locais pediátricos. A questão de 
segurança deve ser resolvida prioritariamente por 
clínicos do que por forças de segurança.
EPIDEMIOLOGIA
Cerca de 20% dos pacientes são suicidas.→
Cerca de 10% são violentos.→
Cerca de 40% dos pacientes de setores 
de emergência psiquiátrica precisam de 
hospitalização.
→
Maioria das ocorrências acontecem à 
noite.
→
AVALIAÇÃO
 Deve-se avaliar em tempo hábil o paciente 
em crise, com:
Diagnóstico inicial.1.
Identificação dos fatores precipitantes e 
necessidades imediatas.
2.
Encaminhar o paciente ao local de 
tratamento adequado.
3.
 Tem como base a entrevista psiquiátrica 
padrão, havendo as modificações conforme 
necessário. Nesse tempo, deve-se avaliar 
rapidamente, identificar quais os pacientes de 
emergência psiquiátrica, quais os que estão 
agudamente doentes e as emergências não 
psiquiátricas.
 Os casos são individuais, então a avaliação 
dos registros antigos deve ser feita de acordo 
com cada paciente.
 Na chegada, o paciente é atendido 
inicialmente pela enfermagem de triagem, que 
determina a queixa principal, condição clínica e 
sinais vitais, havendo um encontro então com 
pessoas relevantes ao caso e a designação do 
paciente à emergência, urgência ou não urgência.
QUESTÕES A SEREM CONSIDERADAS NA AVALIAÇÃO 
DE EMERGÊNCIA:
É seguro ao paciente estar no pronto-
socorro?
1.
O problema é orgânico, funcional ou 
uma combinação dos dois?
2.
O paciente está psicótico?3.
O paciente está suicida ou homicida?4.
Até que ponto o paciente é capaz de cuidar 
de si mesmo.
5.
SEGURANÇA DO PACIENTE:
 Deve avaliar a disposição física da emergência, os 
padrões de escalação de pessoal e sua comunicação e 
população de pacientes. Então o médico avalia-se, 
considerando sua disposição para atender o caso, a 
possibilidade de contratransferência, ...
 Se intervenções verbais fracassarem, deve-se usar 
contenções.
CARACTERÍSTICAS QUE INDICAM CAUSA MÉDICA DE UM 
TRANSTORNO MENTAL:
Início agudo.→
Primeiro episódio.→
Idade avançada.→
Doença ou lesão médica atual.→
Abuso significativo de uma substância.→
Sintomas neurológicos: Perda de consciência, 
convulsões, lesão na cabeça, mudança no 
padrão de cefaleia e mudança de visão.
→
Sinais clássicos de estado mental: Menor 
estado de alerta, desorientação, prejuízo de 
memória, prejuízo de concentração e de 
atenção, discalculia e dificuldade de abstração.
→
Apraxia de construção.→
ESTRATÉGIA GERAL NA AVALIAÇÃO DE PACIENTES:
Autoproteção: 
Saber o máximo possível sobre 
pacientes antes de entrevistá-los.
A.
Deixar a contenção física ao pessoal 
treinado.
B.
Estar atento aos riscos de violência 
iminente.
C.
Atenção à segurança do ambiente 
físico.
D.
Ter outras pessoas presentes na 
avaliação se necessário.
E.
Desenvolver uma aliança com o 
paciente.
F.
1.
Prevenção de danos: 
Prevenir autoferimento e suicídio, 
usando todos os métodos 
necessários para evitar que o 
paciente se fira.
A.
Prevenir violência contra terceiros.
Informar ao paciente que 
violência não é aceitável.
I.
Abordar o paciente de 
maneira não ameaçadora.
II.
Estabelecer confiança e 
tranquilizar o paciente ou 
auxiliar no teste de 
realidade.
III.
Oferecer medicamento.IV.
Informar ao paciente que, 
caso necessário, será usado 
contenção ou isolamento.
V.
Ter uma equipe pronta 
para conter o paciente.
VI.
Quando os pacientes 
estiverem contidos, sempre 
observá-los com atenção e 
checar frequentemente seus 
sinais vitais.
VII.
B.
2.
Descartar a possibilidade de transtornos 
cognitivos.
3.
Descartar a possibilidade de psicose 
iminente.
4.
SITUAÇÕES ESPECÍFICAS NA ENTREVISTA
PSICOSE: 
 Paciente psicótico tem uma gravidade de 
sintomas maior, sendo o grau de retraimento da 
realidade objetiva, o nível de afetividade, o 
funcionamento intelectual e o grau de regressão 
importantes.
 Toda comunicação deve ser simples e direta e 
as intervenções, explicadas sucintamente.
Pombo da T7
 
PSICOSE ORGÂNICA:
Alteração em nível de consciência, 
atenção, orientação em tempo e espaço 
e/ou memória imediata ou recente.
1.
Alucinações visuais e táteis.2.
Início agudo dos sintomas em pessoas 
com mais de 40 anos.
3.
Sintomas oscilam ao longo do dia.4.
PSICOSE FUNCIONAL:
Nível de consciência, atenção, orientação 
e memória estão preservados.
1.
Alucinações auditivas.2.
Início insidioso em pessoas com menos 
de 40 anos.
3.
DEPRESSÃO E PACIENTES POTENCIALMENTE 
SUICIDAS:
 Deve haver perguntas sobre a ideação 
suicida em todos os exames do estado mental, 
bem como avaliar a existência de sintomas 
depressivos. A existência de um plano suicida é 
perigosa.
HISTÓRIA, SINAIS E SINTOAS DE RISCO SUICIDA:
Tentativa anterior ou fantasia de suicídio.1.
Ansiedade, depressão e exaustão.2.
Disponibilidade de meios para suicídio.3.
Preocupação com o efeito do suicídio 
sobre membros da família.
4.
Ideação suicida verbalizada.5.
Elaboração de testamento.6.
Proximidade de crise de vida, como 
período de luto ou cirurgia iminente.
7.
História familiar de suicídio.8.
Pessimismo e insegurança generalizados.9.
PACIENTES VIOLENTOS:
 Na entrevista deve ser avaliada a causa 
subjetiva desse comportamento, sendo o 
transtorno mental o diagnóstico diferencial de 
comportamento violento induzido por substância 
psicoativa, transtorno de personalidade 
antissocial, esquizofrenia catatônica, infecções 
médicas, ...
SINAIS PREVISORES DE COMPORTAMENTO 
VIOLENTO:
Ingestão excessiva de álcool.1.
História de atos violentos, com prisões 
ou atividade criminosa.
2.
AVALIAÇÃO E PREVISÃO DO COMPORTAMENTO 
VIOLENTO:
Sinais de violência iminente.
Atos muito recentes de violência.a.
Ameaças verbais ou físicas.b.
Portar armas e outros objetos.c.
Agitação psicomotora progressiva.d.
Intoxicação por álcool/outra 
substância.
e.
Aspectos paranoides em paciente 
psicótico.
f.
Alucinações auditivas de comando 
violentas.
g.
1.
Doenças cerebrais globais no lobo 
frontal.
h.
Excitação catatônica.i.
Determinados tipos de episódios 
maníacos ou episódios depressivos 
agitados.
j.
Transtornos de personalidade 
propensos a raiva, violência ou 
falta de controle de impulsos.
k.
Avaliação do risco de violência:
Considerar violência nas formas de 
ideação, desejo, intenção, plano, 
disponibilidade de meios, 
implementação de plano e desejo 
de ajuda.
a.
Considerar demografia.b.
Considerar história do paciente 
com violência.
c.
Considerar estressores evidentes.d.
1.
ESTUPRO E ABUSO SEXUAL:
 Estupro é a coerção à força de uma vítima, 
contra sua vontade, de realizar um ato sexual.
 A maioria dos estupradores é do sexo 
masculino, enquanto a maioria das vítimas, do 
sexo feminino, sendo que os primeiros 
normalmente são parentes das segundas.
 Vergonha, humilhação, ansiedade, confusão e 
revolta são reações típicas das vítimas. As vítimas 
de abuso sexual frequentemente ficam confusas 
depois do ocorrido.
 É interessante a avaliação por uma médica, 
dada a confiança da paciente. Como muitas 
vítimas evitam discutir a agressão, é normal não 
ser admitido abertamente.
USO DE CONTENÇÕES:
 Feito em pacientes perigosos a si e aos 
outros, de modo a permitir sua contenção para a 
administração da medicação.
No mínimo 4 pessoas devem conter o 
paciente, com contenções de couro.
→
Explicar por que o paciente vai ser 
contido.
→
Um membro da equipe deve estar sempre 
visível e tranquilizar o paciente que está 
sendo contido.
→
Pernas afastadas, um braço para o lado e 
o outro sobre a cabeça.
→
Cabeça elevada ligeiramente para reduzir 
sentimentos de vulnerabilidade.
→Uma contenção por vez deve ser removida 
a cada 5 minutos após o paciente estar 
sobre controle. As duas últimas são 
removidas simultaneamente.
→
Documentar o motivo do uso de 
contenções, curso do tratamento e a 
reação do paciente ao tratamento.
→
TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA
PSICOTERAPIA:
 Busca melhorar a autoestima do paciente, 
sendo a empatia um processo de cura nas 
emergências psiquiátricas. 
 No caso de violência familiar, deve-se avaliar a 
vulnerabilidade de parentes próximos na medida 
em que sua autoestima é prejudicada pelo parceiro 
que realiza a violência.
 A terapia usa diversas modalidades 
psiquiátricas para intensificar a recuperação do 
paciente.
 Quando não souber o que dizer, o melhor é 
ouvir.
FARMACOTERAPIA:
 Comportamento violento, agressivo, pânico ou 
ansiedade intenso e reações extrapiramidais 
(distonia e acatisia) são indicativos do uso de 
fármacos psicotrópicos.
Estado paranoide/Excitação catatônica: 
Haloperidol, antagonistas B-adrenérgicos, 
→
carbamazepina e lítio.
Transtorno convulsivo: Realizar exames para 
confirmar o diagnóstico e, se positivo, 
realizara cirurgia.
→
Intoxicação por drogas de abuso: Medidas 
conservadoras ou haloperidol (5 a 10mg a 
cada meia hora/1 hora); BZD também 
podem.
→
Droga anticolinérgica: BZD.→
Violentos: Sedativos, como diazepam (5 a 
10mg) ou lorazepam (2 a 4mg) podem ser 
administrados lentamente via IV por 2 
minutos.
Haloperidol por via IM, 5 a 10mg.○
→
Psicose que retorna após a medicalização: 
Pequenas doses IM ou doses horais em 
intervalor de 1 hora, com haloperidol (2 a 
5mg) ou diazepam (20mg).
→
DISPOSIÇÃO:
 É preferível realizar a observação de pacientes 
com suspeita de psicoses tóxicas, descompensações 
breves, transtorno de personalidade e reações de 
adaptação a eventos traumáticos.
 Deve-se dar a opção de adesão ao tratamento 
ao paciente psiquiátrico para dar-lhe sensação de 
controle sobre a vida. 
 Se não houver certeza sobre o diagnóstico do 
paciente, é importante esperar uma avaliação 
certeira para iniciar o tratamento, mas se já 
souber o diagnóstico, não.
 Apenas deve ser fornecida a medicação 
necessária até o atendimento na clínica.
INDICAÇÃO DE ORGANICIDADE
Início dos sintomas após os 45 anos.→
Início agudo.→
Sintomas flutuantes.→
Alucinações não auditivas.→
 
Quadros psiquiátricos com apresentação 
atípica.
→
Sintomas de intoxicação, abstinência, 
retirada ou expsoição a toxinas.
→
História pessoal de abuso de substâncias 
ou epilepsia.
→
CASOS ESPECÍFICOS DE EMERGÊNCIAS 
PSIQUIÁTRICAS
SÍNDROME SEROTONINÉRGICA:
Uso de 2 ou mais medicamentos com 
propriedades serotoninérgicas.
→
MEEM alterado, febre, agitação, tremor, 
mioclonia, hiper-reflexia, alterações de 
coordenação, sudorese, tremores e 
diarreia.
→
REAÇÕES À TIRAMINA:
Ingestão de alimentos com tiramina 
concomitante ao de IMAOs.
→
Hipertensão arterial, cefaleia, rigidez de 
nuca, náusea, vômitos e problemas visuais.
→
Pode provocar AVEh.→
DISTONIA AGUDA:
Espasmos musculares de início precoce.
Olhos, língua, mandíbula e 
pescoço.
○
Se atingir a laringe, pode ser 
necessária IOT.
○
→
INTOXICAÇÃO POR LÍTIO:
Acima de litemias>1,5 mEq/L.→
Náuseas, vômitos, disartria, ataxia, 
alterações de coordenação, mioclonia, 
hiper-reflexia, convulsões, diabetes 
insipidus, delirium e coma.
→
INTOXICAÇÃO POR ÁCIDO VALPRÓICO:
Sedação excessiva, hiper-reflexia, 
convulsões, depressão respiratória, coma e 
morte.
→
INTOXICAÇÃO POR CARBAMAZEPINA:
Sintomas neuromusculares, tontura, 
dificuldade respiratória, estupor, arritmias 
ventriculares, hipertensão, convulsões, 
mioclonia, retenção urinária, nistagmo, 
hiper-reflexia, depressão respiratória e 
coma.
→
INTOXICAÇÃO POR AD TRICÍCLICO:
Efeitos anticolinérgicos, distúrbios da 
condução cardíaca, hipotensão, depressão 
respiratória, agitação, alucinações e 
convulsões.
→
PACIENTES COM MEEM ALTERADO SUGESTIVO DE 
DELIRIUM:
Pedir hemograma completo, função renal, 
hepática e tireoidiana, eletrólitos e 
glicemia de jejum.
→
Administrar vitamina B12, sorologias, 
exame qualitativo da urina com 
urocultura.
→
ABUSO OU DEPENDÊNCIAS DE SPA:
Realizar sorologias (VDRL, HIV e hepatites 
B e C).
→
Teste de gravidez em mulheres em idade 
fértil.
→
PACIENTES DESNUTRIDOS:
Hemograma completo, função renal, 
hepática e tireoidianas.
→
Eletrólitos, glicemia de jejum, ferro, 
ferritina, vitamina 12, sorologias (HIV, VDRL 
e hepatites B e C).
→
ECG.→